Báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư D IV tế bào nhẫn tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT
CẮT ĐOẠN TÁ TRÀNG DO UNG THƯ D IV TẾ BÀO NHẪN
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
*

*

*

ần M

ù

**

TÓM TẮT
Ung thư tá tràng (UTTT) là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,3% ung thư đường tiêu hóa, chẩn đoán
sớm gặp nhiều khó khăn, phẫu thuật là giải pháp thích hợp để điều trị bệnh. Có 3 phương pháp
lựa chọn cho phẫu thuật, gồm cắt khối tá tụy, cắt đoạn tá tràng và phẫu thuật tạm thời.
Chúng tôi giới thiệu 1 bệnh nhân (BN) nữ, 52 tuổi, khởi phát bệnh 30 ngày với triệu chứng không
ăn được, nôn ra thức ăn cũ, người mệt mỏi, sút cân nhanh. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết, giải
phẫu bệnh là ung thư tế bào nhẫn. Chụp CT ổ bụng và X quang dạ dày thấy hình ảnh hẹp DIV tá
tràng. BN được phẫu thuật cắt đoạn DIV tá tràng, nối tá tràng hỗng tràng bên bên và nối vị tràng,
thắt ống môn vị. BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 12 sau mổ.
* Từ khóa: Ung thư D IV tế bào nhẫn; Phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư.

case report: The fourth portion duodenal
segmentectomy for signet - ring cell carcinoma
at 103 Hospital

Summary
Duodenal carcinoma is very rare disease, accounting for 0.3% of gastrointestinal cancers,
early diagnosis is difficult. Surgery is the right solution for the treatment. There are 3 methods of
surgeries: pancreatico- duodenectomy, duodenal segmentectomy and palliative surgery.
We introduce one female patient, 52 years of age with 30-day onset. Its symptoms include
vomiting, fatigue and fast weight-loss. Gastroduodenoscopy and biopsy specimen showed a
signet-ring cell carcinoma, abdominal computed tomography scan and X-ray showed duodenum
stenosis at the fourth portion. The fourth portion duodenal segmentectomy, duodenojejunostomy
with side to side, gastroenterostomy and pyloric canal was obstructed. The patient recovered
th
th
quickly, oral feeding at 5 day and discharged at 12 day after surgery.
* Key words: Signet-ring cell carcinoma; Duodenal segmentectomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,
chiếm khoảng 0,3 - 1% trên tổng số ung
thư đường tiêu hóa. Chẩn đoán bệnh gặp
khó khăn do triệu chứng ban đầu nghèo
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện 121
N ườ p ả
(
esp d
N y ậ b : 13/05/2014 N
N

nàn, người bệnh vào viện với chẩn đoán
viêm dạ dày tá tràng cấp. Khi xuất hiện các
triệu chứng như ăn kém, nôn nhiều ra thức

ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút cân nhanh,
rối loạn nước và điện giải, suy thận cấp thì
bệnh đã ở giai đoạn muộn [1, 3, 5, 6, 8].

):
( c
76@y
.c m)
yp ả b
đá
á b bá : 20/05/2014
y b bá được đă : 04/06/2014

167


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuât, các
phương pháp phẫu thuật thường được áp
dụng là: nối vị tràng, cắt khối tá tụy hoặc
cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, nạo vét
hạch. Tùy thuộc vào vị trí khối u và giai
đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp
phẫu thuật thích hợp [1, 4, 8, 10].
Chúng tôi báo cáo 1 BN ung thư tế
bào nhẫn đoạn D IV tá tràng, được cắt
đoạn tá tràng bảo tồn tụy.

Hình 2: Cắt lớp vi tính.

BỆNH ÁN
* Bệnh sử: BN nữ, 52 tuổi, bệnh khởi
phát với triệu chứng ăn kém, đầy bụng,
khó tiêu, sau đó nôn nhiều ra thức ăn cũ,
người mệt mỏi, gày sút 5 kg trong 1 tháng.
* Chẩn đoán:
Nội soi dạ dày tá tràng thấy thức ăn
đọng lại trong lòng dạ dày và tá tràng,
khối u nằm ở D IV tá tràng gây hẹp lòng
tá tràng (hình 1). Sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học là ung thư biểu mô tế bào nhẫn
(hình 5).

Hình 3: X quang.

Chụp cắt lớp vi tính xác định khối u
nằm ở D IV tá tràng, đoạn D II - DIII giãn,
chưa phát hiện di căn và xâm lấn các
tạng xung quanh (hình 2).
Chụp X quang dạ dày thấy dạ dày giãn
to, khung tá tràng giãn rộng, barryte dừng
tại D IV tá tràng (hình 3).
Hình 4: Đại thể.

Hình 1: Nội soi.

Hình 5: Mô bệnh học.
169

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

và bờ dưới tụy, bó mạch mạc treo tràng
trên, di động góc Treitz.

Hình 6: phương pháp nối.
Bảng 1: Kết quả xét nghiệm máu trước
và sau mổ.
CHỈ SỐ XN
MÁU

TRƯỚC MỔ

SAU MỔ
48 GIỜ

Ure

30,4 mmol/l

5,7 mmol/l

Creatinin

235 µmol/l

97 µmol/l

Protein

93,8 g/l

60 g/l

Albumin

50,3 g/l

31 g/l

119 mmol/l

135 mmol/l

3,5 mmol/l

4 mmol/l

78 mmol/l

102 mmol/l

Na

+

+

K

Cl

-

Ca

+

2,4 mmol/l

2,7 mmol/l

6,444 tera/l

5,3 tera/l

Huyết sắc tố

180 g/l

142 g/l

Hematocryte

0,55

0,47

551,6 G/l

181 G/l

Hồng cầu

Tiểu cầu

Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy
BN rối loạn nước và điện giải, tình trạng
suy thận cấp, các chỉ số máu cô, thiếu
nước.
* Phương pháp phẫu thuật:
BN được phẫu thuật cắt đoạn D IV tá
tràng, nối tá hỗng tràng bên-bên có dẫn
lưu giảm áp miệng nối. Đưa quai hỗng
tràng cách góc Treitz 60 cm lên nối vị tràng
có làm miệng nối Braun lưu thông quai tới
và quai đi, dẫn lưu túi mật và thắt ống
môn vị (hình 6). Cụ thể các bước như sau:
- Giải phóng đại tràng phải, đại tràng
ngang, cắt bỏ mạc nối lớn, bộc lộ DIII-IV

- Cắt ngang gối DIII-DIV tá tràng bằng
stapler, phía dưới cắt hỗng tràng dưới
góc Treitz 30 cm. Vét toàn bộ nhóm hạch
vùng tá tràng, đầu tụy và rễ mạc treo tiểu
tràng, tổng số 17 hạch, di căn 3 hạch (pN2).
- Đưa hỗng tràng lên nối với DII tá
tràng bên-bên, đảm bảo miệng nối không
xì rò, chúng tôi làm thêm các biện pháp sau:

+ Giảm áp miệng nối bằng 1 sonde
dẫn lưu đặt vào lòng hỗng tràng, phúc
mạc hóa lên thành bụng bên phải.
+ Thắt ngang ống môn vị bằng chỉ safil
2/0 và nối vị tràng để thức ăn không đi
qua tá tràng, tạo miệng nối bên-bên lưu
thông quai tới và quai đi.
- Dẫn lưu túi mật ra ngoài (hình 6).
* Kết quả điều trị:
BN hồi phục nhanh, các xét nghiệm
cho thấy chỉ số sinh hóa và công thức
máu trở về giới hạn bình thường sau 48
giờ (bảng 1).
BN trung tiện 52 giờ sau mổ, cho BN
tập ăn nhẹ ngày thứ 5 sau mổ, rút dẫn lưu
giảm áp và dẫn lưu túi mật ở ngày thứ 10
sau mổ, BN xuất viện ngày 12 sau mổ.
* Điều trị hóa chất sau mổ:
Sau 1 tháng, BN kiểm tra lại, các xét
nghiệm trong giới hạn bình thường, chụp
kiểm tra lại miệng nối lưu thông tốt. Siêu
âm ổ bụng không có dịch. BN được chỉ
định điều trị hóa chất định kỳ theo phác
đồ FUFA.
BÀN LUẬN
Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,
chiếm từ 0,3 - 1% ung thư đường tiêu hóa,
phần lớn nằm ở DII tá tràng (50 - 75%),
u ở D IV chiếm khoảng 10% [1, 2, 5, 8, 10].
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chẩn

đoán sớm gặp nhiều khó khăn. BN thường
170


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

nhập viện với bệnh cảnh của hẹp môn vị,
nôn nhiều thức ăn cũ, mệt mỏi, sút cân và
có biểu hiện suy thận cấp [7]. Trên phim
chụp dạ dày thấy barryte không lưu thông,
khung tá tràng giãn rộng, thuốc dừng lại ở
tá tràng. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết
chẩn đoán UTTT thường đã ở giai đoạn
tiến triển của bệnh. Để tăng tỷ lệ chẩn
đoán đúng, cần lấy nhiều mẫu sinh thiết ở
các vị trí và kiên trì làm nhiều lần [8].
Kawano giới thiệu 1 ca bệnh ung thư D IV
tá tràng sử dụng kỹ thuật chụp X quang
đối quang kép cho kết quả khả quan [2].
Có thể chụp CT ổ bụng, chụp PET CT và
siêu âm qua đầu rò nội soi để chẩn đoán
mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch
nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ
[1, 5, 9].
Điều trị UTTT chủ yếu bằng phẫu
thuật, có 2 phương pháp được lựa chọn
là phẫu thuật tạm thời nối vị tràng hoặc
phẫu thuật triệt để. Trong phẫu thuật triệt
để có hai lựa chọn được đặt ra là cắt tá
tràng bảo tồn tụy hoặc cắt khối tá tụy [1,

8]. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật triệt để,
tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, tiềm ẩn
nhiều biến chứng, rủi ro. Do vậy, khi khối
u khu trú ở tá tràng chưa xâm lấn vào tụy,
các tác giả đưa ra phương án cắt tá tràng
bảo tồn tụy. Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ
sống 5 năm sau mổ của nhóm cắt khối tá
tụy không cải thiện hơn so với nhóm cắt
đoạn tá tràng, trong khi tỷ lệ biến chứng
và tử vong sau mổ cao hơn [8, 10].
Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn
tụy được Chung và CS báo cáo đầu tiên
năm 1995. Hiện nay, có nhiều tác giả đã
thực hiện [1]. Tsiotos (1998) báo cáo 4
trường hợp cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn
tụy. Kết quả phẫu thuật rất khả quan, theo
dõi sau mổ cả 4 BN sống khỏe với chức

năng tuyến tụy hoạt động tốt [9]. Sita,
Sarmiento và Paluszkiewicz đều thấy cắt
toàn bộ tá tràng bảo tồn tụy là an toàn,
khả thi và có thể thực hiện được [5, 6, 7].
Năm 2003, Tocchi nghiên cứu 47 BN
ung thư D III và D IV tá tràng được điều
trị phẫu thuật, 46,8% được nối vị tràng;
19,1% cắt tá tụy và 34% BN cắt đoạn tá
tràng. Theo tác giả, kỹ thuật cắt đoạn tá
tràng gồm các bước sau: giải phóng và
cắt bỏ mạc nối lớn sát đại tràng ngang, di
động đại tràng phải, giải phóng hỗng

tràng và góc Treitz, chú ý di động hỗng
tràng tách rời bó mạch mạc treo tràng,
sau đó, giải phóng D III và D IV tá tràng.
Thời gian phẫu thuật cắt đoạn tá tràng là
130 ± 12,8 phút. Tỷ lệ biến chứng trong
cắt tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng
18,7%, tỷ lệ tử vong sau mổ của cắt khối
tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng 6,2%.
Theo dõi sống 5 năm sau mổ của toàn
nhóm nghiên cứu là 23%, không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm cắt tá tụy và cắt tá
tràng bảo tồn tụy với p = 0,13 [8].
BN của chúng tôi có khối u ở D IV,
kích thước 3 x 4 cm, sùi làm chít hẹp
hoàn toàn lòng tá tràng, xâm lấn T3,
di căn hạch pN2 (hình 4), suy thận cấp với
ure máu 30,4 mmol/l, creatinin 235 µmol/l
(bảng 1). Do vậy, giải pháp cắt đoạn D IV
tá tràng kết hợp nạo hạch là phù hợp.
Nakano và CS báo cáo 1 trường hợp ung
thư D IV tá tràng, BN được phẫu thuật cắt
đoạn tá hỗng tràng, bảo tồn tụy. Kết quả:
BN tiến triển tốt, sống 5 năm sau mổ.
Theo tác giả, khi u ở D IV tá tràng, cắt
đoạn tá hỗng tràng bảo tồn tụy hợp lý
hơn cắt khối tá tụy [4]. Kawano báo cáo
1 trường hợp ung thư D IV tá tràng, được
phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, BN ổn
định xuất viện ngày thứ 14 sau mổ [2].
171

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

Nguy cơ rò miệng nối cao, do vậy,
chúng tôi chủ động dẫn lưu giảm áp bằng
1 sonde pezzer và thắt môn vị, nối vị
tràng có miệng nối Braun lưu thông quai
tới và quai đi. Nguy cơ viêm tụy cấp sau
phẫu thuật cắt đoạn tá tràng tương đối
cao, do vậy, chúng tôi dẫn lưu túi mật để
giảm áp đường mật (hình 6), dịch mật lưu
thông qua dẫn lưu những ngày đầu dao
động 300 - 500 ml. Rút cả 2 dẫn lưu này
10 ngày sau mổ. Các biến chứng rò
miệng nối, viêm tụy cấp không gặp.
Markogiannakis báo cáo 1 BN ung thư
D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá
tràng, ngày thứ 4 sau mổ xuất hiện viêm
tụy cấp, BN tử vong sau mổ ngày 30 [3].
Yamashita và CS báo cáo 1 trường hợp
cắt đoạn DI-II tá tràng, bảo tồn tụy và nhú
lớn tá tràng, nối vị tràng kiểu Roux-en-Y,
dẫn lưu đường mật, BN không xuất hiện
rò miệng nối hay viêm tụy cấp [10]. Nên
thực hiện giải pháp dẫn lưu đường mật
để giảm nguy cơ viêm tụy cấp trong phẫu
thuật cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy.
Sau mổ, BN được điều trị hóa chất
theo phác đồ FUFA và tiếp tục theo dõi,

tuy nhiên, tiên lượng BN UTTT sau mổ
vẫn còn nhiều khó khăn. Theo dõi chung
30 BN UTTT được phẫu thuật, tỷ lệ sống
1 năm, 2 năm và 5 năm là 46,7%, 16,7%
và 10% [1].
KẾT LUẬN
Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp,
chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn. Để
chẩn đoán sớm bệnh, ngoài nội soi, chụp
CT và chụp X quang dạ dày có thể chụp
X quang đối quang kép để xác định vị trí
chính xác hơn. Khối u ở D IV tá tràng có
thể cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, sau
phẫu thuật kết hợp truyền hóa chất. Tuy
nhiên, kết quả lâu dài cần được nghiên
cứu sâu hơn để kiểm chứng và đánh giá.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chung W.C. et al. Prognostic factors
associated with survival in patients with
primary duodenal adenocarcinoma. The Korean
Journal of Internal Medicine. 2011, Vol 26, (1),
pp.34-40.
2. Kawano S, Sato K. et al. Primary
duodenal adenocarcinoma of the fourth portion
diagnosed using double-balloon enteroscop
and surgically resected: A case report IJCRI International Journal of Case Reports and
Images. 2012, Vol 3 No 11, pp.35-39.
3. Markogiannakis H, Theodorou D. et al.
Adenocarcinoma of the third and fourth

portion of the duodenum: a case report and
review of the literature. Cases Journal. 2008,
Vol 1, (98), pp.1-4.
4. Nakano T, Sugawara K, Hirau K. Hirano
Y, Hashimoto M, Kaiho T, Ohuchi N. Primary
adenocarcinoma of the fourth portion of the
duodenum: A case report and literature
review. Int J Surg Case Rep. 2013, 4 (7),
pp.619-622.
5. Paluszkiewicz P, Dudek W, Lowery K,
Hart C. Pancreas sparing duodenectomy as
an emergency procedure. World Journal of
Emergency Surgery. 2009, 4, 19, pp.1-6.
6. Sarmiento J. et al. Pancreas - sparing
duodenectomy for duodenal pyloposis. Arg
Surg. 2004, 137, pp.557-563.
7. Sista F, Santis G.D, Giuliani A et al.
Adenocarcinoma of the third duodenal portion:
Case report and review of literature. World J
Gastrointest Surg. 2012, January 27, 4 (1),
pp.23-26.
8. Tocchi A, Mazzoni G et al. Adenocarcinoma
of the third and fourth portions of the Duodenum.
Arch Surg. 2003, Vol 138, pp.80-85.
9. Tsiotos G, Sarr M. Pancreas-preserving
total duodenectomy. Dig Surg. 1998, 15, pp.
398-403.
10. Yamashita S, Sakamoto Y, Kaneko J.
et al. Resection of the second portion of the
duodenum sacrificing the minor papilla but

preserving the pancreas for a recurrent duodenal
adenocarcinoma: Report of a case. Bio
Science Trends. 2012, Vol 6 (1), pp.44-47.

172


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014

173