Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa tại một số bệnh viện lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA
TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN LỚN
Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****,
Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang*****

TÓMTẮT
Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp cứu thường
gặp và đã có các hướng dẫn điều trị được cập nhật gần đây.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị XHTHTKTAC theo hướng dẫn điều trị tại một số bệnh viện lớn ở phía
Nam.
Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu không can thiệp trên các trường hợp XHTHTKTAC điều trị tại
khoa Nội Tiêu hóa của 5 bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và Đa
khoa Đồng Nai trong thời gian từ 01/2013 – 12/2013.
Kết quả: Có 405 bệnh nhân được khảo sát với tuổi trung bình 50,4 ± 19,4 và tỉ lệ nam: nữ là 3:1. Loét dạ dày
– tá tràng là nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 71,9%. 70,1% trường hợp XHTHTKTAC
được nội soi trong vòng 24 giờ sau nhập viện. 98,6% loét dạ dày – tá tràng có Forrest nguy cơ cao được can thiệp
qua nội soi, trong khi có 46,6% trường hợp loét Forrest IIc được điều trị can thiệp quá mức bằng nội soi. Phương
pháp điều trị nội soi phổ biến nhất vẫn là đơn thuần chích cầm máu với Adrenalin 1/10.000. Phương pháp dùng
kẹp cầm máu / đầu dò nhiệt chỉ được dùng trong 32,8%. 91,6% trường hợp đường dùng PPI đường tĩnh mạch
trước khi nội soi, tuy nhiên tỉ lệ áp dụng khuyến cáo sử dụng PPI sau điều trị nội soi chỉ đạt 78%: có 23,3% loét
nguy cơ cao và 21,1% loét nguy cơ thấp được điều trị không thích hợp bằng PPI tĩnh mạch liều thấp.
Kết luận: Điều trị thực tế XHTHTKTAC tại các bệnh viện lớn phù hợp với hướng dẫn điều trị trong
khoảng 2/3 trường hợp. Khảo sát này cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức các chương trình đào tạo y khoa liên
tục về phương pháp điều trị nội, và đặc biệt là đẩy mạnh các chương trình huấn luyện nội soi về cách sử dụng kẹp
cầm máu và đầu dò nhiệt nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn.
Từ khoá: Xuất huyết tiêu hóa.

ABSTRACT
A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL
BLEEDING AT SEVERAL TERTIARY HOSPITALS
Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh,
Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 74 - 79
Background: Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is a common emergency with
recently updated guidelines.
Aim: To make a survey on the management of ANVUGIB at several tertiary hospitals.
Methods: This is a prospective observational cohort study conducted at Gia-Dinh people’s, Nguyen-Tri* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** BV An Bình
*** BV Đa khoa Đồng Nai
**** BV Nhân dân Gia Định
***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương
ĐT: 0918080225
Email:
Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức

74

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Phuong, An-Binh, Trung-Vuong and Dong-Nai General hospitals. The treatments on patients with ANVUGIB
admitted to the Gastroenterology departments of these hospitals from Jan 2013 – Dec 2013 were collected and
analyzed.

Results: Tc điểm
Loại PPI
Esomeprazole
Pantoprazole
Omeprazole
Rabeprazole
Không dùng

n

%

200
164
39
1
1

49,4
40,5
9,6
0,2
0,2

Đường dùng
Tĩnh mạch
Chỉ đường uống
Không

398

6
1

98,3
1,5
0,2

Thời điểm khởi động
Trước nội soi
Sau khi nội soi
Không

371
22
1

91,6
5,5
0,2

Bảng 7: Cách sử dụng PPI tiếp tục khi kết quả nội soi
có loét DD-TT
Forrest
Nguy cơ cao
Ia, Ib, IIa, IIb
Nguy cơ thấp F IIc,
III

Dùng PPI
TM liều cao

TM liều thấp
Uống
TM

n
92/120
28/120
135/171
36/171

%
76,7
23,3
78,9
21,1

BÀNLUẬN
Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân ở
mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu cũng gần
tương đương nhau (bảng 1). Cho đến nay tỉ lệ
phân bố của tổn thương gây XHTHTKTAC ở
Việt Nam được công bố chủ yếu chỉ từ một số
nghiên cứu riêng lẻ ở từng bệnh viện, chưa có số
liệu chính thức trên nghiên cứu đa trung tâm.
Một số các tài liệu nghiên cứu của các trường đại
học Y trong nước vẫn cần phải sử dụng đến số

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

liệu của các nghiên cứu nước ngoài. Do đó,
nghiên cứu này góp phần cho thấy bức tranh
tổng thể thực tế tình trạng XHTHTKTAC tại một
số bệnh viện lớn ở Việt Nam. Trong nghiên cứu
đa trung tâm này, loét dạ dày – tá tràng là nhóm
nguyên nhân thường gặp nhất, tương tự như kết
quả của một số các nghiên cứu trước đây(2,5). Tỉ lệ
không tìm được nguyên nhân gây xuất huyết
vẫn còn chiếm gần 10%.
Về chỉ định truyền máu, quan điểm được
chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất trong xử trí
XHTHTKTAC ở cả năm bệnh viện tham gia
nghiên cứu là nâng Hct của bệnh nhân lên tối
thiểu 20% (riêng với các trường hợp người ≥ 65
tuổi, có tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì cần nâng lên
tối thiểu là 25%)(10). Điều này cũng không khác
biệt đáng kể so với khuyến cáo 2012 của Hội
Tiêu hóa Mỹ về chỉ định truyền máu khi Hb <
7g/dl và có thể cân nhắc ngưỡng truyền máu cao
hơn ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ(6).
Một điểm quan trọng nữa là đã có những bằng
chứng khá thuyết phục là việc truyền máu quá
mức (khi Hb < 9g/dl) có thể làm tăng tỉ lệ tái xuất
huyết và tỉ lệ tử vong(12). Tỉ lệ bệnh nhân bị xuất
huyết mức độ nặng trong nghiên cứu này chỉ
chiếm 15,8%. Tuy nhiên, có đến 39,8% trường
hợp được chỉ định truyền máu. Như vậy có đến
gần 25% trường hợp trong nghiên cứu được

truyền máu với mức độ xuất huyết cấp không
phải ở mức độ nặng. Phạm vi dữ liệu của khảo
sát đa trung tâm này không cho phép phân tích
sâu về truyền máu, tuy nhiên với số liệu nhưng
chúng tôi cho rằng cần cẩn trọng xem xét lại
đánh giá mức độ xuất huyết khi nhập viện cũng
như chỉ định truyền máu. Một khảo sát sâu hơn
về thực hành truyền máu trong xử trí
XHTHTKTAC là cần thiết nhằm làm sáng tỏ vấn
đề này.
Về chỉ định nội soi tiêu hóa trên, các khuyến
cáo hiện hành đều đề xuất thực hiện nội soi
trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện(1,4,6,9).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nội soi tiêu
hóa trên tại các bệnh viện được thực hiện đúng

77


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

theo hướng dẫn điều trị trong 2/3 trường hợp
với 50,6% bệnh nhân được nội soi trong vòng 12
giờ, và 70,1% được nội soi trong vòng 24 giờ sau
nhập viện. Về phương pháp nội soi can thiệp,
các khuyến cáo hiện hành chủ yếu chỉ đề cập
đến tổn thương loét dạ dày – tá tràng, các
phương pháp can thiệp dành cho các tổn thương

khác gây XHTHTKTAC vẫn chưa được hệ thống
hóa và đề xuất cụ thể. Do đó, chúng tôi chỉ tiến
hành phân tích phương pháp điều trị nội soi
trong 291 trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét
dạ dày – tá tràng trong nghiên cứu. Các tổn
thương loét có phân loại Forrest Ia, Ib và IIa
được các hướng dẫn điều trị thống nhất khuyến
cáo là có chỉ định điều trị bằng nội soi, trong khi
loét Forrest IIc và III được xem là có nguy cơ tái
xuất huyết thấp, không cần điều trị nội soi và có
thể xem xét xuất viện sớm nếu không có bệnh
phối hợp quan trọng(1,4,6,9). Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy 98,6% (72/73) trường hợp loét
Forrest Ia, Ib và IIa được can thiệp nội soi, tuy
nhiên vẫn còn 46,6% (14/30) trường hợp Forrest
IIc được can thiệp quá mức cần thiết. Đối với loét
Forrest IIb (loét có cục máu đông bám trên đáy
loét), các hướng dẫn điều trị hiện hành vẫn chưa
hoàn toàn thống nhất về quyết định xử trí trên
nội soi: khuyến cáo của vùng Châu Á -Thái Bình
Dương là cần rửa trôi cục máu đông để đánh gía
chính xác hơn tổn thương phía dưới và ra quyết
định điều trị thích hợp(9). Khuyến cáo của Hội
Tiêu hóa Mỹ năm 2012 dành cho Forrest IIb là
tùy quyết định của bác sĩ nội soi có thể điều trị
hoặc không điều trị tùy trường hợp(6). Nghiên
cứu này cho thấy 95,7% (45/47) trường hợp loét
Forrest IIb được can thiệp bằng chích cầm máu
đơn thuần quanh cục máu đông. Chúng tôi cho
rằng đây là cách tiếp cận uyển chuyển, hợp lý vì

tình hình thực tế tại các bệnh viện Việt Nam
thường có trang thiết bị cầm máu tương đối
chưa đầy đủ và kinh nghiệm của người trực can
thiệp nội soi cũng khá khác nhau do đó quyết
định chiến lược điều trị cũng nên uyển chuyển
tùy tình huống thực tế ở mỗi trường hợp.

78

Về phương pháp can thiệp nội soi, tất cả các
khuyến cáo nêu trên đều cho rằng can thiệp
bằng chích Adrenalin đơn thuần không đạt hiệu
quả tối ưu và khuyến cáo nên phối hợp thêm với
phương pháp cơ học hoặc nhiệt. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy phương pháp điều trị
phổ biến nhất hiện tại ở các bệnh viện lớn vẫn là
chích cầm máu với Adrenalin pha loãng 1/10.000
với tỉ lệ 65,8% (48/73) trường hợp được can thiệp.
Tỉ lệ sử dụng kẹp cầm máu có kèm / không kèm
chích cầm máu là 28,7% (21/73) và tỉ lệ sử dụng
đầu dò nhiệt là 4,1% (3/73). Tỉ lệ sử dụng đầu dò
nhiệt khá thấp do chỉ có một trong năm bệnh
viện tham gia nghiên cứu được trang bị phươn
g tiện này. Tuy nhiên, kẹp cầm máu là phương
tiện sẵn có ở cả năm bệnh viện nhưng chưa
được sử dụng thường xuyên. Điều này cho
thấy trong tương lai cần có các chương trình
huấn luyện cầm tay (hands-on training) về
cách thức sử dụng các phương pháp này một
cách hiệu quả hơn trong điều trị loét dạ dày – tá

tràng xuất huyết.
Về việc sử dụng PPI trước khi bệnh nhân
được nội soi, các khuyến cáo gần đây đều thống
nhất quan điểm sử dụng có thể sử dụng PPI liều
cao đường tĩnh mạch, đặc biệt là khi không có
điều kiện làm nội soi can thiệp hoặc khả năng
can thiệp nội soi trễ > 24 giờ, nhằm làm giảm khả
năng xuất huyết tiến triển(6,9). Nghiên cứu của
Lau và cộng sự cho thấy việc điều trị sớm bằng
PPI tĩnh mạch trước nội soi có thể làm giảm tỉ lệ
các ổ loét dạ dày – tá tràng có nguy cơ cao trên
nội soi, cần phải can thiệp nội soi(7). Tuy nhiên
các khuyến cáo cũng khẳng định nội soi can
thiệp vẫn phải đóng vai trò chủ đạo, do phương
pháp sử dụng PPI liều cao đơn thuần mà không
kèm can thiệp nội soi cũng không cải thiện được
tình trạng tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong
ở bệnh nhân XHTHTKTAC. Khuyến cáo của
vùng Châu Á – Thái Bình Dương đặc biệt nhấn
mạnh hiệu quả của việc sử dụng PPI liều cao
tĩnh mạch trước điều trị là rõ ràng nhất nếu
không thể nội soi can thiệp sớm trong vòng 24
giờ(9). Trong khảo sát của chúng tôi, 91,6% trường

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
hợp được điều trị bằng PPI trước nội soi trong
khi có đến 70,1% trường hợp được nội soi sớm

trong vòng 24 giờ đầu. Điều này cho thấy thái độ
điều trị hết sức tích cực góp phần giải thích tỉ lệ
tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong tương đối
thấp ở các bệnh viện trong nghiên cứu. Tuy
nhiên vấn đề hiệu quả thực tế của việc điều trị
PPI trước nội soi trong trường hợp bệnh nhân
được nội soi sớm trong vòng 24 giờ cũng cần chờ
vào những bẵng chứng y học thuyết phục hơn.
Về việc điều trị với PPI sau khi bệnh nhân
có kết quả nội soi, các khuyến cáo thống nhất
rằng cần tiếp tục PPI liều cao truyền tĩnh mạch
liên tục trong 72 giờ kế tiếp đối với loét dạ dày –
tá tràng Forrest Ia, Ib, IIa và IIb; trong khi đó loét
Forrest IIc và III có nguy cơ thấp nên có thể sử
dụng PPI đường uống. Đối chiếu với kết quả
khảo sát tại năm bệnh viện, chúng tôi nhận thấy:
chỉ có 78% (227/291) trường hợp được loét được
điều trị đúng hướng dẫn (bảng 7). Có 23,3%
trường hợp loét nguy cơ cao được điều trị kém
tích cực với PPI liều thấp đường tĩnh mạch; và
ngược lại có 21,1% trường hợp loét nguy cơ thấp
được điều trị tích cực quá mức với PPI tĩnh
mạch. Một nghiên cứu gộp của Sachar và cộng
sự mới được công bố năm 2014 cho thấy hiệu
quả của PPI liều thấp tĩnh mạch và PPI liều cao
đường tĩnh mạch có thể cũng không khác biệt
khi đã điều trị bằng nội soi khi xét các tiêu chí về
tỉ lệ tái xuất huyết, truyền máu, can thiệp cấp
cứu, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong(8). Công
trình này có thể góp phần quan trọng tạo ra thay

đổi trong các khuyến cáo điều trị về
XHTHTKTAC trong tương lai.

Nghiên cứu Y học

cứu này cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức
các chương trình đào tạo y khoa liên tục về
phương pháp điều trị nội, và đặc biệt là nhu cầu
đẩy mạnh các chương trình huấn luyện nội soi
về cách sử dụng kẹp cầm máu và đầu dò nhiệt
nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn.

TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.

Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ, et al (2010). International
consensus recommendations on the management of patients
with nonvariceal upper gastrointestinal bleedings, Ann Intern
Med; 152(2):101-13
2. Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị
Hoàng Yến (2010). Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford
trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
trên. Y Học TP. Hồ Chí Minh; tập 14 (phụ bản của số 2): 8 - 13.
3. El-Serag H, Sonnenberg A (1998). Opposing time trends of
peptic ulcer and reflux disease. Gut; 43: 327-333.
4. Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam(2009), Khuyến cáo xử trí xuất
huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp tĩnh mạch cửa,
Hà Nội.
5. Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014). Các yếu
tố dự đoán tổn thương trên nội soi có nguy cơ cao trong xuất

huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa. Y Học TP.
Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ bản của số 1, chuyên đề Nội khoa):
584 – 588.
6. Laine L, Jensen D (2012). Management of Patients With Ulcer
Bleeding. Am J gastroenterol. Am J Gastroenterol; 107: 345– 360.
7. Lau J, Leung K, Wu J, et al (2007). Omeprazole before
Endoscopy in Patients with Gastrointestinal Bleeding. N Engl J
Med; 356:1631-1640
8. Sachar H, Vaidya K, Laine L (2014). Intermittent vs Continuous
Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers:
A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med
[Epub ahead of print]. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4056.
9. Sung JJ, Chan FK, Chen M, et al (2011). Asia-Pacific working
group on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 2;
60(9): 1170-1177
10. Trần Kiều Miên (2012), Xuất huyết tiêu hóa. Trong: Châu Ngọc
Hoa, Điều trị học Nội khoa, tr: 198 – 209. Nhà xuất bản Y học.
11. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al (2003). Acute
upper GI bleeding: did anything change? Am J Gastroenterol;
98:1494-1499.
12. Villanueva C, et al (2013). Transfusion Strategies for acute upper
gastrointestinal bleeding. N Engl J Med; 368:11-21.

KẾT LUẬN
Khảo sát phương pháp điều trị
XHTHTKTAC tại một số bệnh viện lớn cho thấy
việc tuân thủ khuyến cáo hiện hành nhìn chung
đạt được trong khoảng 2/3 trường hợp. Nghiên

Chuyên Đề Nội Khoa

Ngày nhận bài báo:

27/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

79