Báo cáo 1 trường hợp thiếu máu đại hồng cầu ở trẻ nhũ nhi 2 tháng nuôi bằng sữa mẹ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU
Ở TRẺ NHŨ NHI 2 THÁNG NUÔI BẰNG SỮA MẸ
Nguyễn Đình Văn*

TÓM TẮT
Một bệnh nhân 2 tháng tuổi được nuôi bằng sữa mẹ nhập viện vì ói, tiêu lỏng, và xanh xao. Các xét nghiệm
cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu đại hồng cầu có giảm ba dòng tế bào và giảm nặng vitamin B12. Nguyên nhân
là do mẹ thiếu máu vitamin B12. Bệnh nhân phục hồi về lâm sàng và huyết học nhanh sau khi điều trị bằng
vitamin B12.
Từ khóa: Thiếu máu hồng cầu.

ABSTRACT
CASE REPORT 1 UNIVERSITY ANEMIA HEMOGLOBIN IN INFANTS BREASTFED 2 MONTHS
Nguyen Dinh Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 315 - 320
We report a case of 2 month old breast fed infant who presented with history of vomiting, diarrhea and pallor.
Investigations showed severe nutritional vitamin B12 deficiency with a megaloblastic pancytopenia. This
deficiency was due to maternal B12 deficiency. Treatment of infant with vitamin B12 resulted in rapid clinical
and hematological improvement.
Key word: Lack of red blood

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơ thể người không tự tổng hợp được
vitamin B12 và nguồn cung cấp duy nhất là sản
phẩm từ động vật. Thiếu máu đại hồng cầu do
thiếu vitamin B12 rất hiếm gặp ở trẻ em.
Nguyên nhân có thể là do giảm cung cấp, giảm
hấp thu hoặc giảm sử dụng B12(1,2).

Hầu hết các trường hợp thiếu cung cấp
vitamin B12 ở trẻ em đều do mẹ thiếu, và
thường chỉ gặp ở những trẻ nhũ nhi bú mẹ hoàn
toàn(1). Trẻ nhũ nhi dự trữ rất ít vitamin B12 và
do đó có thể biểu hiện triệu chứng bệnh trong
vòng vài tháng. Điều này trái ngược với người
lớn lượng dự trữ dồi dào nên dù thiếu B12 trong
nhiều năm, nhưng không biểu hiện triệu
chứng(3).

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân 2 tháng tuổi sinh đủ tháng nhập
viện vào 18/3 với bệnh sử ọc sữa 3-4 lần/ngày,
tiêu phân lỏng và mẹ thấy bé xanh xao dần từ

sau sinh. Cân nặng lúc sinh 2, 7 kg, sau sinh bé
có bị vàng da và phải chiếu đèn trong 4 ngày.
Khám lâm sàng thấy bệnh nhân xanh xao,
vàng da nhẹ, tăng sắc tố ở bàn tay, chân, thở
nhanh, gan khoảng 2 cm dưới hạ sườn, lách
và hạch không sờ chạm. Xét nghiệm
hemoglobin 6,6 g/dL, hematocrit 18,3%, bạch
cầu 12,9 x 109/L (Neutrophil 7,2%, lymphocyte
83%, monocyte 2%, eosinophil 1,1%, basophil
1,4%), MCV 89 fL, tiểu cầu 99 x 109/L. Phết
máu ngoại biên cho thấy hồng cầu to nhỏ
không đều, đa dạng và không có bạch cầu
non máu ngoại vi. Sinh hóa ghi nhận tăng
bilirubin chủ yếu là gián tiếp (Bilirubin toàn
phần 47 mg/L, trực tiếp 5 mg/L), Ferritin 237

ng/mL (15-120), haptoglobin 4,6 mg/dL (30200), Coombs test trực tiếp âm tính. Bệnh
nhân được chẩn đoán viêm phổi - thiếu máu
tán huyết - giảm 2 dòng tế bào máu, giảm
bạch cầu hạt và được điều trị với kháng sinh
và truyền hồng cầu lắng.

*Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đình Văn

ĐT: 0909.765.121

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

Email:

315


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Diễn tiến điều trị (hình 1)

Hình 1: Quá trình điều trị
*Bạch cầu x 109/L

Truyền máu **Hemoglobin g/dl Co giật ***Tiểu cầu x1010/L

a

b

Hình 2: Phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu đa dạng, to nhỏ không đều (a), hypersegmented neutrophil (b)
co giật bé tỉnh táo hoàn toàn, khám thần kinh
Sau một tuần tình trạng viêm phổi ổn định,
cho thấy bé chậm phát triển tâm thần vận động
bệnh nhân được ngưng kháng sinh, bổ sung
ngoài ra không ghi nhận gì đặc biệt. Siêu âm
vitamin và acid folic (5 mg/ngày). Tình trạng
xuyên thóp, EEG, dịch não tủy không ghi nhận
huyết học bệnh nhân cải thiện dần sau đó
9
bất thường. Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý não
(Hemoglobin 9, 0 g/dL, tiểu cầu 159 x 10 /L, bạch
9
9
cấp và được điều trị với thuốc chống động kinh
cầu 8 x 10 /L trong đó neutrophil 2 x 10 /L).
(deparkin, phenobarbital).
Ngày 12/4 bệnh nhân co giật toàn thân, sau

316

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

A

Nghiên cứu Y học

B

C

D

E

F

G

H
g

h

Hình 3: Tủy đồ: mật độ tủy giàu(a), megaloblast (b), hồng cầu hai nhân(c,d), nhân biến đổi dạng megaloblast(d),
bất thường nhân của bạch cầu non(e,g), hiện diện metamyelocyte và band neutrophil lớn(f,h)

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

317


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Ngày 21/4 bệnh nhân không còn co giật tuy

BÀN LUẬN

nhiên tình trạng viêm phổi tái lại, huyết học

Thiếu máu đại hồng cầu ở trẻ nhũ nhi hiếm

giảm lại ba dòng tế bào máu (Hemoglobin 7,7

gặp. Trẻ nhũ nhi thiếu B12 lần đầu tiên được

g/dL, tiểu cầu 87 x 10 /L, bạch cầu 1,7 x 10 /L

báo cáo vào năm 1962(4). Trong một báo cáo ở

trong đó neutrophil 0,69 x10 /L), do đó bệnh

Melbourne cho thấy chỉ có 19 trường hợp trong

nhân được làm tủy đồ. Kết quả tủy đồ cho thấy

25 năm(3). Lượng B12 cần thiết cho trẻ nhũ nhi là

mật độ tủy giàu, tăng sinh mạnh dòng hồng

0,06 - 0,10 µg/ngày và trẻ sơ sinh bình thường

cầu, hiện diện nhiều tế bào dạng megaloblast,

dự trữ khoảng 20-25 µg(5). Do đó trẻ bình thường

dòng bạch cầu có sự trưởng thành không đồng

có đủ lượng B12 cho sáu đến tám tháng mặc dù

đều giữa nhân và tế bào chất, một số có không

không được cung cấp đủ hoặc kém hấp thu(5).

bào, có hiện diện metamyelocyte và band

Ngược lại, lượng B12 dự trữ ở trẻ có mẹ thiếu

neutrophil lớn (hình 3). Phết máu ngoại biên

B12 chỉ khoảng 2-5 µg(5). Hơn nữa, B12 trong sữa

hồng cầu đa dạng, to nhỏ không đều, hiện diện

của những bà mẹ này cũng rất thấp(6). Tương tự

nhiều bạch cầu đa nhân phân nhiều múi, với tỉ

như trường hợp của chúng tôi, tác giả Zengin

lệ đa nhân trên 6 múi > 1% (hình 2).

cũng báo cáo 27 trường hợp trẻ nhũ nhi thiếu

9

9

9

Huyết đồ mẹ hemoglobin 11 g/dL, MCV 103

B12 do thiếu cung cấp từ mẹ(7). Tuy nhiên tuổi

fL, tiểu cầu 275 x 109/L, bạch cầu 8,5 x 109/L, phết

biểu hiện bệnh của bệnh nhân trong báo cáo của

máu ngoại vi cũng cho thấy nhiều đa nhân

chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả

nhiều phân múi. Định lượng B12 con và mẹ lần

(tuổi trung bình là 10,5 tháng).

lượt là 88 pg/mL và 165 pg/mL (211 - 911), acid

Về lâm sàng bệnh nhân biểu có hiện ói(7),

folic của con và mẹ lần lượt là 24 ng/mL và 9,7

tiêu lỏng(7), tăng sắc tố da(8,9), co giật(10), chậm

ng/mL (> 5,38). Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu

phát triển tâm thần vận động(7); những triệu

máu đại hồng cầu do thiếu B12, được điều trị

chứng này cũng tương đồng với các báo cáo

chích B12 liều 100 µg trong 3 ngày và 1000 µg

trên thế giới. Tăng sắc tố da ở bệnh nhân chủ

trong 7 ngày tiếp theo. Sau 7 ngày điều trị huyết

yếu biểu hiện ở tay chân, y văn đã có ghi nhận

học bệnh nhân phục hồi về tiểu cầu và bạch cầu

triệu chứng này chỉ xuất hiện khoảng 18%(11). Cơ

với hemoglobin 9 g/dL, tiểu cầu 181 x 109/L,

chế gây ra triệu chứng này còn chưa rõ, một số

bạch cầu 7, 8 x 10 /L trong đó neutrophil 1, 8 x

tác

10 /L. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân chẩn đoán

melanophages/melanin ở biểu mô(8,12), một số

theo dõi lao phổi (viêm phổi kéo dài, hạch trung

khác lại ghi nhận tăng số lượng melanocyte(13).

thất) nên được chuyển bệnh viện Phạm Ngọc

Chẩn đoán phân biệt của tăng sắc tố da bao gồm

Thạch để chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Hiện

bệnh Addison, suy giáp, bệnh gan và bệnh ác

tại bệnh nhân đã 7 tháng tuổi, tăng sắc tố da

tính. Trong trường hợp của chúng tôi chưa loại

biến mất, phát triển về tâm thần - vận động bình

trừ được các nguyên nhân trên tuy nhiên sau

thường, bình thường hoàn toàn về huyết học và

khi điều trị với B12 triệu chứng đã mất hoàn

đang được duy trì B12 (100 µg) mỗi tháng.

toàn, điều này cũng được ghi nhận trong nhiều

9

9

giả cho

rằng

là do

sự tăng sinh

nghiên cứu(8,12,13).

318

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Triệu chứng thần kinh trong thiếu B12 được
giải thích là do thoái hóa myelin dẫn đến tổn

Nghiên cứu Y học

nhanh trên bệnh nhân tương tự các báo các
khác(7,10).

thương sợi trục và tăng sinh tế bào hình sao ở hệ

Khi nhập viện bệnh nhân có biểu hiện tán

thần kinh trung ương(14). Về cơ chế phân tử còn

huyết với vàng da, tăng bilirubin; triệu chứng

chưa rõ. Tuy nhiên, tổn thương thần kinh

này đã được y văn ghi nhận(1,7). Nguyên nhân

thường rầm rộ ở những bệnh nhân thiếu B12

còn chưa rõ, một số giả thuyết cho rằng có sự

hơn thiếu acid folic(15). Ở trẻ nhỏ, thiếu B12 được

kết hợp của tán huyết trong tủy do tạo máu

ghi nhận là gây li bì, chậm phát triển tâm thần

không hiệu quả(7), tán huyết nội mạch do tăng

và co giật; tương tự như bệnh nhân của chúng

homocystein và tán huyết ngoại mạch do giảm

tôi . Ngoài ra, trong quá trình điều trị chúng tôi

tính đàn hồi của hồng cầu(20).

(7)

đã vô tình bổ sung acid folic, điều này cũng có
thể là nguyên nhân thúc đẩy triệu chứng thần
kinh tiến triển nhanh hơn(16). Tuy nhiên, những
nghiên cứu để chứng minh điều này sẽ không
thể thực hiện vì sẽ vi phạm y đức. Không như
triệu chứng thiếu máu, tổn thương thần kinh có
thể không phục hồi hoặc phục hồi chậm(10,14),
như bệnh nhân của chúng tôi phải mất 2 tháng

Chẩn đoán bệnh trễ trong trường hợp của
chúng tôi là do tính chất hiếm của bệnh, bệnh
nhân có kèm theo sốt kéo dài, triệu chứng tán
huyết, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu,
cũng như sự hồi phục tạm thời các dòng tế bào
máu trong quá trình điều trị.

KẾT LUẬN
Thiếu B12 là một bệnh hiếm gặp ở trẻ nhũ

bé mới hồi phục về phát triển tâm thần, tuy
nhiên vẫn còn chậm trong phát triển vận động.
Triệu chứng về huyết học, đa số bệnh nhân
thiếu máu đại hồng cầu đều biểu hiện hồng cầu
to trên huyết đồ, tỉ lệ hồng cầu có kích thước
bình thường chỉ khoảng 11%(17). Bệnh nhân của
chúng tôi có kèm theo lao phổi nên có lẽ đó là

nguyên nhân làm cho MCV trong giới hạn bình

nhi, triệu chứng lâm sàng mơ hồ, việc điều trị
chậm trễ có thể để lại di chứng trên sự phát triển
tâm thần vận động, do đó chẩn đoán bệnh cần
phải nghĩ tới trên những trẻ giảm ba dòng tế bào
máu, có hay không có tăng MCV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

thường. Giảm ba dòng chiếm tỉ lệ cao (39%) ở
bệnh nhân thiếu máu đại hồng cầu(17) và cũng là
nguyên nhân đứng thứ hai trong các nguyên

2.
3.

nhân giảm ba dòng trên trẻ em sau suy tủy mắc
phải(18). Triệu chứng về huyết học ở bệnh nhân
chúng tôi có một giai đoạn hồi phục một phần

4.

sau đó giảm lại, trùng hợp với lúc chúng tôi vô
tình bổ sung acid folic, điều này đã được báo

5.

cáo trên y văn tuy nhiên sự cải thiện không

6.

hoàn toàn cũng như không lâu dài(19). Điều trị
bằng B12 liều cao giúp cải thiện về huyết học

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học

7.

Altay C, et al. (1995), Familial selective vitamin B12
malabsorption (Imerslund-Grasbeck syndrome) in a pool of
Turkish patients, Pediatr Hematol Oncol, 12(1): 19-28.
Ballas SK, et al. (1976), Reduced erythrocytic deformability in
megaloblastic anemia, Am J Clin Pathol, 66(6): 953-7.
Carmel R. (2009), Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired
DNA Synthesis. Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition,
ed. J.F. John P. Greer, George M. Rodgers, Frixos Paraskevas,
Bertil Glader, Daniel A. Arber, Philadelphia. Lippincott Williams
& wilkins.
Daphna KD. (2008), Effect of vitamin B12 deficiency on
neurodevelopment in infants: current knowledge and possible
mechanisms, Nutrition Reviews, 66(5): 250-255.
Jadhav M et al. (1962), Vitamin B12 deficiency in Indian infants.
A clinical syndrome, Lancet, 2(7262): 903-7.
Khanduri U and Sharma A (2007), Megaloblastic anaemia:
prevalence and causative factors, Natl Med J India, 20(4): 172-5.
Maktouf C, et al. (2006), Megaloblastic anemia in North Africa,
Haematologica, 91(7): 990-1.

319


Nghiên cứu Y học
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

320

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Memon S., Shaikh S, and Nizamani MA (2008), Etiological
spectrum of pancytopenia based on bone marrow examination
in children, J Coll Physicians Surg Pak, 18(3): 163-7.
Mori K, Ando I, and Kukita A (2001), Generalised
hyperpigmentation of the skin due to vitamin B12 deficiency, J
Dermatol, 28: 282-5.
Niiyama S and Mukai H (2007), Reversible cutaneous
hyperpigmentation and nails with white hair due to vitamin B12

deficiency, Eur J Dermatol, 17(6): 551-2.
Noppakun N and Swasdikul D (1986), Reversible
hyperpigmentation of skin and nails with white hair due to
vitamin B12 deficiency, Arch Dermatol, 122(8): 896-9.
Ross JF, Belding H, and Paegel BL (1948), The development and
progression of subacute combined degeneration of the spinal
cord in patients with pernicious anemia treated with synthetic
pteroylglutamic (folic) acid, Blood, 3(1): 68-90.
Schwartz SO, Kaplan SR, and Armstrong BE (1950), The longterm evaluation of folic acid in the treatment of pernicious
anemia, J Lab Clin Med, 35(6): 894-8.
Sherley-Dale AC, et al., Pigmentary changes in pernicious
anaemia: an important but under-recognized phenomenon, Clin
Exp Dermatol, 36(1): 93-5.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Specker BL, et al. (1990), Vitamin B-12: low milk concentrations
are related to low serum concentrations in vegetarian women
and to methylmalonic aciduria in their infants, Am J Clin Nutr,
52(6): 1073-6.

Tomoda H, et al. (1988), Central vs peripheral nerve conduction.
Before and after treatment of subacute combined degeneration,
Arch Neurol, 45(5): 526-9.
Turner RJ, Scott-Jupp R, and Kohler JA (1999), Infantile
megaloblastosis secondary to acquired vitamin B12 deficiency,
Pediatr Hematol Oncol, 16(1): 79-81.
Ventura P et al. (2004), A role for homocysteine increase in
haemolysis of megaloblastic anaemias due to vitamin B (12) and
folate deficiency: results from an in vitro experience, Biochim
Biophys Acta, 1739(1): 33-42.
Weir DG andScott JM (1995), The biochemical basis of the
neuropathy in cobalamin deficiency, Baillieres Clin Haematol,
8(3): 479-97.
Zengin E, Sarper N, and Caki Kilic S (2009), Clinical
manifestations of infants with nutritional vitamin B deficiency
due to maternal dietary deficiency, Acta Paediatr, 98(1): 98-102.

Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học