Nhân một trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết ở người lớn

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
HUYẾT KHỐI TÁN HUYẾT TĂNG URÊ HUYẾT Ở NGƯỜI LỚN
Lại Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Trường Sơn**

TÓM TẮT
Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết là một bệnh lý hiếm gặp, tần suất
4,5/1.000.000 người mỗi năm. Trước đây, 93% bệnh nhân tử vong sau khi được chẩn đoán xác định bằng kết
quả giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối. Ngày nay việc chẩn đoán bệnh chính xác, nhanh chóng và điều trị tích
cực kết hợp với việc thay huyết tương thường qui đã làm thay đổi tiên lượng bệnh, tỷ lệ thành công sau điều trị
gần 90%. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam, sinh 1977, nhập viện vì xanh xao vàng da và tiêu phân
đen. Bệnh nhân được xét nghiệm máu phát hiện giảm tiểu cầu và thiếu máu nên nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. Tại
khoa huyết học, bệnh nhân được thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết, được chẩn đoán Xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết nên được tiến hành điều trị tích cực với Corticoid và thay huyết
tương. Sau 20 ngày điều trị, diễn tiến bệnh nhân tốt hơn và xuất viện, 1 tuần sau bệnh nhân tái khám với tổng
trạng tốt và các kết quả xét nghiệm tương đối ổn định.
Từ khóa: Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết (XHGTCHK).

ABSTRACT
A CASE REPORT OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA - HEMOLYTIC UREMIC
SYNDROME IN ADULT
Lai Thi Thanh Thao, Nguyen Truong Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 36 - 40
Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic (TTP) syndrome is rare, 4.5 cases/1000000 per
year. In the past, 93% patients died after having had exact diagnosis. Nowadays, prognosis of TTP has been
improved significant due to positive treatement with plasma exchange, 90% patients being survived. We
described a case of Thrombotic thrombocytopenic purpura- hemolytic uremic (TTP) syndrome in a 35 year-old
male patient. He has been taken corticoid and plasma exchanged after exact diagnosed. After 20 days at hospital,

he was in good response.
Key words: Thrombotic thrombocytopenic purpura - hemolytic uremic (TTP) syndrome.
viện tỉnh Khánh Hòa, được phát hiện giảm tiểu
BỆNH ÁN LÂM SÀNG
cầu, thiếu máu, bệnh nhân được truyền máu (2
Bệnh nhân Huỳnh Ngọc S., nam, 35 tuổi, địa
đơn vị máu), nhưng bệnh nhân vẫn còn mệt,
chỉ: Nha Trang, Khánh Hòa được bệnh viện
đau đầu, tiểu 1000ml ngày, nước tiểu nên
Truyền máu- Huyết học chuyển đến bệnh viện
chuyển đến bệnh viện Truyền máu- Huyết học
Chợ Rẫy với chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu
lúc 21 giờ 16/1/2012.
cầu huyết khối.

Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân tiêu phân

Tình trạng bệnh nhân tại bệnh viện
Truyền máu - Huyết học

* Bộ môn Huyết học ĐHYD
** Giám đốc BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Lại Thị Thanh Thảo,
ĐT: 0919197263, Email:

đen, xanh xao, vàng da, cảm thấy mệt nên nhập

36

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân tỉnh, mệt, hơi bứt rứt
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
Niêm hồng nhạt, bầm da chỗ chích
Tiểu đỏ, tiêu phân đen.

Các xét nghiệm
CTM:
HC: 2,07 T/L, Hb: 4,6 g/l, MCV: 84fl, MCHC:
26 g/dl, HC lưới: 26%
BC: 10 G/L, Neu: 43%, Lym: 41%
TC: 20 G/L
Sinh hóa:
Đường huyết: 108 mg%, Urê: 10,9 mmol/l
(1,7-8,3),
creatinin:
107mcmol/l
(44-133),
LDH: 1769 U/L
SGOT: 23 U/L, SGPT: 60 U/L

Chẩn đoán lúc nhập viện
Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào - Xuất huyết
tiêu hóa trên/ Giảm tiểu cầu
Xử trí: truyền hồng cầu lắng, truyền tiểu cầu
đậm đặc, băng dạ dày.

Diễn tiến bệnh
23 giờ 16/1/2012: sau truyền tiểu cầu, bệnh
nhân bứt rứt nhiều, la hét, nôn ói liên tục, đau
đầu nhiều.
Khám: mở mắt tự nhiên, không tiếp xúc, bức
rứt, hơi vật vã
Cổ gượng, tăng trương lực cơ toàn thân

Nghiên cứu Y học

Phết máu ngoại vi: 10 – 14 mảnh vỡ hồng
cầu/QT 100
Coombs test trực tiếp, gián tiếp: (-)
CT Scan sọ não: không thấy bất thường đậm
độ nhu mô não
TPTNT:
Máu: (+++), đạm: > 300mg%, cặn lắng: HC: 79/QT40
Bệnh nhân được chẩn đoán Xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối nên chuyển Bệnh viện Chợ
Rẫy lúc 06g15ph.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Chợ
Rẫy
Khám
Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow: 12 điểm
Da niêm nhạt, xuất huyết da, tiểu máu
Da vàng, kết mạc mắt vàng
Cổ gượng, không dấu thần kinh định vị.

Xét nghiệm
CTM: HC: 2,22 T/L, Hb: 61,5 g/l, MCV: 86fl,
MCHC: 31 g/dl, HC lưới: 43% BC: 9,48G/L, Neu:
81%, Lym: 7% TC: 95 G/L
TQ: 17” (INR: 1,5), TCK: 28”
Fibrinogen: 2,78 g/l
D-Dmer: 3335,9 ng/ml
Sinh hóa: Đường huyết: 140mg%, BUN:
36mg%, creatinin: 0,98 mg%, LDH: 5360 U/L.
SGOT: 148 U/L, SGPT: 34 U/L

Không phát hiện dấu thần kinh định vị

Bilirubin toàn phần: 8,2 mg%

Tiểu đỏ 500ml

Bilirubin trực tiếp: 0,6 mg%

Xét nghiệm:

Bilirubin gián tiếp: 7,6 mg%

Hb: 4,8 g/dl
TC: 60 G/L
BC: 10,2 G/L
Bilirubin toàn phần: 9,7mg%
Bilirubin trực tiếp: 1,6mg%
Bilirubin gián tiếp: 8,1mg%
Haptoglobin: 0,4umol/L

Phết máu ngoại vi: không tìm thấy mãnh vỡ
hồng cầu
Coombs test trực tiếp, gián tiếp: (-)
MRI sọ não: không thấy bất thường đậm độ
nhu mô não
ANA: (-), Anti ds-DNA: (-)
Antiphospholipid: (-)
Marker ung thư: (-)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

37


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

Ion đồ: Na: 138 mEq/l, K: 3,3mEq/l, Ca:
2,0mEq/l, Cl: 95 mEq/l

Bệnh nhân được chẩn đoán Xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối, được điều trị: Solumedrol
125mg * 2/ngày và thay huyết tương cấp cứu.

Diễn tiến bệnh và kết quả các xét nghiệm
Bảng 1: Diễn tiến lâm sàng và các xét nghiệm theo thời gian
18/1
Lâm sàng Lơ mơ, Glasgow: 9điểm

Liệt tay (T), co giật nhiều
lần
Sốt 39°C
Da xanh xao, niêm nhạt,
kết mạc mắt vàng, tiểu
vàng sậm
Tiểu đỏ 1000ml
CTM
Hct:20,5%
Hb: 60g/l
TC: 23G/L
LDH (U/L)
BILIRUBIN
(mg/l)
Corticoid
(Methylpredni
son)
Thay huyết
tương

2560
TP: 8,21
TT: 0,63
GT: 7,58
125mg * 2 lần/ ngày

19/1-20/1
21/1-23/1
24/1-29/1
Tỉnh, tiếp xúc chậm, Tỉnh, đôi lúc còn

Tỉnh
co giật giảm, bứt rứt lẫn lộn, bứt rứt
Lâm sàng
Vàng da niêm, không Vàng da niêm,
ổn
XHDN
không XHDN
Tiểu 1500ml/ ngày, Tiểu 2500ml/ngày
nước tiểu vàng nhạt

4/2-8/2
Tỉnh
Lâm sàng ổn

Hct:21-24%
Hb: 59-73g/l
TC: 22-29G/L

Hct: 26-28
Hb: 75-83
TC: 96-122

Hct: 20-27
Hb: 61-89
TC: 87-12

Hct: 25- 26
Hb: 70-75
TC: 19-68

Hct: 24-27
Hb: 67-92
TC: 189-359

2499-782

772-776

519-1663

940-414

442-460
TP: 1,12
TT: 0,42
GT: 0,7
125mg/ ngày

125mg * 2 lần/ ngày 125mg * 2 / ngày 80mg / ngày 125mg * 2 /
ngày

Có

Có

BÀN LUẬN
Trường hợp lâm sàng chúng tôi báo cáo đã
đánh dấu thành công bước đầu trong chẩn đoán
và điều trị một trường hợp Xuất huyết giảm tiểu
cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết. Có 2

vấn đề cần được bàn luận trong bệnh cảnh này:

Về chẩn đoán
Theo y văn: Hội chứng Xuất huyết giảm tiểu
cầu huyết khối tán huyết tăng urê huyết có 5
triệu chứng(1,2):
Giảm tiểu cầu
Tán huyết ở mạch máu nhỏ
Triệu chứng thần kinh
Suy thận
Sốt.
Tuy nhiên, đa số các trường hợp bệnh
không biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng bệnh và
nếu như chờ đến khi biểu hiện đầy đủ 5 triệu
chứng bệnh thì đã quá trễ để tiến hành điều trị

38

30/1-3/2
Tỉnh
Lâm sàng ổn

Có

Tạm ngưng

Có

Ngưng

tích cực và hơn 90% bệnh nhân tử vong ở thời
điểm này. Do đó, chỉ cần 2 triệu chứng: giảm
tiểu cầu không giải thích được và tán huyết ở
mạch máu nhỏ thì đã có thể thiết lập chẩn đoán
của bệnh huyết khối mạch máu nhỏ và bắt đầu
tiến hành việc điều trị.
Bệnh nhân của chúng tôi đã biểu hiện tương
đối đầy đủ các triệu chứng:
Lâm sàng: tiêu phân đen, tiểu đỏ (do giảm
tiểu cầu), xanh xao (thiếu máu), vàng da (tán
huyết), sau đó đau đầu, bứt rứt, lơ mơ và co giật
(triệu chứng thần kinh), sốt 39°C.
Xét nghiệm: Hồng cầu giảm, tiểu cầu giảm,
bilirubin tăng, có mảnh vỡ hồng cầu, D-Dimer
(+).
Ở thời điểm bệnh nhân nhập bệnh viện
Truyền máu - Huyết học, bệnh nhân đã được
thăm khám và tiến hành xét nghiệm một cách
nhanh chóng nên bệnh nhân được chẩn đoán
xác định bệnh chỉ trong 1 ngày và được chuyển

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
đến bệnh viện Chợ Rẫy để tiến hành thay huyết
tương.
Điều cần lưu ý khi chẩn đoán bệnh là bệnh
cảnh Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán
huyết tăng urê huyết đôi khi có biểu hiện đa

dạng, không có bệnh cảnh điển hình nên gây
khó khăn cho việc xác định chẩn đoán, do đó

Nghiên cứu Y học

dẫn đến chậm trễ trong quá trình điều trị tích
cực(3,4). Vì vậy, chúng ta cần phải thăm khám
cận thẩn để nhận ra các dấu hiệu lâm sàng gợi
ý bệnh từ đó xác lập chẩn đoán một cách
nhanh nhất có thể và giúp cải thiện tiên lượng
bệnh nhân.

CHẨN ĐOÁN
→Thay huyết tương
mỗi ngày
Không nghĩ giảm ADAM13 (suy
thận cấp, do thuốc, nhiễm Lỵ trực
trùng)
→ không dùng CORTICOID
→tiếp tục Thay huyết tương đến
khi đáp ứng

Phát hiện nguyên nhân gây
bệnh
→Ngưng thay huyết tương
Nghi ngờ giảm
ADAMTS13
→Khởi đầu
CORTIOID

ĐÁP ỨNG: TC > 150 G/L trong
2 ngày
→ngưng thay huyết tương
→tiếp tục Corticoid

Không đáp ứng hay đáp ứng kém,
có dấu hiệu bất thường thần kinh
mới, xem xét:
→corticoid liều cao
→Rituximab
→Thay huyết tương mỗi ngày

KỊCH PHÁT
(giảm tiểu cầu tái phát)
→Rituximab
→Thay huyết tương mỗi
ngày

Số lượng TC tăng lên, dấu
hiệu bất thường thần kinh cải
thiện
→ Thay huyết tương mỗi ngày
Số lượng TC bình thường 1-2 tuần
→giảm liều Corticoid

LUI BỆNH: TC bình thường
sau 1 tháng thay huyết tương

TÁI PHÁT
→Thay huyết tương mỗi ngày

→corticoid
→Rituximab

Hình 1: Sơ đồ hướng dẫn xử trí bệnh (theo Uptodate 2012)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

39


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Về điều trị(1,2)
Cần phải tiến hành điều trị tích cực ngay khi
chẩn đoán xác định bệnh bao gồm các yếu tố cơ
bản:
Thuốc: Corticoid, Rituximab, Cyclosporine,
Immunoglobulin.
Thay huyết tương mỗi ngày, từ 7-16 lần, nếu
đáp ứng có thể thay huyết tương 2 lần/ ngày.
Chống chỉ định truyền tiểu cầu, trừ khi phải
cân nhắc khi bệnh nhân có tình trạng xuất huyết
nặng đe dọa tính mạng.

điều trị bệnh. Triệu chứng lâm sàng và kết quả
xét nghiệm đã cải thiện, sức khỏe bệnh nhân hồi
phục tốt sau 3 tuần điều trị và tình trạng bệnh
vẫn ổn định khi tái khám sau 1 tuần xuất viện.

Qua trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi
muốn gửi gắm thông điệp đến quí đồng nghiệp
là nên nghĩ đến Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết
khối tán huyết tăng urê huyết khi bệnh nhân
giảm tiểu cầu có kèm theo bất kỳ triệu chứng
lâm sàng khác như: tán huyết, dấu hiệu thần
kinh bất thường, suy chức năng thận và sốt(3,4).

Theo dõi bệnh nhân dựa vào triệu chứng
lâm sàng và xét nghiệm: công thức máu, LDH,
bilirubine.
ADAMTS13 (A Disintergrin-like And
Metalloprotease with ThromboSpondin type 1
repeats) là 1 chất tách yếu tố von Willerdrand
chuyên biệt giúp thoái biến các yếu tố von
Willerdrand lớn bất thường thành các phân tử
von Willerdrand bình thường, khi ADAMTS13
giảm sẽ dẫn đến kết tụ các phân tử von
Willerdrand, ngưng tập tiểu cầu, tiểu cầu kết
cụm. Hiện tại ở Việt Nam, chúng ta chưa xét
nghiệm được ADAMTS13 nên còn hạn chế
trong việc điều trị(1).

Hình 2: Phết máu ngoại biên (có mảnh vỡ hồng cầu)

KẾT LUẬN
Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tán
huyết tăng urê huyết là một bệnh lý hiếm gặp.
Để xác định chẩn đoán bệnh đòi hỏi phải thăm
khám lâm sàng cẩn thận để tìm ra các triệu

chứng lâm sàng gợi ý và tiến hành đầy đủ các
xét nghiệm cần thiết. Điều trị tích cực bằng
corticod theo liều khuyến cáo kết hợp với việc
thay huyết tương thường qui giúp cải thiện tiên
lượng bệnh trong hơn 90% trường hợp bệnh và
bệnh nhân của chúng tôi là một trường hợp
minh họa cho sự thành công trong theo dõi và

40

Hình 3: Phết máu ngoại biên (có mảnh vỡ hồng cầu)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

www.uptodate.com
Robert I.Handin. Disorders of the platalet and vessel wall.
Principles of internal medicine. Hematology and oncology. 14711475
Trần Văn Bé. Lâm sàng huyết học. 243-250
Nguyễn Ngọc Minh. Bài giảng huyết học truyền máu. 505-510

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012