Đánh giá kết quả điều trị thoái hoá khóp gối bằng phương pháp rửa khớp và làm sạch khớp qua nội soi

CÁC CHỮ YIẾT TẮT
ACR : Hội thấp khớp học (American collegue of Rheưmatology)
IL1

: Chất trung gian (Interleukin I)

MRI : Chụp cộng hưởng từ
NSK : Nội soi khớp
NSKG : Nội soi khớp gối
PGs : Proteoglycan
THK : Thoái hoá khớp
THKG: Thoái hoá khớp gối
TNF : Yếu tố gây hoại tử khối u (Tumor necrosis factor)

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý mãn
tính của khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp
gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn
và màng hoạt dịch [1,5].
Thoái hoá khớp nhìn chung là bệnh lành tính, biểu hiện lâm sàng gồm
đau và giảm chức năng vận động của khớp. Các triệu chứng xảy ra từng đợt
nhưng nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng về lâu dài sẽ gây đau đớn,
ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt. Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm
đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển [66, 81,
83,86].
Việc chẩn đoán sớm và điều trị bệnh là vấn đề đang được nhiều tác giả
quan tâm, trong đó có những trường hợp thoái hoá khớp gối không đáp ứng với
điều trị thuốc hoặc các phương pháp vật lý, hiện chưa có liệu pháp điều trị đặc

hiệu cho tình trạng này.
Từ nhiều năm nay, nội soi khớp (NSK), với sự phát triển của các thiết bị
nội soi bằng cách nhìn trực tiếp qua ống soi, đã đưa ra những thành công trong
lĩnh vực chuẩn đoán và điều trị các bệnh khớp, đặc biệt trong bệnh lý khớp gối
[2]. Đối với bệnh thoái hoá khớp gối, nội soi khớp cho phép đánh giá sớm và rất
chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương của
mô sụn. Các tổn thương được quan sát qua soi khớp có tương quan với những
biểu hiện trên phim chụp X quang. Thậm chí nội soi còn có thể chẩn đoán những
tổn thương sớm của thoái khớp mà chưa có biểu hiện rõ ràng trên Xquang
[4,6,7,80,82].
Việc đưa ra các chẩn đoán các thương tổn tại khớp qua nội soi là rất cần
thiết trước khi tiến hành điều trị. Ngoài giá trị chẩn đoán qua nội soi khớp còn
có thể kết hợp can thiệp và điều trị kịp thời bệnh lý thoái hoá khớp gối
[23,24,25,29,30].
Nội soi khớp thực sự là một phương pháp điều trị mới cho bệnh thoái hoá
khớp gối, giúp người bệnh tránh được mở khớp theo phương pháp thông thường.
2


Tuy nhiên ở Việt nam, kỹ thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý
khớp đặc biệt bệnh lý thoái hoá khớp còn khá mới, gần như chưa có công trình
khoa học nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúns tôi tiến hành đề tài này nhằm
mục đích:
1. Xác định vai trò nội soi khớp trong chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp
gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hoá khóp gối bằng phương pháp rửa
khớp và làm sạch khớp qua nội soi.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI:

1.1.

1.1.1. Định nghĩa bệnh thoái khớp:

Bệnh thoái hoá khớp là bệnh suy giảm chức năng xơ hoá của sụn khớp trong
đó phản ứng viêm là thứ phát [1].
Bệnh có thể xảy ra ồ mọi khớp nhưns theo nhiều cuộc điều tra tỷ lộ thoái hoá
khớp gối cao hơn hẳn so với khớp háng và cột sống [51].
Bệnh thoái khớp chiếm một vị trí ngày càng quan trọng hơn trong ngân sách
xã hội nhằm để kéo dài tuổi thọ con người, trung bình là 73 đối với đàn ông và
81 với phụ nữ. Nếu như tuổi già không phải là nguyên nhân của bệnh thoái
khớp, thì tần số mắc bệnh lại tăng lên theo tuổi [46,51,86].
Ở Mỹ 21 triệu người mắc bệnh thoái khớp, gây thiệt hại 68 triệu ngày công
lao động hàng năm và 4 triệu ngưòi phải nằm viện do bệnh. Khoảng 100.000
BN ở Mỹ không thể đi lại được do bệnh nặng [45]người Thoái hoá khớp gối là
nguỵên nhân gây tàn tật cho người già đứng thứ hai sau bệnh tim mạch. 90%
những người trên 70 tuổi có dấu hiệu thoái khớp trên X quang tối thiểu ở 1 khớp
[46].
Ở Pháp, các điều tra của Credes (1992) đã xếp các loại bệnh về thoái khớp
như sau: ở vị trí thứ 3 đối với đàn ông (19%) sau các vấn đề về răng, mắt và
trước các loại bệnh về tim mạch (17%), vị trí thứ 4 đối với phụ nữ vói tần số là
25% (27% là bệnh tim mạch). Tại Pháp bệnh thoái khớp chiếm 28,6% các bệnh
về xương khớp, ước tính có tới 3,4 triệu người tới điều trị bệnh thoái khớp mỗi
năm, con số này vẫn chưa thật chính xác vì người ta cho rằng có tới 1/3 số người
mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh thoái khớp [83].

Ở Việt nam theo thống kê tình hình bệnh khớp ở bệnh viện Bạch mai có
khoảng 10,4% số bệnh nhân đến khám và điều trị vì bệnh thoái hoá khớp trong
đó thoái hoá khớp gối chiếm khoảng 13% tổng số bệnh nhân thoái hoá khớp [l].
Thoái hoá khớp gối là bệnh hay gặp trong các bệnh lý của khớp. Theo
Ryckewaert và cộng sự tổng kết khoảng trên 80% số người mắc bệnh thoái hóa
4


khớp gối là nữ. Những triệu chứng khởi phát của bệnh bắt đầu từ sau tuổi 40 và
rõ nhất sau tuổi 50 [80].
1.1.2 Phân loại bệnh thoái khớp gối.
a. Thoái khoá khớp gối nguyên phát
Phần lớn gồm những trường hợp do lão hoá, bệnh thường xuất hiện muộn
ở những người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn
khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự
thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh
hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc
đẩy quá trình thoái khớp.
b. Thoái hoấ khớp gối thứ phất: có nhiều nguyên nhân, có thể do dị tật của
trục khớp gối, tác động của các yếu tố cơ học, chuyển hoá, các di chứng của
bệnh khớp viêm...
1.1.3 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp

Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hoá vẫn chưa được xác định. Quá
trình dẫn đến bệnh thoái hoá phát sinh từ nhiều yếu tố của sự chuyển hoá sụn mà
trong đó hoạt động thoái biến vượt trội hơn hoạt động tổng hợp (tuổi già, béo
phì, di truyền, các chấn thương do thể thao và nghề nghiệp, rối loạn chuyển
hoá). Hai giả thiết bệnh học được đưa ra và không thể tách rời nhau:
Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi
khi soi dưới kính hiển vi, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn tới

hư hỏng các chất proteoglycan (PGs).
Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lên
mặt sụn đồng thời gây ra sự hoạt hoá và sự giải phóng enzym trong quá trình
thoái biến chất cơ bản gây ra rung và sau đó phá huỷ sụn khớp. Sự biến chất
chức năng sụn dẫn đến việc tạo sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa
tổng hợp và thoái hoá sụn khớp đã kéo theo sự tăn2; hàm lượng nước, từ đó làm
giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn bị rơi trong ổ khớp.
Màng hoạt dịch có các mảnh vụn khu trú sẽ có hiện tượng bị viêm ế Sự mất cân
bằng này lại càng tăng do chất cytokin và các yếu tố tăng sinh được tạo ra từ
5


đám viêm của màng hoạt dịch tập trung lại và đây chính là nguyên nhân thứ hai
gây ra sự thoái hoá sụn.
Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương
sụn:
- Chất trung gian IL1 và yếu tố TNF (yếu tố gây hoại tử khối u). Chất

trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp
proteoglycan và thúc đẩy sự phá hủy PGs trong chất căn bản sụn
- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym phá hủy PGs và mạng collagen, kết

quả dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn gây nên hiện tượng fibrin hóa
làm phá vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương mất sụn và làm trơ ra đầu xương dưới
sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.4.1 Sự già đi của sụn khớp và bệnh thoái khớp
Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạng
cột, màu xám và sần sùi trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng bóng, ẩm
ướt và trơn nhẵn.

Theo thời gian, thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.
Các vết nứt, lúc đầu chỉ ở trên bề mặt và ăn ngang sẽ càng ngày càng nứt sâu
xuống và ăn theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết loét sẽ
ăn tới phần xương dưới sụn.
Các biến chất hoá già của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bao giờ có bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra dấu
hiệu bệnh.
Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sự biểu lộ rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn là sự đổi mầu vàng; toàn bộ sụn, sụn khớp trở nên mỏng hơn so
với trẻ em và thanh niên. Như vậy, ở trung niên và người gi.à, người ta nhận
thấy có các nếp sợi collagen ở trong vùng giữa và vùng đáy của sụn. Vùng dưới
bị canxi hoá của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn không bị
canxi hoá trở không đều và thường bị phân đôi. Mật độ tế bào sụn của sụn khớp
6


cũng giảm dần ở tuổi trung niên.
Shucket cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp bị lão
hóa, làm sụn bị suy yếu khi chịu tải và dẫn tới thoái hoá khớp. Sự suy giảm về
số lượng tế bào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80 tuổi
với những người dưới 40. Điều này đặc biệt rõ trong vùng bề mặt khớp chịu tải,
thậm chí cả các phần khớp không chịu tải như đầu dưới xương đùi. Những thay
đổi trong cấu tạo hoá học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậy thì và tiếp tục
diễn ra dần dần ở tuổi trung niên [82].
Thêm vào đó, so với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein và
collagen dẫn tới sự suy giảm của độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo. Như
vậy, nếu các tế bào sụn già không khôi phục lại được một cách nhanh chóng, các
vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn, thương tổn ban đầu xuất hiện và
dần dần sẽ chuyển thành thoái khớp.
1.1.4.2.Vai trò của miễn dịch học và các thành phần sụn

Thành phần chính của sụn khớp gồm:

* Collagen
Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn . Đặc
trưng của sụn là collagene typ II. Nó chiếm tới 90% collagen của sụn thường và
sụn thoái khớp. Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi từ 3 dải
polypeptid quấn vào nhau chằns chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt. Chỉ có
collaơenase mới có khả năn £ phá huỷ collagene tự nhiên qua pH sinh học. Hoạt
động của collagenase thườns có trong sụn thoái khớp mà không có ở sụn
thường.

* Proteoglycans
Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ
chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ 1
protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và
keratane sulfate. Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng 1
dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan. Số lượng các
proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.
7


* Tế bào sụn
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều
proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào
khác qua 3 yếu tố:
+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.
+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá huỷ, chúng sẽ không thể thay thế.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián
phân (sự phân bào có tơ).

8


Bảng 1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hoá khớp gối
- Sự tái tạo của xương sau gãy và
vi chấn thương.
- Sự béo phì, dị dạng khớp
- Sự mất ổn định của khớp (Khớp
lỏng lẻo).
- Chấn thương

- Tuổi
- Các bệnh toàn thể và các bệnh
chuyển hoá.
- Phản ứng miễn dịch

- Những Stress

- Những Stress

+ Sụn khớp bình thường

+ Sụn khớp không bình thường

Sinh bệnh học

Suy yếu, đứt gãy mạng lưới

- Tế bào sụn tổn thương.

Collagen

- Tăng phản ứng thoá hoá.
- Tăng các men thủy phân Protein.
- Giảm sút các enzim ức chế dẫn tới hư hỏng

PGS bị xơ gãy

Collagen, PGs và các Protein khác.

Sụn khớp bị rãn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm

Sự gia tăng bệnh

9


1.1.4.3 Nguyên nhân gây đau khớp trong bệnh thoái hoá khớp gối
Trong bệnh thoái hoá khớp gối triệu chứng đau chính là nguyên nhân đầu
tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Có nhiều yếu tố gây đau:
Bảng 2: Nguyên nhàn gây đau khớp
Nguồn gốc

Cơ chế đau

Màng hoạt dịch

Viêm

Xương dưới sụn

Rạn nứt rất nhỏ

Gai xương
Dây chằng

Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương.
Co kéo, giãn

Bao khớp
Cơ

Viêm, căng phồng do phù nề quanh, khớp.
Co thắt cơ

Trong những trường hợp nặng do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng
đầu xương dưới sụn hoặc mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương gây đau khớp, nhiều trường hợp tràn dịch khớp tái phát nhiều lần
trong 1 năm gây giảm nhiều chức năng vận động.
Ở một số bệnh nhân triệu chứng đau trở nên trầm trọng làm cho bệnh nhân
phải đi khập khiễng (có thể do kèm theo co rút cơ và các dây chằng), một số
trường hợp khác bệnh nhân phải dùng gậy hoặc nạng hoặc không thể đi lại được.
Đối với những bệnh nhân còn đi lại được, đôi khi đi bộ ở những nơi địa hình gồ
ghề hoặc lên xuống cầu thang là rất khó nhọc.

1.1.4.4. Nguyên nhân gây viêm khớp trong bệnh thoái hoá khớp gối
a. Sinh Lý học thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch trong thoái khớp

Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh khớp không do viêm nhưng trên lâm
sàng hiện tương viêm vẫn xảy ra, theo Huskisson 73% thể hiên bằng dấu hiệu
đau và tràn dịch khớp.Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật thể
lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.

* Dịch khớp :
Trong bệnh thoái khớp, khi lượng dịch khớp nhiều, tức là có hiện tượng
viêm xảy ra. Dịch có màu trắng, vàng hơn bình thường và độ nhớt giảm. Nếu so
sánh với dịch khớp thường, chất dịch này có chứa nhiều protein hơn và tăng nhẹ
bạch cầu mà đa số là các bạch cầu đơn nhân, không có hồng cầu và cũng không
10


có bạch huyết bào và đại thực bào.
Mặt khác, dịch khớp trong bệnh thoái khớp chứa rất nhiều enzyme có vai
trò quan trọng trong sự thoái biến của sụn hay làm cho bệnh nặng thêm. Đó là
các enzyme trypsin, pepsin, thrombine. Nó cũng chứa inteleukin 1, và các chất
có gốc oxy tự do. Tất cả những “tác nhân” này đều có thể có trong dịch viêm,
theo 2 mức : độ tập trung ít hơn và hoạt động của chúng bị hạn chế bởi các chất
ức chế của các enzyme dương.
Vai trò của các vi tinh thể hydroxyapatic trong sự quá trình viêm hay tiến
trình thoái khớp, và có thể là trong sự phát triển dần lên của các thương tổn thoái
biến được phát hiện qua rất nhiều kết quả nghiên cứu mới đây.
Các tinh thể hydroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích thước rất nhỏ
(lnm), qui tụ thành từng đám không định hình được phát hiện dưới kính hiển vi
điện tửể Theo Schumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong các tế bào hoặc
trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân.

* Màng hoạt dịch
Ngay cả khi các thương tổn màng hoạt dịch trọng thoái khớp không trầm
trọng như các thương tổn gặp trong viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm
màng hoạt dịch thể lông nốt, lao khớp..) màng hoạt dịch trong thoái khớp vẫn có
nhiều thay đổi. Tuỳ theo các mức độ mà thấy được những hình ảnh về sự giảm
mạch quá mức, sự thâm nhiễm bạch cầu, sự bắt đầu của một quá trình viêm toàn
bộ và tiến triển trên mức độ bán cấp hay mãn tính.
Nhìn chung, màng hoạt dịch thoái khớp có thể được xác định qua tính
không đồng nhất vì ta có thể quan sát thấy toàn bộ sự khác biệt giữa hoạt dịch
bất thường và hoạt dịch viêm nặng mà theo Schumacher, nếu hiện tượng này
càng tăng, bệnh thoái khớp càng nghiêm trọng [68]
b. Sinh lý học thay đổi sụn khớp trong thoái hoá khớp.
- Tổn thương sụn khớp trọng thoái hoá khớp.

Những thương tổn đầu tiên trong trong bệnh lý thoái hoá khớp xảy ra ở
sụn khớp.
Sụn khớp bình thường bao bọc ở các đầu xương, có chức năng sinh lý là
11


bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp, dày khoảng
4mm + 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và
tính đàn hồi cao được tạo nên bởi một loại tế bào có tên là tế bào sụn và chất tạo
keo (Collagen) tạo nên phần lớn khối lượng của mô .Các thành phần cấu trúc tạo
ra tính đàn hồi của mạng lưới tạo keo. Các sợi tạo keo được tạo bởi chủ yếu các
sợi đan chéo nhau, collagen type 2 và một số ít các loại collagen khác và chức
năng của chúng vẫn chưa được biết một cách rõ ràng. Sự tổng hợp và thoái hoá
của những đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình được điều khiển chặt
chẽ bởi các thành phần hoá học của chất liên kết sụn, ở người lớn chúng thường
giữ ở mức khá ổn định và chỉ thay đổi rất ít khi có tuổi.

Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu . Là vùng vô mạch
nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng. Sụn khớp bảo đảm cho việc chuyển
động trượt giữa các khoang xương khớp với một hệ số ma sát rất thấp. Đó là
một phần đệm tốt để giúp giảm sức nén. Sụn khớp không có mạch máu và
không có dây thần kinh chạy tới. Nó bao.gồm chất cơ bản ngoài tế bào và một
quần thể các tế bào xung quanh đó là các tế bào sụn. Chất cơ bản ngoài tế bào
được xây dựng từ một mạng lưới gồm các sợi collagen mảnh đan chéo vào nhau
dầy đặc. Tính chất của mô sụn phụ thuộc vào cấu trúc và tổ chức của các đại
phân tử trong chất cơ bản ngoài tế bào.
Trong bệnh thoái hoá các thương tổn ở phần đầu xương dưới sụn có thể
xuất hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý và có thể tồn tại độc lập với các loại
thương tổn phần sụn quan trọng khác. Mỗi loại thương tổn, (đặc xương dưới sụn
và gai xương, thậm chí là thêm cả yếu tố 3 khuyết xương dưới sụn), đều có thể
tự phát triển đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
• Các thương tổn sụn trong thoái khớp : Có 2 quan niệm được nêu ra

Đầu tiên là các thương tổn tại sụn. Các thương tổn ở xương dưới sụn sẽ
xảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương.
Khi đó, hình thái học của xương sẽ phát triển một cách bất bình thường. Ban
đầu, phần xương dưới sụn có phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động
cơ học, nhưng phần sụn lại chịu đựng rất kém đối với các tác động này. Theo lý
12


thuyết của Radin thì dưới những tác nhân này, các vết rạn nứt nhỏ trên sụn và
xương dưới sụn sẽ tăng lên.
Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng làm tăng
độ biến chuyển của xương gián tiếp gây ra các thay đổi. Quá trình phản ứng tác
động tới xương đã giải thích sự kết đặc xương dưới sụn và các chồi gai xương.
Trong tập hợp này, cả 3 vùng sụn, hoạt dịch và xương dưới sụn đều phải chịu

tác động của quá trình dị hoá enzyme.
- Hiện tượng xơ xương dưới sụn: chính là hiện tượng khô đặc của lớp

xương dưới sụn khi chụp X quang, nó có dạng là một tấm ken dày đặc tại phần
xương ngay dưới sát lớp sụn, tức là sự tạo xương bị gia tăng quá mức, cùng với
việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp. Các yếu
tố này tồn tại cùng với các tế bào tạo xương.
Ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn khớp tồn tại một vùng sụn
vôi, được giới hạn với sụn bằng một đường lượn sóng có màu xanh do
hematoxyline và được gọi là đường ngăn cách. Rất sớm trong tiến trình của
bệnh thoái khớp, đường ngăn cách này thường phân đôi ra và vùng sụn vôi trở
nên dày hơn và gây hại cho lớp trong của sụn .Đồng thời, các chồi mạch nằm
trong các vùng tuỷ dưới sụn sẽ tăng sinh và xuyên vào trong lớp sụn vôi qua tide
mark và đi vào phần sụn trong. Xung quanh chúng khi đó sẽ xuất hiện các
nguyên bào xương và dẫn đến hiện tượng hoá xương của sụn.
Khi quan sát ta thấy sự xơ xương dưới sụn thường nằm ở vùng tì đè hoặc
vùng tăng lực ép, ví dụ như ở vùng trước- trên b đầu xương đùi trong trường
hợp bị thoái khớp. Mặt khác, người ta lại nghĩ rằng chính sự tăng áp lực này đã
kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp sự xơ xương
lại lan rộng dưới bề mặt của sụn và bắt đầu xảy ra ngay phần sụn bị phá huỷ
hoàn toàn. Đầu tiên là sự xuất hiện một vùng xương bị khô đặc ngay dưới phần
sụn, có hình ô van hoặc tam giác, sau đó những dấu hiệu đầu tiên của bệnh thoái
khớp sẽ xuất hiện hiện tượng hẹp khe.
- Gai xương.

13


Sự phát triển của gai xương tiến triển nhanh như với chứng đặc xương
dưới sụn, nhưng lại có sự thay đổi về nơi khu trú. ở thời gian đầu sự tạo xương

diễn ra từ trong phần sụn, tại các rìa bờ khớp. Giai đoạn tiếp theo, chúng sẽ sinh
ra hiện tượng hoá xương ở sụn, xung quanh các gai. Giai đoạn 3, phần gai
xương đó sẽ tăng sinh, chọc và hướng ra ngoài, nơi mà nó không phải chịu một
áp lực nào. Trong một số trường hợp, nó lại đi vào khoang khớp, ở giai đoạn
cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn. Cũng như hiện tượng xơ
xương gai xương có thể có hoặc không: đi kèm với hiện tượng hẹp khe khi nhìn
trên phim X quang.
-

Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn.
Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn là những hạt hình cầu, có

đường kính từ 1 - 10mm, ít nhiều bị giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng,
nằm dưới bề mặt khớp. Khi mới hình thành, các hốc xương này đều có chứa các
tế bào màng nhầy trong. Sau đó, lớp màng này có thể sẽ bị hoá lỏng, do đó, các
u nang sẽ bị rỗng. Một số u còn chứa các sợi, một số khác thì chứa các mảnh
hoại tử .
Các khuyết xương dần dần sẽ xâm lấn vào ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên
qua xương, vẫn được coi như là một vết rạn dưới sụn. Hốc xương chính là một
vết rạn và phát triển dần lên do sức ép của hoạt dịch trong ở khớp.

14


Hình 1. Thoái hoá sụn đùi - chè ; 2. Tổn thương sụn khớp giai đoạn đầu;
3. Hẹp khe đùi - chè - 4. Thoái hoá khớp giai đoạn nặng - Hốc xương dưới sụn
1.1.4.5 Hình thái giải phẫu bệnh trong bệnh thoái hoá khớp gối [51 ]
Đại thể: những thay đổi sớm của thoái-khớp bao gồm sự ăn mòn bề mặt.
Quan sát qua NSK có thể thấy được phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích
nước là những thay đổi sớm nhất trong thoái khớp. Khi bị tổn thương thoái hoá,

sụn khớp chuyển sang màu vàng, nhạt., mất dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và
nứt nẻ mỏng, dãn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặng
lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn làm
trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gai
xương. Các khuôn calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, các
bè xương bị nứt gãy, tổ chức sụn ngày càng bị ăn mòn dần dần biến mất hoàn
toàn và để lại chỗ đó một tổ chức xương trơ trọi.
- Vi thể: phì đại và tăns: sản của tổ chức sụn khớp thành từng đám tế bào.

Xuất hiện sự không liên tục của bề mặt với các vết rạn nứt theo chiều thẳng;
đứng, sự hình thành sợi xơ và phân bố bất bình thường của tế bào. Nhiều chỗ bắt
15


màu nhuộm, với Kematoxylin và eosin giảm, sự đổi màu là dấu hiệu của suy
giảm chất cơ bản có nguồn gốc protein và có sự tăng dịch trong chất cơ bản do
proteoglycans bị biến mất.

* Các tế bào sụn.
Bằng phương pháp soi hiển vi điện tử thấy được các tế bào sụn được bao
quanh bởi các sợi mịn và mảnh, lớp màng tế bào phân cách tổ họp chất tế bào.
Nhân hình ôvan và dài, được bao bọc qua lớp màng kép.Lõi nhân có chứa 1 hạt
nhân. Chất gian bào được bao quanh bởi 1 dãy các hạt risosome có chứa phần
lớn ARN của tế bào. Vai trò chính của bộ máy Golgi là tổng hợp và vận chuyển
các yếu tố hoá học đã được tế bào sụn chế tiết . Các khoang nước và nang nhỏ
đều nằm trong tế bào.
Tóm lại trong bệnh thoái hoá khớp, các tế bào bề mặt đều có dạng hẹp,
thuôn dài theo chiều thẳng đứng. Bình thường chúng lại có dạng đĩa, khá tròn và
nằm ngang. Chất tế bào của chúng ít hơn các tế bào đáy. Bộ Golgi và mạng nội
chất của chúng kém phát triển hơn, dẫn đến việc chuyển hoá kém năng động

hơn. Các tế bào sụn hình đáy có dạng ôvan và to hơn nhiều. Sự phát triển của
Golgi, thể vùi và thể hạt đều liên quan tới hoạt động tổng hợp hướng theo quá
trình sản xuất proteoglycan.
1.1.5 Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.5.1.Triệu chứng lâm sàng:
- Đau khớp gối (khi nghỉ và ban đêm)

- Cứng khớp khi không hoạt động (buổi sáng dưới 30 phút)
- Giảm khả năng vận động (khó khăn với một vài động tác)
- Có tiếng lục khục khi cử động
- Tăng cảm giác đau xương
- Sờ thấy ụ xương.

Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.
Đau khớp gối một bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và
đỡ đau khi nghỉ ngơi.
16


1.1.5.2. Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán:
• Xquang thường: Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để

đánh giá mức độ tổn thương và thoái khớp trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu
cơ bản:
- Hẹp khe khớp: không đồng đều. Hẹp nhưng không bao giờ dính khớp.
- Đặc xương dưới sụn: ở phần đầu xương, hõm khớp. Phần xương đặc có

thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn. Gai xương

có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm
quanh khớp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá trên Xquang của Kellgren và Lawrence
(1987).
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn
Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner) có thể phát hiện sớm các tổn
thương của sụn khớp.
Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, đĩa đệm.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện được các thương tổn của sụn
khớp, song không dùng phương pháp này để chẩn đoán thoái hóa khớp gối
vì đòi hỏi kỹ thuật cao và tốn kém.
Nội soi khớp: phương pháp nội soi sụn khớp giúp ta có thể tận mắt
quan sát được những tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác
nhau, được xác nhận hiệu quả hơn X quang và MRI. Có thể kết hợp sinh
thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các
bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng
thoái hoá của sụn.
1.1.5.3. Các xét nghiêm khác:
Xét nghiệm máu và sinh hoá: không có gì thay đổi.
17


Dịch khớp: Bình thường hoặc có tính chất viêm mức độ ít trong các
đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm
nhẹ, có 1000 - 2000 tế bào/ 1mm 3 , 50% là bạch cầu đa nhân trung tính,
không có tế bào hình nho, lượng protein, mucin và bổ thể bình thường.

Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính.
1.1.5.4. Điều trị: Tuỳ theo mức độ của bệnh các bước điều trị được
tiến hành thứ tự-như sau:
Giáo dục bệnh nhân: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng
lượng, giảm trọng lượng với các BN béo phì.
Vật lý trị liệu: Siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối
khoáng, bùn.
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid và / hoặc thuốc điều trị
triệu chứng tác dụng chậm.
Tiêm khớp: (corticoid, hyaluronat..)
-

Điều trị dưới nội soi khớp: rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong
khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị calci
hoá), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn bị tổn thương.

-

Ghép sụn: mài nhẵn các mẩu sụn ghép, trong đó sụn được duy trì do được
nhúng vào các vùng xương được tưới máu và ghép vào vùng sụn bị thoái
hoá.Bề mặt sụn bị thoái hoá được phủ bởi sụn chức năng.

-

Cấy tế bào sụn tự thân: lấy tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và cho nhân
lên ở môi trường bên ngoài và tiêm trở lại khớp gối của chính bệnh nhân, sụn
sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hoá. Phương pháp này
chưa được áp dụng ở Việt nam.

- Thay khớp giả: rất tốn kém và đòi hỏi kỹ thuật cao

1.2 GIẢI PHẪU NỘI SOI KHỚP GỐI:
1.2.1.Giải phẫu định khu khớp gối:
Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu
trên xương chày, sụn chêm, xương bánh chè.
1.2.1.1 Vùng gối trước:
18


-

Lớp da mỏng

-

Tĩnh mạch nông : gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở
phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
Mạc : bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi cầu

-

ngoài xương chày và chỏm xương mác.
Gân cơ : gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.

-

1.2.1.2. Vùng gối sau : Hố kheo hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh,
một thành sau và một thành trước.
Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi. Cạnh trên trong gồm cơ bán gân ở
nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn một hình tam giác : tam giác

đùi của trám khoeo. Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnh
dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
- Thành sau gồm : da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối

tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau.
- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của

trám kheo.
-

Gân cơ : gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
Giải phẫu nội soi khớp thường [82]
Khớp gối được chia thành các khoang; như sau:

* Khoang giữa xương đùi - bánh chè.
Đầu soi đật ở đường trước - ngoài hoặc đường trên - trong hoặc ngoài. Tại
khoang này quan sát được túi cùng trên xương bánh chè, màng hoạt dịch, ròng
rọc (nằm giữa hai lồi cầu dưới xương đùi).
Nếu đưa đầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng 8 hay 10 cm trước
xương đùi, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi. Túi này thông với túi
thanh mạc của cơ.
* Khoang đùi - chày trong
Đầu soi được đặt ở đường trước - ngoài, đi qua lốp da mỏng, chếch phía
trong tĩnh mạch nông : gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở
phía sau trong vùng khớp gối. Thần kinh nông gồm các nhánh tận của các dây
19


thần kinh đùi bì ngoài, đùi bì trước và nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển.
Từ vị trí này ống soi 30° cho phép quan sát được toàn bộ khoang: Đầu

trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm ở trên. Mâm lõm thành
hai ổ chảo, ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong, ở giữa hai diện khớp có
gian lồi cầu chia khoang giữa hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước và
gian lồi cầu sau.

* Khoang đùi chày ngoài
Đặt góc gối quay vào trong 90°. Đầu soi có thể đặt ồ đường trong hoặc
ngoài để thăm khám dễ dàng.Vị trí này quan sát sụn chêm ngoài hình chữ 0, lồi
cầu ngoài xương đùi, mâm chày.

* Khoang sau trong
Sử dụng đầu soi nghiêng 70° là thích hợp nhất. Để nhìn được khoang sau
trong, đầu soi phải đi qua phần khuyết có chứa dây chằng chéo trước - ngoài
hoặc được định vị trên đường sau - trong.
Khi đầu soi đi qua phần khuyết quan sát được túi cùng sau - trong, lồi cầu
trong trông Hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài; Sụn chêm trong hình chữ c điểm bám
màng hoạt dịch, dây chằng chéo sau.

* Khoang sau - ngoài
Đầu soi có thể đì qua phần khuyết hoặc định vị trên đường sau - ngoài.
Đầu gối xoay 90° cho phép quan sát được túi cùng "sau - ngoài và lồi cầu ngoài
xương đùi.Ghỉ đường sau - ngoài mới cho phép nhìn được điểm nối sụn chêm hoạt dịch ngoài.

* Tay vịn lồi cầu
Đầu gối đặt hơi co, đầu soi được đặt ồ đường bên. Vị trí này thấy được
màng hoạt dịch phủ kín trong hoặc ngoài tay.vịn chấm dứt ở phần trên và sau
bằng một nếp hoạt. dịch. Có thể thăm dò phần gân nằm ngay trước điểm bám
xương chày.
* Phần hõm lồi cầu xương đùi
Khớp gối đặt cố định gấp 45° qua đường này thấy dây chằng chéo trước .

dày, che toàn bộ hõm lồi cầu.
20


1.3. NỘI SOI KHỚP VÀ BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI X
1.3.1 Lịch sử nội soi khớp [82]
Vào đầu thế kỷ XIX, ngành y học và phẫu thuật đã bắt đầu tiến hành thăm
dò tới phần ổ khớp của con người. Những nghiên cứu đầu tiên về nội soi đã
được tiến hành vào năm 1918 bởi Kenji Takagi ở trường đai học tổng hợp
Tokyo, Nhật bản. Chiếc máy đầu tiên không có hệ thống thấu kính. Sự nghiên
cứu đầu tiên về khớp trong nhằm phát hiện sớm ra bệnh lao hiện đang hoành
hành ở Nhật [11,15].
Cùng thời gian này, Susse Eugene Bircher, bác sĩ nsười Thuỵ sĩ đã tiến
hành những; nghiên cứu độc lập và viết công trình đầu tiên về nội soi khớp vào
năm 1921 [82]. Năm 1925, Philip Kreusher, trong tạp chí y học bang Ilinois, đã
mô tả việc sử việc sử dụng phương pháp nội soi khớp để tìm hiểu những thương
tổn phần sụn chêm. Sau đó Burman ở New York từ 1931-1935, đã thực hiện
những công trình quan trọng về lĩnh vực này. Từ năm 1935 đến 1960, nhiều tác
giả : Sommer (1937), Vaubel (1938), Wickerr (1939), Hurter ở Pháp (1955)
cũng rất quan tâm tới nội soi khớp [83].
Ở Nhật, Watanabe, học sinh của Takagi đã công bố một công trình hết sức
to lớn, có minh hoạ rõ ràng về phương pháp nội soi khớp vào năm 1957, tổng
hợp các kinh nghiệm trước đó và kinh nghiệm của ông [82].
Nhưng chỉ tới đầu năm 1960, nội soi khớp mới thật sự phát triển mạnh và
có nhiều tiến bộ. Với sự tham gia của đầu soi số 21 của Watanabe, phương tiện
này cho phép nhìn thẳng và cả sang bên cạnh nhờ vào 2 loại đầu soi có kích
thước rất nhỏ. Một dòng huyết thanh sinh lý tràn qua đầu soi cho phép lau rửa
dược ở khớp và làm nguội hệ thống quang học, ta có thể chụp ảnh một cách trực
tiếp qua nội soi.
Năm 1962, lần đầu tiên Watanabe đã thực hiện việc cắt sụn chêm một

phần. Năm 1969, cuốn sách tập hợp nhiều bản vẽ về nội soi khớp (Atlas
d’arthroscopie) đã in các công trình của Takeda và Ikeuchi, có rất nhiều minh
họa bằng ảnh mầu [82].
Kể từ đó kỹ thuật NSK phát triển nhanh chóng. Phương pháp nội soi khớp
21


đã được ưa chuộng trên toàn thế giới. Bác sỹ Jackson [40,41], sau một thời gian
thực tập tại Nhật Bản đã mang phương pháp này về Canada và đã thực hiện ca
cắt quai xô đầu tiên bằng nội soi khớp. O’Connor là người đầu tiên tiến hành mổ
qua nội soi khớp, ở các nước khác, những người khơi xướng sử dụng kỹ thuật
nội soi khớp là Gillquist ở Thuỵ điển, Dandy ở Anh, Johson ở Mỹ. Còn ở cộng
hoà Pháp, người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này là Doriman, vào năm 1970.
Năm :1975, hiệp hội nội soi khớp quốc tế đã tổ chức cuộc hội thảo đầu,
tiên dưới sự chỉ đạo của Watanabe [82].
Thành quả hiện nay của nội soi khớp có thể được phân ra làm nhiều yếu
tố: Những tiến bộ về phương tiện, có tính quyết định đối với sự phát triển cải
tiến bộ phận quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng video, hoàn thiện
các dụng cụ phẫu thuật....
Bản thân kỹ thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp 1
cách thụ động trong nhiều năm, nay có thể sờ nắn được nhờ vào móc bám kết
hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ..,.
Từ đó đến nay, nội soi khớp gối đã luôn được cải tiến, hoàn thiện và tỏ ra
có hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị các bênh khớp do khả năng thực
hiện dễ dàng và rất ít biến chứng.
1.3.2 Các chỉ định nội soi khớp gối;
1.3.2.1 Nội soi khớp chẩn đoán: nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một
màn hình vô tuyến màu, kỹ thuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ
khớp gối chỉ qua 1 đường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác,
từ đó đánh giá chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các

tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng... kể cả các tổn thương không thể
phát hiện được trên Xquang quy ước.
Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiêm tế
bào, sinh hoá, miễn dịch , cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương
bệnh lý trong khớp.
* Chẩn đoán bệnh khớp:
-

Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân
22


-

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố

-

Thoái hoá khớp.

-

Viêm khớp dạng thấp

-

Lao khớp
* Các bệnh lý sụn:

-

Bệnh lý sụn chêm

-

u sụn có cuống.

-

Nếp gấp sụn
* Bệnh lý dây chằng
1.3.2.2. Nội soi khớp can thiệp điều trị
a) Rửa khớp được chỉ định đối với:
Thoái khớp
Viêm khớp dạng thấp.
Viêm khớp mủ
b) Cắt bỏ màng hoạt dịch (synovectomie,) từng phần hoặc hoàn toàn.
c) Sửa chữa sụn chêm: Nội soi khớp cắt bỏ sụn chêm: cắt một phần, cắt

bán phần và cắt hoàn toàn.
d) Lấy dị vật trong khớp
e) Cắt các u có cuống.
f) Phục hồi tái tạo dây chằng.
g) Cắt gai xương
h) Lấy dị vật.
1.3.2.3. Nội soi đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:
a.Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại
khớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt bỏ sụn chêm, phục hồi các dây
chằng chéo ....
b. Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh khớp dưới sự trợ giúp của

nội soi kết hợp với sinh thiết.
1.3.3. Ứng dụng nội soi khớp và bệnh thoái hóa khớp gối
Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối ở giai đoạn sớm có thể rất khó vì
23


bệnh mới bắt ,đầu ở mô sụn, chưa ăn vào tới xương, phần lớn chụp X quang
thấy hình ảnh bình thường. Chỉ khi dùng nội soi khớp mới có thể phát hiện ra
các thương tổn mô sụn và định khu của bệnh [3,15,17,25].
Thêm vào đó phương pháp nội soi khớp đem lại 1 sự đánh giá rất chính
xác về tình trạng của sụn không chỉ nhìn mà còn sờ nắn được bằng 1 đầu móc
mịn, cho phép phân tích được tình trạng, phạm vi, độ sâu và vị trí của các
thương tổn mô sụn. Các tổn thương sụn khớp không thể phát hiện khi chụp Xquang, đã được tìm thấy khi nội soi khớp. Trong nhiều trường hợp nội soi khớp
kết hợp với lâm sàng cho phép chẩn đoán được mức độ thoái khớp dựa vào độ
sâu của các thương tổn mô sụn và phạm vi của chúng mà không cần nhìn thấy
trên hình ảnh X quang. Bằng kỹ thuật soi khớp, năm 1992 Ayral và cộng sự
đánh giá tổn thương sụn ở bệnh nhân thoái hoá khớp đùi - chày [7,31].
Việc rửa các khớp tổn thương có một ý nghĩa trên lâm sàng làm cải thiện
đáng kể về triệu chứng. Burman và cộng sự đã tiến hành nội soi rửa khớp lần
đầu tiên vào năm 1934 và cho biết rằng 2 bệnh nhân đã có những cải thiện đáng
kể về triệu chứng sau nội soi [12]. Năm 1949 Watanabe đưa ra một phương thức
mới: bơm rửa khớp bằng kim nhỏ, tiêm khớp để điều trị và viêm khớp dạng thấp
và thoái hoá khớp gối [76].
Các nghiên cứu tiếp theo chứng tỏ rằng nội soi rửa khớp đơn thuần
(Jackson 1991) [41] hoặc phối hợp với cắt bỏ mô tổn thương trên bề mặt khớp
(Friedman 1984) [28] có thể làm giảm một số triệu chứng, đặc biệt là triệu
chứng đau trên những bệnh nhân thoái hóa giai đoạn sớm. Một số tác giả như
Sprague, Tackson còn tiến xa hơn việc rửa khớp và thực hiện việc cắt tỉa bằng
nôi soi, khôns; chỉ là tẩy gai xương mà còn cả các phần sụn và thậm chí là các
sụn chêm bị thoái hoá [4,42,5].

24


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Bn tham nghiên cứu là những BN tự nguyện. Tuổi >40
2.2.1Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
a.Nhóm cho cỡ mẫu chẩn đoấn:
- Gồm 30 Bn đến khám và điều trị tại khoa Xương khớp Bệnh viện Bạch

Mai.
- Được chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR (Hội thấp khớp

học Mỹ) 1986 gồm;
1.Đau khớp gối
2.Mọc gai xương ở rìa khớp (X quang)
3.Dịch khớp là dịch thoái hoá
4.Tuổi >40
5.Cứng khớp dưới 30 phút
6.Lục khục khi cử động khớp
(Độ nhạy >94 %, độ đặc hiệu >88%)
• Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

b.Nhóm can thiệp nội soi điều trị: gồm 30 Bn
- Được chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn ACR
- Có biểu hiện đau khớp gối và/hoặc tràn dịch khớp >6 tháng không đáp

ứng với điều trị nội khoa Bn và bệnh nhân muốn có 1 phương pháp điều trị

khác.
- Thang điểm Lequesne (đánh giá mức độ đau và phạm vi hoạt động)

Lequesne > 4 điểm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
- Yiêm khớp gối ảo cấc nguyên nhân khác (nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng

thấp)
- Các chấn thương cấp như rách sụn chêm, hoặc tổn thương; dây chằng

chéo.
25