Ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới

GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH LOẠN
DƯỠNG GIÁC MẠC
DI TRUYỀN DẠNG LƯỚI
LÊ XUÂN CUNG, HOÀNG THỊ MINH CHÂU

Bệnh viện Mắt TW
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc (GGM) xuyên điều trị
bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả của phẫu thuật. Đối tượng: 28 mắt (24 bệnh nhân) bị loạn dưỡng giác mạc di
truyền dạng lưới được phẫu thuật GGM điều trị tại khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện Mắt
Trung ương. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng không đối chứng. Kết quả: Sau
mổ có 24 mắt (85,7%) có mảnh ghép trong, 4 mắt (14,3%) mảnh ghép bị mờ đục, trong
đó 3 mắt mảnh ghép đục có thể do loạn dưỡng tái phát. Trước mổ có 23 mắt (82,1%) bị
mù với TL < đếm ngón tay (ĐNT) 3m. Sau mổ TL được cải thiện đáng kể với 8 mắt
(28,6%) có TL với kính ≥ 5/10, đặc biệt có một mắt có TL với kính đạt 8/10, có 12 mắt
(42,8%) có TL với kính từ 3/10 đến <5/10, chỉ có 4 mắt (14,3%) bị đục mảnh ghép sau
mổ có TL < ĐNT 3 m. Có 6 ca (21,4%) xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép, trong đó có
một ca xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Không có trường hợp nào bị biến
chứng trong phẫu thuật. Kết luận: GGM là phương pháp điều trị duy nhất, có hiệu quả
cao đối với bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới với TL được cải thiện đáng
kể và tỷ lệ phản ứng loại mảnh ghép cũng như loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép rất
thấp.
Từ khoá: loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới, ghép giác mạc xuyên.

thương ở 2 mắt đôi khi không cân xứng
nhau. Khi bệnh tiến triển các tổn thương
nặng lên, giác mạc bị đục dần làm cho
thị lực của người bệnh giảm dần và hậu
quả cuối cùng là mù loà. Bên cạnh đó,
hình thái này hay gây bong biểu mô (do

đột biến gen keratoepithelin) làm cho
mắt bệnh nhân bị kích thích nhiều và hay
gây viêm loét giác mạc do bội nhiễm.
Ngày nay người ta đã xác định được vị
trí đột biến gen liên quan đến hình thái
loạn dưỡng giác mạc này [1,2]. Cho đến
nay phương pháp điều trị duy nhất là

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn dưỡng giác mạc di truyền
dạng lưới là một trong 3 hình thái loạn
dưỡng nhu mô kinh điển. Hình thái này
được Biber mô tả lần đầu tiên vào năm
1890. Sau đó, năm 1899 Haab và
Dimmer đã xác định được tính di truyền
trội của bệnh. Bệnh thường xuất hiện
sớm khi bệnh nhân được 8-10 tuổi, biểu
hiện bằng sự lắng đọng chất bất thường
dạng tinh bột (amyloid) trên giác mạc tạo
thành những tổn thương đục dạng sợi
mảnh, đan vào nhau như lưới. Tổn

31


phẫu thuật GGM, phương pháp điều trị
nội khoa chỉ có tác dụng làm giảm triệu
chứng kích thích và khi mắt bị bội

nhiễm.
Từ năm 1986 hình thái loạn dưỡng
giác mạc di truyền dạng lưới cùng với
các hình thái loạn dưỡng giác mạc di
truyền khác đã được nghiên cứu tại khoa
Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung
ương [3,4], một số bệnh nhân đã được
điều trị bằng phẫu thuật GGM xuyên.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật
GGM và các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật trên nhóm bệnh lý này.

Gây tê cạnh nhãn cầu và mi bằng
lidocain 2%. Gây tê bề mặt nhãn cầu
bằng tra dicain 2 %.
Đặt chỉ cố định cơ trực trên và
dưới, đặt vòng cố định củn mổ với
thị lực từ ĐNT 3m trở lên.
3.5.
Nhãn áp bệnh nhân sau mổ
Theo dõi sau phẫu thuật chúng tôi
thấy có 6 trường hợp phản ứng loại mảnh
ghép có nhãn áp cao. Cả 6 trường hợp
này nhãn áp đều trở về bình thường sau
điều trị, khi phản ứng loại mảnh ghép rút

3/10 đến
<5/10
9 (32,1)

12
(42,8%)

≥5/10
4
(14,3%)
8(28,6%)

đi. Các trường hợp còn lại nhãn áp đều
trong giới hạn bình thường.
3.6. Tình trạng biểu mô hoá mảnh
ghép
Qúa trình biểu mô hoá thể hiện sự
hàn gắn sau phẫu thuật GGM. Theo dõi
sau mổ chúng tôi nhận thấy thời gian biểu
mô hoá sau mổ sớm nhất là 3 ngày, chậm
nhất là 13 ngày. Thời gian biểu mô hoá
trung bình là 5,3 ngày.

31


Sau phẫu thuật GGM, sự trong suốt
của mảnh ghép là tiêu chí rất quan trọng,
đánh giá sự thành công của phẫu thuật.

3.7.
Tình trạng của mảnh ghép
giác mạc

ĐĐ mảnh ghép
Số lượng

Bảng 3. Sự trong suốt của mảnh ghép
Trong
Đục
24 (85,7%)

4 (14,3%)

Có 4 mắt (14,3%) bị đục mảnh
ghép sau mổ. Trong đó 3 mắt không có
biểu hiện của phản ứng loại mảnh ghép
trong quá trình theo dõi, một mắt bị đục
sau phản ứng loại mảnh ghép. Không có
trường hợp nào bị nhiễm trùng mảnh
ghép sau phẫu thuật.
3.8.
Phản ứng loại mảnh ghép
Theo dõi bệnh nhân sau mổ chúng
tôi nhận thấy có 6 mắt (21,4%) có xuất
hiện phản ứng loại mảnh ghép. Trong đó,
trường hợp xuất hiện phản ứng loại mảnh
ghép sớm nhất là sau mổ 1 tháng, muộn
nhất là 20 tháng, có một mắt xuất hiện
phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Trong 6
mắt này có 1 mắt xuất hiện loại mảnh
ghép biểu mô với tổn thương khu trú ở
lớp biểu mô, mắt kích thích ít. Năm mắt
còn lại đều xuất hiện phản ứng loại mảnh

ghép nhu mô với biểu hiện lâm sàng là:
mắt kích thích, kết mạc nhãn cầu cương
tụ rìa, nhu mô phù nề, Không có trường
hợp nào có phản ứng loại mảnh ghép nội
mô. Với phác đồ điều trị corticosteroid
liều cao, có 5 mắt hết phản ứng loại
mảnh ghép, một mắt mảnh ghép bị phù
kéo dài sau đó đục dần. Không có trường
hợp nào có biến chứng trong phẫu thuật
IV. BÀN LUẬN
Trong các phẫu thuật ghép mô,
GGM được thực hiện sớm nhất và cho tỷ
lệ thành công cao nhất [2], do giác mạc

LD tái phát điển
hình
0 (0%)

không có mạch máu nên tỷ lệ loại mảnh
ghép do phản ứng miễn dịch thấp hơn rất
nhiều so với ghép các tạng khác như:
ghép gan, ghép thận,.. .Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 28 mắt được ghép thì
có 24 mắt có mảnh ghép trong với tỷ lệ
thành công là 85,7%. Theo Meisler và
Fine tỷ lệ thành công sau GGM của
nhóm bệnh loạn dưỡng giác mạc dạng
lưới chỉ là 62% với thời gian theo dõi
trung bình là 9 năm [5]. Ngoài mục đích
điều trị, GGM với nhóm bệnh lý này còn

nhằm mục đích cải thiện thị lực người
bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tất cả mắt trước mổ đều có thị lực < 1/10,
trong đó có 23 mắt (82,1%) bị mù loà với
thị lực ĐNT ≤ 3m. Sau mổ, trừ 4 mắt có
mảnh ghép bị đục, 24 mắt còn lại đều có
thị lực (với kính) >1/10, trong đó có đến
8 mắt có thị lực (với kính) ≥5/10. Như
vậy, sau phẫu thuật thị lực đã được cải
thiện đáng kể, hầu hết bệnh nhân đều
thoát khỏi mù loà.
Theo dõi quá trình biểu mô hoá
trên mảnh ghép rất quan trong giúp ta
đánh giá một phần sự thành công của
phẫu thuật. Loạn dưỡng giác mạc dạng
lưới được xác định là do đột biến gen
keratoepithelin, đây là gen đóng vai trò
quan trọng trong quá trình tăng sinh, di
cư và gắn kết biểu mô [6]. Vì vậy quá
trình biểu mô hoá sau phẫu thuật GGM

31


trên nhóm bệnh lý này cũng bị ảnh
hưởng. Nghiên cứu của Koji Kawamoto
và cộng sự cho thấy thời gian biểu mô
hoá hoàn toàn sau phẫu thuật là 8,56 +
4,95 ngày [6]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi mắt có thời gian biểu mô hoá

hoàn toàn ngắn nhất là 3 ngày, chậm nhất
là 13 ngày, thời gian trung bình là 5.3
ngày. Cũng theo nghiên cứu của Koji
Kawamoto và cộng sự thời gian biểu mô
hoá đối với nhóm bệnh giác mạc hình
chóp là 1,17 + 0,91 ngày, với nhóm sẹo
giác mạc là 3,0 + 1,95 ngày [6]. Như vậy
thời gian biểu mô hoá mảnh ghép sau
phẫu thuật ở bệnh nhân loạn dưỡng giác
mạc dạng lưới bị chậm hơn các nhóm
bệnh khác do bất thường của tế bào biểu
mô liên quan đến đột biến gen
keratoepithelin.
Phản ứng loại mảnh ghép là biến
chứng không tránh khỏi trong các phẫu
thuật ghép mô tạng. Tuy nhiên, với các
hình thái loạn dưỡng giác mạc tỷ lệ loại
mảnh ghép rất thấp. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, chỉ có 6 mắt (21,4%) xuất
hiện phản ứng loại mảnh ghép. Sau điều
trị có 5 mắt giác mạc ghép trong trở lại,
một mắt giác mạc đục dần. Theo Jost B.
Jonas và cộng sự thì phản ứng loại mảnh
ghép do miễn dịch thường xảy ra trong
các trường hợp bị lỏng chỉ khâu hoặc có
tân mạch trước và sau mổ. Trong 6 bệnh
nhân có phản ứng loại mảnh ghép trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh
nhân có tân mạch sâu sau mổ, không có
bệnh nhân nào bị lỏng chỉ. Điều đặc biệt

là có 3 bệnh nhân bị phản ứng loại mảnh
ghép ở mắt thứ 2 (mắt bên kia đã được
GGM trước đó), trong đó có 1 mắt xuất
hiện phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Như

vậy, GGM có thể là yếu tố thuận lợi cho
xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép ở
những lần ghép sau.
Theo thời gian, tổn thương loạn
dưỡng có thể tái phát trên mảnh ghép, do
tế bào biểu mô và giác mạc bào từ nền
ghép xâm nhập vào mảnh ghép. Tổn
thương loạn dưỡng tái phát trên mảnh
ghép thường ít có hình thái điển hình như
tổn thương loạn dưỡng ban đầu, đôi khi
chỉ biểu hiện bằng đục nhu mô [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 mắt
(0,1%) xuất hiện đục nhu mô giác mạc
mà không kèm theo phản ứng loại mảnh
ghép, cả 3 trường hợp này đều có thời
gian theo dõi trên 10 năm, có thể đây là 3
trường hợp loạn dưỡng tái phát trên
mảnh ghép. Tuy nhiên 3 trường hợp này
chưa được ghép lại giác mạc nên chúng
tôi chưa có điều kiện lấy bệnh phẩm để
xác định bản chất của tổn thương đục
giác mạc. Alexandre S. Marcon và cộng
sự theo dõi 35 mắt bị loạn dưỡng giác
mạc dạng lưới được GGM xuyên với
thời gian theo dõi trung bình 8.4 năm cho

thấy có đến 21 mắt (60%) xuất hiện loạn
dưỡng tái phát [7].
V. KẾT LUẬN
Cho đến nay, GGM xuyên là
phương pháp điều trị duy nhất, cho kết
quả tốt đối với bệnh loạn dưỡng giác mạc
di truyền dạng lưới với kết quả hồi phục
thị lực tốt và tỷ lệ loạn dưỡng tái phát
trên mảnh ghép rất thấp.
Do đột biến gen keratoepithelin nên
quá trình biểu mô hoá trên mảnh ghép
chậm hơn các hình thái khác. Chúng tôi
cũng nhận thấy GGM trên trên bệnh
nhân có mắt bên kia đã được GGM trước
đó sẽ có nguy cơ loại mảnh ghép cao

31


hơn. Biến chứng này cùng với sự xuất
hiện tổn thương loạn dưỡng tái phát trên

mảnh ghép là những yếu tố dẫn đến thất
bại của phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
LÊ XUÂN CUNG (1999): Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của
bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú
bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội.

2.
NGUYỄN DUY TÂN, HOÀNG MINH CHÂU, VÕ THẾ SAO (1993): Tiếp cận
lâm sàng – giải phẫu bệnh về các loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Kỷ
yếu công trình nghiên cứu khoa học, 15-22.
3.
HOANG MINH CHAU, NGUYEN THANH HA, LE XUAN CUNG, TON KIM
THANH, et al (2003): H626R and R124C mutations of the TGFBI (BIGH3) gene
caused lattice corneal dystrophy in Vietnamese people. Br. J. Ophthalmol, 83(6):
686-689.
4. LAIBSON P.R.(1997): Anterior corneal dystrophy, chapter 88 in Cornea, Vol II:
Cornea and external disease: Clinical diagnosis and management. Mosby.
5. MESLER DM, FINE M (1997): Recurence of the clinical signs of lattice corneal
dystrophy (type I) in corneal transplants. Am J Ophthal, 210-14, 1984.
6. KOJI KAWAMOTO, NAOYUKI MORISHIGE, NAOYUKI YAMADA, et al
(2006): Delayed corneal epithelial wound healing after penetrating keratoplasty in
individuals with lattice corneal dystrophy. Am. J. Ophthalmol, 142: 173-174.
7.
ALEXANDRE S. MARCON, ELISABETH J. COHEN, CHRISTOPHER J.
RAPUANO et al (2003): Recurence of corneal stromal dystrophy after penetrating
keratoplasty. Cornea, 22(1): 19-21.
SUMMARY

PENETRATING KERATOPLASTY FOR LATTICE CORNEAL DYSTROPHY
Purpose: To assess the result of penetrating keratoplasty for lattice corneal
dystrophy and the affected factors.
Objectives and method: Clinical observation, noncomparative case series.
Twenty four patients (28 eyes) with lattice corneal dystrophy were treated by
penetrating keratoplasty in the Corneal and External Disease Department, National
Institute of Ophthalmology.
Results: 24 grafts (85.7%) were clear. Four grafts (6.7%) were cloudy, 3 in which

may be recurrence. Six cases had periods of graft rejection. The visual outcome: 8 eyes
(28.6%) achieved best-corrected VA of 5/10 or better, The best-corrected VA of 12 eyes
(42.8%) were from 3/10 to worse than 5/10, and only 4 eyes (9.1%) were worse than
finger count of 3m. No case had inoperative complications.

31


Conclusions: penetrating keratoplasty is unique effective procedure for treating
lattice corneal dystrophy. Some risk factors for graft failure include graft rejection, graft
opacity and recurrent disease.

31