Giá trị của chụp mạch cộng hưởng từ 3D TOF 3.0 TESLA trong chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc động mạch trong sọ

Tạp chí y - dợc học quân sự số chuyên đề đột quỵ-2016

GI TR CA CHP MCH CNG HNG T
3D TOF 3.0 TESLA TRONG CHN ON BNH Lí
HP TC NG MCH TRONG S
Lờ ỡnh Ton*; Nguyn Vn Thụng*; Nguyn Hong Ngc*
TểM TT
Mc tiờu: so sỏnh k thut dng mch cng hng t thi gian bay dng hỡnh 3D (3D TOF
MRA 3.0T) trong chn oỏn bnh lý va x hp tc ng mch (M) trong s so vi chp
mch s húa xúa nn (DSA). i tng: 17 bnh nhõn (BN) nhi mỏu nóo (NMN) (14 nam
3 n, tui trung bỡnh 47,59 12,27) c chn oỏn v iu tr ti Bnh vin TWQ 108 t
2013 - 2014. Phng phỏp: so sỏnh mc hp tc trờn 3D TOF MRA 3.0T v trờn DSA vi
hp nh < 50%. Hp nng 50 - 99%. Tc hon ton 100% khi khụng cú tớn hiu dũng chy. Kt
qu: trong 153 M c kho sỏt, 33 on mch cú hp tc c phỏt hin trờn DSA v 30
on mch hp tc phỏt hin trờn 3D TOF MRA. Vi mc hp nng 50 - 99%, 3D TOF MRA
cú nhy 72,7%; c hiu 100%; giỏ tr chn oỏn dng tớnh 100%; giỏ tr chn oỏn õm
tớnh 95,62%. Vi mc tc hon ton, 3D MRA TOF cú nhy 81,81%; c hiu
96,47%; giỏ tr chn oỏn dng tớnh 64,28%; giỏ tr chn oỏn õm tớnh 98,56%. Kt lun: 3D
TOF MRA 3.0T l k thut cú th s dng trong thc hnh lõm sng chn oỏn bnh lý va x
hp tc M trong s.
* T khúa: Hp tc ng mch trong s; Dng mch cng hng t thi gian bay dng
hỡnh 3D; Chp mch s húa xúa nn.

Studying on the Value of 3D Time of Flight Magnetic Resonance
Angiography 3.0T in Detection of Intracranial Atherosclerotic
Stenosis and Occlusive Disease
Summary
Objectives: To compare three dimension time-of-flight magnetic resonance angiography (3D
TOF MRA 3.0T) technique and digital substraction angiography (DSA) in diagnosing intracranial
atheroslerotic steno-occlusive disease. Subjects: 153 arterial segments of 17 ischemic patients
due to intracranial atherosclerosis were diagnosed and treated at the Center Stroke, 108

Hospital from 2013 to 2014. Methods: Comparing between the degree of stenosis on 3D TOF
MRA 3.0T and the degree of stenosis in diagnosis on DSA. The measured percentage of
diameter stenosis was categorized as follows: low grade stenosis (normal) < 50%, high grade
stenosis 50 - 99%, complete occlusion 100%. Results: 153 arterial segments of 17 ischemic
patients were examined. There were 33 steno-occlusive arterial segments on DSA and 30
steno-occlusive arterial segments on TOF MRA 3.0T. For the high grade stenosis: sensitivity
72.7%; specificity 97.7%; positive predictive value 84.21%; negative predictive value 95.62%.
* Bnh vin TWQ 108
Ngi phn hi (Corresponding): Lờ ỡnh Ton ()
Ngy nhn bi: 20/08/2016; Ngy phn bin ỏnh giỏ bi bỏo: 16/09/2016
Ngy bi bỏo c ng: 06/10/2016

17


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
For the complete occlusion: sensitivity 81.81%; specificity 98.56%; positive predictive value
64.28%; negative predictive value 98.56%. Conclusions: High resolution 3D TOF-MRA with
sensitivity encoding at 3T can be used as a reliable diagnostic tool for the detection of
intracranial steno-occlusive disease.
* Key words: Intracranial Atherosclerotic Stenosis; Three dimension-time of flight magnetic
resonance angiography; Digital substraction angiography.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý vữa xơ hẹp ĐM trong sọ là
nguyên nhân chủ yếu gây NMN ở người
châu Á, da đen và người Hispanics. Các
kỹ thuật chẩn đoán vữa xơ hẹp ĐM trong
sọ được sử dụng hiện nay như chụp
mạch cắt lớp vi tính, chụp mạch cộng

hưởng từ, DSA. Trong đó DSA được coi
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh
lý mạch máu não nói chung và vữa xơ
hẹp ĐM trong sọ nói riêng. Tuy nhiên,
chụp DSA là phương pháp chụp can thiệp
xâm lấn, có tỷ lệ tai biến và biến chứng
nhất định, vì vậy phương pháp này chỉ
nên tiến hành khi các biện pháp khác
chưa rõ ràng hoặc phối hợp trong can
thiệp. Cộng hưởng từ với kỹ thuật 3D
TOF MRA là kỹ thuật không xâm lấn,
được áp dụng trong hầu hết các nghiên
cứu cũng như trong thực hành lâm sàng
hiện nay. Đối với máy cộng hưởng từ
1.5T, việc dựng mạch còn nhiều yếu tố
gây hạn chế như mất tín hiệu dòng chảy,
hạn chế giải pháp về không gian và
khoảng cách lớp cắt. Với sự phát triển
của cộng hưởng từ có độ phân giải cao
hơn MRI 3.0T, cùng với kỹ thuật mã hóa
độ nhạy đã khắc phục các hạn chế và cải
thiện chất lượng hình ảnh không gian
trong 3D TOF MRA 3.0 T. Giá trị của 3D
TOF MRA 3.0T trong bệnh lý mạch máu
não như bệnh lý phình mạch não, bệnh lý
vữa xơ hẹp ĐM trong và ngoài sọ đã
được các tác giả trên thế giới nghiên cứu.
Đối với bất kỳ một kỹ thuật chẩn đoán
18

nào, giá trị của nó còn phụ thuộc vào kỹ
thuật xử lý dựng hình của kỹ thuật viên
cũng như kinh nghiệm của người đọc tổn
thương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này tại Bệnh viên
TWQĐ 108 nhằm mục tiêu: Đánh giá giá
trị của 3D TOF MRA 3.0 T trong chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong sọ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
17 BN NMN do vữa xơ hẹp ĐM trong
sọ, được chẩn đoán và điều trị tại Trung
tâm Đột quỵ não, Bệnh viện TWQĐ 108
từ 2013 - 2014.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Tất cả BN được chụp mạch não bằng
3D TOF MRA 3.0T và so sánh với DSA,
khoảng cách thời gian chụp giữa MRA 3D
TOF 3.0T và DSA dưới 7 ngày.
Tiến hành chụp 3D TOF MRA trên
máy cộng hưởng từ 3.0 Tesla với 8 kênh
cuộn (Hãng Achieva; Philips Medical
Systems, Best The Netherlans). Hệ thống
ĐM trong sọ được tiến hành dựng ở cả 3
bình diện: axial, sagital và dựng hình
xoay không gian 3 chiều để xác định vị trí
hẹp ĐM. Đo trực tiếp ví trí hẹp trên máy
với hệ thống phần mềm y khoa (Hãng
Phillip, Philips Medical Systems).

Tiến hành DSA trên hệ thống Integris
BN 3.000 hai bình diện (Phillips Medical
Systems). ĐM trong sọ gồm ĐM cảnh và


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
ĐM đốt sống thân nền xác định trên
2 bình diện, bình diện trước - sau
(anteroposterior) và bình diện bên (lateral),
mỗi lần sử dụng 6 - 8 ml thuốc cản quang
iod.
* Phân tích hình ảnh: phân tích hệ
thống ĐM trong sọ:
- ĐM cảnh trong gồm 2 đoạn: đoạn
xương đá và xoang hang (petrouscavernous
segment) và đoạn màng não (suparaclinoidal
segment).
- ĐM não giữa gồm đoạn M1 và M2.
- ĐM não trước gồm A1 và A2.
- ĐM đốt sống đoạn trong sọ (V4 segment).
- ĐM thân nền gồm thân và đỉnh thân
nền.

- ĐM não sau gồm đoạn P1 và P2.
Công thức tính đoạn hẹp (dựa theo
nghiên cứu WASID):
Tỷ lệ % đoạn hẹp ═ (1-DS/Dn) x 100%
Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường
ở đầu ĐM; Ds là đoạn mạch hẹp nhất.
- Đánh giá mức độ hẹp: hẹp nhẹ bình

thường < 50%; hẹp nặng 50 - 99%. Tắc
hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu
dòng chảy.
* Phân tích số liệu: sử dụng phần mềm
SPSS 16.0 để lưu trữ và phân tích số liệu
với giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoán
dương tính của kỹ thuật 3D TOF MRA 3.0 T
so với DSA.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm BN.
Số lượng (%)

Đặc điểm
Giới

Nam

14 (82,4%)

Nữ

3 (17,6%)

Tuổi trung bình

47,59 ± 12,27

Đặc điểm vữa xơ

Vữa xơ hẹp 1 vị trí

6 (35,29%)

Vữa xơ hẹp nhiều vị trí

11 (64,70%)

Bảng 2: Vị trí và mức độ hẹp trên DSA.
ĐM và đoạn mạch

Hẹp 50 - 99%

Tắc hoàn toàn 100%

Đoạn màng não
Đoạn xương đá và xoang hang
MCA
Đoạn M1
Đoạn M2
VA trong sọ
BA
Đoạn thân
PCA

3
6

0

2

5
2
2

6
1
1

2
2

1
0

Số đoạn ĐM bệnh lý (n = 33)

22

11

ICA

Trong 17 BN nghiên cứu, 33 ĐM được xác định có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong
sọ. Trong đó 22 đoạn mạch hẹp 50 - 99% và 11 đoạn mạch tắc hoàn toàn (100%).
19


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016

Đoạn ĐM có bệnh lý vữa xơ hẹp tắc nhiều nhất là M1 của MCA (5 hẹp và 6 tắc), sau
đó đến đoạn xương đá và xoang bướm của ICA (6 hẹp và 2 tắc).
Bảng 3: So sánh 3D TOF MRA với DSA về mức độ hẹp tắc ĐM.
DSA

Bình thường
(0 - 50%)

Hẹp
(50 - 99%)

Tắc
(100%)

n = 23

n=9

n=2

n = 34

Bình thường

23

0

0

23

Hẹp

0

5

0

5

Tắc

0

4

2

6

3D TDF MRA 3T
ICA

MCA

n = 20

n=7

n=7

n = 34

Bình thường

19

0

1

20

Hẹp

0

7

0

7

Tắc

1

0

6

7

n = 31

n=2

n=1

n = 34

Bình thường

31

2

1

34

Hẹp

0

0

0

0

Tắc

0

0

0

0

n = 32

n=2

n=0

n = 34

32

0

0

32

VA

PCA
Bình thường
Hẹp

0

2

0

2

Tắc

0

0

0

0

n = 14

n=2

n=1

n = 17

Bình thường

14

0

0

14

Hẹp

0

2

0

2

Tắc

0

0

1

1

n = 120

n = 22

n = 11

n = 153

119

2

2

123

Hẹp

0

16

0

16

Tắc

1

4

9

14

BA

Tổng
Bình thường

- Đối với ICA: đánh giá mức độ hẹp
ĐM trên MRA 3D TOF. Đánh giá 5 trường
hợp hẹp quá mức thành tắc mạch so với
2 trường hợp tắc thực sự khi chụp trên
DSA.

độ bình thường trên MRA. nhưng thực ra
tắc mạch trên DSA.

- Đối với MCA: MCA đánh giá khá
chính xác về mức độ hẹp và tắc ĐM trên
3D TOF MRA. 1 ĐM đánh giá sai ở mức

- Đối với PCA: MRA 3D TOF chẩn
đoán chính xác tất cả các trường hợp khi
so sánh với DSA.

20

- Đối với VA trong sọ: MRA 3D TOF
không xác định được 3 BN có hẹp tắc
ĐM.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
- Đối với BA: 3D TOF MRA đánh giá
chính xác tất cả các trường hợp được khảo
sát.
Bảng 4: Giá trị của MRA TOF 3D so
với DSA ở mức độ hẹp 50 - 99%.
DSA
MRA
MRA TOF

DSA

DSA

(+)

(-)

16

0

6

131

(+)
MRA TOF
(-)

Mức độ hẹp 50 - 99%: độ nhạy 16/(16
+ 6) = 72,7%; độ đặc hiệu: 128/(0 + 128)
= 100%; giá trị chẩn đoán dương tính:
16/(16 + 0) = 100%; giá trị chẩn đoán âm
tính: 131/(6 + 131) = 95,62%.
Bảng 5: Giá trị của MRA TOF 3D so
với DSA ở mức độ tắc hoàn toàn.
DSA

DSA
(+)

DSA
(-)

MRA TOF
(+)

9

5

MRA TOF
(-)

5

137

MRA

Mức độ tắc hoàn toàn 100%: độ nhạy
9/(9 + 2) = 81,81%; độ đặc hiệu: 137/(5 +
137) = 96,47%; giá trị chẩn đoán dương
tính: 9/(9 + 5) = 64,28%; giá trị chẩn đoán
âm tính: 137/(95 + 137) = 96,47%.
BÀN LUẬN
Qua phân tích khảo sát 153 mạch máu
của 17 BN NMN phát hiện 33 đoạn mạch
vữa xơ hẹp tắc trên DSA, 30 đoạn mạch
vữa xơ hẹp tắc trên 3D TOF MRA 3.0T.

1. So sánh giá trị của MRA 3D TOF
với DSA trên từng đoạn mạch.
- Đối với ĐM cảnh trong đoạn trong sọ:
5 BN được đánh giá quá mức từ mức độ
hẹp nghiêm trọng trên DSA, nhưng trên
MRA 3D TOF cho kết quả tắc mạch. Khả
năng đánh giá dòng máu chậm sau chỗ
hẹp nghiêm trọng của MRA TOF vẫn là
một yếu điểm lớn của kỹ thuật này, đặc
biệt đối với những trường hợp hẹp ĐM
nghiêm trọng dạng tóc chỉ được phát hiện
trên DSA. Đối với mức độ tắc hoàn toàn,

MRA TOF cho kết quả chính xác cả 2/2
BN tắc ICA đoạn trong sọ.
- Đối với ĐM não giữa: ở mức độ hẹp
nghiêm trọng, kết quả trên MRA TOF xác
định chính xác 7/7 BN hẹp mức độ 50 99% so với DSA. 1 BN tắc M2 không xác
định được trên MRA TOF, có thể do sai
lầm của người đọc đã bỏ sót tổn thương.
- Đối với ĐM đốt sống đoạn trong sọ
(V4): đây là đoạn ĐM khó xác định nhất
trên MRA TOF, cả 3/3 BN không xác định
định được mức độ hẹp và mức độ tắc
hoàn toàn so với DSA. ĐM đốt sống đoạn
trong sọ là đoạn ĐM ngắn dễ bị lấy thiếu
hụt khi dựng hình, đồng thời cũng dễ gây
nhầm khi đọc tổn thương.
- Đối với ĐM thân nền: 3 BN khảo sát
đều bị hẹp hoặc tắc đoạn thân của ĐM,
đây là vị trí dễ xác định nhất, kết quả trên
MRA TOF xác định chính xác cả mức độ
hẹp và tắc so với DSA. Tuy nhiên, đoạn
ĐM này cũng dễ đánh giá sai tình trạng
hẹp hoặc tắc khi có hẹp tắc ĐM đốt sống
đoạn đầu, gây đảo ngược dòng chảy do
tuần hoàn bàng hệ qua ĐM thông sau.
- Đối với ĐM não sau: cả 2 BN hẹp
nghiêm trọng trên PCA đều được đánh
giá chính xác trên MRA TOF khi so sánh
với DSA.
21

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
Như vậy, kết quả cho thấy đối với vữa
xơ hẹp tắc mạch máu lớn đoạn trong sọ,
MRA TOF đánh giá khá tốt tình trạng hẹp
hoặc tắc ĐM trong sọ có kích thước trung
bình như MCA, PCA, đặc biệt đoạn M1,
P1 của ĐM, ở các ĐM xa hơn, khó xác
định hơn vì bị mất tín hiệu do giảm dòng
tốc độ dòng chảy. Đối với ĐM lớn đoạn
trong sọ như ĐM cảnh trong, ĐM đốt
sống hay thân nền rất dễ bị đánh giá sai
lầm là tắc mạch khi có hẹp nghiêm trọng
do giảm tốc tộ dòng máu hoặc không
đánh giá được tổn thương do thiếu kỹ
thuật dựng hình.
2. So sánh giá trị của 3D TOF MRA
3.0T với DSA theo mức độ hẹp tắc ĐM
trong sọ.

giá trị chẩn đoán âm tính 98,56%. Kết quả
này thấp hơn nghiên cứu tại Hàn Quốc
với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99%, giá
trị chẩn đoán dương tính 87% và giá trị
chẩn đoán âm tính 100% [4]. Kết quả của
chúng tôi thấp hơn có lẽ do kỹ thuật dựng
hình khi lấy hệ thống ĐM, đặc biệt ĐM đốt
sống đoạn trong sọ và sai lầm cho rằng
tổn thương ở ĐM xa (đoạn M2).
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả

trái ngược về độ nhạy ở mức độ hẹp
nghiêm trọng và tắc hoàn toàn khi so
sánh với kết quả nghiên cứu của các tác
giả trước. Trong nghiên cứu này, mức độ
tắc hoàn toàn có độ nhạy 81,81%; độ
nhạy ở mức độ hẹp 50 - 99% là 72,7%.
Trong khi đó kết quả nghiên cứu của CG.
Choi ở mức độ tắc hoàn toàn có độ nhạy
100%, cao hơn độ nhạy ở mức độ hẹp
50 - 99% là 85,0%. Chúng tôi thấy mức
độ tắc giả trên MRA TOF ở BN có hẹp
nghiêm trọng ICA đoạn trong sọ dẫn đến
dòng chảy sau chỗ hẹp tốc độ chậm và
tín hiện trên MRA TOF không nhận biết
được liên quan đến hình ảnh tắc mạch
giả trên MRA TOF, nhưng thực ra trên
DSA vẫn cho thấy dạng dòng máu [6].
Đồng thời, kỹ thuật lấy hệ ĐM trong sọ lấy
không hết cây ĐM, nên có thể không xác
định chính xác vị trí hẹp tắc trong MRA
TOF.

- Đối với mức độ hẹp từ 50 - 99%: 3D
TOF MRA 3T có độ nhạy 72,7%; độ đặc
hiệu 100%; giá trị chẩn đoán dương tính
100% và giá trị chẩn đoán âm tính
94,81%. Kết quả này tương tự nghiên
cứu của CG. Choi, DH. Lee tại Hàn Quốc
khi so sánh 3D TOF MRA 3.0T với DSA
cho độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 95%; giá

trị chẩn đoán dương tính 79% và giá trị
chẩn đoán âm tính 97% [4]. Nghiên cứu
SONIA cho biết giá trị chẩn đoán âm tính
của 3D TOF MRA là 91% và giá trị chẩn
đoán dương tính 59% [5]. Sở dĩ giá trị
chẩn đoán dương tính của MRA TOF
trong nghiên cứu SONIA thấp vì sử dụng
cộng hưởng từ có độ phân giải thấp 1.5T
và SONIA là nghiên cứu tiến hành tại Mỹ,
là nơi hẹp ĐM trong sọ có tỷ lệ không
cao.

3D TOF MRA là kỹ thuật được sử
dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn
đoán bệnh lý vữa xơ hẹp tắc ĐM trong
sọ.

- Đối với mức độ tắc: nghiên cứu của
chúng tôi cho độ nhạy 81,81%; độ đặc
hiệu 96,47%; giá trị chẩn đoán dương
tính hẹp hoặc tắc ĐM trong sọ 64,28% và

- Đối với mức độ hẹp 50 - 99%: 3D
TOF MRA có độ nhạy 16/(16 + 6) = 72,7%;
độ đặc hiệu: 128/(0 + 128) = 100%; giá trị
chẩn đoán dương tính: 16/(16 + 0) = 100%;

22

KẾT LUẬN

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
giá trị chẩn đoán âm tính: 131/(6 + 131) =
95,62%.
- Đối với mức độ tắc hoàn toàn: 3D
TOF MRA có độ nhạy: 9/(9 + 2) =
81,81%, độ đặc hiệu: 137/(5 + 137) =
96,47%; giá trị chẩn đoán dương tính:
9/(9 + 5) = 64,28%; giá trị chẩn đoán âm
tính: 137/(5 + 137) = 98,56%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sacco RL, Kargman DE, Gu Q et al.
Race-ethnicity and determinants of intracranial
atherosclerotic cerebral infarction: the Northern
Manhattan Stroke Study. Stroke. 1995, 26,
pp.14-20.
2. Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N et al.
Intracranial vascular stenosis and occlusion:

diagnostic accuracy of three-dimensional, Fourier
transform, time of flight MR angiography.
Radiology. 1994, 193, pp.187-193.
3. MI. Chimowitz, J. Kokkinos, J. Strong, MB.
Brown, SR. Levine, S. Silliman, MS. Pessin,
E. Weichel, CA. Sila, A J. Furlan. The
warfarin-aspirin symptomatic intracranial
disease study. Neurology. 1995, 45, pp.14881493.
4. CG. Choi, DH. Lee. Detection of intracranial
atherosclerotic steno-occlusive disease with

3D time-of-flight magnetic resonance angiography
with sensitivity encoding at 3T. Am J Neuroradiol.
2007, Mar, 28, pp.439-446.
5. E. Feldmann, JL. Wilterdink, A. Kosinski,
M. Lynn, MI. Chimowitz. The stroke outcomes
and neuroimaging of intracranial atherosclerosis
(SONIA) trial. Neurology. 2007, 68, pp.2099-2106.

23