Kết quả bước đầu điều trị thoái hóa khớp gối bằng nội soi tạo tổn thương dưới sụn, ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG NỘI SOI TẠO TỔN
THƢƠNG DƢỚI SỤN VÀ GHÉP KHỐI TẾ BÀO GỐC TỦY XƢƠNG TỰ THÂN
Dương Đình Toàn*; Lý Tuấn Khải**
TÓM TẮT
Đánh giá kết quả bƣớc đầu điều trị thoái hoá khớp gối T
bằng nội soi tạo tổn thƣơng
dƣới sụn và ghép khối tế bào gốc T
tủy xƣơng tự thân trên 20 bệnh nhân N T
tiên
phát giai đoạn II và III, đƣợc mổ nội soi làm sạch khớp, tạo tổn thƣơng dƣới sụn và ghép khối
T
tu xƣơng tự thân lấy từ xƣơng chậu Tách khối TBG bằng phƣơng pháp ly tâm t trọng.
Xác định thành phần TBG tạo máu CD43 + bằng phƣơng pháp tế bào dòng chảy, xác định
T
trung mô bằng kỹ thuật nuôi cấy cụm nguyên bào sợi CFU-F. Kết quả: số lƣợng TBG
6
3
CD34 + trung bình 5,5 x 10 , số lƣợng tế bào tạo cụm CFU-F trung bình 21 x 10 . Triệu chứng
đau khớp đƣợc cải thiện sau điều trị 6 tuần Sau 6 tháng, chức năng khớp gối đƣợc cải thiện rõ
rệt, không có biến chứng Điều trị THKG bằng nội soi tạo tổn thƣơng dƣới sụn và ghép khối
T
tu xƣơng tự thân cho kết quả bƣớc đầu khả quan và không có biến chứng.
* Từ khóa: Thoái hóa khớp gối; Nội soi khớp gối;

hép tế bào gốc.

THE INITIAL RESULTS OF TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS BY
ARTHROSCOPIC SUBCHONDRAL DRILLING AND AUTOLOGOUS BONE MARROW
STEM CELLS INJECTION
SUMMARY

The aims of this study were to investigate some indexes of autologous bone marrow stem cells
(ABMSCs) block of patients with knee osteoarthritis (KOA) and evaluate the initial results of KOA’s
treatment by arthroscopic subchondral drilling (ASD) and ABMSCs injection on twenty primary KOA
underwent ASD in combination with ABMSCs injection from pelvis. Most of knees had grade 3
chondral lesions. Results: The number of CD34 (+) cells obtained in autologous bone marrow blocks
6
3
average was 5.5 x 10 . The number of cells that create clusters of CFU-F average 21 x 10 . In the
follow-up time after surgery as early as 6 weeks, the longest was 24 weeks, all twenty patients
started showing signs of clinical improvement, there were no cases of infection complications,
postoperative adhesive knee. This is a new method of treating KOA, safe, minimally invasive and
effective long-term, due to stem cell can regenerate and differentiate into chondrocyte, help repair
damaged cartilage. The successfulness of this method has opened a new perspective in the
treatment of KOA and help prolong or avoid knee replacement surgery.
* Key words: Osteoarthritis; Arthroscopy; Bone marrow stem cell injection.
* Trường Đại học Y Hà Nội
** Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Lý TuÊn Kh¶i (lytuankhai108@gmail. com)
Ngày nhận bài: 20/09/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/10/2013
Ngày bài báo được đăng: 12/02/2014

108


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp gối là bệnh thƣờng gặp
trong nhóm bệnh l mạn t nh của khớp.
80% số ngƣời ở độ tuổi > 55 có các triệu
chứng của THKG [1]. Bệnh l T

thƣờng xuất hiện sớm hơn, tiến triển
nhanh hơn ở những ngƣời lao động nặng,
béo phì
Cơ chế bệnh sinh của T
tiên phát là
do quá trình lão hóa của lớp sụn khớp làm
cho sụn khớp mất dần t nh bền vững, kèm
theo đó là yếu tố cơ học do trọng lực của
cơ thể tác động lên bề mặt sụn khớp kéo
dài, làm cho lớp sụn dần bị mài mòn và
bong vỡ, để lộ lớp xƣơng dƣới sụn. Hậu
quả là N đau, đi lại khó khăn, lâu dần dẫn
đến biến dạng khớp và mất chức năng chi.
Điều trị T
thƣờng dai dẳng, tùy
theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị triệu
chứng bằng thuốc giảm đau, chống viêm,
giảm cân và vật l trị liệu Điều trị nội
khoa lúc đầu giúp ngƣời bệnh giảm đƣợc
triệu chứng, nhƣng do tình trạng thoái
hóa khớp ngày càng tăng, tổn thƣơng
sụn ngày càng nặng, nên lâu dần dễ dẫn
đến phụ thuộc thuốc, đồng thời gặp các
biến chứng do dùng thuốc giảm đau lâu
ngày gây ra
Phẫu thuật thay khớp gối nhằm thay
thế một phần hoặc toàn bộ khớp gối bằng
khớp nhân tạo khi điều trị nội khoa không
kết quả Tuy nhiên, thay khớp là một
phẫu thuật lớn, chi phi cao, có thể gặp

biến chứng, và không phải BN T
nào
cũng có khả năng thay khớp Do đó, chấp
nhận tàn phế hoặc “sống chung” với bệnh
vẫn là lựa chọn của nhiều ngƣời bệnh.

Trong những năm gần đây, ứng dụng
T
trong điều trị tái tạo đã mở ra nhiều
triển vọng to lớn. Với đặc t nh có khả năng
tự tái tạo và biệt hóa thành tế bào chuyên
biệt, đa dòng trong những điều kiện nhất
định, T
đƣợc xem nhƣ là nguồn “nguyên
liệu” dự trữ, giúp cơ thể sửa chữa, tái tạo,
thay thế những mô, tổ chức bị tổn thƣơng
hay già hóa, trong đó có sụn khớp Trên thế
giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu ứng
dụng thành công T
trong điều trị THKG,
giúp ngƣời bệnh đẩy lùi thời gian phải thay
khớp hoặc tránh phải phẫu thuật thay khớp
[2, 3].
Lần đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức,
với sự giúp đỡ của Khoa Huyết học, Bệnh
viện TWQĐ 108, từ tháng 1 đến 8 - 2012,
đã điều trị cho 20 N T
tiên phát ở
giai đoạn II và III bằng nội soi tạo tổn
thƣơng dƣới sụn (microfracture), kết hợp

ghép khối TBG tủy xƣơng tự thân Đề tài
này nhằm: Nghiên cứu một số chỉ số của
khối TBG tủy xương tự thân của BN THKG
sử dụng trong điều trị và đánh giá kết quả
bước đầu điều trị THKG bằng nội soi tạo
tổn thương dưới sụn kết hợp với ghép
khối TBG tủy xương tự thân.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
20 N T

tiên phát, tuổi từ 40 - 70.

- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN THKG giai
đoạn II-III theo phân độ của ellgren và
Lawrence [4], đau gối mức độ vừa phải
≤ 50 theo VAS [5]

109


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN THKG giai
đoạn II-III, mắc các bệnh kèm theo: viêm
nhiễm cấp và mạn t nh, bệnh về cơ quan
tạo máu, rối loạn đông máu, biến dạng
khớp; N T
giai đoạn IV.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có can
thiệp lâm sàng
Tất cả N đƣợc chụp cộng hƣởng từ
khớp gối trƣớc mổ bằng máy Tesla 1 5 và
3.0, khối lƣợng sụn bị tổn thƣơng do
thoái hóa đƣợc lƣợng hóa bằng phần
mềm đo thể t ch khuyết sụn tƣơng th ch
trên máy cộng hƣởng từ Tesla 3 0 [6]
Phân độ thoái hóa khớp theo Outerbridge
[7].
Tiến hành điều trị gồm các bƣớc: (1)
Lấy dịch tủy xƣơng và tách khối T , xác
định số lƣợng T
thu đƣợc; (2) Nội soi
khớp làm sạch, tạo tổn thƣơng dƣới sụn;
(3) Bơm khối T
vào khớp và luyện tập
sau phẫu thuật [8].
- Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị
theo thang điểm OOS và đo thể t ch sụn
trên phim MRI sau mổ 12 - 18 tháng
* Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu:
- Xét nghiệm tế bào máu và tủy xƣơng:
sử dụng máy đếm tế bào tự động
CD1800 (Abbott, Hoa Kỳ và phƣơng pháp
tế bào học kinh điển.
- Tách khối TBG từ dịch hút tủy xƣơng:
mỗi BN đƣợc chọc hút thu gom 100 ml dịch
tủy xƣơng từ xƣơng chậu ở vị tr gai chậu
sau trên Tách khối TBG bằng phƣơng pháp

ly tâm theo gradient t trọng theo quy trình
của Khoa Huyết học, Bệnh viện TWQĐ
108 (thuộc đề tài độc lập cấp Nhà nƣớc
đã đƣợc nghiệm thu năm 2011

110

- Xác định thành phần TBG tạo máu
CD34 (+): sử dụng phƣơng pháp tế bào
dòng chảy theo hƣớng dẫn của ISHAGE [9].
- Xác định T
trung mô bằng kỹ thuật
nuôi cấy cụm nguyên bào sợi CFU-F
(Colony forming unit - Fibroblast) với môi
trƣờng nuôi cấy của stem cell
Technologies (Canada) [10].
- Kỹ thuật nội soi khớp gối, tạo tổn
thƣơng dƣới sụn [8]:
+ Nội soi gối thông thƣờng.
+ Đánh giá tình trạng khớp (sụn chêm,
dây chằng chéo, bao hoạt dịch, dị vật
khớp và vị tr , mức độ, diện t ch vùng
khuyết sụn).
+ Làm sạch diện sụn bị tổn thƣơng,
dùi tạo các lỗ sâu 4 mm, mỗi lỗ cách nhau
4 mm.
+ Làm sạch các dị vật, rửa gối.
- Cô đặc khối T
còn 10 ml, bơm vào
khớp sau thì nội soi.

- Điều trị và tập luyện sau mổ theo
chƣơng trình thống nhất [8]. Tất cả BN
đƣợc khám lại theo hẹn.
- Phƣơng pháp đánh giá kết quả: đánh
giá kết quả lâm sàng theo thang điểm
KOOS (gồm 5 tiêu ch : Sau mổ 6 tuần và
3 tháng, 6 tháng, dự kiến theo dõi tiếp
sau 12 và 24 tháng Dự kiến sau mổ 24
tháng sẽ chụp lại cộng hƣởng từ đánh giá
tình trạng thay đổi sụn khớp sau điều trị
bằng cách đo lại thể t ch sụn So sánh kết
quả với thể t ch sụn trƣớc mổ.
* Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Bệnh
viện Việt Đức và hoa uyết học, Bệnh
viện TWQĐ 108 từ tháng 1 đến 8 - 2012.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
Đạo đức nghiên cứu: đây là đề tài
nghiên cứu ứng dụng tại Việt Nam trên
cơ sở những kết quả nghiên cứu cơ bản
và đã ứng dụng thành công, hiệu quả và
an toàn trên ngƣời bệnh tại nhiều nƣớc
trên thế giới. Tại Việt Nam, đề tài này tiếp
tục phát triển từ đề tài cấp Nhà nƣớc đã
đƣợc nghiệm thu Tuy nhiên, để thực hiện
một đề tài nghiên cứu trên ngƣời bệnh dù
đã đƣợc chứng minh t nh an toàn và hiệu
quả, chúng tôi luôn tuân thủ các yêu cầu

về đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu:
- Lựa chọn N là những đối tƣợng
hoàn toàn tỉnh táo về tinh thần, nhận thức
đƣợc nghĩa của biện pháp điều trị cũng
nhƣ chấp nhận những rủi ro có thể xảy ra.
- N đƣợc giải th ch rõ về mục đ ch
của nghiên cứu, những lợi ch, rủi ro có
thể có và đóng góp cho khoa học của
biện pháp điều trị.
- N hoàn toàn tình nguyện tham gia
nghiên cứu và k giấy cam kết, cũng nhƣ có
quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên
cứu.
BN THKG của chúng tôi có tuổi từ 40 69, tuổi trung bình 54,3 chủ yếu > 55
tuổi , nữ chiếm 2/3 Cũng nhƣ kết quả
của nhiều nghiên cứu về thoái hóa khớp,
lứa tuổi này chủ yếu nằm trong nhóm đối
tƣợng tiền mãn kinh và mãn kinh, rối loạn
về nội tiết là một trong những yếu tố thúc
đẩy quá trình thoái hóa khớp diễn ra
nhanh hơn [1, 5]

Bảng 1: Liên quan giữa chỉ số MI với
mức độ thoái hóa khớp.
MỨC ĐỘ
ÉO P Ì

MỨC ĐỘ
TỔN T ƢƠN SỤN

TỔNG SỐ

Độ II

Độ III

n

%

ình thƣờng

0

1

1

5

Tiền béo phì

4

6

10

50

éo phì độ I

1

7

8

40

éo phì độ II

0

1

1

5

Tổng số

5

15

20

100

THKG gặp chủ yếu ở giai đoạn III (75%)
và thuộc nhóm đối tƣợng tiền béo phì và
béo phì độ I 90% Cân nặng cũng đƣợc
xem là một trong những yếu tố thúc đẩy
quá trình thoái hóa khớp diễn ra nhanh hơn
[1] Trong nhóm tiền béo phì, 6 N thoái
hóa độ III, 4 BN thoái hóa độ II. Trong
nhóm béo phì độ I, 7 N thoái hóa độ III và
1 N thoái hóa độ II. Cho thấy có sự tƣơng
quan t lệ thuận giữa cân nặng và mức độ
thoái hóa khớp, tuy nhiên mối tƣơng quan
này không có nghĩa, với p > 0,05.
2. Một số chỉ số của khối TBG tủy
xƣơng.
Bảng 2: Số lƣợng các loại tế bào trong
khối dịch tủy xƣơng của N trƣớc khi
tách T
n = 20
CHỈ SỐ

ĐƠN VỊ

IÁ TRỊ TRUN

Tế bào có nhân
tủy xƣơng

G/L

21,5  10,35

Tế bào đơn nhân

G/L

19,6  6,01

%

40,3  5,83

G/L

31,5  14,57

%

59,5  6,55

%

0,38  0,049

Tế bào đa nhân

Tế bào CD34 +
tủy xƣơng

ÌN

111


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
Trƣớc khi tách, số lƣợng TBG tạo máu
[CD34 (+)] trong 100 ml dịch tu xƣơng
chỉ chiếm t lệ thấp, trung bình 0,38 
0,049%.
Bảng 3: Số lƣợng các loại TB trong
khối TBG của tu xƣơng thu đƣợc sau
chiết tách n = 20
TẾ ÀO
TỦY
XƢƠN

Tế bào
có nhân

SỐ
LƢỢNG
(g/l)

TỶ LỆ
%

TỔNG SỐ TẾ ÀO
TRONG KHỐI TBG

ĐƢA VÀO
ỚP

42,9  19,65

Tế bào
6
đơn nhân 27,1  11,56 65,0  11,29 270,6  115,64 x 10
Tế bào
CD34 (+)

1,3  0,49

(1,37 - 14,27 x 106)

Sau khi tách, số lƣợng TBG tạo máu
[CD34 (+)] tăng lên gấp 3,4 lần so với trƣớc
tách Số lƣợng TBG tạo máu đƣợc bơm vào
khớp gối trung bình 5,5  3,09 x 106 tế bào.
* Số lượng cụm tế bào CFU-F (n = 19):
Cụm CFU-F/106 tế bào: 38,3  21,46
(10 - 96); cụm CFU-F/ml khối T
tu
3
3
xƣơng: 2,1  2,20 x 10 (0,2 - 9,6 x 10 ); tế
bào tạo cụm CFU-F đƣợc bơm vào khớp
gối: 21  21,8 x 103 (0,28 - 95,8 x 103).
Sau khi tách, t lệ tế bào CD34 + tăng
lên 1,3 ± 0,49% bảng . Số lƣợng tế bào

có nhân trong khối T
tu xƣơng và số
lƣợng cụm CFU-F T
trung mô có liên
quan t lệ thuận, với p < 0,05. T lệ % tế
bào CD34 + trong khối T
tu xƣơng
sau khi tách và số lƣợng cụm CFU-F có
liên quan t lệ thuận, với p < 0,05.
3. Kết quả lâm sàng.

iểu đồ 1: Thay đổi lâm sàng sau mổ.

5,5  3,09 x 106

So với trƣớc mổ, sau mổ 6 tuần, 3 tháng,
6 tháng, các triệu chứng lâm sàng đều đƣợc
cải thiện rõ rệt, trong đó triệu chứng đau
cải thiện ngay sau mổ 6 tuần (p < 0,05).
Các triệu chứng khác khá hơn, nhƣng
không có sự khác biệt.
Sau mổ 3 tháng và 6 tháng, tình trạng
gối đƣợc cải thiện rất rõ rệt so với trƣớc
mổ, đặc biệt là triệu chứng đau gối, tiếng
lục cục khớp và kẹt khớp không còn,
N có thể bƣớc đi trên mặt phẳng bình
thƣờng, lên xuống cầu thang dễ dàng
hơn, chất lƣợng cuộc sống tăng lên,
BN lạc quan hơn nhiều so với trƣớc mổ.
Tuy nhiên, một số động tác cải thiện chậm

nhƣ ngồi xổm, lên xuống cầu thang, chạy
nhảy… hả năng chơi thể thao có cải
thiện, nhƣng chƣa đáng kể sau 6 tháng
hông N nào gặp tai biến hay biến chứng
trong và sau mổ.
KẾT LUẬN
Thoái hoá khớp gối gặp ở nữ nhiều
hơn nam, tuổi trung bình 54,3 Cân nặng

112


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014
có xu hƣớng tƣơng quan t lệ thuận với
mức độ của THKG. Khối T
tu xƣơng
thu đƣợc sau khi tách từ 100 ml dịch tủy
xƣơng tự thân có t lệ tế bào CD34 +
là 1,3  0,49%). Tổng số tế bào CD34 +
đƣợc bơm vào khớp gối trung bình
5,5 ( 3,09) x 106 (1,37 - 14,27 x 106).
Số lƣợng tế bào tạo cụm CFU-F trung bình
21 x 103 tế bào 0,28 - 95,8 x 103 Có mối
tƣơng quan t lệ thuận giữa số lƣợng tế
bào có nhân và số lƣợng tế bào tạo cụm
CFU-F, cũng nhƣ giữa t lệ % tế bào
CD34 + và số lƣợng tế bào tạo cụm
CFU-F (p < 0,05).
Phƣơng pháp điều trị THKG bằng nội
soi tạo tổn thƣơng dƣới sụn và ghép khối

TBG tủy xƣơng thu đƣợc từ 100 ml dịch
tủy xƣơng tự thân cho kết quả bƣớc đầu
khả quan và không có biến chứng. Triệu
chứng đau gối đƣợc cải thiện ngay sau
mổ 6 tuần, chức năng khớp gối cải thiện
rõ rệt sau mổ 3 và 6 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Ân. ƣ khớp và hƣ cột sống,
bệnh thấp khớp Nhà xuất bản Y học 1995,
tr.193-209.

4. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiologic
assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis.
1957, 16, pp.494-501.
5. Gillian A Hawker et al. Measures of adult
pain. Arthritis Care & Research. 2011, 63 (11),
pp.240-252.
6. Garry E Gold. Articular cartilage of the
knee: Rapid three-dimensional MR Imaging at
3.0 T with IDEAL Balanced Steady-State Free
Precession-Initial Experience. Radiology. 2006,
240 (2).
7. Radrigo Campos. Assessment of
reproducibility of the outerbridge and FSA
classifications for chondral lesions of the knee.
Rev Bras Ortop. 2011, 46 (3), pp.266-269.
8. Lisa A Fortier. Concentrated bone marrow
aspirate improves full-thickness cartilage repair
compared with microfracture in the equine
model. J Bone Joint Surg Am. 2010, 92, pp.

1927-1937.
9. Sutherland D et al. The ISHAGE
guidelines for CD34 (+) cell determination
by flow cytometry. J Hematotherapy. 1996, 5,
pp.213-236.
10. Emer Clarke. Culture of human and
mouse mesenchymal cells. Methods in molecular
biology. Basic Cell Culture Protocols. Third
edition. 2005, 290.

2. Lim Wey Wen. A clinical study shows
that it is possible to regenerate cartilage in
damaged joints using patients’ own blood
stem cells. Arthroscopy Journal of Arthrosopic
and Related Surgery. 2010, 26 (12), pp.1-15.
3. Wakitani S, Okabe S. Safety of
autologous bone marrow-derived mesenchymal
stem cell transplantation for cartilage repair in 41
patients with 45 joints followed for up to 11 years
and 5 months. J Tissue Eng Regen Med. 2009,
5 (2), pp.146-150.

113


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014

114