So sánh mức độ thay đổi nồng độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở giữa phương pháp gây mê dùng fentanyl với sufentanil

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

SO SÁNH MỨC ĐỘ THAY ĐỔI NÔNG ĐỘ GLUCOSE MÁU VÀ
LƯỢNG INSULIN TIÊU THỤ TRONG MỔ TIM MỞ GIỮA
PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ DÙNG FENTANYL VỚI SUFENTANIL
TÓM TẮT

Nguyễn Minh Lý*; Tống Xuân Hùng*

Mục tiêu: so sánh biến đổi nồng độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở
dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) khi sử dụng thuốc giảm đau fentanyl hoặc sufentanyl
trong gây mê. Đối tượng và phương pháp: 59 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở chia ngẫu
nhiên thành 2 nhóm: nhóm I gồm 29 BN sử dụng fentanyl, nhóm II gồm 30 BN sử dụng
sufentanil để giảm đau trong gây mê. Xét nghiệm nồng độ glucose tại 6 thời điểm: trước gây
mê (T0); trước chạy THNCT (T1); chạy THNCT 1 giờ (T2); chạy THNCT 2 giờ (T3); kết thúc
THNCT (T4) và sau mổ 6 giờ (T5). Khi glucose máu > 8 mmol/l, tiêm truyền insulin tĩnh mạch
để điều chỉnh. Kết quả: nồng độ glucose máu tại thời điểm T2 và T3 của nhóm dùng sufentanil
là 7,89 ± 0,99 và 8,4 ± 1,22 mmol/l, nhóm dùng fentanyl tương ứng 9,35 ± 2,27 và 11,74 ± 2,75
mmol/l. Lượng insulin dùng tương ứng ở nhóm sufentanil và nhóm fentanyl là 4,1 ± 4,68 và
2,23 ± 1,67 UI. Kết luận: sử dụng sufentanil trong gây mê mổ tim mở có chạy THNCT gây tăng
nồng độ glucose máu và lượng insulin cần để điều chỉnh thấp hơn so với dùng fentanyl.
* Từ khoá: Tuần hoàn ngoài cơ thể; Glucose; Insulin; Fentanyl; Sufentanil; Mổ tim mở.

Comparision of the Changes of Glycemia Concentration and
Insulin Consumption during Open Heart Surgery between using
Fentanyl and Sufentanil in General Anesthesia
Summary
Objectives: To compare the changes of glycemia concentration and insulin consumption during
open heart surgery with cardiopulmonary bypass (CBP) using fentanyl or sufentanil in general
anesthesia. Subjects and methods: 59 patients undergoing programmed open heart surgery
with normothemic CBP were divided into 2 groups, group I had 29 patients using fentanyl and

group II had 30 patients using sufentanil in anesthesia. Blood glucose levels were determined 6
times. T0: before induction of anesthesia; T1: before CPB; T2: after CBP 1 hours; T3: after CBP
2 hours; T4 finished CBP and T5 after surgery 6 hours. When blood glucose level > 8 mmol/L
had to treat by insulin. Results: Blood glucose levels at T2 and T3 of the sufentanil group was
7.89 ± 0.99 and 8.4 ± 1.22 mmol/L was 9.35 ± 2.27 and 11.74 ± 2.75 mmol/L in the fentanyl group,
respectively. Doses of insulin using were 4.1 ± 4.68 and 2.23 ± 1.67 UI in the fentanyl group and
the sufentanil group, respectively. Conclusions: Using sufentanil in general anesthesia for open
heart surgery had hyperglycemia disorders and insulin comsumption less than using fentanyl.
* Key words: Cardiopulmonary bypass; Glucose; Fentanyl; Sufentanil; Insulin; Open heart surgery.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Tống Xuân Hùng ()
Ngày nhận bài: 04/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/05/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/06/2016

197


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng glucose máu trong phẫu thuật
tim mở có chạy THNCT là rối loạn chuyển
hoá thường gặp, không những ở BN đái
tháo đường mà ngay cả trên BN bình
thường [3, 7]. Phẫu thuật tim mở dưới
THNCT là một stress gây kích thích mạnh
lên trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận,
làm giải phóng các hormon điều hoà ngược,
gây rối loạn chuyển hoá, đặc biệt với
chuyển hoá glucid. Tăng glucose máu

kéo dài dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá,
rối loạn nước điện giải, hôn mê, tăng nguy
cơ nhiễm trùng, làm tăng tỷ lệ tử vong
cho BN [4, 7]. Trong mổ tim mở, các tác
giả thường sử dụng nhóm morphinic liều
cao, do có khả năng ức chế đáp ứng của
hệ tuyến yên - thượng thận dưới tác động
của stress [1, 2, 6]. Fentanyl và sufentanil
là dẫn xuất morphinic, sufentanil là thuốc
thế hệ mới, có tác dụng giảm đau mạnh
hơn fentanyl 8 - 10 lần và mạnh hơn
morphin khoảng 300 lần. Một số nghiên
cứu thấy sufentanil có thể ức chế gần hết
phản xạ trong mổ, nên ít gây tăng tiết
catecholamin, cũng như các hormon khác
khi có stress trong phẫu thuật. Do đó,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: So
sánh biến đổi nồng độ glucose máu và
lượng insulin sử dụng trong mổ tim mở
dưới THNCT khi gây mê dùng thuốc giảm
đau fentanyl hoặc sufentanyl.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN tuổi từ 15 - 70,
phân loại ASA II và III, có chỉ định phẫu
thuật tim mở dưới THNCT theo chương
trình từ tháng 01 - 2014 đến 03 - 2015 tại

198

Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ
108.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị tiểu
đường, có bệnh lý rối loạn nội tiết như
tuyến thượng thận, tuyến giáp…
- Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
có tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Chia ngẫu nhiên BN thành 2 nhóm:
+ Nhóm I: 29 BN được sử dụng thuốc
giảm đau fentanyl trong gây mê phẫu thuật.
+ Nhóm II: 30 BN được sử dụng thuốc
giảm đau sufentanil trong gây mê phẫu thuật.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả
cắt ngang có so sánh.
* Phương pháp tiến hành:
- BN được khám trước mổ và theo tiêu
chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
- Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh
mạch, thở oxy, tiền mê, đặt catheter động
mạch quay, tĩnh mạch cảnh sâu để theo
dõi huyết áp xâm nhập và áp lực tĩnh
mạch trung ương (CVP).
* Gây mê:
- Nhóm I: cho BN thở oxy 100% qua
mặt nạ mặt. Khởi mê bằng tiêm tĩnh mạch:
fentanyl 4 µg/kg, etomidate 0,2 mg/kg,
pipecuronium 0,1 mg/kg; đặt nội khí quản
(NKQ), thở máy chế độ kiểm soát thể tích

(VC) với các thông số: Vt 8 - 10 ml/kg,
f: 12 lần/phút, FiO2: 45 - 50%, duy trì mê
bằng sevofluran 2 - 3%, fentanyl
3 µg/kg/giờ, thuốc giãn cơ theo chỉ định.
- Nhóm II: khởi mê và duy trì mê tương
tự như nhóm I, nhưng dùng sufentanil với
liều khởi mê 0,4 µg/kg và duy trì mê 0,3
µg/kg/giờ.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

* Chạy THNCT:

* Các chỉ tiêu theo dõi và nghiên cứu:

- Chọn kích cỡ oxygenator phù hợp
với cân nặng của BN.

- Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng,
chiều cao, chỉ số BMI, phân loại ASA.

- Dung dịch mồi: tetraspan 6% 700 1.000 ml, heparin 5.000 UI, natribicarbonat
4,2% 2 ml/kg, manitol 20% 3 ml/kg. Chạy
THNCT duy trì đẳng nhiệt 370C, bơm máu
cùng dung dịch liệt tim (cardioplegia) để
làm ngừng tim và bảo vệ cơ tim, lần đầu
tiên bơm trong 2 phút, sau đó bơm nhắc
lại mỗi 15 phút trong quá trình THNCT.

- Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và
chạy máy THNCT:

- Khi kết thúc phẫu thuật trên tim tiến
hành đuổi khí, thả kẹp động mạch chủ,
cho tim đập lại, hồi sức và cai máy THNCT.

+ Thời gian cặp động mạch chủ: tính
từ khi kẹp đến khi thả động mạch chủ.

- Khi glucose máu > 8 mmol/l, tiêm
truyền insulin tĩnh mạch để điều chỉnh
theo phác đồ:
+ Đường huyết: 8 - 10 mmol/l: liều
khởi đầu 1 UI, sau đó duy trì 1 UI/giờ.
+ Đường huyết: 10 - 12 mmol/l: liều
khởi đầu 2 UI, sau đó duy trì 2 UI/giờ.
+ Đường huyết: 12 - 15 mmol/l: liều
khởi đầu 3 UI, sau đó duy trì 2 UI/giờ.
+ Đường huyết > 15 mmol/l: liều khởi
đầu 5 UI/l, sau đó duy trì 2 UI/giờ.

+ Loại hình phẫu thuật
+ Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch
da đến khi đóng xong vết mổ.
+ Thời gian chạy THNCT tính từ khi
khởi động đến khi ngừng chạy THNCT.

+ Biến đổi glucose máu: xét nghiệm
glucose máu tại 6 thời điểm trên máy AU

400 (Hãng Olympus).
T0: trước khi gây mê; T1: trước khi
chạy THNCT; T2: sau khi chạy THNCT
1 giờ; T3: sau khi chạy THNCT 2 giờ; T4:
kết thúc chạy THNCT; T5: sau mổ 6 giờ.
- So sánh liều insulin đã sử dụng để
điều chỉnh glucose máu của 2 nhóm.
* Xử lý số liệu: bằng chương trình
Epi.info 3.5.3, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi giá trị p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu.
Đặc điểm
Giới
Tuổi (năm)

Nhóm I (n = 29)

Nhóm II (n = 30)
p

Min - max

X ± SD

Nam/nữ = 14/15

Min - max

X ± SD

Nam/nữ = 14/16

23 - 73

51,86 ± 13,14

23 - 74

54,63 ± 12,88

Chiều cao (cm)

145 - 180

161,31 ± 7,63

144 - 172

160,73 ± 7,64

Cân nặng (kg)

37 - 85

54,73 ± 10,39

37 - 83

56,62 ± 10,28

15,0 - 30,5

21,6 ± 2,97

15,40 - 29,80

21,12 ± 3,33

BMI

> 0,05

> 0,05

Tỷ lệ BN nam/nữ, một số đặc điểm chung của 2 nhóm BN nghiên cứu khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
199


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

Bảng 2: Loại hình phẫu thuật.
Nhóm I (n = 29)

Nhóm II (n = 30)

n (%)

n (%)

Thay van hai lá

10 (33,2%)

9 (31%)

Cầu nối chủ-vành

5 (16,7%)

6 (20%)

Cầu nối chủ vành và thay van hai lá

2 (6,7%)

1 (3,5%)

Thay van động mạch chủ

4 (13,4%)

2 (7%)

Loại hình phẫu thuật

Thay van động mạch chủ và van hai lá

2 (6,7%)

4 (14%)

Thay van 2 lá và sửa van 3 lá

4 (13,4%)

4 (14%)

Vá thông liên nhĩ

1 (3,3%)

2 (7%)

Lấy u nhầy nhĩ trái

1 (3,3%)

0

Thay quai động mạch chủ

1 (3,3%)

0

0

1 (3,5%)

29 (100%)

30 (100%)

Tạo hình valsava
Cộng

Phẫu thuật thay van hai lá chiếm đa số với tỷ lệ 32,2%; làm cầu nối chủ-vành
18,6%, thay van hai lá và sửa van ba lá 13,6%.
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian THNCT.
Thời gian trung bình (phút)
Thủ thuật

X ± SD (Min - max)

Nhóm I (n = 29)

Nhóm II (n = 30)

Phẫu thuật

224,3 ± 32,6 (60 - 300)

238,8 ± 55,7 (152 - 410)

Kẹp động mạch chủ

70,5 ± 25,9 (26 - 130)

82,9 ± 38,1 (15 -180)

THNCT

104,3 ± 32,6 (40 - 180)

118,8 ± 55,7 (32 - 290)

p

> 0,05

Thời gian phẫu thuật, kẹp động mạch chủ, chạy THNCT của 2 nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 4: Thay đổi nồng độ glucose máu qua các thời điểm nghiên cứu.
Thời điểm

Nồng độ glucose máu (mmol/l)

p

X ± SD (Min - max)

Nhóm I (n = 29)

Nhóm II (n = 30)

T0

3,99 ± 0,86 (2,7 - 6,4)

4,44 ± 1,11 (2,7 - 6,4)

> 0,05

T1

5,75 ± 1,04 (4,2 - 8,2)

5,46 ± 1,41 (3 - 8,1)

> 0,05

T2

9,35 ± 2,27 *# (6,5 - 13,8)

7,89 ± 0,99 *# (5,9 - 9,6)

< 0,01

T3

11,74 ± 2,75 *# (7,9 - 15,8)

8,40 ± 1,22 *# (6,9 - 9,9)

< 0,01

T4

9,07 ± 2,28 *# (6,2 - 15)

9,06 ± 1,42 *# (6,4 - 11,6)

> 0,05

T5

10,91 ± 2,72*# (7,3 - 17,4)

11,44 ± 1,71 *# (8,9 - 14,9)

> 0,05

(Tại thời điểm T3: nhóm I có n = 23; nhóm II có n = 25).
200


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016
mmol/l

11.74

12

9.35

10

6
4

8.4

7.89

8
3.99

4.44

10.91

11.44

9.07 9.06

5.75 5.46

Fentanyl
Sufentanil

2
0

T0

T1

T2

T3

T4

T5

Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ glucose của 2 nhóm tại các thời điểm.
Nồng độ glucose máu của nhóm I và II tại các thời điểm T2, T3, T4, T5 đều tăng
cao hơn thời điểm T0 và T1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nồng độ glucose tại thời điểm T0, T1, T4 và T5 giữa 2 nhóm khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Nồng độ glucose tại thời điểm T2 (chạy THNCT được
1 giờ) và T3 (chạy THNCT được 2 giờ) của nhóm I cao hơn nhóm II có ý nghĩa thống
kê (p < 0,01).
Bảng 5: Insulin sử dụng để điều chỉnh glucose máu của hai nhóm.
Nhóm I (n = 29)

Nhóm II (n = 30)
p

Insulin (UI)

Min-max

X

0 - 12

4,1 ± 4,68

± SD

Min-max
0 - 10

X ± SD

2,23 ± 1,67

< 0,05

Lượng insulin trung bình sử dụng để điều chỉnh glucose máu trong phẫu thuật của
nhóm I (4,1 ± 4,68 UI) cao hơn của nhóm II (2,23 ± 1,67 UI) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Kết quả bảng 1 và 3 cho thấy hai
nhóm BN có đặc điểm chung, thời gian
phẫu thuật, thời gian chạy THNCT và thời
gian kẹp động mạch chủ khác biệt không
có ý nghĩa thống kê. Để loại trừ yếu tố
gây nhiễu tới kết quả so sánh của 2
nhóm, nghiên cứu loại trừ những BN mắc

bệnh tiểu đường, có bệnh nội tiết, tăng
tiết catecholamine, glucagon… và trong
quá trình gây mê phẫu thuật không dùng
dung dịch glucose. Phẫu thuật tim mở
thường gây rối loạn tưới máu tạng, thay
đổi dịch trong các khoang cơ thể, thay đổi

nhiệt độ, rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là
chuyển hoá glucid. Kết quả bảng 4 và
biểu đồ 1 cho thấy: ở cả hai nhóm BN,
201


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

nồng độ glucose máu tại thời điểm T0 và
T1 thay đổi không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05); tuy nhiên từ thời điểm T2 đến
T5, nồng độ glucose máu đều tăng cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm
trước phẫu thuật (T0) và trước chạy
THNCT (T1) với p < 0,05. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với nhận xét của Hal
Baraden [3], Knappikk P [4], Kuntchen Fr
[5]. Ouattara A và CS [7]: trong phẫu
thuật tim mở dưới THNCT đều thấy
glucose máu tăng cao rõ rệt.
Các yếu tố thần kinh nội tiết là những
chất trung gian nguyên phát đáp ứng của
cơ thể đối với stress. Dẫn chất morphinic
có tác dụng ức chế tất cả điểm chốt trên
đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ
thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành
tuỷ, đồi thị và vỏ não, nhưng với mức độ
khác nhau. Nghiên cứu của Liu JH Shen
JM và CS trên 3 nhóm BN phẫu thuật
thay van tim sử dụng fentanyl liều cao lần

lượt là 30, 60, 100 µg/kg, kết quả cho
thấy nhóm dùng liều 60 µg/kg và 100
µg/kg, nồng độ glucose, ACTH và cortisol
huyết thanh thấp hơn rõ rệt so với nhóm
dùng liều 30 µg/kg tại các thời điểm trước
và trong chạy THNCT. Nghiên cứu cũng
cho thấy dùng fentanyl liều 60 µg/kg thích
hợp nhất để cắt hoàn toàn các đáp ứng
của cơ thể với stress trong mổ tim mở
dưới THNCT [6]. Ducan HP và CS nghiên
cứu trên nhóm trẻ em mổ tim có sử dụng
fentanyl liều cao từ 25 - 50 µg/kg thấy
huyết động được duy trì ổn định, nồng độ
glucose, cortisol và catecholamine tăng ít
hơn so với nhóm dùng liều thấp trong giai
đoạn trước khi chạy THNCT [2].

202

Nồng độ glucose máu ở nhóm dùng
sufentanil tại thời điểm chạy THNCT
được 1 giờ (T2) và 2 giờ (T3) đều thấp
hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với
nhóm dùng fentanyl, các giá trị tương ứng
là 7,89 mmol/l và 8,40 mmol/l so với 9,35
mmol/l và 11,74 mmol/l (bảng 4). Kết quả
bảng 5 cho thấy lượng insulin cần dùng
để điều chỉnh đường huyết trong nhóm
sử dụng fentanyl cao hơn nhóm
sufentanil có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Như vậy, glucose máu ở nhóm dùng
sufentanil ổn định hơn so với nhóm dùng
fentanyl trong gây mê phẫu thuật tim mở
dưới THNCT.
Nghiên cứu so sánh của Anand KJS
và CS khi dùng morphin-halothane với
sufentanil trong gây mê mổ tim mở ở trẻ
em thấy, nhóm dùng morphin-halothane
có nồng độ β-endophin, epinephrin,
noepinephrin, glucagon, ACTH, cortisol,
glucose và lactat huyết thanh đều tăng,
còn nồng độ insulin lại giảm có ý nghĩa
thống kê so với nhóm dùng sufentanil [1].
Ouattara A và CS thấy tăng glucose
máu gây ảnh hưởng tới cơ tim, do hiện
tượng giảm tưới máu và làm tăng tỷ lệ
nhồi máu cơ tim [7]. Điều chỉnh glucose
máu trong và sau mổ tim trên BN đái tháo
đường làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi
máu cơ tim và nguyên nhân tim mạch.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới
THNCT đều tăng nồng độ glucose máu.
Sử dụng thuốc giảm đau sufentanil trong
gây mê có mức tăng glucose máu thấp
hơn và lượng insulin cần để điều chỉnh ít
hơn so với sử dụng fentanyl.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anand KJS, Phil D, Hickey PR.
Halothan-morphine compared with high dose
sufentanil for anesthesia and postoperative
analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl
J Med. 1992, 326, pp.1-9.
2. Duncan HP, Cloote A, Weir PM et al.
Reducing stress responses in the pre-bypass
phase of open heart surgery in infants and
young children: a comparison of different
fentanyl doses. British Journal of Anaesthesia.
2000, 8 (5), pp.556-564.
3. Hal Baraden, Surinder Cheema-Dhadli,
David Mazez et al. Hyperglycemia during
normothermic cardopulmonary bypass: The
role of the kidney. Ann Thorac Surg. 1998, 65,
pp.1588-1593.
et

4. Knapik P, Nadziakiewicz P, Urbanska E
al. Cardiopulmonary bypass increase

posoperative glycemia and insulin consumption
after coronary surgery. Ann Thorac Surg.
2009, 87 (6), pp.1856-1865.
5. Kuntschen Fr, Galleti PM, Hahn C et al.
Alterations of insulin and glucose metabolism
during
cardiopulmonary

bypass
under
normothermia. J Thorac Cardiovasc Surg.
1985, 89, pp.97-106.
6. Liu JH, Shen JM, Li L et al. Effects of
different doses of fentanyl on the stress
response in patients undergoing valve
replacement. Article in Chinese, Zhong Nan
Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006, 31 (1),
pp.91-93
7. Ouattara A, Mabrouk N. Controle de la
glycémie au cours de la circulation
extracorporelle justificationsthesoriques et
applications cliniques, raperf.
Fr/documentation/congres/Paris2005/ouattara
.htm. 2005.

203