Thông báo một trường hợp u não do nấm Mucorales được chẩn đoán tại Bệnh viện Quân Y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019

THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP U NÃO DO NẤM MUCORALES
ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Trần Ngọc Dũng1; Lê Trần Anh2; Nguyễn Thành Bắc1; Nguyễn Văn Ngọc1
TÓM TẮT
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào Bệnh viện Quân y 103 với các triệu chứng đau ngực, ho ra
máu kéo dài trong khoảng 2 tháng. Trong thời gian nằm viện bệnh nhân xuất hiện các triệu
chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý thức, liệt 1/2 người bên phải) và khối u ở não thất bên
bên trái trên film chụp cộng hưởng từ. Bệnh nhân được chẩn đoán u nấm, nghi do nấm
Mucorales, sau khi phẫu thuật lấy u và nhuộm mô bệnh học phát hiện các sợi nấm đường kính
không đều, không có vách ngăn. Bệnh nhân tử vong do biến chứng chảy máu sau mổ trước khi
được dùng thuốc chống nấm. U não do nấm Mucorales là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán rất khó
nếu không có sinh thiết mô. Vì vậy, cần bổ sung căn nguyên nấm trong chẩn đoán phân biệt
trường hợp u não để tiến hành các thủ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán chính xác
và điều trị sớm cho bệnh nhân.
* Từ khóa: U não; Nấm; Mucorales.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mucorales là một bộ thuộc giới nấm (Fungi),
ngành Mucoromycota, lớp Mucoromycetes.
Nấm Mucorales sống hoại sinh, phân bố
rộng rãi ở môi trường ngoại cảnh, tuy nhiên
có thể gây bệnh ở người (mucormycosis).
Có 27 loài thuộc 11 giống gây bệnh ở
người đã được biết đến [11], hay gặp
nhất là các loài thuộc giống Rhizopus,
Mucor, Absidia và Cunninghamella; trong
đó loài Rhizopus oryzae chiếm tới 70%
trường hợp mucormycosis [13]. Nấm có thể
xâm nhập vào người qua đường hô hấp,

tiêu hóa hay qua da; gây tổn thương ở não,
phổi, dạ dày, da hay thể lan tràn [13]. Tỷ lệ
mắc bệnh có xu hướng tăng dần, tại Pháp
tỷ lệ 0,7 trường hợp/1 triệu dân (1997)

tăng lên 1,2 trường hợp/1 triệu dân (2006)
[2]. Trên toàn cầu, ước tính khoảng
910.000 ca bệnh/năm [3]. Tỷ lệ mắc cao
nhất được ghi nhận ở Ấn Độ với tỷ lệ mắc
khoảng 0,14 trường hợp/1.000 người,
gấp 80 lần tỷ lệ mắc mucormycosis ở các
nước phát triển [4]. Mucormycosis là một
bệnh cơ hội, hay gặp nhất ở người tiểu
đường, bỏng hoặc chấn thương, bệnh
nhân (BN) suy giảm miễn dịch nặng [13].
Bệnh do Mucorales có tỷ lệ tử vong cao,
đặc biệt khi xuất hiện tổn thương trong
não. Những năm 1980, tỷ lệ tử vong của
bệnh não do Mucorales là 100% [7].
Ngày nay với việc phát hiện sớm, kết hợp
điều trị bằng phẫu thuật và amphotericin B,
tỷ lệ tử vong còn khoảng 50% [13]
(Riley và CS, 2016).

1. Bệnh viện Quân y 103
2. Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thành Bắc ()
Ngày nhận bài: 05/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/07/2019
Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019

95


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
Do bệnh hiếm gặp, triệu chứng không
điển hình, chẩn đoán khó khăn, cho đến
nay ở Việt Nam chưa có thông báo nào
về mucormycosis. Chúng tôi giới thiệu một
trường hợp u não do Mucorales được
chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân
y 103 làm tư liệu tham khảo cho các nhà
lâm sàng, dịch tễ.
GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
BN nam, 44 tuổi, quê ở Đắc Nông vào
Bệnh viện Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019,
ra viện (xin về) ngày 19 - 4 - 2019. Chẩn
đoán ra viện: hôn mê sâu do chảy máu
não thất và thân não/u nang não thất bên
bên trái đã phẫu thuật lấy u bằng vi phẫu
ngày thứ 3, viêm gan mạn do HBV, viêm
phổi không điển hình giai đoạn ổn định.
BN có tiền sử nghiện rượu (uống
khoảng 200 ml/ngày, trong 5 năm, viêm
gan virut B điều trị không thường xuyên.
Khoảng tháng 1 - 2019, BN có biểu hiện
sốt về chiều, ra mồ hôi trộm ban đêm, gày
sút cân, kèm theo đau ngực, ho kéo dài,
ho ra máu màu sẫm, số lượng ít. BN đã
khám tại một số bệnh viện phía Nam như:
Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học

Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tuy nhiên không
xác định được bệnh. BN nhập Bệnh viện
Quân y 103 ngày 18 - 03 - 2019 trong tình
trạng tỉnh, đau ngực âm ỉ, ho ra máu.
X quang và cắt lớp vi tính phát hiện nhiều
nốt mờ rải rác 2 trường phổi. BN được
điều trị bằng kháng sinh, cầm máu, long
đờm. Ngày 28 - 03 - 2019, chụp cắt lớp vi
tính thấy các tổn thương ở phổi đã gần
hết, chỉ còn một vài nốt mờ. BN có biểu
hiện tổn thương thần kinh, ý thức u ám,
mất định hướng bản thân không gian, thời
96

gian. Xét nghiệm dịch não tủy (ngày 28
tháng 3) thấy dịch hơi đục, 20 tế bào/ml
với 93% là bạch cầu lympho. Xét nghiệm
máu (ELISA) tìm ký sinh trùng phát hiện
kháng thể kháng Toxocara (OD = 0,814).
BN được chẩn đoán tổn thương não
và phổi đa ổ theo dõi do ung thư di
căn/xơ gan do HBV; chẩn đoán phân biệt:
tổn thương não và phổi do ký sinh trùng.
BN được điều trị bằng albendazole
(800 mg/ngày). Chụp cắt lớp vi tính sọ
não (ngày 1 tháng 4) phát hiện khối u
nang ở não thất trái (hình 1). BN được
chuyển sang Khoa Ngoại Thần kinh ngày
4 - 4 - 2019 trong tình trạng khó tiếp xúc,
Glasgow 12 - 13 điểm, liệt 1/2 người

bên phải, thiếu máu, rối loạn đông máu
(xét nghiệm máu ngày 16 tháng 4: hồng cầu:
3,67 T/l, hemoglobin: 122 g/l, hematocrit:
0,355 L/l, tiểu cầu: 107 G/l, PT (%): 56%,
PT(s): 18,3). Ngày 17 - 4 - 2019, BN được
phẫu thuật lấy u bằng vi phẫu mở sọ liên
bán cầu trước, qua thể chai vào não thất
bên bên trái, thấy tổ chức u màu trắng,
mủn (dạng bông tuyết), không có mạch
nuôi, kích thước khoảng 2,0 x 1,5 cm,
dính sát thành trước não thất bên bên
trái, lan xuống lỗ Monro, thành u nang
mỏng dính sát vào thành não thất bên. Đã
phẫu thuật lấy tổ chức u và đặt dẫn lưu
não thất. Ngày 18 - 4 - 2019, BN đã tỉnh
và thực hiện cử chỉ theo lệnh, tự thở và
được rút ống nội khí quản. Đến 19 - 4,
BN hôn mê, Glasgow 5 điểm. Chụp cắt
lớp vi tính sọ não thấy chảy máu não thất
IV và tại u nang. Mặc dù điều trị tích cực
bằng thuốc cầm máu, chống phù não,
tuy nhiên BN không hồi phục và tử vong
ngày 20 - 4 - 2019.


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019

Hình 1: Hình ảnh u não thất bên bên trái trên phim chụp cộng hưởng từ.
Kết quả xét nghiệm mô bệnh học tổ chức u phát hiện nhiều sợi nấm không vách
ngăn, đường kính không đều, nghi ngờ nhiễm nấm Mucorales (hình 2). Do không thực

hiện nuôi cấy nên chưa xác định được chính xác loài nấm.

Hình 2: Hình ảnh sợi nấm trong tiêu bản mô bệnh học.
97


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
BÀN LUẬN
Bệnh mucormycosis thường gặp nhất
là thể mũi - mắt - não (rhino-orbital-cerebral
mucormycosis) [6]. Những trường hợp
không có tổn thương mũi, xoang (isolated
cerebral mucormycosis) nấm có thể từ
một ổ nhiễm trùng nguyên phát (hay gặp
nhất từ phổi) theo đường máu lên não [8].
Bào tử của nấm Mucorales có kích thước
nhỏ (trung bình 6,6 µm), có tốc độ lắng
rất thấp nên phát tán dễ dàng ngay cả khi
chỉ có những chuyển động rất nhẹ của
không khí [12]. BN này mặc dù không có
bằng chứng khẳng định tổn thương phổi
do Mucorales, tuy nhiên những triệu
chứng hô hấp khởi đầu có thể gợi ý
mucormycosis ở phổi. Điều này được lý
giải, mặc dù BN đã khám tại nhiều bệnh
viện lớn, tuy nhiên vẫn không có chẩn
đoán xác định. Chúng tôi cũng khó xác
định được yếu tố nguy cơ do BN không
có tiền sử tiểu đường, tiêm chích, không
phát hiện tình trạng suy giảm miễn dịch,

những yếu tố nguy cơ thường gặp trong
bệnh mucormycosis [12, 6]. Nghiên cứu
của Bala K và CS (2015) cho thấy 24% BN
mucormycosis không có yếu tố nguy cơ
nào [1].
* Chẩn đoán: chẩn đoán bệnh
mucormycosis khá khó khăn do nấm
Mucorales hiếm khi phân lập được từ
máu hoặc dịch não tủy, không có xét
nghiệm huyết thanh học đáng tin cậy để
chẩn đoán, do đó hầu hết các thông báo
đều dựa vào kết quả sinh thiết mô [5].
Hình ảnh điển hình của Mucorales trong
tiêu bản mô bệnh học là các sợi nấm
đường kính không đều, 5 - 10 µm, không
hoặc rất ít vách ngăn, sợi nấm phân
nhánh thay đổi từ 45 - 900 [10]. Hình ảnh
98

trên tiêu bản mô bệnh học của BN với
những sợi nấm đường kính không đều,
rất hiếm thấy vách ngăn, cho phép nghĩ
tới căn nguyên nấm Mucorales, tuy nhiên
để định danh chính xác nấm cần nuôi cấy
hoặc thực hiện kỹ thuật sinh học phân tử [5].
* Điều trị: các loài nấm thuộc bộ
Mucorales thường đáp ứng kém với
thuốc chống nấm, chỉ có amphotericin B
có hiệu lực rõ ràng với nấm trong in vitro
[10]. Phương pháp điều trị được khuyến

cáo hiện nay là kết hợp thuốc chống nấm,
phẫu thuật và điều trị yếu tố nguy cơ.
Thuốc ưu tiên là amphotericin B, thuốc thay
thế là posaconazole hay isavuconazole
trong những trường hợp không dung nạp
amphotericin B [13]. Nhiễm Mucorales có
đặc trưng xâm lấn và gây hoại tử mô, làm
giảm xâm nhập của chất chống nấm vào
các mô bị nhiễm bệnh, do đó phẫu thuật
cắt bỏ các mô hoại tử sớm có thể làm
tăng tỷ lệ sống [9]. BN này mặc dù đã
được phẫu thuật lấy tổ chức hoại tử,
tuy nhiên chưa kịp dùng thuốc chống nấm
đã tử vong do biến chứng phẫu thuật.
Nhìn chung, mucormycosis xâm lấn có
tiên lượng nặng, ngay cả khi được điều trị
tích cực, tỷ lệ tử vong khá cao (50%) [13].
KẾT LUẬN
Chúng tôi thông báo một BN nam,
44 tuổi, bị u não do nấm, nghĩ tới căn
nguyên nấm Mucorales. BN không có yếu
tố nguy cơ rõ, khởi đầu bằng các triệu
chứng hô hấp, sau đó xuất hiện triệu
chứng tổn thương thần kinh (rối loạn ý
thức, liệt 1/2 người bên phải), chụp cộng
hưởng từ có khối u ở não thất bên. Chỉ
chẩn đoán được u nấm sau khi tiến hành
phẫu thuật lấy u và nhuộm mô bệnh học

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019
phát hiện các sợi nấm đường kính không
đều, không có vách ngăn nghi do nấm
Mucorales. BN tử vong do biến chứng
chảy máu sau mổ trước khi được dùng
thuốc chống nấm. U não do nấm Mucorales
là bệnh hiếm gặp, chẩn đoán rất khó nếu
không có sinh thiết. Cần bổ sung căn
nguyên nấm ở những trường hợp có u ở
não để tiến hành thủ thuật xâm lấn lấy
bệnh phẩm, giúp chẩn đoán chính xác và
điều trị sớm cho BN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bala K, Chander J, Handa U, Punia R,
Attri A. A prospective study of mucormycosis
in north India: Experience from a tertiary care
hospital. Med Mycol. 2015, 53, pp.248-257.
2. Bitar D, Cauteren, D. Van, Lanternier F,
Dannaoui E, Che D, Dromer F, Lortholary O.
Increasing incidence of zygomycosis
(mucormycosis), France, 1997 - 2006.
Emerg Infect Dis. 2009, 15 (9), pp.1395-1401.
3. Bongomin F, Gago S, Oladele R,
Denning D. Global and multi-national prevalence
of fungal diseases - estimate erecision. J Fungi.
2017, 3 (57).
4. Chakrabarti A, Singh R. Mucormycosis
in India: Unique features. Mycoses. 2014, 57
(Suppl 3), pp.85-90.
5. Dadwal S.S, Kontoyiannis D.P. Recent

advances in the molecular diagnosis of
mucormycosis. Expert Rev Mol Diagn. 2018,
18 (10), pp.845-854.

6. Jeong W, Keighley C, Wolfe R, Lee W,
Slavin M, Kong D, Chen S. The epidemiology
and clinical manifestations of mucormycosis:
A systematic review and meta-analysis of
case reports. Clin Microbiol Infect. 2019, 25 (1),
pp.26-34.
7. Ma J, Jia R, Li J, Liu Y, Li Y, Lin P, Li M.
Retrospective clinical study of eighty-one
cases of intracranial mucormycosis. J Glob
Infect Dis. 2015, 7 (4), pp.143-150.
8. Mccarthy M, Rosengart A, Schuetz A.N,
Kontoyiannis D.P, Walsh T.J. Mold infections
of the central nervous system. N Engl J Med.
2014, 371 (2), pp.150-160.
9. Pilmis B, Lanternier F, Lortholary O.
[Mucormycosis: Therapeutic news] [Article in
French]. Med Sci (Paris). 2013, 1, pp.25-30.
10. Prabhu R, Patel R. Mucormycosis and
entomophthoramycosis: A review of the
clinical manifestations, diagnosis and treatment.
Clin Microbiol Infect. 2004, 10 (Suppl 1),
pp.31-47.
11. Prakash H, Chakrabarti A. Global
epidemiology of mucormycosis. J Fungi.
2019, 5 (26).
12. Ribes J.A, Vanover-sams C.L, Baker

D.J. Zygomycetes in human disease. Clin
Microbiol Rev. 2000, 13 (2), pp.236-301.
13. Riley T.T, Muzny C.A, Swiatlo E,
Legendre D.P. Breaking the mold: A review of
mucormycosis and current pharmacological
treatment options. Ann Pharmacother. 2016,
50 (9), pp.747-757.

99