Sự khác biệt giữa kim 23 và kim 25 trong phẫu thuật cắt dịch kính và ứng dụng trong phẫu thuật bong võng mạc khu trú do bệnh đái tháo đường

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA KIM 23 VÀ KIM 25 TRONG PHẪU THUẬT
CẮT DỊCH KÍNH VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC
KHU TRÚ DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật dịch kính võng mạc trong vài năm gần đây đã phát triển rất nhanh chóng, đặc biệt
là xu hướng tự động hóa và đường mổ nhỏ. Hệ thống Constellation® với kim 25G Plus đã đưa ra những cải tiến
mới đáng kể trong những trường hợp phẫu thuật võng mạc dịch kính phức tạp trong đó có bong võng mạc khu
trú do bệnh đái tháo đường.
Phương pháp tiến hành: Chúng tôi nêu ra những kinh nghiệm lâm sàng so sánh giữa hệ thống
Constellation ® 25G Plus với hệ thống Accurus® 23G trên các đặc điểm khó khăn của phẫu thuật bong võng mạc
khu trú do bệnh đái tháo đường bao gồm: chảy máu trong quá trình phẫu thuật, bóc tách màng tăng sinh dịch
kính võng mạc, rửa màng máu trên võng mạc, khả năng gây rách võng mạc,...
Kết luận: Những tiến bộ đáng kể từ hệ thống thủy động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi dịch khí,
dao và trocar đã khiến cho hệ thống phẫu thuật Constellation® kim 25G Plus trở nên an toàn hơn so với hệ thống
Accurus® kim 23G trong những trường hợp bong võng mạc khu trú do đái tháo đường.
Từ khoá: Constellation, Accurus, phẫu thuật cắt dịch kính, bong võng mạc khu trú, đái tháo đường.

ABSTRACT
ADVANTAGES OF CONSTELLATION VITRECTOMY SYSTEM OVER ACCURUS IN
TREATMENT OF DIABETIC TRACTIONAL RETINAL DETACHMENT
Nguyen Nhu Quan, Tran Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 98– 102
Purpose: Vitreo-retinal surgery has evolved rapidly in the last few years regarding the trend of automatic
and micro-incision vitrectomy. The Constellation® Vision System with 25G Plus offered many advancements
especially in complicated vitreo-retinal surgery such as localized diabetic retinal detachments.

Method: We shared our clinical experience with two vitrectomy systems: the Constellation ® 25G Plus and
the Accurus® 23G regarding the challenges of localized diabetic retinal detachments: bleeding, dissection of PVR,
removing blood clots, iatrogenic retinal break,...
Conclusion: Advancements of infusion fluidics, proportional reflux, cutter, air-fluid exchange, Edge Plus®
trocar blade make the Constellation® Vision System with 25G Plus a better choice for surgery of localized diabetic
retinal detachments.
Keywords: Constellation, Accurus, EdgePlus, 25G, 23G, vitrectomy, diabetic tractional retinal detachment.
(PPV) lần đầu tiên vào năm 1971(6), đã có rất
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhiều cải tiến trên thiết bị và dụng cụ phẫu
Kể từ khi Machemer giới thiệu phương pháp
thuật nhằm cải thiện hiệu quả của phương pháp
phẫu thuật cắt dịch kính qua vùng phẳng thể mi
* Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Như Quân ĐT: 0906996368
Email:

98

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
này. Machemer sử dụng hệ thống cắt dịch kính
một đường vào với đầu cắt là kim 17G tích hợp
cannula nước, còn ánh sáng được sử dụng từ
đèn khe của kính hiển vi phẫu thuật. Năm 1972,
O’Malley và Heinz đã phát triển hệ thống cắt
dịch kính ba đường vào và đây chính là hệ
thống chúng ta sử dụng cho đến ngày nay(8).

Ngoài ra còn những tiến bộ đáng kể của hệ
thống laser, trao đổi dịch- khí, silicon, dung dịch
nặng(1,6)...
Năm 2002, hệ thống PPV với kim 25G ra đời
với công sức phát triển của Fujii, De Juan và
cộng sự(5). Đáng tiếc là hệ thống này chưa hoàn
chỉnh và thiếu dụng cụ phẫu thuật đi kèm nên
không được cộng đồng phẫu thuật viên dịch
kính võng mạc đón nhận. Năm 2004, Eckardt(3)
đã đưa hệ thống PPV với kim 23G vào sử dụng
và từ đó đến nay hệ thống phẫu thuật này dần
đã trở thành tiêu chuẩn và được sử dụng rộng
rãi trên toàn thế giới. Với xu hướng phẫu thuật
với đường mổ nhỏ cùng với những tiến bộ vượt
bậc về công nghệ, thời gian gần đây hệ thống
phẫu thuật PPV với kim 25G đã được cải tiến
hoàn toàn mà điển hình là hệ thống
Constellation® 25G Plus của hãng Alcon đã và
đang được cộng đồng dịch kính võng mạc đón
nhận nồng nhiệt.
Trong phẫu thuật PPV điều trị bong võng
mạc khu trú do bệnh đái tháo đường, phẫu
thuật viên phải đương đầu với rất nhiều thử
thách và chỉ cần một sai sót nhỏ là phẫu thuật
sẽ trở nên phức tạp hơn rất nhiều và kết quả
hậu phẫu cũng không được như mong đợi.
Một số khó khăn có thể kể đến ngay cả khi
phẫu thuật với kim 23G là: chảy máu trong
quá trình phẫu thuật, bóc tách tăng sinh dịch
kính võng mạc khó khăn, rửa màng máu ở

võng mạc cực sau không hiệu quả, dễ gây
rách võng mạc, phải sử dụng nhiều dụng cụ
hỗ trợ bóc tách như kéo, forceps,...
Trong bài báo cáo này chúng tôi phân tích
một số đặc điểm nổi bật của hệ thống
Constellation® 25G Plus khi sử dụng trên thực tế
so sánh với hệ thống Accurus® 23G hiện đang

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. Qua đây
chúng tôi muốn nêu lên sự khác biệt của công
nghệ mới 25G Plus hướng tới một phẫu thuật
hiệu quả hơn, an toàn hơn và cho kết quả tốt
hơn đối với những bệnh nhân có bong võng
mạc khu trú do đái tháo đường.

Sự khác biệt về thủy động
Khảo sát của Hiệp hội dịch kính võng mạc
Hoa Kỳ năm 1999 cho thấy 60% phẫu thuật viên
sử dụng bơm nước bằng áp lực khí (VGFI) từ 26
mmHg trở lên. Năm 2010, khảo sát cho thấy tỷ lệ
này đã là 88% phẫu thuật viên. Chúng tôi và đa
số các phẫu thuật viên khác tại khoa Đáy Mắt,
BV. Mắt TP.HCM sử dụng VGFI ở mức 30
mmHg trở lên đối với hệ thống máy Accurus®
23G. Lý do chúng tôi sử dụng áp lực nước vào ở
mức cao như vậy là nhằm bù trừ hiện tượng xẹp

nhãn cầu khi hút dịch ra ở lực hút cao hoặc ngay
sau khi bỏ đè ấn nhãn cầu. Ngoài ra, khi ở áp
lực cao, nhãn cầu sẽ căng nên không bị nhăn
giác mạc gây cản trở tầm nhìn, tăng độ cứng của
củng mạc khiến cho việc di chuyển nhãn cầu
được dễ dàng và giảm nguy cơ chảy máu trong
quá trình phẫu thuật đặc biệt trên bệnh nhân
võng mạc đái tháo đường. Tuy nhiên việc sử
dụng áp lực cao khi phẫu thuật cũng có những
hạn chế phải kể đến như: có thể gây phù biểu
mô giác mạc khiến cho phẫu thuật viên phải cạo
biểu mô. Trong khi đó, chúng ta đều biết biểu
mô giác mạc ở người bệnh đái tháo đường chậm
hồi phục hơn và dễ tróc hơn ở người bình
thường. Áp lực cao còn khiến giảm tưới máu
võng mạc và thần kinh thị mà ở người đái tháo
đường các cấu trúc này vốn đã bị thiếu máu
trầm trọng. Điều này có thể giải thích một số
trường hợp phẫu thuật rất thành công về giải
phẫu nhưng kết quả hồi phục thị giác không
được như mong muốn.
Hệ thống máy Constellation® với kim 25G
Plus đã hướng tới kiểm soát triệt để áp lực nội
nhãn bằng hệ thống cảm biến ở trong đường
nước gọi là hệ thống bù trừ áp lực nội nhãn (IOP
compensation). Khi phẫu thuật viên cài đặt áp
lực nước ở mức 25 mmHg và bắt đầu hút dịch ra

99

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

khỏi nhãn cầu, bộ cảm biến sẽ ghi nhận sự giảm
áp lực nội nhãn và ngay lập tức tăng lượng
nước bơm vào để duy trì áp lực cài đặt là 25
mmHg. Như vậy, áp lực nội nhãn luôn được ổn
định ở mức cài đặt. Đối với hệ thống máy
Acurrus® với kim 23G thì không có sự bù trừ
này do đó sẽ dẫn tới sự thay đổi áp lực thực tế
trong lòng nhãn cầu khi hút dịch hay rút dụng
cụ ra khỏi nhãn cầu gọi là hiện tượng dao động
nhãn áp. Bản thân hiện tượng dao động nhãn áp
cũng có thể gây ra xuất huyết trên bệnh võng
mạc đái tháo đường và có thể gây kẹt dịch kính
hay võng mạc vào đường vào trên củng mạc
nếu bệnh nhân đã có bong võng mạc.
Như vậy, hệ thống bù trù áp lực nội nhãn ở
hệ thống Constellation® và kim 25G Plus có
những ưu thế sau khi phẫu thuật trên bệnh nhân
đái tháo đường: Không có sự dao động nhãn áp
nên làm giảm chảy máu trong quá trình phẫu
thuật, không bị xẹp nhãn cầu ngay cả khi lực
hút cao, phẫu thuật viên có thể cài đặt áp lực nội
nhãn ở mức thấp hơn nhằm giảm phù nề giác
mạc, tạo thuận lợi cho tưới máu võng mạc và
thần kinh thị.

Sự khác biệt ở hệ thống bơm ngược
(Reflux)

Hình 1: Các chế độ ở hệ thống bơm ngược
Khi bóc tách màng máu trên võng mạc ở hệ
thống máy Accurus®, phẫu thuật viên có thể sử
dụng vi xung bơm ngược (micropulse reflux).
Tuy nhiên chúng tôi thấy việc sử dụng vi xung
không hiệu quả trong những trường hợp màng
máu quá dày và thời gian chờ đợi giữa các xung
cũng mất vài giây do đó gây khó khăn trong
tình huống muốn thổi sạch máu để cầm một
mạch máu đang chảy. Chúng tôi đã cải tiến

100

bằng cách sử dụng đầu hút cầm tay để quét máu
hay dùng bơm tiêm 3ml gắn đầu hút để bơm
rửa những màng máu dày nói trên kết hợp với
nâng cao áp lực nội nhãn lên 60mmHg. Mặc dù
vậy, kết quả vẫn chưa được như ý vì phải mất
thời gian thay đổi dụng cụ ra vào nhãn cầu và
dễ gây kẹt dịch kính võng mạc vào đường mổ
khi để áp lực nội nhãn ở mức cao.
Hệ thống Constellation® đã thay đổi triệt để
cách sử dụng hệ thống bơm ngược bằng cách
đưa thêm vào hai chế độ tùy biến theo tỉ lệ
(propotional) và liên tục (continous). Việc điều
khiển hệ thống bơm ngược được thực hiện bằng
bàn đạp do đó hoàn toàn có thể sử dụng đầu cắt

để “thổi” màng máu ra khỏi võng mạc. Thậm
chí, phẫu thuật viên còn có thể sử dụng hệ
thống bơm ngược ở chế độ tùy biến theo tỷ lệ
như một dụng cụ bóc tách bằng nước để bóc
tách các màng dịch kính tăng sinh trong bệnh
võng mạc do đái tháo đường.

Sự khác biệt ở đầu cắt
Đầu cắt Ultravit® 25G Plus được thiết kế tối
ưu hóa (port optimization) với lỗ cắt rất gần so
với đầu cắt và có đường kính lớn hơn so với kim
25G cũ. Với đầu cắt có đường kính rất nhỏ 25G,
phẫu thuật viên có thể luồn đầu cắt xuống dưới
các màng tăng sinh trong bệnh võng mạc đái
tháo đường và thậm chí có thể dùng nó để bóc
tách giải phóng những điểm co kéo gây bong
võng mạc khu trú ra khỏi màng hyaloid. Lỗ cắt
của 25G plus cũng được thiết kế lớn hơn và cho
hiệu năng cắt gần bằng so với kim 23G tiêu
chuẩn. Lỗ cắt gần so với đầu cắt cũng khiến cho
kim 25G plus có thể cắt sát vào võng mạc hơn và
phẫu thuật viên có thể dùng đầu cắt như một
forceps hay đầu hút. Ngoài ra, đầu cắt Ultravit
có thể đạt tốc độ cắt tới 5000 lần / phút và có thể
cài đặt chu kỳ hoạt động đóng mở của đầu cắt
do đó phẫu thuật viên có thể an tâm cắt sát đáy
dịch kính mà không lo cắt phải võng mạc. Một
đặc điểm cần được nhắc đến là đầu cắt Ultravit®
25G Plus có độ cứng tốt hơn rất nhiều so với
kim 25G cũ nên việc bóc tách hay phẫu thuật ở

võng mạc chu biên là hoàn toàn có thể thực hiện

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
được. Chức năng của Ultravit® do đó trở nên
“đa nhiệm” và phẫu thuật viên không cần phải
thay đổi nhiều dụng cụ ra vào mắt để thực hiện
phẫu thuật như trước và như vậy đương nhiên
phẫu thuật trở nên an toàn và hiệu quả hơn,
trong đó chúng tôi xin nhấn mạnh là giảm nguy
cơ chảy máu trong bệnh võng mạc do đái tháo
đường (Hình 2).

Hình 2: Kim 25G và 25G Plus(Error! Reference
source not found.)

Hệ thống trao đổi khí dịch
Đối với hệ thống máy Accurus® 23G, việc
trao đổi khí dịch phải thông qua một khóa bằng
tay được người phụ phẫu thuật điều chỉnh. Việc
này trở nên bất tiện khi phẫu thuật viên cần đổi
nhanh chóng từ bơm nước sang khí hay ngược
lại ví dụ như trong trường hợp phẫu thuật viên
đổi sang bơm khí để cầm máu sau đó muốn
chuyển lại bơm nước để tiếp tục phẫu thuật cắt
dịch kính. Đối với hệ thống Constellation® thì
việc này trở nên đơn giản hơn rất nhiều khi việc
thay đổi giữa khí và nước chỉ cần gạt một nút ở

bàn đạp.

Dao và trocar

Nghiên cứu Y học

Một trong những yếu điểm của kim 23G và
25G kiểu cũ là hiện tượng hạ nhãn áp sau mổ và
rò rỉ vết mổ. Nguyên nhân chủ yếu là do vết mổ
đóng không kín hoàn toàn. Trong phẫu thuật
trên bệnh nhân bong võng mạc khu trú do đái
tháo đường, việc duy trì tốt được bóng khí trong
nhãn cầu lại càng quan trọng bởi hai mục đích:
cầm máu và chèn ép phía trong (endo
tamponade). Chúng tôi gặp không ít trường hợp
sau phẫu thuật bóng khí trong nhãn cầu chỉ còn
khoảng 60 – 70% chỉ sau 2 ngày phẫu thuật cho
dù 100% trường hợp chúng tôi kiểm tra nhãn áp
ổn định và không rò rỉ vết mổ. Rõ ràng đã có
hiện tượng rò rỉ vết mổ khi phẫu thuật viên tháo
vành mi sau phẫu thuật hoặcbệnh nhân có dụi
mắt sau mổ.
Đối với dao Edge Plus® 25G thì việc rò rỉ vết
mổ gần như được loại trừ hoàn toàn. Cấu trúc
đầu dao Edge Plus tạo ra vết thương thẳng do
đó dễ liền hơn rất nhiều so với vết thương hình
chữ V của dao 23G. Ngoài ra do kích thước nhỏ
hơn, vết thương 25G sẽ dễ kín hơn so với dao
23G. Trên đuôi của dao Edge Plus® còn có vạch
đánh dấu cho mốc 3.5 mm và 4 mm do đó

không cần phải dùng compa để đánh dấu như
thế hệ dao 23G cũ. Dựa vào những đặc điểm nói
trên, rõ ràng dao |Edge Plus® 25G có nhiều ưu
điểm hơn trong những trường hợp phẫu thuật
phức tạp như bong võng mạc khu trú do đái
tháo đường.

KẾT LUẬN
Những tiến bộ đáng kể từ hệ thống thủy
động, hệ thống bơm ngược, đầu cắt, trao đổi
dịch khí, dao và trocar đã khiến cho hệ thống
phẫu thuật Constellation® kim 25G Plus trở nên
an toàn hơn so với hệ thống Accurus® kim 23G
trong những trường hợp bong võng mạc khu
trú do đái tháo đường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hình 3: Đường vào hình chữ V của kim 23G và
đường vào hình thẳng của 25G EdgePlus®(Error!
Reference source not found.)

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

1.

2.

Abrams GW, Edelhauser HF, Aaberg TM, et al. (1974).
“Dynamics of intravitreal sulfur hexaluoride gas”. Invest
Ophthalmol, 13: 863 – 868.

Coll GE, Change S, Sun J, et al. (1995). “Perfluorocarbon liquid in
the management of retinal detachment with proliferative
vitreoretinopathy”. Ophthalmology, 102: 630 – 638.

101


Nghiên cứu Y học
3.
4.

5.

102

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Eckardt C (2005). “Transconjunctival sutureless 23-gauge
vitrectomy”. Retina, 25: 208 – 211.
Fleischman JA, Schwartz M, Dixon JA (1981). “Argon laser
photocoagulation. An intraoperative trans-pars plana
technique”. Arch Ophthalmol, 99: 1610 – 1612.
Fujii GY, de Juan E, Humayun MS, et al. (2002). “A new 25gauge instrument system for transconjunctival sutureless
vitrectomy surgery”. Ophthalmology, 109: 1807 – 1813.

6.

7.
8.

Machemer R, BuettnerH, Norton EW (1971). “Vitrectomy: a
pars plana approach”. TransAmAcad Ophthalmol Otolaryngol, 75:
813 – 820.
Masahito O, Yasuo T (2007). “New Instruments in Vitrectomy”.
In: Vitreo retinal surgery, Springer, Chapter 7: 85 – 98.
O’Malley C, Heintz RM (1972). “Vitrectomy via the pars plana A
new
instrument
system”.
TransPacCoastOtoophthalmolSocAnnuMeet, 53: 121 –137.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

SO SÁNH STRATUS OCT VÀ CIRRUS OCT
TRONG ĐÁNH GIÁ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nguyễn Như Quân*, Trần Anh Tuấn**, Nguyễn Trọng Lộc*

TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh hai máy OCT trong đánh giá độ dày hoàng điểm trong bệnh phù hoàng điểm do đái tháo
đường để tìm hiểu tương quan cũng như sự khác biệt giữa thế hệ máy tiêu chuẩn Stratus OCT và thế hệ máy
mới Cirrus OCT.
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu quan sát cắt ngang. Có 35 bệnh nhân (35 mắt) phù hoàng điểm có ý
nghĩa trên lâm sàng do đái tháo đường (CSME) theo tiêu chuẩn của ETDRS đến khám tại Khoa Đáy Mắt Bệnh
viện Mắt TP Hồ Chí Minh tham gia nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân đều được nhỏ dãn đồng tử và được tiến
hành đo bởi một kỹ thuật viên duy nhất giàu kinh nghiệm với hai loại máy Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) và

Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec). Các thông số được phân tích bao gồm độ dày võng mạc theo 9 vùng của
ETDRS, hệ số tương quan trong một lượt đo (intraclass correlation coefficient – ICC), hệ số tương quan giữa hai
lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC), phân tích hồi qui, đánh giá sự đồng thuận giữa hai máy và
biểu đồ Bland Altman.
Kết quả: Độ dày võng mạc các vùng đo được của hai máy có giá trị thay đổi từ 281,89±67,28µm tới
420,23±110,89µm. Hệ số tương quan hồi qui là 0,8. Hệ số tương quan trong một lượt đo (intraclass correlation
coefficient – ICC), hệ số tương quan giữa hai lượt khám (inter visit correlation coefficient – ICC) đều >0,9. Kết
quả phân tích độ dày võng mạc trung tâm theo Bland Altman cho thấy sự khác biệt trung bình là 68,67µm
(p<0,001). Giới hạn đồng thuận là từ -25,73 tới 135,2µm. Khoảng thay đổi là 160,93µm
Kết luận: Cả hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT đều đáng tin cậy khi sử dụng trên lâm sàng. Tuy nhiên,
kết quả đo được của hai máy không thể dùng thay thế cho nhau. Sai biệt giữa hai máy có nhiều nguyên nhân
trong đó chủ yếu là do cài đặt giới hạn ngoài của lớp võng mạc khác nhau.
Từ khoá: Cirrus, Stratus, độ dày hoàng điểm, phù hoàng điểm, đái tháo đường, lỗi phân đoạn.

ABSTRACT
COMPARISON OF STRATUS OCT AND CIRRUS OCT IN THE DIABETIC MACULAR EDEMA
Nguyen Nhu Quan, Tran Anh Tuan, Nguyen Trong Loc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 103 - 108
Purpose: To compare Cirrus OCT with Stratus OCT regarding retinal thickness in patients with diabetic
macular edema and to correlate the results with standard time domain Stratus OCT.
Method: This was a cross – sectional, observational study. 35 eyes of 35 consecutive patients with CSME
according to ETDRS critera who visited Vitreo – retinal department of Eye Hospital of Ho Chi Minh City were
included into this study. All patients were dilated and the procedure’s sequence was performed randomly by a
single experienced technician with the two OCT devices: Stratus and Cirrus (Carl Zeiss Meditec). In each eye,
retinal thickness in 9 regions according to ETDRS criteria, intraclass correlation coefficient, intervisit correlation
coefficient, regression and Bland Altman plots were calculated.

* Bệnh viện Mắt TP.HCM, ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Như Quân ĐT: 0906996368
Email:

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Results: Retinal thickness’ values ranged from 281.89±67.28µm to 420.23±110.89µm. Regression
coefficient was 0.8. Both intraclass correlation coefficient and intervisit correlation coefficient were >0.9. Mean
difference of central retinal thickness was 68.67µm (p<0.001). Limit of agreement was evaluated and ranging
from -25.73 to 135.2µm (Range: 160.93µm).
Conclusions: Both Stratus and Cirrus OCT are reliable in clinical practice. However, retinal thickness
values should not be used interchangeably. The reason of the difference was mainly due to the different retinal
outer border setting of each device.
Keywords: Cirrus, Stratus, macular thickness, diabetic macular edema, segmentation error.
hoạt động dựa trên nguyên lý “time-domain”
ĐẶT VẤN ĐỀ
cho hình ảnh có độ phân giải trục từ 8 – 10µm,
Mô hình bệnh tật của Việt Nam ngày nay có
tốc độ quét là 400 A-scans/giây, với 6 lát cắt theo
nhiều thay đổi so với những thập kỷ trước,
trục hình nan hoa tại hoàng điểm và từ đó tính
trong đó có sự gia tăng đáng kể của bệnh đái
ra độ dày của hoàng điểm và ước lượng thể tích
tháo đường kèm theo đó là bệnh võng mạc đái
của hoàng điểm. Ngày nay, kỹ thuật OCT đã
tháo đường. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế

sang trang mới khi ứng dụng nguyên lý
giới (WHO), số người bị bệnh tiểu đường ở Việt
“spectral domain” đã cho phép các máy thế hệ
Nam năm 2000 là 792.000 và sẽ tăng tới 2.300.000
mới tạo ảnh có độ phân giải trục từ 5 – 7µm, tốc
người vào năm 2030. Chúng tôi không có số liệu
độ quét lên tới 29.000 A-scans/giây và khả năng
cụ thể về tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường
tạo ra hình ảnh 3 chiều sống động. Sự tiến bộ
trong dân số Việt Nam, tuy nhiên, số lượng
này khiến cho việc đánh giá hình thái học của
bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường
các bệnh lý ở giai đoạn sớm trở nên chính xác
đến BV Mắt TP. Hồ Chí Minh, một cơ sở y tế
hơn, việc theo dõi sự tiến triển của bệnh cũng
đảm nhận vai trò chủ yếu trong việc khám và
như phân tích định lượng độ dày và thể tích của
điều trị nhãn khoa tại miền Nam Việt Nam,
hoàng điểm chính xác hơn(2,8). Năm 2010, Bệnh
ngày càng gia tăng đáng kể. Trong đó, phù
viện Mắt TP. Hồ Chí Minh đã đưa vào sử dụng
hoàng điểm do đái tháo đường vẫn luôn là
máy Cirrus OCT thuộc thế hệ “spectral domain”
nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực. Việc
phục vụ bệnh nhân trong đó có những bệnh
đánh giá hoàng điểm trong thăm khám lâm
nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường.
sàng vẫn dựa chủ yếu vào đèn khe, soi đáy mắt
Ngoài những điểm thuận lợi và ưu việt nói
gián tiếp, chụp đáy mắt hình nổi, chụp mạch

trên của thế hệ máy mới, sự thay đổi về công
huỳnh quang.
nghệ cũng dẫn tới sự khác biệt nhất định giữa
Trong vài năm trở lại đây, sự xuất hiện của
kết quả đo của các máy với nhau và điều này đã
OCT (Optical Coherence Tomography) chụp
được đề cập đến trong y văn trong thời gian gần
bản đồ bằng phương pháp giao thoa quang học
đây. Việc này sẽ khiến việc theo dõi và lập phác
đã tạo nên một bước ngoặt lớn trong việc định
đồ điều trị cho người bệnh khó khăn hơn khi
lượng việc thăm khám hoàng điểm trong đó có
người bệnh có kết quả thu được ở một máy
bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường(11,7).
trong một thời điểm lại có khả năng không cùng
OCT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không
giá trị khi đo được đo lại trên một máy khác.
xâm lấn sử dụng một chùm tia hồng ngoại quét
Các thử nghiệm đa trung tâm nếu sử dụng các
lên võng mạc và dựa vào thời gian quay trở về
máy khác nhau vì thế cũng sẽ gặp nhiều trở
của tia phản xạ mà tạo ra hình ảnh cắt ngang
ngại.
của võng mạc với độ phân giải cao. Sự ra đời
Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh
của máy Stratus OCT vào khoảng năm 2002 đã
trực tiếp giữa hai máy Stratus OCT và Cirrus
khiến máy này trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho
OCT trên cùng một mắt của người bệnh phù
các máy OCT nhãn khoa(4). Máy Stratus OCT

104

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
hoàng điểm do đái tháo đường để đánh giá sự
khác biệt có thể có giữa hai máy khi đo bề dày
của hoàng điểm.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng thiết kế quan sát cắt
ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nhận vào nghiên cứu 35 bệnh
nhân có phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm
sàng do đái tháo đường (CSME) theo tiêu chuẩn
của ETDRS(5) đến khám tại khoa Đáy Mắt, BV
Mắt TP.Hồ Chí Minh. Đánh giá phù hoàng điểm
dựa vào quan sát bằng kính Volk Wide Field và
độ dày võng mạc trung tâm tối thiểu 225µm
(Stratus OCT). Nếu bệnh nhân bị phù hoàng
điểm ở cả hai mắt thì mắt nào ít bị đục môi
trường trong suốt hơn sẽ được lựa chọn (ví dụ:
đục thủy tinh thể, sẹo giác mạc, xuất huyết dịch
kính,...). Bệnh nhân sẽ không được chọn vào
nghiên cứu nếu như có bất cứ một nguyên nhân

nào khác đi kèm gây tăng độ dày hoàng điểm
(ví dụ: bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh
dịch, bệnh lý mạch máu võng mạc, phù hoàng
điểm dạng nang sau phẫu thuật đục thủy tinh
thể). Tất cả bệnh nhân đều xác nhận vào văn bản
đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương thức quét

Hình 1: Bản đồ hoàng điểm theo EDTRS
Đối với máy Stratus OCT chúng tôi sử dụng
phương thức quét “Fast macular thickness” là
phương thức thường được sử dụng nhất trên
lâm sàng. Phương thức này bao gồm 6 lát cắt

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

qua tâm dài 6mm, mỗi lát cắt bao gồm 128 điểm
đi qua đúng tâm của hoàng điểm (nếu bệnh
nhân định thị chính xác). Đối với máy Cirrus
OCT chúng tôi sử dụng phương thức Macular
Cube bao gồm 1 vùng quét có diện tích 6 x6 mm
với 128 lát cắt, mỗi lát cắt có 512 điểm.Thông tin
ghi nhận được từ các lần đo được đưa lên bản
đồ hoàng điểm gồm 9 vùng theo EDTRS (Xem
Hình 1). Tín hiệu của tất cả các lần quét đều phải
từ 7 trở lên.

Qui trình tiến hành
Tất cả các bệnh nhân đều được nhỏ dãn
đồng tử và được tiến hành đo bởi một kỹ thuật
viên duy nhất giàu kinh nghiệm với hai loại
máy Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec) và Cirrus
OCT (Carl Zeiss Meditec). Mỗi mắt được đo 2
lượt (tương ứng với lượt thăm khám), mỗi lượt
được quét 3 lần. Như vậy một mắt được quét 6
lần. Để tránh hiện tượng mỏi mệt có thể ảnh
hưởng đến kết quả đo, thời gian nghỉ giữa hai
lượt đo là 15 phút. Trình tự đo của 2 máy OCT
trên được thực hiện ngẫu nhiên theo phương
pháp chẵn lẻ (chẵn thì đo bằng máy Stratus OCT
trước, lẻ thì đo bằng máy Cirrus OCT trước).
Trước khi lấy dữ liệu phân tích, tất cả các lát cắt
đều được kiểm tra để xác nhận không bị nhiễu
hay lỗi (ví dụ bệnh nhân nháy mắt trong khi
đo).

Phân tích thống kê
Số lần quét trong mỗi lượt đo sẽ được phân
tích “hệ số tương quan trong một lượt đo”
(intraclass correlation coefficient – ICC). Trị số
trung bình của mỗi lượt đo sẽ được phân tích
“hệ số tương quan giữa hai lượt đo” (inter visit
correlation coefficient – ICC) hay còn gọi là “hệ
số tương quan giữa hai lượt khám”. ICC được
tính dựa trên mô hình hiệu ứng hai chiều hỗn
hợp đánh giá sự đồng thuận tuyệt đối (two-way
mixed effects model for measures of absolute

agreement). Sự khác biệt giữa hai máy được
đánh giá bởi sự khác biệt giữa lần quét đầu tiên/
lượt đo đầu tiên của mỗi máy. Dữ liệu nói trên
được phân tích và vẽ biểu đồ để đánh giá sự
đồng thuận giữa hai máy theo Bland Altman(1).

105


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Ngoài ra, chúng tôi còn phân tích hồi qui để tìm
công thức qui đổi giá trị giữa hai loại máy. Tất
cả các phân tích được thực hiện trên phần mềm
IBM SPSS Statistics 19.0 với chức năng
Repeatability analysis đối với ICC và bằng lệnh
(commands) với Bland Altman vì phần mềm
không có sẵn chức năng này.

KẾT QUẢ
Chúng tôi có 35 bệnh nhân (11 nam và 24
nữ) với 35 mắt (22 mắt phải và 13 mắt trái)
được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình
của bệnh nhân là 53,6±7,3 tuổi. Giá trị trung
bình của 6 lần đo ở các vị trí khác nhau tương
đương với 9 vùng của ETDRS được thể hiện
trên Bảng 1. Sự khác biệt về độ dày trung bình
giữa hai máy xảy ra ở tất cả các vùng có ý

nghĩa thống kê (p<0,05). Máy Cirrus có
khuynh hướng đo bề dày cao hơn so với máy
Stratus.

Phân tích hồi qui cho thấy giá trị đo được
của hai máy có hệ số tương quan hồi qui tốt và
công
thức
qui
đổi
là:
Cirrus
(µm)=0,8xStratus+8,1.
Kết quả phân tích độ dày võng mạc trung
tâm theo Bland Altman cho thấy sự khác biệt
trung bình là 68,67µm (p<0,001). Giới hạn đồng
thuận là từ -25,73 tới 135,2µm. Khoảng thay đổi
là 160,93µm. Biểu đồ Bland Altman được thể
hiện ở Hình 2.

Bảng 1: Độ dày võng mạc trung bình theo vùng của
ETDRS. TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn
Độ dày của các
vùng (µm)
Trung tâm
Trên trong
Thái dương trong
Dưới trong
Mũi trong
Trên ngoài

Thái dương ngoài
Dưới ngoài
Mũi ngoài

Cirrus (TB±ĐLC,
µm)
420,23±110,89
398,17±103,35
408,56±117,12
401,25±92,63
402,57±88,26
323,98±75,45
332,48±75,51
330,29±70,29
341,81±49,39

Stratus (TB±ĐLC,
µm)
351,56±103,14
369,49±98,87
370,18±102,42
355,11±91,10
354,10±85,29
298,34±83,43
298,81±88,72
281,89±67,28
301,64±72,14

Hệ số tương quan trong mỗi lượt đo và giữa
hai lượt đo (giữa hai lần khám) được thể hiện

trong bảng 2. Kết quả cho thấy khả năng tái lập
kết quả (reproducibility) của cả hai máy là rất
cao (ICC>0,9).
Bảng 2: Các hệ số tương quan trong mỗi lượt đo và
giữa 2 lượt đo. KTC: Khoảng tin cậy
ICC đo lượt 1
(95%KTC)
ICC đo lượt 2
(95%KTC)
ICC giữa 2 lượt
(95%KTC)

106

Cirrus
0,982 (0,9650,989)
0,979 (0,9620,991)
0,989 (0,9730,999)

Stratus
0,983 (0,9750,994)
0,980 (0,9700,991)
0,987 (0,9820,993)

Hình 2: Biểu đồ Bland Altman đánh giá sự khác biệt
giữa hai máy ở lần đo đầu tiên. Hai đường liền nét
thể hiện 95% khoảng tin cậy

BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá độ dày

võng mạc ở người bị phù hoàng điểm do đái
tháo đường trên hai loại máy OCT là Stratus và
Cirrus so sánh trên cùng một mắt của người
bệnh. Kết quả cho thấy khả năng tái lập kết quả
(reproducibility) của cả hai máy là rất cao, hệ số
tương quan hồi qui tốt, tuy nhiên không thể sử
dụng thay thế cho nhau được vì sai biệt về đo
độ dày giữa hai máy là quá cao.
Có rất nhiều nghiên cứu trong y văn đã cho
kết quả tương tự về khả năng tái lập kết quả của
hai máy nói trên. Ví dụ, với máy Stratus OCT sai
số giới hạn nằm trong khoảng 5% đối với người
bình thường và 6% ở người bị phù hoàng điểm
do đái tháo đường với hệ số tương quan giữa
các lần đo (ICC) nằm trong khoảng 0,8 – 1,00.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Tương tự, với máy Cirrus OCT(10) có sai số nằm
trong khoảng 0,6% tới 2,9% ở người bình
thường và ICC ở những người phù hoàng điểm
thay đổi từ 0,84 tới 1,00 (nghiên cứu của chúng
tôi ICC>0,9).
Tương tự với các nghiên cứu khác trong y
văn, hệ số tương quan hồi qui giữa hai máy là
tốt (0,8) nhưng không thể sử dụng kết quả của
hai máy này thay cho nhau được. Phân tích
Bland Altman cho thấy sai biệt trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi là 68,67µm và thậm
chí trong một trường hợp sai biệt lên đến
135,2µm. Tất nhiên, sai biệt này không thể được
chấp nhận được trên lâm sàng.
Sai biệt này cũng gặp trong các nghiên cứu
so sánh giữa nhiều loại OCT của nhiều hãng sản

Nghiên cứu Y học

xuất với nhau. Có giả thuyết cho rằng sự khác
nhau về thuật toán xử lý dữ liệu thô (raw data)
và hiện tượng lệch tâm ở hoàng điểm sẽ dẫn đến
sai biệt nói trên. Thực ra, nếu có hiện tượng lệch
tâm thì sự thay đổi lớn nhất sẽ ở vùng trung tâm
và khi ra các vùng phía ngoài sự thay đổi này sẽ
ít đi vì độ dày võng mạc ở các vùng phía ngoài
thay đổi không nhiều. Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy sự sai biệt này là không khác biệt
nhiều từ trung tâm ra ngoại vi. Chính vì vậy,
nếu có sự lệch tâm thì hiện tượng này không
đáng kể và không giải thích được sự sai biệt về
độ dày đo được. Mặt khác, máy Cirrus và
Stratus là do cùng một hãng chế tạo (Carl Zeiss
Meditec) do đó có thể giả định rằng thuật toán
xử lý dữ liệu thô và định tâm là không khác biệt.

Hình 3: Giới hạn ngoài của máy Stratus là IS/OS trong khi đó máy Cirrus là giữa lớp biểu mô sắc tố. Mũi tên đỏ
là độ dày võng mạc trung tâm
khi theo dõi một bệnh nhân cụ thể thì nên cho
Đa số các tác giả đều đồng ý về nguyên

bệnh nhân sử dụng cùng một máy trong quá
nhân chủ yếu về sự sai biệt giữa các loại máy
trình theo dõi. Sai biệt giữa hai máy có nhiều
OCT khác nhau là do máy cài đặt giới hạn ngoài
nguyên nhân trong đó chủ yếu là do cài đặt giới
của võng mạc khác nhau. Giới hạn ngoài lớp
hạn ngoài của lớp võng mạc khác nhau.
võng mạc của máy Stratus là mặt giao tiếp giữa
đoạn ngoài và trong của tế bào cảm thụ quang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(IS/OS interface) trong khi đó máy Cirrus đặt
1.
Bland JM, Altman DG (1986). “Statistical methods of assessing
agreement between two methods of clinical measurement”.
giới hạn ngoài là ở giữa lớp biểu mô sắc tố
Lancet, 1: 307 – 310.
(Hình 3). Điều này cũng lý giải kết quả đo của
2.
Chen TC, Cense B, Pierce MC, et al. (2005). “Spectral domain
Cirrus có trị số cao hơn (dày hơn) so với máy
optical coherence tomography: ultra-high speed, ultra-high
resolution ophthalmic imaging”. Arch Ophthalmol, 123: 1715 –
Stratus.

KẾT LUẬN
Tóm lại, Cả hai máy Stratus OCT và Cirrus
OCT đều đáng tin cậy khi sử dụng trên lâm
sàng. Tuy nhiên, kết quả đo được của hai máy
không thể dùng thay thế cho nhau được, do đó

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

3.

1720.
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Krzystolik
MG, Strauber SF, Aiello LP, Beck RW, Berger BB, Bressler NM,
Browning DJ, Chambers RB, Danis RP, Davis MD, Glassman
AR, Gonzalez VH, Greenberg PB, Gross JG, Kim JE, Kollman C.
(2007). “Reproducibility of macular thickness and volume using
Zeiss OCT in patients with DME”. Ophthalmology, 114(8): 1520 –
1525.

107


Nghiên cứu Y học
4.

5.

6.

7.

8.

9.

108

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Drexler W, Sattmann H, Hermann B, et al. (2003). “Enhanced
visualization of macular pathology with the use of ultrahighresolution optical coherence tomography”. Arch Ophthalmol,
121: 695 – 706.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group
(1985). “Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS
report number 1”. Arch Ophthalmology, 103: 1796 – 1806.
Forooghian F, Cukras C, Meyerle CB, Chew EY, Wong WT
(2010). “Evaluation of time domain and spectral domain optical
coherence tomography in the measurement of diabetic macular
edema”. Invest Ophthalmol Vis Sci, 49: 4290 – 4296.
Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, et al. (1998). “Topography of
diabetic macular edema with optical coherence tomography”.
Ophthalmology, 105: 360 – 370.
Kakinoki M, Sawada O, Sawada T, Kawamura H, Ohji M (2008).
“Comparison of macular thickness between Cirrus HD-OCT
and Stratus OCT”. Ophthalmic Surg Lasers, 39: 37 – 42.
Kiernan DF, Hariprasad SM, Chin EK, Kiernan CL, Rago J,
Mieler WF (2009). “Prospective comparison of Cirrus and

10.

11.

12.

Stratus optical coherence tomography for quantifying retinal
thickness”. Am J Ophthalmol, 147: 267 – 275.

Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. (2008). “Comparison
of macular thickness measurements between time domain and
spectral domain optical coherence tomography”. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 49: 4893 – 4897.
Richard JA, Miles RS, Devinder SC, et al. (2000). “Comparison
between optical coherence tomography and fundus fluorescein
angiography for the detection of cystoid macular edema in
patients with uveitis”. Ophthalmology, 107: 593 – 599.
Weojtkowski M, Srinivasan V, Ko T, Fujimoto J, Kowalczyk A,
Duker J (2004). “Ultrahigh-resolution, high-speed, Fourier
domain optical coherence tomography and methods for
dispersion compensation”. Opt Express, 12: 2404 – 2422.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng