Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ bụng ở người trên 80 tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Ở NGƯỜI TRÊN 80 TUỔI
Nguyễn Thị Thanh*, Văn Tần*, Nguyễn Văn Chừng**

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) ở người
trên 80 tuổi luôn kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân
bằng cho BN trên 80 tuổi trong mổ hở PĐMCBDT.
Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007 có 141 bệnh nhân
PĐMCBDT được phẫu thuật tại BV Bình Dân. Trong số đó, có 19 (13,4%) bệnh nhân bằng và trên 80 tuổi
(tuổi trung bình 82,7 ±2,9 tuổi ; 80-89) gồm 14 nam (74%) và 5 nữ (26%). Các BN này chia thành 2 nhóm:
nhóm túi phình vỡ 7 trường hợp (37%), nhóm túi phình chưa vỡ 12 (63%) trường hợp. Bệnh nhân được gây
mê cân bằng với propofol hoặc etomidate, ketamine, fentanyl, dãn cơ rocuronium hay atracurium, isoflurane
hoặc sevoflurane tùy theo tình trạng huyết động. Yếu tố nghiên cứu là tử vong và biến chứng nặng trong 30
ngày sau mổ.
Kết quả: Bệnh nội khoa kèm theo gồm cao huyết áp 47,4%, thiếu máu cơ tim 10,5%, nhồi máu cơ tim
10,5%, bệnh mạch vành 63,2%, bệnh van tim 15,6 %; tai biến mạch máu não 10,5%; hẹp động mạch cảnh
10,5%. Hút thuốc lá 52,7%; tiểu đường 10,5%; bệnh phổi mạn tính 15,8%, suy thận 10,5%, rối loạn lipid
máu 26,3%. Thời gian mổ trung bình là 114,7± 31,8 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 48,4 ±
15,5 phút. Tỉ lệ cao huyết áp trong mổ cần dùng nicardipine ở nhóm vỡ là 57% sv nhóm chưa vỡ là 33%;
tụt huyết áp khi mở kẹp cần dùng ephedrine ở nhóm vỡ là 71% sv nhóm chưa vỡ là 42%. Lượng máu mất
trung bình là ở nhóm vỡ là 957,1 ± 596,8 ml sv nhóm chưa vỡ là 779,2 ± 519,4 ml. Lượng máu truyền
trung bình ở nhóm vỡ là 9,7 ± 7,6 đơn vị sv nhóm chưa vỡ là 3,5 ± 2,5 đơn vị. Thời gian rút NKQ trung vị
ở nhóm vỡ là 4 giờ sv 2 giờ ở nhóm chưa vỡ, thời gian nằm hồi sức trung bình ở nhóm vỡ là 2,6 ± 3,6 ngày
sv 1,2 ± 0,4 ngày ở nhóm chưa vỡ. Tử vong sau mổ ở nhóm vỡ là 28,6 % sv 0% ở nhóm chưa vỡ. Nguyên
nhân tử vong là sốc mất máu. Biến chứng nặng sau mổ ở nhóm vỡ là 57% gồm nhồi máu cơ tim 14,3%;
thiếu máu cơ tim 14,3%; suy tim 14,3%; suy đa cơ quan 28,6%, suy thận 42,9%, biến chứng phổi là 14,3%,

rối loạn đông máu 28,6%, chảy máu sau mổ 14,3% sv nhóm chưa vỡ biến chứng là 8,3% gồm thiếu máu cơ
tim 8,3% và suy thận 8,3%.
Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân bằng với các thuốc mê mới phối hợp với các phương tiện theo dõi huyết
động xâm lấn và các máy kiểm báo hiện đại đáp ứng được yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an
toàn trong gây mê cho những bệnh nhân trên 80 tuổi mổ hở PĐMCBDT chưa vỡ. Các BN có túi phình vỡ
và huyết động không ổn định có tử vong sau mổ cao, nên sàng lọc bệnh và mổ chương trình cho nhóm BN
cao tuổi.
Từ khóa: phình động mạch chủ bụng dưới thận, gây mê cân bằng, người trên 80 tuổi.

* TTĐT & BDCBYT Tp. HCM
** Đại học Y Dược Tp.HCM

Gây Mê Hồi Sức

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR INFRARENAL AORTIC ANEURYSM SURGERY
IN OCTOGENARIANS
Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung, Van Tan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 55 – 63
Background: Conventional open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm (IAAA) in
octogenarians is associated with high mortality rates. The aim of this study is to evaluate the efficacy of
balance anesthesia and critical care for octogenarians undergoing open repair of IAAA.
Methode: During the period from January 2003 to July 2007, 141 consecutive patients were treated for

IAAA in Binh Dan hospital. Among these, 19 (13.4%) were aged ≥ 80 years (mean age 82.7 ± 2.7, range 80
- 89), 14 males, 5 females. These elderly patients were didive into 2 groups: ruptured AAA groups (rAAA) 7 cases (37%) and nonruptured AAA group (nrAAA) - 12 cases (63%). All patient received balance
anaesthetic technique with propofol or etomidate or ketamine, fentanyl, atracurium or rocuronium,
isoflurane or sevoflurane upon to hemodynamic status. The main outcome measures were 30-days mortality
rate and major postoperative complication rate.
Results: Comorbidities include: hypertension is 47.4%; ischemic myocardial disease is 63.2%; old
myocardial infarction is 10.5%; myocardial ischemia 10.5%; valvulopathies is 15.6%; stroke 10.5%; stenosis
carotid 10.5%; smoke is 52.7%; diabetes is 10.5%; COPD is 15.8%, renal failure is 10.5%; dyslipidemia is
26.3%. The mean surgical time is 114.7± 31.8 minutes; mean aortic clampage time is 48.4 ± 15.5 minutes.
Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine in rAAA group is 57% vs 33% in nrAAA group;
intraoperative hypotension needed ephedrine in rAAA group is 71% vs 42% in nrAAA group. Mean blood
loss in rAAA group is 957.1 ± 596.8 ml vs 779.2 ± 519.4 ml in nrAAA group. Blood transfusion in rAAA
group is 9.7 ± 7.6 units vs 3.5 ± 2.5 units in nrAAA group. Median extubation time in rAAA group is 4
hours vs 2 hours in nrAAA group. Mean SICU stay in rAAA group is 2.6 ± 3.6 days vs 1.2 ± 0.4 days in
nrAAA group. Mortality rates in rAAA group is 28.6% vs 0% n nrAAA group. Cause of death:
hemorrhagic shock. Major postoperative complication rates in rAAA group is 57% included myocardial
infarction is 14.3 %, myocardial ischemia is 14.3%, heart failure is 14.3%, multiorgan failure syndrome is
26.8%, renal failure is 42.9%, pulmonary complication is 14.3%, DIC is 28.6%, bleeding is 14.3%. Major
postoperative complication rates in nrAAA group is 8.3% included myocaridal ischemia 8.3% and renal
failure 8.3%.
Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive hemodynamic monitoring
to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for
octogenarians undergoing elective IAAA repair. The mortality rates for octogenarians with ruptured AAA
and haemodynamic instability is high. Screening of these octogenarians and elective repair are recommended.
Key words: infrarenal abdominal aortic aneurysm, balanced anesthesia, octogenarians.
tích tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo,
ĐẶT VẤN ĐỀ
với các đáp ứng khác thường với thuốc mê và
Gây mê hồi sức và phẫu thuật cho các bệnh
các đả kích phẫu thuật. Do phẫu thuật mổ hở

nhân (BN) cao tuổi trên 80 tuổi bị phình động
kinh điển PĐMCBDT ở BN trên 80 tuổi luôn
mạch chủ bụng dưới thận là một thách thức cho
được xem là có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao
các bác sĩ GMHS và phẫu thuật viên. Đây là
hơn nhóm BN trẻ tuổi hơn, nên kỹ thuật điều trị
nhóm BN có nguy cơ cao, có nhiều biến đổi của
mảnh ghép nội mạch được đề nghị cho nhóm
các chức năng sinh lý của cơ thể do quá trình

Gây
Mê Hồi Sức
2


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
BN này để cải thiện kết quả mổ(0,3). Tuy nhiên,
trong điều kiện của Việt nam, kỹ thuật này chưa
được áp dụng rộng rãi, hoặc do BN có giải phẫu
học cổ túi phình không phù hợp để điều trị
mảnh ghép nội mạc. Các BN này có chỉ định mổ
hở chương trình để tránh túi phình vỡ(2,8). Phẫu
thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới
thận là một phẫu thuật rất lớn, có thay đổi huyết
động nhiều do kẹp và mở kẹp động mạch chủ
bụng. Duy trì huyết động ổn định là yếu tố
quyết định thành công trong quá trình gây mê
hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động
mạch chủ bụng dưới thận, hạn chế các biến
chứng trên các cơ quan, đặc biệt là tim và thận.

Kỹ thuật gây mê cân bằng với sử dụng các thuốc
mê mới có thời gian tác dụng ngắn, theo dõi
huyết động xâm lấn đã cho phép giảm tử vong
(4,9)

và biến chứng sau mổ cho BN cao tuổi

.

Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát
hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân bằng cho BN
trên 80 tuổi mổ PĐMCBDT.

BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nhóm nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân bằng
và trên 80 tuổi được phẫu thuật PĐMCBDĐMT
chương trình và cấp cứu tại BV Bình Dân trong
thời gian từ tháng 1 / 2003 đến tháng 7 /2007.
Bệnh nhân được đánh giá trước mổ để phát
hiện các bệnh kèm theo: cao huyết áp, tiền căn
nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy
thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), tai biến mạch
máu não, tiểu đường, bệnh phổi, hút thuốc lá,
tăng cholesterol, phân loại nguy cơ phẫu thuật
theo ASA. Đánh giá bệnh mạch vành trước mổ
gồm ECG lúc nghỉ, siêu âm tim, khám tim mạch
với bác sĩ tim mạch. Các thuốc điều trị bệnh lý
kèm theo đang dùng trước mổ được ghi nhận.

PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ

Tại phòng mổ, bệnh nhân được đặt 1-2
catheter trong tĩnh mạch ngoại vi. Các phương
tiện kiểm báo gồm ECG 3 điện cực, huyết áp
động mạch xâm lấn, độ bảo hòa oxy qua mạch
nẩy SpO2, thán đồ (capnograme), thông tiểu,

Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

thông dạ dày. Catheter đo áp lực tĩnh mạch
trung ương được đặt cho bệnh nhân suy tim,
bệnh mạch vành trước khi dẫn đầu gây mê.
Bệnh nhân được tiền mê đường tĩnh mạch tại
phòng mổ với midazolam 1-2 mg và fentanyl 50
– 100µg. Tất cả bệnh nhân đều được gây mê theo
kỹ thuật gây mê cân bằng, không phối hợp với
gây tê ngoài màng cứng. Dẫn mê với thuốc mê
tĩnh mạch (Propofol 1,5 -2 mg/kg hoặc
Etomidate 0,2 mg/kg, hoặc Ketamine 1 mg/kg),
thuốc dãn cơ (Atracurium 0.5 mg/kg, hoặc
Vecuronium 0,1 mg/kg, hoặc Rocuronium 0,6
mg/kg). Duy trì mê bằng Isofluran hoặc
Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl 1 –
2 µg/kg/giờ. Bệnh nhân được đặt NKQ, duy trì
hô hấp kiểm soát thể tích, thế vòng kín, lưu
lượng thấp, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút,
I/E: 1/2. Trong mổ, cho heparine đường tĩnh
mạch 50 UI/kg trước khi kẹp động mạch chủ và
heparine tráng mạch máu ghép. Sau mổ, trung

hòa heparine bằng protamine theo yêu cầu của
phẫu thuật viên. Kiểm soát cơn cao huyết áp
bằng Nicardipin, tụt huyết áp bằng Ephedrin,
cơn nhịp nhanh thất bằng Propranolol, bù khối
lượng tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể (muối
đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch
keo (Gelatin, Amidon). Truyền máu khi Hct <
30% và huyết tương tươi đông lạnh khi truyền
trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hay có rối loạn đông
máu. Cuối cuộc mổ, bệnh nhân được chuyển
phòng Hồi sức cho thở máy, rút nội khí quản khi
tỉnh và huyết động ổn định và theo dõi trong 24 giờ
đầu. Giảm đau sau mổ bằng pethidine và/hoặc
prodafalgan và/hoặc kháng viêm không steroid.

THU THẬP SỐ LIỆU
Các dữ kiện được đưa vào phân tích là: tuổi,
giới tính, phân loại nguy cơ gây mê phẫu thuật
ASA. Bệnh kèm theo trước mổ: cao huyết áp,
tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy
tim, bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận,
tiểu đường, tai biến mạch máu não, hút thuốc lá.
Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc
giãn cơ sử dụng trong mổ. Hemoglobien,
creatinine, huyết áp và tri giác trước mổ đối với

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

phình động mạch chủ bụng vỡ. Phương pháp
mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; các phẫu thuật kèm
theo, thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC. Biến đổi
mạch, huyết áp trong mổ và 24 giờ sau. Lượng
máu mất, lượng máu truyền, lượng huyết tương
tươi đông lạnh truyền, lượng dịch truyền trong
mổ. Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ.
Thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm theo
dõi điều trị tại Hồi sức. Thuốc và các phương
pháp giảm đau sau mổ.
Kết quả nghiên cứu là tử vong trong 30 ngày
sau mổ và biến chứng nặng sau mổ theo định
nghĩa là biến chứng: tim, phổi, thận, thần kinh,
suy đa cơ quan, chảy máu nặng, các biến chứng
động mạch và tĩnh mạch ngoại vi, thiếu máu
ruột, phải mổ lại. Biến chứng thận là khi
Creatinine ≥ 2mg/dl, tiểu ít phải dùng thuốc lợi
tiểu, lọc thận sau mổ. Nhồi máu cơ tim sau mổ
khi có sóng Q mới trên ECG dài 0,04 giây, sâu
1mm; hoặc ST-T chênh xuống phối hợp với
Troponine I > 1,5 ng/ml. Biến chứng phổi sau mổ
khi có xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi
trên X quang hay thở máy > 24 giờ sau mổ, suy
hô hấp phải thở máy hay mở khí quản.

túi phình vỡ sau phúc mạc (16%), 1 túi phình vỡ
2 thì (5%). Ghép thẳng 16 trường hợp (84%) và
ghép chữ Y 3 trường hợp (16%). Các phẫu thuật
làm kèm: 2 trường hợp cắm lại động mạch chậu,
1 trường hợp cắt u buồng trứng.

Tuổi trung bình là 82,7 ± 2,9 tuổi, lớn tuổi
nhất 1à 89 tuổi. Cân nặng trung bình 50,8 ± 10
kg, tối thiểu 35 kg, tối đa 75 kg. Có 14 bệnh nhân
(74 %) có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo,
thuộc nhóm nguy cơ ASA 3 và 4. Một bệnh nhân
mổ khẩn trong tình trạng trụy mạch vì túi phình
vỡ 2 thì. Có 12 (63,2%) bệnh nhân có bệnh mạch
vành, trong đó có 2 (10,5%) trường hợp có
NMCT cũ, 9 (47,4%) trường hợp cao huyết áp.
Có 12 (52,7%) bệnh nhân hút thuốc lá trên 50
năm, 3 (15,8%) có bệnh phổi mạn tính. Bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm của 19 bệnh nhân ≥ 80 tuổi mổ
PĐMCBDT
Số trường hợp (%)
Tuổi (năm)
Phái nam
Kích thước túi phình (cm) *
Túi phình chưa vỡ / vỡ
Mảnh ghép thẳng / chữ Y
ASA 2/3/4/5

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thống kê dùng SPSS 10.01. Kết quả được diễn
tả bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn và tỉ lệ
phần trăm ; số trung vị, tối thiểu, tối đa đối với
biến số không có phân phối chuẩn. Tính tần suất
và tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính. Khác
biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.

KẾT QUẢ

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong thời gian từ 1 / 2003 đến tháng 7 /2007,
có 141 BN được phẫu thuật PĐMCBDT tại bệnh
viện Bình Dân. Trong đó, có 19 trường hợp
(13,4%) bệnh nhân trên 80 tuổi được phẫu thuật,
gồm 14 nam (74%) và 5 nữ (26%). Tình trạng túi
phình khi phẫu thuật: chưa vỡ 12 trường hợp
(63%) gồm 5 túi phình không triệu chứng (26%),
7 túi phình có triệu chứng dọa vỡ, bóc tách
(37%); và túi phình đã vỡ có 7 trường hợp (37%)
gồm 3 trường hợp vỡ 2 lớp (16%), 3 trường hợp

Gây
Mê Hồi Sức
4

Nghiên cứu Y học

Bệnh nội khoa kèm theo
Cao huyết áp
Bệnh mạch vành
Nhồi máu cơ tim cũ
Tiền sử thiếu máu cơ tim
Bệnh van tim
Hẹp động mạch cảnh
Tai biến mạch máu não
Bệnh phổi mạn tính
Thuốc lá
Suy thận
Tiểu đường

Rối loạn lipid máu

82,7 ± 2,9
14 (74%)
7 ± 1,6 (4,7 – 10)
12 / 7
16 (84,2%) / 3 (15,8%)
4 (21%) / 11 (58%) / 3
(16%) / 1 (5%)
14 (76%)
9 (47,4 %)
12 (63,2%)
2 (10,5%)
2 (10,5%)
3 (15,6%)
2 (10,5%)
2 (10,5%)
3 (15,8%)
10 (52,7%)
2 (10,5%)
2 (10,5%)
5 (26,3%)

* Trung bình ± độ lệch chuẩn.

Khảo sát bệnh lý tim mạch trước mổ bằng
ECG và siêu âm tim (Bảng 2). Siêu âm tim ñược thực
hiện trước mổ cho 11 bệnh nhân, 8 trường hợp
mổ cấp cứu không làm được siêu âm tim. Các
bệnh nhân làm siêu âm tim có chức năng thất

trái tốt, với phân suất phụt EF trung bình 69,2 ±
6,4%. Có 9 (47%) bệnh nhân có loạn động vùng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
cơ tim, dày thất trái 4 (21 %). Ba bệnh nhân có bệnh
van tim phát hiện qua siêu âm tim gồm 1 (5%)
trường hợp hở van động mạch chủ, 1 (5%)
trường hợp hở van động mạch chủ và van hai lá
và 1 (5%) trường hợp hở van hai lá và van ba lá.
Các thuốc tim mạch dùng trước và sau mổ
trình bày trong bảng 3.
Bảng 2: Điện tim bất thường trước mổ
Bất thường
Thiếu máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim cũ
Rung nhĩ
Bloc nhánh trái
Bloc nhánh phải
Bloc nhĩ thất độ 1

Số trường hợp (%)
4 (21,1%)
2 (10,5%)
1 (5,3%)
2 (10,5%)
2 (10,5%)
1 (5,3%)

Bảng 3: Thuốc tim mạch dùng trước mổ và sau mổ

Thuốc
Thuốc ức chế beta
Thuốc ức chế calci
Các dẫn xuất nitré
Thuốc ức chế men chuyển
Aspirine
Statine

Trước mổ
2 (10,5%)
3 (15,8%)
3 (15,8%)
4 (21,1%)
2 (10,5%)
1 (5,3%)

Sau mổ
5 (26,3%)
3 (15,8%)
1 (5,3%)
3 (15,8%)
5 (26,3%)
1 (5,3%)

Các đặc điểm trong và sau mổ
Thời gian mổ trung bình là 114,7 ± 31,8
phút, thời gian kẹp ĐMC trung bình 48,4 ±
15,5 phút. Các thông số trong và sau mổ của 2
nhóm túi phình chưa vỡ và túi phình vỡ trình
bày trong Bảng 4.

Bảng 4: Các thông số trong và sau mổ
Đặc điểm chu phẫu

Vỡ (n=7)

Chưa vỡ
(n=12)

107,1 ± 22,9 119,2 ± 36,2
(80 – 150)
(65 – 200)
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 53,7 ± 14,9
45,4 ± 15,7
(30 – 70)
(20 – 70)
Hemoglobine trước mổ
9,3 ± 2,7
11,6 ± 1,5 (9(g/dL)
(6 -13)
14)
Hemoglobine sau mổ
9,1 ± 3,2
9,7 ± 1,3 (8 –
(g/dL)
(5-14)
13)
Lượng máu mất (ml)
957,1 ± 596,8 779,2 ± 519,4
(400-2.000)
(200-2.200)

Lượng máu truyền (đơn 9,7 ± 7,6 (2-25) 3,5 ± 2,5 (0-8)
vị)
**
Lượng huyết tương đông 5,6 ± 2,8 (2-10) 4,6 ± 4 (0-12)
lạnh (đơn vị)
Lượng dịch tinh thể (ml) 2000 ± 707,1 1791,6 ±655,7
(1500-3500) (1000-3000)
Thời gian mổ (phút)

Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Dung dịch keo (ml)
500 ± 288,7
458 ± 257,4
Tăng huyết áp phải điều
4 (57,1%)
4 (33,3%)
trị
Tụt huyết áp phải điều trị
5 (71,4%)
5 (41,7%)
Thời gian rút NKQ (giờ)
4 (1-16) *
2 (1-14) *
Thời gian nằm Hồi sức
2,6 ± 3,6 / 1 1,2 ±0,4 / 1 (1(ngày)
(0,2-10) *
2) *

Thời gian nằm viện sau 9,8 ± 6,2 (1-15) 14 ±2,7 (11mổ (ngày)
20)

* trung vị (tối thiểu, tối đa) ; ** p= 0,01
Các thuốc mê và dãn cơ dùng trong lúc mổ
trình bày trong bảng 5, các thuốc giảm đau sau
mổ trình bày trong bảng 6. Có 14 (73,7%) bệnh
nhân dùng pethidine đơn thuần hoặc phối hợp.
Có 1 trường hợp trụy mạch do sốc mất máu
không dùng thuốc giảm đau sau mổ.
Bảng 5: Các thuốc mê và dãn cơ sử dụng trong mổ
Tên thuốc
Midazolam
Propofol
Etomidate
Ketamine
Isoflurane
Sevoflurane
Rocuronium
Atracurium
Verocuronium

Số trường hợp (%)
19 (100%)
15 (78,9%)
3 (15,8%)
1 (5,3%)
18 (94,7%)
1 (5,3%)
10 (52,6%)

8 (42,1%)
1 (5,3%)

Bảng 6: Thuốc giảm đau sau mổ
Thuốc
Pethidine + Paracetamol + nefopam
Pethidine+ kháng viêm không steroid+
paracetamol
Pethidine + Nefopam
Pethidine + paracetamol
Pethidine + Kháng viêm không steroid
Pethidine
Paracetamol + kháng viêm không steroid
Kháng viêm không steroid
Không thuốc giảm đau

Số trường
hợp (%)
1 (5,3%)
1 (5,3%)
7 (36,8%)
1 (5,3%)
2 (10,5%)
4 (21%)
1 (5,3%)
1 (5,3%)
1 (5,3%)

Kết quả sau mổ
Nhóm túi phình vỡ tử vong 2 bệnh nhân

(28,6%) gồm 1 trường hợp có túi phình vỡ sau
phúc mạc và 1 trường hợp túi phình vỡ 2 thì.
Nguyên nhân tử vong do sốc mất máu gây suy
đa cơ quan và rối loạn đông máu. Thời điểm tử
vong giờ thứ 6 sau mổ. Không có tử vong ở 12
bệnh nhân có túi phình chưa vỡ.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Biến chứng nặng sau mổ: nhóm túi phình vỡ
có 4 bệnh nhân (57%) có 1,2 và 3 biến chứng
nặng sau mổ; nhóm túi phình chưa vỡ có 1 bệnh
nhân (8,7%) có thay đổi ECG thiếu máu cơ tim
sau mổ, và có tiểu ít với tăng creatinine sau mổ,
hồi phục tốt sau mổ. (Bảng 7)
Theo dõi huyết động sau mổ trong 48 giờ đầu,
có 8 bệnh nhân bị cao huyết áp sau mổ phải điều
trị với nicardipine truyền tĩnh mạch, 3 trường hợp
có nhịp tim nhanh > 100 lần/phút kéo dài sau mổ.
Thời gian rút ống NKQ trung vị ở nhóm túi
phình chưa vỡ là 2 (1-14) giờ, ở nhóm túi phình
vỡ là 4 (1-16) giờ. Thời gian nằm hồi sức trung
bình ở nhóm túi phình chưa vỡ là 1,2 ± 0,4 ngày
so với 2,6 ± 3,6 ngày ở nhóm túi phình vỡ.
Bảng 7: Biến chứng và tử vong sau mổ
Biến chứng
Nhồi máu cơ tim
Thiếu máu cơ tim

Suy tim
Viêm phổi
Suy đa cơ quan
Suy thận
Chảy máu sau mổ
Rối loạn đông máu
Tử vong
Sốc mất máu

Vỡ (n= 7)
1 (14,3%)
1 (14,3%)
1 (14,3%)
1 (14,3%)
2 (28,6%)
3 (42,9%)
1 (14,3%)
2 (28,6%)
2 (28,6%)
2 (28,6%)

Chưa vỡ (n = 12)
0
1 (8,3%)
0
0
0
1 (8,3%)
0
0

0
0

* Có 4 BN bị biến chứng nặng sau mổ ở nhóm phình vỡ

BÀN LUẬN
Nghiên cứu trên 19 trường hợp phẫu thuật
PĐMCBDT ở người trên 80 tuổi của chúng tôi
cho thấy phẫu thuật chương trình cho
PĐMCBDT chưa vỡ là an toàn. Trong 12 trường
hợp túi phình chưa vỡ không có tử vong và chỉ có
1 trường hợp bị biến chứng thiếu máu cơ tim với
thay đổi ST và có tiểu ít với tăng creatinine sau mổ,
hồi phục tốt. Trong khi đó, tử vong ở nhóm túi
phình đã vỡ là 28,6%, chủ yếu là do sốc mất máu
kèm rối loạn đông máu và suy đa cơ quan.
Mailapur thực hiện nghiên cứu hồi cứu năm
2001 trên 71 BN trên 80 tuổi được mổ
PĐMCBDT trong vòng 10 năm từ 1995 tại bệnh
viện St. Francis, Roslyn, New York là BV hạng 1.
Nhóm có 44 nam (62%) và 27 nữ (38%). Tuổi
trung bình là 82,9 tuổi, mổ chương trình 62 BN

Gây
Mê Hồi Sức
6

Nghiên cứu Y học

và mổ cấp cứu vì túi phình vỡ 9 BN. Kích thước

túi phình trung bình là 6,72 cm. Mảnh ghép chữ
Y 20 BN (28%) và mảnh ghép thẳng 51 BN (72%).
Bốn BN có mổ bắc cầu mạch vành trước phẫu
thuật phình động mạch chủ. Tử vong trong 30
ngày sau mổ ở nhóm mổ chương trình là 1,4%,
trong khi tử vong nhóm mổ khẩn khi túi phình
vỡ là 44,4%. Tác giả cho rằng phẫu thuật
PĐMCBDT chương trình cho BN trên 80 tuổi là
một phẫu thuật an toàn và kéo dài cuộc sống cho
BN nếu được thực hiện ở trung tâm chuyên
khoa nhiều kinh nghiệm(7).
Noel AA và cs năm 2001 nghiên cứu tỉ lệ tử
vong sau mổ hở phình động mạch chủ bụng vỡ
trên 413 BN từ 1980-1998, trong đó có 116 BN
trên 80 tuổi (28%). Tỉ lệ tử vong là 60% ở nhóm
trên 80 tuổi so với 40% ở nhóm BN dưới 80 tuổi
(p < 0,001). Tác giả kết luận là tỉ lệ tử vong sau
phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn
cao, mặc dù nhiều tiến bộ trong vòng 18 năm.
BN trên 80 tuổi với sốc hay ngưng tim có tỉ lệ tử
vong cao hơn và phải được đánh giá khả năng
điều trị bằng mảnh ghép nội mạch. Do trên 70%
BN không biết là có bệnh phình động mạch chủ
bụng, tác giả đề nghị phải tầm soát bệnh cho
nhóm BN nguy cơ cao này và thực hiện phẫu
thuật chương trình(12).
Văn Tần năm 1999 ghi nhận bệnh nhân trên
80 tuổi chiếm 22% các bệnh nhân mạch máu đến
điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 1992 – 1997.
Chỉ có 46% bệnh nhân trên 80 tuối được mổ. Tử

vong sớm ở cả 2 nhóm mổ và không mổ bằng
nhau. Trong nghiên cứu trên 999 bệnh nhân
phình động mạch chủ ở người Việt Nam trong
giai đoạn 1991 đến 2003, Văn Tần ghi nhận có
18% bệnh nhân trên 80 tuổi, 49% trường hợp
được mổ với tỉ lệ tử vong là 23%(15). Trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi trong thời gian từ
1/2003-7/ 2007 cho thấy có 13,4% bệnh nhân trên
80 tuổi có PĐMCBDT được phẫu thuật với tỉ lệ
tử vong là 10,5% cho cả nhóm, và 28,6% trong
nhóm phình đã vỡ, không có tử vong trong
nhóm phình chưa vỡ.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Số BN có PĐMCBDT ngày càng tăng phát
hiện qua siêu âm bụng. Với dân số già đi, dự
kiến dân số trên 75 tuổi sẽ chiếm 35% vào năm
2020. Phẫu thuật viên sẽ ngày càng phải đối diện
với nhóm BN có PĐMCBDT cao tuổi và có nguy
cơ phẫu thuật cao. Năm 2006, Trần Thiện Hòa và
cộng sự thực hiện nghiên cứu tầm soát PĐMCB
trên 4807 người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ
Chí Minh, có 0,85% nhóm nghiên cứu có
PĐMCB. Có 440 người trên hoặc bằng 80 tuổi
(9,2%), trong đó có 1,8% có PĐMCB(14).
Điều trị ngọai khoa PĐMCBDT ở người cao
tuổi phải được cân nhắc dựa trên tỉ lệ lợi ích và
nguy cơ của phẫu thuật. Lợi ích chính của phẫu
thuật là tránh biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ

túi phình. Nguy cơ này diễn tiến tỉ lệ với đường
kính của túi phình và triệu chứng. Tất cả các túi
phình có triệu chứng cần phải mổ. Các túi phình
có đường kính trên 5 cm có nguy cơ bị vỡ cao và
khi đường kính túi phình trên 7 cm nguy cơ vỡ
là rất lớn. Đối với túi phình có đường kính nhỏ
hơn việc kích thước túi phình tăng nhanh qua 2
lần siêu âm cách nhau vài tháng là yếu tố tiên
đoán nguy cơ bị vỡ. Nguy cơ liên quan đến phẫu
thuật chủ yếu tùy thuộc vào các bệnh lý nội khoa
kèm theo. Tử vong chu phẫu là 5% nếu túi phình
mổ “nguội” nhưng sẽ tăng cao đáng kể trong
trường hợp mổ khẩn do bóc tách vì không có
thời gian để chuẩn bị BN(10,12). Tử vong sau phẫu
thuật phình động mạch chủ bụng kinh điển là
7,3% ở BN trên 80 tuổi so với 2,2% ở BN dưới 65
tuổi. Do đó, phẫu thuật kinh điển được chỉ định
cho BN có tỉ lệ tử vong sau mổ dự đoán là < 5%
và hy vọng sống khoảng 10 năm. Hiện nay, điều
trị bằng mảnh ghép nội mạch được chỉ định cho
BN cao tuổi, có nguy cơ cao hay có bụng đã mổ
nhiều lần do tránh được nguy cơ của phẫu thuật
mổ hở kinh điển(3,7,8). Kích thước túi phình trung
bình của các BN trên 80 tuổi trong nghiên cứu của
chúng tôi là 7 ± 1,6 cm, nhỏ nhất là 4,7 cm và lớn
nhất là 10 cm. Trong nhóm phình chưa vỡ có 58%
túi phình có triệu chứng dọa vỡ bóc tách vách.
Bệnh lý tim mạch rất thường gặp ở người
cao tuổi. Nghiên cứu của Morgan năm 1999

Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

khảo sát chức năng thất trái qua siêu âm tim và
đặc điểm lâm sàng của suy thất trái trên người
cao tuổi. Siêu âm tim ghi nhận tỉ lệ suy thất trái ở
người trên 70 tuổi là 7,5 %, và là 12% ở người
trên 80 tuổi. Chỉ có 50% các trường hợp suy tim
được chẩn đoán qua dấu lâm sàng. Các triệu
chứng lâm sàng suy tim của người già rất ít, do
người già giảm các hoạt động thể lực gắng sức
khi mệt nên ít thấy khó thở khi gắng sức(11).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN trên
80 tuổi có 76% có bệnh lý nội khoa kèm theo,
trong đó cao huyết áp 47%, bệnh mạch vành
63%, NMCT cũ 10%, tai biến mạch máu não
10%. Siêu âm tim cho thấy 11 trường hợp có làm
siêu âm tim có EF tốt > 60%.
Biến chứng và tử vong do tim trong phẫu
thuật PĐMBDT cao nên trong lúc mổ, người gây
mê phải chú ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến
công thất trái và tưới máu mạch vành. Việc duy
trì tưới máu và họat động của các quan sinh tồn
thông qua việc giữ vững huyết động trong lúc
mổ là quan trọng hơn việc chọn lựa một kỹ thuật
gây mê hay một lọai thuốc mê nào(9). Chúng tôi
sử dụng phương pháp gây mê cân bằng dùng
các thuốc có tác dụng nhanh ngắn như propofol,
fentanyl, esmeron để khởi mê cho các BN có

huyết động ổn định. Trong lúc khởi mê với
propofol cho BN cao tuổi, điều quan trọng nhất
để giữ vững huyết động là giảm liều, chích
thuốc từ từ, theo dõi sát đáp ứng huyết động
(nhờ theo dõi huyết áp xâm lấn), tránh các cơn
cao huyết áp kịch phát khi đặt nội khí quản và
tụt huyết áp do mất trương lực giao cảm. Ở
nhóm túi phình vỡ, khi huyết động ổn định (túi
phình vỡ 2 lớp hay vỡ khu trú sau phúc mạc),
việc chọn thuốc khởi mê cũng như nhóm túi
phình chưa vỡ. Ở nhóm túi phình vỡ tự do có
huyết động không ổn định, chúng tôi dùng
etomidate hay ketamine phối hợp với fentanyl.
Duy trì mê chúng tôi phối hợp fentanyl để giảm
đau và duy trì với isoflurane hoặc sevoflurane.
Isoflurane là thuốc duy trì mê tốt nhờ tính dãn
mạch nên tránh được các cơn cao huyết áp trong
lúc mổ. Isoflurane giúp kiểm soát sự tăng hậu tải

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
do kẹp động mạch chủ mà không làm giảm
cung lượng tim. Sevoflurane là thuốc mê
halogen có tính ổn định tim mạch cao. Nhờ thế,
làm giảm số trường hợp cao huyết áp phải điều
trị với nicardipine. Việc bù dịch, bù máu được
thực hiện với hướng dẫn của huyết áp tĩnh mạch
ngọai vi hay trung tâm. Chúng tôi ghi nhận

huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp động mạch
chủ khá ổn định, nhóm túi phình chưa vỡ có 4
bệnh nhân (33,3%) bị tăng huyết áp phải điều trị
với nicardipine và 5 bệnh nhân (41,7%) bị hạ
huyết áp phải điều trị ephedrine. Nhóm túi
phình vỡ có 71,4% BN phải dùng thuốc vận
mạch và inotrope để duy trì huyết áp.
Trong giai đoạn tỉnh mê, có 8 (42,1%) bệnh
nhân bị cao huyết áp sau mổ phải điều trị với
nicardipine truyền tĩnh mạch, 3 (15,8%) trường
hợp có nhịp tim nhanh > 100 lần/phút kéo dài
sau mổ. Đây là thay đổi huyết động thường gặp
trong lúc tỉnh mê do tăng kích thích giao cảm
mạnh. Việc theo dõi huyết động giúp chúng tôi
phát hiện và xử trí sớm các cơn cao huyết áp và
nhịp tim nhanh sau mổ. Landersberg đã ghi
nhận vai trò của mạch nhanh, tăng huyết áp ở
giai đoạn tỉnh mê gây thiếu máu cơ tim do đả
kích kéo dài với ST chênh xuống, là nguyên
nhân gây nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật mạch
máu(6). Ngoài ra, cần dùng thuốc ức chế bêta để
kiểm soát mạch nhanh và cao huyết áp sau mổ
để giảm cơn thiếu máu cơ tim do mạch nhanh
kéo dài, kết hợp với giảm đau tốt(4). Chúng tôi
rút NKQ khi thân nhiệt về bình thường và huyết
động hòan tòan ổn định. Thời gian rút NKQ
trung vị là 2 giờ ở nhóm chưa vỡ, ngắn nhất 1
giờ, lâu nhất là 10 giờ; ở nhóm vỡ là 4 giờ, ngắn
nhất là 1 giờ, lâu nhất là 16 giờ.
Dùng thuốc giảm đau sau mổ, phần lớn

bệnh nhân được dùng phối hợp thuốc kháng
viêm không steroid và meperidine hay dùng
từng loại đơn thuần tiêm từng liều. Các kỹ thuật
giảm đau như gây tê qua catheter ngoài màng
cứng hay truyền tĩnh mạch morphine liên tục
hay bệnh nhân tự cho thuốc chưa được dùng
trong thời điểm nghiên cứu.

Gây
Mê Hồi Sức
8

Nghiên cứu Y học

Thành công của phẫu thuật PĐMCBDT ở
người cao tuổi tùy thuộc vào kiểm soát gây mê
tốt và chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân. Với tuổi
thọ gia tăng, số bệnh nhân được phẫu thuật
ngày càng tăng. Tuổi cao, bệnh lý nội khoa kèm
theo, thay đổi dược lực, dược động làm tăng
biến chứng và tử vong cho nhóm bệnh nhân
này. Khi đánh giá tiền mê không nên quá nhấn
mạnh đến tình trạng sức khỏe mong manh yếu
đuối của BN cao tuổi. Không phải tất cả bệnh
nhân cao tuổi đều có bệnh nội khoa kèm theo.
Đánh giá BN theo tuổi sinh lý (physiology age)
quan trọng hơn là theo tuổi theo lịch
(chronological age). Người cao tuổi thường có
nhiều bệnh nội khoa đi kèm, dinh dưỡng kém.
Người cao tuổi có thể chịu đựng được phẫu

thuật nhưng lại khó chịu đựng được các biến
chứng sau mổ. Tuổi cao không làm tăng các biến
chứng nhưng khi có biến chứng xảy ra, người
cao tuổi chịu đựng biến chứng kém hơn, đưa
đến tỉ lệ tử vong cao hơn. Bệnh sử nội khoa hiện
nay và mức độ họat động hàng ngày là chỉ điểm
tốt cho khả năng chịu đựng tốt phẫu thuật.
Không có kỹ thuật gây mê lý tưởng nào cho
nhóm BN này, nhưng qua hiểu biết về thay đổi
sinh lý, dược lý ở người trên 80 tuổi, một
phương pháp gây mê hồi sức tối ưu sẽ được
chọn lựa cho từng BN.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật chương trình phình động mạch
chủ bụng dưới thận cho trong đa số người trên
80 tuổi là phẫu thuật an toàn và tăng hy vọng
sống cho bệnh nhân nếu được thực hiện tại một
bệnh viện chuyên khoa nhiều kinh nghiệm.
Thành công của phẫu thuật PĐMCBDT ở người
cao tuổi tùy thuộc vào kiểm soát gây mê tốt và
chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân. Cần ap dụng
các hiểu biết về thay đổi sinh lý, dược lý ở người
trên 80 tuổi để chọn lựa một phương pháp gây
mê hồi sức tối ưu cho từng BN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Aune S. (2001). Risk factors and operative results of
patients aged less than 66 years operated on for

asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc
Endovasc Surg, 22 (3) :240-3.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Nghiên cứu Y học

Cao Văn Thịnh, Văn Tần. (2000). Chỉ định và yếu tố nguy
cơ trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng dưới
thận. Tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10
năm tại Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 33.
De Donato G, Setacci C, Chisci E, et al. (2007). Abdominal
aortic aneurysm repair in octogenarians: mith or reality?. J
Cardiovasc Surg (Torino) ; 48 (6) : 697-703.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof
E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK,
Kersten JR, Riegel B, Robb JF. ACC/AHA 2006 Guideline
Update on perioperative cardiovascular evaluation for
noncardiac surgery: Focused Update on perioperative
beta-blocker therapy. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Update the
2002 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation
for noncardiac surgery). J Am Coll Cardio 2006;47: XXXXXX.
Jin F, Chung F. (2001). Minimizing perioperative adverse
events in the elderly. Br J Anaesth, 87: 608-24.
Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al (2001),
“Myocardial infarction following vascular surgery: The
role of prolonged, stress-induced, ST-depression-type
ischemia”, J Am Coll Cardiol, 37, pp 1839-1845.
Mailapur R, Yousuf AM, Girishkumar HT, Pathar R, PH
Gerst, R Berroya. (2001). A decade of experience with
aortic aneurysm repair in octogenarians. J Cardiovasc

Surg, 42 (4) : 525-8.
Manis G, Feuerman M, Hines GL. (2006). Open aneurysm
repair in the elderly patients not candidates for
endovascular repair (EVAR) : Comparison with patients
undergoing EVAR or preferential open repair. Vasc
Endovascular Surg; 40 (2) : 95-101.
Marret E, Lembert N, Bonnet F. (2006). Anesthésie et
réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de
l’aorte abdominale. Ann Fr Anesth Réanim, 25: 158-179.
Menard MT, Chew DK, Chan RK et al. (2003). Outcome in
patients at high risk after open surgical repair of
abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg; 37 (2) : 285-92.
Morgan S, Smith H, Simpson I, et al (1999). Prevalence and
clinical characteristics of left ventricular dysfunction
among elderly patients in general practice setting: cross
sectional survey. BMJ, 318:368-372.
Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. (2001). Ruptured
abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate
of conventional repair. J Vasc Surg, 34 (1) : 41-6.
Tanquilut EM, Veith FJ, Ohki T, et al. (2002). Nonoperative
management with selective delayed surgery for large
abdominal aortic aneurysms in patients at high risk. J Vasc
Surg, 36 (1) :41-6.
Trần Thiện Hòa, Văn Tần, Hà Chí Độ, Bùi Thị Hương
Giang. (2006). Phình động mạch chủ bụng dưới thận: tần
suất và các yếu tố nguy cơ qua khảo sát 4807 người trên 50
tuổi tại 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh. Y Học
Việt Nam, Chuyên đề: Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực
Việt Nam, trang 180-191.
Văn Tần và Cs. (2000). Kết quả điều trị bệnh động mạch ở

người trên 80 tuổi. Tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến
kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 88.

Gây Mê Hồi Sức

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Gây
10 Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

11