Bài giảng Mục tiêu đường máu trong thực hành lâm sàng: Vai trò của đường máu sau ăn, trước ăn, lúc đói và HbA1c

MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Vai trò của đường máu sau ăn, trước ăn, lúc
đói và HbA1c

Ts.Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân
Khoa Nội tiết- ĐTĐ Bv Bạch mai


BỆNH SỬ
•

BN nam 66 tuổi. Vào Viện tim mạch 18/4/2010

•

TS THA và ĐTĐ typ2 hai năm, điều trị thường xuyên bằng Diamicron MR
30mg 2 viên / ngày, ĐT thuốc HA và RL lipid máu đều ( ko nhớ tên),
Vastaren 2v/ngày.

•

TS gia đình: 3 anh chị em bị THA.

•

ĐM mao mạch trước vào viện ko kiểm tra thường xuyên : ĐM đói dao
động khoảng 6,5-7 mmol/l..

•

Vào viện vì đau ngực trái giờ thứ 4.

•

Khám vào viện:
•

Tỉnh. Cao: 168 P: 75kg. BMI 26.5

•

Đau ngực trái.

•

Tim đều 85 CK/phút. Không có tiếng thổi.

•

HA: 140/90 mmHg, đều 2 tay .

•

Phổi RRPN rõ, không rale .

•

Gan không to .

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
XN

Ngày 18.4

Ure

8.0 mmol/l

Creatinin

115 µmol/l

Glucose

9.0 mmol/l
8.1%

HbA1C
Cholesterol TP

3.56 mmol/l

Triglyceride

2.07 mmol/l

HDL-C

1.06 mmol/l

LDL-C

2.09 mmol/l

CK

2880 UI/l

CK-MB

245 UI/l

Troponin T

7.70 ng/ml


ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN

Hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng:
ST chênh cao từ V1 đến V6


KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 KSĐM kém có
biến chứng THA - Nhồi máu cơ tim trước rộng
Tắc hoàn toàn từ đoạn 1 ĐM liên thất trước

Xơ vữa gây hẹp 40% thân chung ĐMV trái
Xơ vữa gây hẹp lan tỏa 30-40% ĐM mũ
Xơ vữa gây hẹp 50% đoạn 1 ĐMV phải


Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim
mạch ở BN ĐTĐ

Take Steps to Reduce Risk
Factors for Heart Disease
Rối loạn Lipid máu
Tăng huyết áp

Tăng Đường máu

Hút thuốc lá

Ít vận động


Hậu quả của tăng ĐM cao và kéo dài
Cơ chế của tổn thương

Source: Antonio Ceriello, Univ. of Udine, Italy. Diabetes 54: 1-7, 2005


Nghiên cứu EPIC-Norfolk : nguy cơ của các biến
cố tim mạch hoặc tử vong và nồng độ HbA1c
Mức HbA1c:

5.5–5.9%

6.0–6.4%

6.5–6.9%

Nam

8

Age-adjusted relative risk

5–5.4%

 7%

Nữ

7

6
5
4
3
2
1
0
Biến cố tim
mạch vành

Biến cố TM

Tất cả
nguyên nhân TV

Biến cố tim
mạch vành

Biến cố TM

Tất cả các
nguyên nhân
TV

P  0.001 for linear trend across HbA1c categories for all endpoints.
Khaw KT, et al. Ann Intern Med 2004; 141:413–420.


Nguy cơ tương đối của tăng tử vong của ĐM
sau 2 giờ và ĐM lúc đói
2.5
Hazard ratio

2.0
1.5
1.0

11.1

0.5

7.8–11.0
<7.8

0.0
<6.1
6.1–6.9
7.0
Glucose huyết tương đói (mmol/l)
Adjusted for age, center, sex
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621


UKPDS: Giảm 1% HbA1c giảm các BC do ĐTĐ
37%

BC vi mạch: bệnh thận
và mù *

43%

Cát cụt hoặc tử vong do
bệnh mạch máu ngoại
vi*

21%

Tử vong do ĐTĐ*

14%

BC tim mạch*

HbA1c

1%

* p<0.0001

12%

Đột quỵ**

** p=0.035
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.


Chọn mục tiêu nào là phù hợp ?
•HbA1c
• ĐM đói.
• ĐM sau ăn 2 h.
• Bình thường mức ĐM.


Mục tiêu đánh giá mức độ kiểm soát ĐM
hiện nay
HbA1c

Đường máu

trước ăn
Đường máu
sau ăn

ADA1

ACE2

IDF3

<7.0%
(mục tiêu chung)

≤6.5%

<6.5%

70–130 mg/dL

<110 mg/dL

<110 mg/dL

(3.9–7.2 mmol/L)

(<6.0 mmol/L)

(<6.0 mmol/L)

<180 mg/dL

<140 mg/dL

<145 mg/dL

(<10.0 mmol/L)

(<7.7 mmol/L)

(<8.0 mmol/L)

ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c; IDF=International Diabetes Federation
Adapted from: 1ADA / EASD consensus statement: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 32:193–203;
2American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002; 8 (Suppl 1): 5–11;
3International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005.


13

Nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: Hàm
ý trên các mục tiêu kiểm soát đường huyết
• ADA, AHA và ACC đưa ra các luận điểm quan trọng sau khi xem xét
các kết quả của ba nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT:
– Nói chung, mức HbA1c thích hợp <7%
– Mục tiêu kiểm soát theo từng cá nhân có thể thích hợp trong vài
trường hợp sau:
• Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ týp 2 ngắn, tuổi thọ kéo dài và
việc đạt mục tiêu HbA1c < 7% đạt lợi ích trên bệnh mạch máu
nhỏ hơn là bệnh mạch máu lớn
• Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục

tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh
nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớn
hoặc mạch máu nhỏ
– Việc cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc kiểm soát ĐM nên
được xem xét khi đặt mục tiêu ĐH đạt được trên từng bệnh
nhân cụ thể

ADA: American Diabetes Association
AHA: American Heart Association
ACC: American College of Cardiology

Skyler J, et al. Diabetes Care 2009;32:187–192.


Ngoài việc lựa chọn mục tiêu của đường

máu sau ăn, trước ăn, hoặc lúc đói, thì
câu hỏi được đặt ra là

TẠI SAO, KHI NÀO, LÀM THẾ NÀO ĐỂ
ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU. ?


BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 KSĐM kém có
biến chứng THA Nhồi máu cơ tim trước rộng
• ĐM đói của BN thường xuyên

dao động 6,5-7 mmol/l nhưng
HbA1c của BN là 8,1%.
• Vậy

– Tại sao ĐM đói của BN kiểm soát
được nhưng HbA1c lại không đạt
được mục tiêu điều trị.?
– Những yếu tố nào ảnh hưởng đến
nồng độ HbA1c ?


Tiết insulin sinh lý
•Bình thường Insulin tiết
tùy theo nồng độ Glucose
vào các bữa ăn.
• Đỉnh ĐH càng cao Insulin
được tiết ra càng nhiều.
Insulin trở lại nồng độ nền
sau 2-3 giờ.
• Nồng độ ĐM cao nhất sau
ăn 1h sau đó trở về bt sau
2-3h (ĐM sau ăn bt <6,5
hiếm >8 mmol/l).
.
Horm Metab Res 1994;26:591–8


Tiết insulin sinh lý
• Tụy phóng thích insulin
có 2 pha:
 Pha sớm khởi phát
nhanh trong 10 phút
đầu tiên sau ăn.
 Pha thứ 2 đạt đến

bình nguyên trong 23h.


Insulin giúp điều hòa nồng độ đường máu

 Tiết Ins pha sớm
giúp ức chế sản
xuất Glucose tại
gan.
 Tiết Ins pha muộn
giúp tăng sử dụng
Glucose ở ngoại
vi.


Insulin secretion

Ở BN ĐTĐ týp 2 mất tiết Ins pha sớm giảm tiết Ins pha
muộn → tăng ĐM sau ăn trong suốt cả ngày


• Rối loạn ĐM ở BN ĐTĐ typ 2 bao gồm cả rối loạn
ĐM đói và ĐM sau ăn.
• HbA1c của BN cao trong khi ĐM đói được KS tốt
phải chăng là do tăng ĐM sau ăn.?
• ĐM đói và sau ăn có mối liên quan thế nào với

HbA1c ?
• Khi nào cần kiểm soát ĐM đói, sau ăn hoặc cả 2 ?

Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐM
sau ăn và lúc đói
•
•
•
•

ĐM sau ăn
ĐM trước ăn
Sự tiết insulin
Lượng Glucose từ
bữa ăn
Độ nhạy của Ins ở
tổ chức ngoại vi

ĐM đói
• Tăng sản xuất
Glucose tại gan
• Độ nhạy của gan với
Insulin


Glucose huyết tương lúc đói phản ánh
sự sản xuất glucose nội sinh

Dinneen S, Gerich J, Rizza R. N Engl J Med. 1992;327:707-713


plasma

bữa ăn
hr sauSMM
chuẩnglucose
(mmol/l)
hỗn hợp(mmol/l)
ĐM
2 hr2 after

Tương quan giữa ĐM huyết tương sau làm NPDN
Glucose đường uống và bữa ăn chuẩn hỗn hợp
16
14
12
10
8
6

r=0.97

4
2
0
0

5

10

15

20

ĐM
2 hr
2h
after
sau NP
OGTT
tăngplasma
Glu đường
glucose
uống(mmol/l)
(mmol/l)
Wolever TMS et al. Diabetes Care 1998;21:336–40

25


Nghiên cứu thay đổi ĐM đói và sau ăn với
HbA1c
NC trên 175 người có dung nạp Glu bt, giảm dung nạp glu và ĐTĐ typ 2

Van Haeften T et al Metabolism 2000


Nghiên cứu kiểm soát ĐM đói và sau
ăn với HbA1c
• Nghiên cứu tiến cứu trên 164 BN ĐTĐ týp 2 (90nam,74 nữ)có
HbA1c >7,5%
• BN đc ĐT tích cực cho đến khi đạt mục tiêu ĐM đói < 100mg/dl

hay ĐM 90 phút sau ăn < 140 mg/dL
• Kết quả:HbA1C giảm từ 8.7 % đến 6.5%
– Chỉ có 64% BN có ĐM đói < 100mg/dl, đạt HbA1C < 7%
trong khi 94% BN có ĐM sau ăn < 140/dl đạt HbA1C < 7%
– Giảm ĐM sau ăn góp phần giảm HbA1C gần gấp 2 lần giảm
ĐM lúc đói
– Nếu HbA1C < 6.2% , ĐM sau ăn góp phần tới 90%
– Nếu HbA1C > 8.9%, ĐM sau ăn góp phần chỉ 40%
Kết luận: KS tăng ĐM đói là cần thiết nhưng chưa đủ đạt mục
tiêu HbA1c <7% mà cần KS cả tăng ĐM sau ăn .

Woerle Hans J Diabetes research and clinical practice 2007;77(2):280-5