Bài giảng Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ 2 (Thuốc không phải insulin)

Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ 2
(Thuốc không phải insulin)


Mục tiêu
• Biết được các thuốc viên uống đang có tại Việt
Nam
• Xem lại dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của
các nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đường


Vị trí tác động của các nhóm thuốc

Mô cơ

Gan

•
•
•

Biguanide
TZD
Ức chế DPPIV

•
•
•

Sulfonylurea
Biguanide

TZD

Tụy

•
•
•

Ức chế DPPIV
Sulfonylurea
Glinide

Ruột

•
•

Ức chế
Alphaglucosidase
Biguanide

Mô mỡ

•

TZD


VADE: Các thuốc hạ đường huyết
uống (Oral Antidiabetic -OAD)

• Biguanide
• Sulfonylurea

• Glinide
• Thiazolidinedione

• Ức chế α-glucosidase
• Ức chế DDP-4

VADE 2014.


VADE: Liều OADs
Nhóm thuốc

OAD

Liều khởi đầu

Liều tối đa

Số lần/ngày

Gliclazide MR

30 mg

120 mg

1

Gliclazide

80 mg

320 mg

2

Glibenclamide

1.25 mg

20 mg

1-2

Glimepiride

1 mg

6 mg

1

Repaglinide

0.5 mg

2 mg

1-4

Metformin

500 mg

2550 mg

1-3

Metformin XR

500 mg

2000 mg

1

Ức chế α-glucosidase

Acarbose

50 mg

300 mg

1-3

TZD

Pioglitazone

15-30 mg

45 mg

1

Sitagliptin

100 mg

100 mg

1

Saxagliptin

5 mg

5 mg

1

Vildagliptin

50 mg

50-100 mg

1

Linagliptin

5 mg

5 mg

1

Sulfonylurea

Glinide
Biguanide

Ức chế DPP-4

VADE 2014.


Các lưu đồ điều trị
Các hướng dẫn chọn lựa điều trị thích hợp


Điều trị đái tháo đường type 2 bằng
thuốc uống: Khuyến cáo chung
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực
Khởi đầu đơn trị liệu
Metformin

Hiệu quả (HbA1c)
Hạ đường huyết
Cân nặng
Tác dụng phụ
Chi phí

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.

Cao
Nguy cơ tthấp
Trung tính/Giảm cân
Đường tiêu hóa/Nhiễm toan lactic
Thấp


Điều trị đái tháo đường type 2 bằng
thuốc uống: Khuyến cáo chung
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực
Khởi đầu đơn trị liệu

Phối hợp 2 thuốc
Metformin +

Hiệu quả (HbA1c)
Hạ đường huyết
Cân nặng
Tác dụng phụ
Chi phí

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

Ức chế DPP-4

Đồng vận thụ thể
GLP-1

Insulin
(thường dùng
liều nền )

Cao

Cao

Trung bình

Cao

Cao nhất

Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Tăng cân

Tăng cân

Trung tính

Giảm cân

Tăng cân

Hạ đường huyết

Phù, FH, gãy
xương

Hiếm

Đường tiêu hóa

Hạ đường huyết

Thấp

Cao

Cao

Cao

Thay đổi

Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 2 thuốc (thứ tự trên
không có hàm ý ưu tiên thuốc cụ thể nào).

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.


Điều trị đái tháo đường type 2 bằng
thuốc uống: Khuyến cáo chung
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực
Khởi đầu đơn trị
Phối hợp 2 thuốc
Phối hợp 3 thuốc
Metformin +
Sulfonylurea

Thiazolidinedione

Ức chế DPP-4

Đồng vận thụ thể
GLP-1

Insulin
(thường dùng
liều nền)

+ TZD

+ SU

+ SU

+ SU

+ TZD

hoặc ƯC DPP-4

hoặc ƯC DPP-4

hoặc TZD

hoặc TZD

hoặc ƯC DPP-4

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc Insulin

hoặc Insulin

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc Insulin

hoặc Insulin

Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 3 thuốc (thứ tự trên không có hàm
ý ưu tiên cụ thể nào).

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.


Điều trị đái tháo đường type 2 bằng
thuốc uống: Khuyến cáo chung
Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực
Khởi đầu đơn trị
Phối hợp 2 thuốc
Phối hợp 3 thuốc
Metformin +
Sulfonylurea

Thiazolidinedione

Ức chế DPP-4

Đồng vận thụ thể
GLP-1

Insulin

(thường dùng
liều nền)

+ TZD

+ SU

+ SU

+ SU

+ TZD

hoặc ƯC DPP-4

hoặc ƯC DPP-4

hoặc TZD

hoặc TZD

hoặc ƯC DPP-4

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc Insulin

hoặc Insulin

hoặc đồng vận thụ
thể GLP-1

hoặc Insulin

hoặc Insulin
Các chiến lược điều trị insulin phức tạp hơn
Insulin (nhiều mũi tiêm trong ngày)

Nếu kết hợp thuốc bao gồm cả insulin nền không đạt được mục tiêu HbA1c sau 3-6 tháng, tiến đến chiến
lược điều trị insulin phức tạp hơn, thường kết hợp với 1-2 loại thuốc uống.
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.


Hướng dẫn điều trị đái tháo đường
type 2 của VADE
Thay đổi lối sống
Không đạt mục tiêu
A1C sau 12 tuần

Bước 1

Hay

Metformin

Sulfonylureas

(không dung nạp metformin)

(thừa cân hoặc
béo phì)

Không
đạt mục
tiêu A1C

Không đạt
mục tiêu
A1C

Bước 2

Metformin + SU
hoặc Glinide

Hay

Không đạt
mục tiêu A1C

Không đạt
mục tiêu
A1C

Bước 3

Bước 4

Metformin +
SU + Basal
insulin
Không đạt
mục tiêu
A1C

Metformin + DDP
4 hoặc TZD

Hay

Metformin + SU +
DDP 4 hoặc
Metformin + SU +
TZD
Không đạt mục tiêu
A1C

Insulin trộn sẵn
hoặc Basal bolus

Metformin + DPP 4 hoặc
TZD hoặc α-glucosidase
Không đạt
mục tiêu
A1C

Bắt đầu insulin

nền
Không đạt
mục tiêu
A1C

VADE 2014.


Hướng dẫn điều trị đái tháo đường
type 2 của VADE
• Chuyển sang bước kế tiếp mỗi 3 tháng nếu A1C
không đạt mục tiêu
• Kiểm tra đường huyết đói và đường huyết sau
ăn để chỉnh liều.
• Bắt đầu thay đổi lối sống và metformin:
• Nên xem xét thay đổi lối sống chỉ ở bệnh nhân mới
chẩn đoán, có mức đường huyết gần bình thường và
không có biến chứng

VADE 2014.


Hướng dẫn điều trị đái tháo đường
type 2 của VADE
• Theo dõi hạ đường huyết khi bắt đầu
sulfonylurea, đặc biệt là khi đường huyết không
quá cao, và ở bệnh nhân cao tuổi.
• Thảo luận với bác sĩ nội tiết trước khi chỉ định
insulin.
• Hướng dẫn bệnh nhân cách tiêm insulin và cách

nhận biết cơn hạ đường huyết.

VADE 2014.


Biguanide
• Các thuốc trong nhóm:
• Metformin
• Metformin hydrochloride phóng thích chậm

• Dược lý:
• Giảm sản xuất đường từ gan
• Gia tăng thu nạp glucose ngoại biên qua trung gian
insulin


Biguanide
• Hiệu quả:
• Giảm đường huyết đói 60-70 mg/dL (3.3-3.9 mmol/L)
• Giảm A1C 1.0-2.0%

• Xem xét tính an toàn:
•
•
•
•
•
•

Tiêu chảy và đau bụng (thường thoáng qua)

Nhiễm acid lactic
Giảm không đáng kể LDL cholesterol và triglyceride
Không tăng cân (có thể giảm cân vừa phải)
Có thể liên quan tới thiếu B12
Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý thận
• Chống chỉ định khi creatinine >1.3 mg/dL ở nữ, hoặc
>1.4 mg/dL ở nam


Sulfonylurea
• Các thuốc trong nhóm:
• Glibenclamide
• Glimepiride
• Gliclazide

• Dược lý:
• Tăng sản xuất insulin nội sinh
• Cải thiện nhạy cảm insulin (glibenclamide)


Sulfonylurea
• Hiệu quả:
• Giảm đường huyết đói 60-70 mg/dL (3.3-3.9 mmol/L)
• Giảm A1C 1.0-2.0%

• Xem xét tính an toàn:
• Hạ đường huyết
• Tăng cân
• Không có tác động cụ thể trên lipid máu hoặc huyết
áp

Phân tích gộp nguy cơ hạ đường
huyết

Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147(6):386-99.


Phân tích gộp nguy cơ tăng cân

Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147(6):386-99.


Thiazolidinedione (TZD)
• Các thuốc trong nhóm :
• Pioglitazone

• Dược lý:
• Cải thiện nhạy cảm insulin
• Giảm đề kháng insulin thông qua việc tăng nhạy cảm
insulin của tế bào mô cơ và mô mỡ
• Ức chế tân tạo glucose tại gan


Thiazolidinedione (TZDs)
• Hiệu quả:
• Giảm đường huyết đói ~35-40 mg/dL (1.9-2.2
mmol/L)

• Giảm A1C ~0.5-1.0%

• Cần 6 tuần để đạt hiệu quả tối đa

Reference?


Thiazolidinedione (TZDs)
• Xem xét tính an toàn
• Chống chỉ định khi ALT >2.5 giới hạn trên của bình thường
• Thường tăng cân vừa phải

• Chống chỉ định khi có suy tim sung huyết
• Hạ đường huyết
• Phù hoàng điểm
• Gia tăng gãy xương:
• Nghiên cứu RECORD cho thấy tỷ lệ gãy xương chi trên và
phần xa chi dưới chủ yếu gia tăng ở phụ nữ được phân ngẫu
nhiên vào nhóm rosiglitazone.1
ALT: alanine transaminase
Home PD, et al. Lancet 2009; 373(968):2125-35.


Pioglitazone: Lợi ích so với nguy cơ
Nghiên cứu PROactive
Pioglitazone
(n=2605)
Số biến
cố

Số bệnh
nhân (%)

Giả dược
(n=2633)
Số biến
cố

Số bệnh
nhân (%)

P Value

Bất kỳ báo cáo suy
tim nào

417

281 (11%)

302

198 (8%)

<0.0001

Suy tim không cần
nhập viện

160

132 (5%)

117

90 (3%)

0.003

Suy tim cần nhập
viện

209

149 (6%)

153

108 (4%)

0.007

25

25 (1%)

22

22 (1%)

0.634

Suy tim gây tử vong

Dormandy JA, et al. Lancet 2005;366:1279-89.


Ức chế α-Glucosidase
• Các thuốc trong nhóm:
• Acarbose
• Miglitol

• Dược lý:
• Khóa các enzyme tiêu hóa oligosaccharides trong
ruột non
• Làm chậm hấp thu carbohydrate


Ức chế α-Glucosidase
• Hiệu quả:
• Giảm đỉnh đường huyết sau ăn 40-50 mg/dL (2.2-2.8
mmol/L)
• Giảm đường huyết đói 20-30 mg/dL (1.4-1.7 mmol/L)
• Giảm A1C 0.5-1.0%

• Xem xét tính an toàn:
•
•
•
•

Đầy hơi và khó tiêu

Không có tác động cụ thể trên lipid hay huyết áp
Không tăng cân
Chống chỉ định ở bệnh nhân viêm ruột hoặc xơ gan