Khảo sát khả năng phát hiện lõm gai trong bệnh glaucoma nguyên phát góc mở bằng siêu âm B

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN LÕM GAI
TRONG BỆNH GLAUCOMA NGUYÊN PHÁT GÓC MỞ BẰNG SIÊU ÂM B
Nguyễn Ngọc Hiếu*, Lê Minh Thông**, Võ Quang Nghiêm***

TÓM TẮT

Mục đích: Xác đònh độ tin cậy và tính ứng dụng của siêu âm trong phát hiện những lõm gai ≤ 0.3 và ≥
0.7
Bệnh nhân và phương pháp:
+ 173 mắt được thực hiện từ 90 bệnh nhân, có môi trường trong suốt nhãn cầu còn tốt, được sử dụng
siêu âm B để đánh giá lõm gai. Gồm 105 mắt có lõm gai rộng (trong đó, C/D 0.4 – 0.6: 35 mắt; C/D 0.7 –
0.8: 35 mắt; C/D 0.9 – 1.0: 35 mắt.) và 68 mắt có lõm gai nho û(C/D ≤ 0.3).
+ Trên ảnh gai thò: Tỉ lệ C/D được tính theo đường kính dọc và đường kính ngang. nh siêu âm được
đánh giá bởi 2 người quan sát, độc lập nhau, đều là những nhà siêu âm nhãn khoa.
+ Chỉ số Kappa được sử dụng để xác đònh độ tin cậy của siêu âm.
Kết quả:
+ Kappa ở nhóm C/D ≤ 0.3 = 0.70: độ tin cậy chặt chẽ; Kappa nhóm C/D 0.4 – 0.6 = 0.54:
độ tin cậy thấp; Kappa nhóm C/D ≥ 0.7 = 0.80: độ tin cậy rất tốt.
+ Độ nhạy và độ chuyên là 75% và 94%. Giá trò tiên đoán dương và âm trong mẫu là 95% và 73%, tương
ứng với khoảng tin cậy 95%, p = 0.000
Kết luận: Siêu âm đáng tin cậy trong chẩn đoán lõm gai ≤ 0.3 và ≥ 0.7. Độ tin cậy càng cao khi lõm gai
càng lớn. Do đó, có thể xem đây là một phương tiện hổ trợ cho chẩn đoán, nếu có sự mờ đục môi trường
trong suốt nhãn cầu, đặc biệt trong những trường hợp vừa đục TTT vừa phối hợp với Glaucoma, mà sự phối
hợp này không phải là hiếm gặp.

SUMMARY
RELIABILITY OF CONTACT B – SCAN ECHOGRAPHIC EXAMINATION FOR THE

STUDY ON OPTIC NERVE CUPPING OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
Nguyen Ngoc Hieu, Le Minh Thong, Vo Quang Nghiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 *
Supplement of No 1 * 2003: 74 - 78

Purpose: To determine the reliability and applicability of echography to detect optic nerve cuppings
smaller than or equal to 0.3 and greater than or equal to 0.7
Patients and Method: + 173 eyes from 90 patients, with clear optic media, were used contact B-scan
echography to evaluate optic disc cupping. All patients were examined by biomicroscopy, with 105 eyes
presented large (C/D 0.4 – 0.6: 35 eyes; C/D 0.7 – 0.8: 35 eyes; C/D 0.9 – 1.0: 35 eyes.) and 68 small optic
never cupping (C/D ≤ 0.3).
+ On the papullair images were evaluted vertical and horizontal cup/disc ratios. B-scan images of the
optic disc were evaluated by two observers and ocular echography.
* BS khoa Mắt bệnh viện Tiền Giang
** PGS.TS phó Trưởng Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
*** PGS.TS nguyên Trưởng Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

74

Chuyên đề Nhãn khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

+ Kappa index was used to estimate the reliability of echography.
Result:
+ Kappa index of the group C/D ≤ 0.3 was 0.70 that was considered reliable. Kappa of the group C/D
(0.4 – 0.6) was 0.54: low reliability. Kappa of C/D ≥ 0.7 was 0.80: Good reliability.
+ Sensitivity and specificity were 75% and 94%. The positive and negative predictive value found for

the sample were 95% and 73%, respectively with a confidence interval of 95%,p = 0.000.

Conclusion: Echography is a reliable method to diagnosis optic nerve cuppings smaller than equal to
0.3 and greater than or equal to 0.7. The more reability is great the more cuppings are large. So,
echography may be used as an auxibiary method in the evaluation of optic nerve cuppings in cases with the
opacity of the media, specially Cataract associated with Glaucoma and this association is not uncommon.
0.3, NA ≤ 20mmHg (Maklakov 10g), thò trường
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong giới hạn bình thường.
Glaucoma nguyên phát góc mở là một bệnh
- Loại trừ các trường hợp có môi trường trong
mãn tính của thò thần kinh, với tam chứng cổ điển:
suốt nhãn cầu mờ đục.
Nhãn áp cao, lõm - teo gai và tổn hại thò trường.
Bệnh thường xãy ra sau tuổi 40, tuổi càng lớn tỉ lệ
Lô tham khảo
mắc càng nhiều. Mà đục TTT (thủy tinh thể) cũng
Gồm 23 mắt (19 người). Chọn người mổ TTT đặt
xảy ra ở người lớn tuổi. Do đó, việc phối hợp đồng
TTTNT bằng phương pháp ngoài bao hoặc Phaco.
thời vừa đục TTT vừa Glaucoma, không phải hiếm
Trước mổ không soi được đáy mắt và có kết quả lõm
gặp trên lâm sàng.
gai (+) trên siêu âm. Sau mổ được chụp ảnh gai thò
Vậy ở những người nghi ngờ Glaucoma hoặc đã
có tiền căn từ trước, làm sao biết có lõm gai hay
không khi trên lâm sàng không quan sát được đáy
mắt? Để trên cơ sở đó, cân nhắc chọn lựa phương
pháp mổ nào hiệu quả, an toàn, ít tốn kém và phù
hợp với khả năng kinh tế người bệnh.

để đối chiếu với kết quả siêu âm trước đó. Đây là lô
tham khảo không tính vào mẫu.

Trong những trường hợp này, thường người ta
nhờ đến siêu âm(1,2,3,4), nên cần thiết có một nghiên
cứu để đánh giá.

+ Chụp ảnh gai thò sau khi dãn đồng tử bằng
Mydriacyl 10%

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
- 173 mắt nghiên cứu, thực hiện trên 90 bệnh
nhân. Gồm:
Lô bệnh

105 mắt (55 bệnh nhân). Là những người có
chẩn đoán Glaucoma, có góc tiền phòng mở, với tỉ lệ
C/D ≥ 0.4, và đồng tử dãn dưới tác dụng thuốc (để
chụp ảnh đáy mắt). Gồm: Nhóm C/D = 0.4 – 0.6:
35 mắt; Nhóm C/D = 0.7 – 0.8: 35mắt; Nhóm ù C/D
= 0.9 – 1.0: 35 mắt.
Lô không bệnh

68 mắt (35 bệnh nhân). Là những người ngoài
chẩn đoán Glaucoma, có thò lực 10/10, tỉ lệ C/D ≤

Chuyên đề Nhãn khoa

- Mỗi bệnh nhân lần lượt được:

+ Soi góc tiền phòng chọn người có góc mở. Đo
thò trường

+ Cuối cùng được siêu âm bởi 1 người duy nhất
(không biết trước kích thước lõm gai). Máy được sử
dụng là máy siêu âm B của hãng Alcon, với đầu dò
10 Mhz, có âm lượng trung bình được cài đặt là
70dB.
- Kết quả siêu âm được ghi nhận bởi 2 BS, độc
lập nhau (không biết trước kích thước lõm gai của
bệnh nhân).
- Lát cắt được chọn là lát cắt ngang đứng xuyên
nhãn cầu, đầu dò đặt ở vò trí thái dương, cạnh rìa, mắt
bệnh nhân hơi nhìn về phía mũi, vạch mốc hướng lên
trên.
- Âm lượng lúc đầu để ở mức 70dB, sau đó sẽ
giảm dần xuống cho đến khi nào thấy rõ tổn thương

75


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

đầu gai thò. Nếu có dấu lõm gai thì õ đo đường kính
dọc và độ sâu lõm gai.

+ 0.2 mm (nhóm C/D 0.9 – 1.0). Biến thiên này có
ý nghóa thống kê (kiểm χ2, p = 0.000).

- Trên ảnh chụp gai thò: Đo đường kính dọc và
ngang của đóa gai và lõm gai, (căn cứ vào sự khác
nhau về màu sắc giữa vành gai và đáy lõm gai).
Tính tỉ lệ C/D dọc và ngang.

Vậy khi kích thước lõm gai trên lâm sàng tăng,
thì độ sâu lõm gai trên siêu âm cũng tăng. Thể hiện
một tương quan tuyến tính thuận, với hệ số tương
quan R = 0.61 (độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p <
0.000): tương quan thấp.

- Trên ảnh siêu âm: Ghi nhận mức âm lượng và số
đo đường kính dọc + độ sâu.
- Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê
SPSS 10.0

KẾT QUẢ
Âm lượng trung bình trong mẫu là 64.86 ± 1.48
dB.
Nhãn áp trung bình trong lô bệnh là: 21.85 +
5.52 mmHg: không cao. Vì bệnh nhân được chọn từ
khoa mắt B hoặc từ phòng điều trò ngoại trú, nên đa
số nhãn áp đã được điều chỉnh dưới tác dụng của
thuốc. Do đó, nhãn áp này không phản ảnh đúng
thực trạng ban đầu của một số bệnh nhân. Vì thế
không thể đánh giá tương quan của nhãn áp với độ
sâu lõm gai trên siêu âm.
Đặc điểm đường kính dọc và độ sâu
lõm gai trên siêu âm

Ở lô bình thường

Đường kính dọc và độ sâu trung bình của lõm
gai là (0.6 ± 0.1 mm) và (0.3 ± 0.1 mm).
Ở lô bệnh

+ Đường kính dọc lõm gai tăng dần khi mức độ
lõm gai tăng: Từ 1.4 ± 0.3 (nhóm C/D 0.4 – 0.6) Ỉ
1.6 ± 0.2 mm (nhóm C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 1.7 ± 0.2
mm (nhóm C/D 0.9 – 1.0). Sự gia tăng này có ý
thống kê (phép kiểm χ2, p = 0.000).
Vậy giữa tỉ lệ C/D dọc trên lâm sàng và đường
kính dọc lõm gai trên siêu âm có tương quan tuyến
tính thuận (độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p =
0.000); và hệ số tương quan R = 0.75: tương quan
khá.
+ Độ sâu lõm gai cũng tăng dần khi mức độ
lõm gai tăng: Từ 0.5 + 0.1 mm (ở nhóm C/D 0.4 –
0.6)Ỉ 0.7 + 0.2 mm (nhóm C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 0.8

76

Về chênh lệch Diop trên lâm sàng với độ sâu
lõm gai trên siêu âm:
- Ở nhóm lõm gai 0.4 – 0.6: + Chênh lệch Diop
-1, -2: 80%, -3,-4: 9%
- Ở nhóm lõm gai 0.7 – 0.8: + Chênh lệch Diop
-1, -2: 14%; -3,-4: 86%
- Ở nhóm lõm gai 0.9 – 1.0: + Chênh lệch Diop
-3,-4: 88%; -5, -6: 12%

Như vậy, khi kích thước lõm gai càng tăng thì
chênh lệch Diop càng âm sâu. Sự biến thiên có ý
nghóa thống kê (kiểm χ2, p = 0.000):). Với hệ số
tương quan R = - 0.76 tương quan nghòch, mức độ
khá (kiểm T, p = 0.000).
Kết quả đọc siêu âm 2 lô bệnh và không
bệnh:
Bảng 1: Đối chiếu kết quả đọc siêu âm của 2 cộng
sự trên lô bệnh và không bệnh
LÔ BỆNH
C/D ≥ 0.4
Người thứ Không lõm
nhất
Có lõm
Tổng
LÔ KHÔNG BỆNH
C/D ≤ 0.3

Người thứ hai
Không lõm Có lõm
23
4
27

8
70
78

Người thứ hai
Không lõm Có lõm

Người thứ Không lõm
61
2
nhất
Có lõm
1
4
Tổng
62
6

Tổng
31
74
105
Tổng
63
5
68

- Ở lô bệnh

+ Cả 2 người nhận đònh cùng thống nhất
không lõm là 23, có lõm là 70. Nên tỉ lệ phù hợp là
89% (93/105) và kết quả siêu âm (+) là 75% (70/93).
Chỉ số Kappa = 0.72 ⇒ độ tin cậy chặt chẽ (độ tin
cậy 95%, phép kiểm T, p = 0.000).

Chuyên đề Nhãn khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học
- Ở lô không bệnh

+ Cả 2 người nhận đònh cùng thống nhất
không lõm là 61, có lõm là 4. Nên tỉ lệ phù hợp là
96% (65/68) và kết quả siêu âm (-) là 94% (61/65).
Chỉ số Kappa = 0.70 ⇒ độ tin cậy chặt chẽ (phép
kiểm T, p = 0.000).
Phân tích kết quả siêu âm theo mức
độ lõm gai trong lô bệnh
- KQSA (+) tăng khi mức lõm gai tăng: 50%
(C/D 0.4 – 0.6) Ỉ 71% (C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 97% (C/D
0.9 – 1.0). Có ý nghóa thống kê (χ2, p = 0.000).
- Chỉ số Kappa cũng tăng dần theo mức độ lõm
gai. Từ 0.54 (nhóm C/D 0.4 – 0.6): (độ tin cậy không
cao)Ỉ 0.74 (nhóm C/D 0.7 – 0.8): Độ tin cậy đã
chặt chẽ Ỉ 1.00 (nhóm C/D 0.9 – 1.0) ⇒ độ tin cậy
gần như tuyệt đối.
Như vậy, kể từ mức lõm gai 0.7 trở lên, khả năng
phát hiện của siêu âm đã bắt đầu có giá trò. Do đó,
nếu tính từ lúc tỉ lệ C/D ≥ 0.7 thì KQSA (+) là 80%,
chỉ số Kappa là 0.80 ⇒ Cho thấy độ tin cậy rất tốt.

- Hệ số tương quan giưã đường kính dọc lõm gai
trên siêu âm với tỉ lệ C/D dọc là: R = 0.70 (Độ tin
cậy 95%, phép kiểm T, p = 0.000)

BÀN LUẬN
Về chênh lệch Diop trên lâm sàng với độ sâu
lõm gai trên siêu âm:
- Hệ số tương quan R = - 0.76: tương quan khá
(độ tin cậy 95%, kiểm T, p < 0.000). Và phương
trình hồi qui y = -1.3x + 0.3 (với - 6 < x < -1), giúp
xác đònh sự tương ứng giữa chênh lệch Diop trên lâm
sàng và độ sâu lõm gai trên siêu âm.
- Nhưng việc ước lượng này phụ thuộc nhiều vào
lực điều tiết của mắt người khám, nên những số liệu
trên chỉ để tham khảo vì không mang tính khách
quan.
Về tương quan giữa tỉ lệ C/D dọc với độ sâu lõm
gai trên siêu âm:

Độ nhạy, độ chuyên, các giá trò tiên đóan

- Khi kích thước lõm gai tăng thì độ sâu lõm gai
cũng tăng. Thể hiện một tương quan tuyến tính
thuận, với hệ số tương quan R = 0.61: tương quan
thấp.

Với kết quả âm sai và dương sai ở 2 lô bệnh và
không bệnh, các giá trò về độ nhạy, độ chuyên, giá
trò tiên đoán dương và âm được tính:

Như vậy, thực tế trên lâm sàng sẽ có những lõm
gai tuy rộng nhưng lại không sâu, điều này sẽ dẫn
đến kết quả trên siêu âm (-) hoặc (±).

KQSA

Bảng 2 - 2
Lõm gai

(+)
(-)

(+)

(-)

Tổng

70 (Dương đúng) 23 (Âm sai)
4 (Dương sai)
61 (Âm đúng)

Tổng

74

84

93
65
158

- Độ chuẩn xác: 0.83%
- Độ nhạy: 0.75 %

- Độ chuyên: 94%
- Giá trò tiên đoán dương: 95%
- Giá trò tiên đoán âm: 73%
Kết quả lô tham khảo:
- Đường kính dọc lõm gai trên siêu âm: 1.4 Ỉ
2.1mm (1.78 + 0.25).
- Độ sâu lõm: 0.6 Ỉ 1.0 mm (0.77 + 0.11)
- Tỉ lệ C/D dọc trên ảnh: 0.6 Ỉ 1.0 (0.83 +
0.14).

Chuyên đề Nhãn khoa

Về tương quan giữa tỉ lệ C/D dọc với đường kính dọc
lõm gai trên siêu âm:
- Do lát cắt ngang xuyên đứng xuyên nhãn cầu
cắt qua trục dọc của đóa thò, nên có tương quan giữa
đường kính dọc lõm gai trên lâm sàng với đường
kính dọc lõm gai trên siêu âm. Và hệ số tương quan
là R = 0.75: tương quan khá; Và phương trình hồi
qui y = 1.7 + 0.3 (với 0.4 < x < 1.0) cho thấy sự
tương ứng giưã tỉ lệ C/D trên lâm sàng và đường
kính dọc lõm gai trên siêu âm.
So sánh 2 hệ số tương quan giữa lô bệnh và lô
tham khảo:
- Vì lô tham khảo dùng để kiểm chứng giưã kết
quả siêu âm trước mổ với ảnh chụp đáy mắt sau mổ.
Nên chỉ xét đến tương quan giưã đường kính dọc
lõm gai trên siêu âm và tỉ lệ C/D dọc trên ảnh.

77

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
- Với R Lô bệnh = 0.70 và R Lô tham khảo= 0.75 ⇒
Không có sự khác biệt đáng kể. Điều đó càng khẳng
đònh độ tin cậy của siêu âm trong chẩn đoán lõm gai
khi lâm sàng không soi đáy mắt.
Đánh giá kết quả siêu âm và độ tin cậy:
Để đánh giá độ tin cậy kiểm nghiệm Kappa
được sử dụng. Bảng 1 cho thấy:
+ C/D ≤ 0.3: KQSA (-) là 94%, Kappa = 0.70 ⇒
Thể hiện độ tin cậy tốt.
+ C/D ≥ 0.4: KQSA (+) là 75%, Kappa = 0.72
⇒ Thể hiện độ tin cậy tốt.
Trong đó: + Khi C/D 0.4 – 0.6: KQSA (+) là
50%, Kappa = 0.54 ⇒ độ tin cậy trung bình.
+ Khi C/D 0.7 – 1.0: KQSA (+) là 80%, Kappa
= 0.80 ⇒ độ tin cậy tốt.ù
Tóm lại:
- Khi lõm gai ≤ 0.3: Siêu âm cho kết quả (-) rất
cao.
- Khi lõm gai ≥ 0.7: Siêu âm cho kết quả (+) rất
cao. Và độ tin cậy trong chẩn đoán sẽ càng cao khi
lõm gai càng lớn.
Để đánh giá sự tin cậy của độ nhạy, độ
chuyên, các giá trò tiên đoán: cần khảo sát đến
hiệu lực 2: (= Độ nhạy + độ chuyên. Nếu gần
bằng 2 là đạt). Trong nghiên cứu này, hiệu lực 2 =
0.75 + 0.94 = 1.69: Gần bằng 2, nên những giá trò
dự báo trên có thể tin cậy được.

So sánh với các tác giả khác:(5)
- Tongu: Với 27 mắt bệnh, 26 mắt không bệnh,
độ nhạy: 71.4%; độ chuyên: 96.2%; giá trò tiên đoán
(+): 95.2%; giá trò tiên đoán (-): 78.1% và chỉ số
Kappa là 0.74.

Nghiên cứu Y học

tiên đoán (+): 95%; giá trò tiên đoán (-): 73% và chỉ
số Kappa là 0.72.
Không có sự khác biệt đáng kể giưã các chỉ số,
chứng tỏ những số liệu của nghiên cứu này phù hợp
với những nghiên cứu trước đây

KẾT LUẬN
Siêu âm có thể xem như một phương tiện hổ trợ
trong chẩn đoán lõm gai khi lâm sàng không soi
được đáy mắt.
Khi lõm gai ≤ 0.3 và ≥ 0.7 khả năng chẩn đoán
của siêu âm rất đáng tin cậy. Độ tin cậy càng cao khi
lõm gai càng lớn.
Lát cắt cho hình ảnh rõ, đẹp trên siêu âm là lát
cắt ngang đứng xuyên nhãn cầu (Vertical
Transverse Approach), đầu dò đặt phía thái dương
và âm lượng ở mức trung bình thấp.
Ứng dụng này sẽ góp phần tiên lượng thò giác
khi mổ đục thuỷ tinh thể, đặc biệt ở những người
nghi ngờ hoặc có tiền căn Glaucoma từ trước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5

Cohen JS., Stone RD, Hetherington JJ, Bullock J “
Glaucomatous cupping of the optic disc by
Ultrasonography”. Am J Ophthalmol 1976; 82: 24 – 6.
Coleman DJ. Carroll FD: “Evaluation of optic
neuropathy with B – scan ultrasonography”. Am J
Ophthalmol 1972; 74: 915 – 20
Darnley Fish DA, Byrne SF, Hughes JR, Parrish II
RK, Feuer W.F: “Contact B – scan echography in the
assessement of optic nerve cupping”. Am J Ophthalmol
1990; 109; 55 – 61.
Harry A. Quigley, MD; Andrew E. Brown; John D.
Morrison, MD; Stephen M. Drance, MD “ The size and
Shape of the optic Disc in Normal Human Eyes”, Arch
ophthalmol – Vol 108, January 1990.
Tongu M.T.S., M.J.H. Borges, M.R.A. Giovedi, R.
Cohen, G.V. Almeida: “Reliability of Echographic
examination as method for the study on optic nerve
cupping”.

- Nguyễn Ngọc Hiếu: Với 105 mắt bệnh, 68 mắt
không bệnh, độ nhạy: 75%, độ chuyên: 94%; giá trò

78

Chuyên đề Nhãn khoa