Gây mê bằng Propofol TCI hoặc Sevofluran không kèm thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016

GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL TCI HOẶC SEVOFLURAN
KHÔNG KÈM THUỐC GIÃN CƠ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
Võ Văn Hiển*; Nguyễn Hữu Tú**; Mai Văn Viện***
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả gây mê bằng propofol TCI hoặc sevofluran không kèm thuốc
giãn cơ cho phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ (NC), thời điểm rút
ống nội khí quản (NKQ) và tình trạng hô hấp sau rút ống NKQ. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu can thiệp trên 86 BN NC (nhóm I, IIA, IIB theo phân loại của Perlo-Ossermann),
chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm propofol TCI (43 BN) được gây mê bằng propofol TCI
và nhóm sevofluran (43 BN) gây mê bằng sevofluran. Kết quả: ở hai nhóm propofol và nhóm
sevofluran: thời gian mất phản xạ mi mắt là 95,62 và 117,49 giây, thời gian đạt chỉ số RE,
SE < 50 là 128,19 và 147,47 giây (p < 0,05); thời gian đặt ống NKQ 6,3 và 6,6 phút (p > 0,05).
Điều kiện đặt ống NKQ: rất tốt 76,7%; 81,4%; tốt 23,3%; 18,6%; không có biến đổi huyết động
trước, sau khi đặt ống NKQ và trong quá trình phẫu thuật. Tỷ lệ hài lòng của phẫu thuật viên đối
với phương pháp vô cảm: rất hài lòng 91,9%; hài lòng nhiều: 8,1%. 100% BN được rút ống
NKQ ngay sau phẫu thuật tại phòng mổ và không có trường hợp nào phải đặt ống NKQ lại do
cơn NC, do cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp. Tổn thương đường thở do đặt ống NKQ 20,9%,
trong đó chủ yếu là đau họng (11,6%) và khàn tiếng (5,8%). Kết luận: gây mê bằng propofol TCI
hoặc sevofluran và không sử dụng thuốc giãn cơ có hiệu quả gây mê tốt, đảm bảo cho PTNS
cắt tuyến ức điều trị bệnh NC. BN được rút ống NKQ ngay sau mổ và không có biến chứng về
hô hấp sau phẫu thuật.
* Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Propofol TCI; Sevofluran; Thuốc giãn cơ; Phẫu thuật nội soi cắt
tuyến ức.

Propofol TCI or Sevoflurane Anesthesia without Muscle Relaxant
for Thoracoscopic Thymectomy in Myasthenia Gravis Patients
Summary
Objectives: To evaluate the efficiency of either propofol TCI or sevoflurane without muscle

relaxant in patients with myasthenia gravis (MG) undergoing thoracoscopic thymectomy and the
time to extubate and respiratory status after extubation. Subjects and methods: 86 MG patients
(class I, IIA, IIB, according to the clacssification of Perlo - Ossermann) undergoing thoracoscopic
thymectomy randomly divided into 2 groups. Propofol TCI group (43 patients) was anesthetized
with propofol TCI and sevoflurane group (43 patients) was anesthetized with sevoflurane. Results:
* Bệnh viện Quân y 103
** Đại học Y Hà Nội
*** Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Võ Văn Hiển ()
Ngày nhận bài: 27/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/06/2016
Ngày bài báo được đăng: 28/06/2016

200


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
Time to loss eyelid reflex was 95.62 and 117.49 seconds, time to gain RE, SE < 50 was 128.19 and
147.47 seconds (p < 0.05); time for intubation was 6.3 and 6.6 minutes (p > 0.05); the intubating
conditions were: excellent 76.7%; 81.4%; good 23.3%; 18.6% (p > 0.05); no hemodynamic conditions
changes before and after intubating and during surgery; surgeons’ satisfaction with anesthesia
method was: total satisfied 91.9%; quite satisfied: 8.1%. 100% of patients were successefully
extubated in the operating room and none had to be reintubated due to postoperative myasthenic
crisis or cholinergic crisis or respiratory failure. Postoperative intubation - related airway injuries
were found to be present in up to 20.9% including hoarseness (5.8%) and sore throat (11.6%).
Conclusions: Our study indicates that propofol TCI or sevoflurane anesthesia and without
muscle relaxant has exccelent anesthesia efficiency for thoracoscopic thymectomy in MG patients.
All of the patients could be early extubated in operating room and there were no serious postoperative
intubation - related airway injuries.
* Key words: Mysthenia gravis; Propofol TCI; Sevoflurane; Muscle relaxant.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm cho phẫu thuật trên BN NC nói
chung và phẫu thuật cắt tuyến ức ở BN
NC nói riêng luôn là một thách thức lớn
đối với các nhà gây mê hồi sức. BN NC
thường nhạy cảm với các loại thuốc sử
dụng trong gây mê như thuốc ngủ, thuốc
giảm đau và thuốc giãn cơ ở những mức
độ khác nhau. Đặc biệt, nếu sử dụng thuốc
giãn cơ sẽ có những nguy cơ cao như
không thể rút được ống NKQ ngay sau
mổ, BN phải thông khí nhân tạo kéo dài
kéo theo nhiều nguy cơ khác như viêm
phổi, phế quản, cơn NC, cơn cholinergic…,
làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Chính vì vậy, nhiều tác giả cho rằng
không nên dùng thuốc giãn cơ khi gây mê
cho BN NC nhằm tránh các tác dụng phụ
của thuốc. Tuy nhiên, nếu không dùng
thuốc giãn cơ thì sử dụng thuốc mê như
thế nào để đảm bảo cho việc đặt ống
NKQ và thuận lợi cho phẫu thuật, có gây
tổn thương trên đường thở do việc đặt
ống NKQ hay không, thời điểm rút ống
NKQ và tình trạng hô hấp sau phẫu thuật

như thế nào… là những vấn đề chưa được
nghiên cứu và đánh giá một cách có hệ
thống.
Nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hai

loại thuốc mê là propofol theo kỹ thuật
TCI (gây mê kiểm soát nồng độ đích)
hoặc sevofluran không kèm thuốc giãn cơ
với mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả gây mê bằng propofol
TCI hoặc bằng sevofluran không kèm thuốc
giãn cơ ở BN NC.
- Thời điểm rút ống NKQ sau mổ và
tình trạng hô hấp sau khi rút ống NKQ
của hai phương pháp này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu trên 86 BN được chẩn
đoán xác định bệnh NC có chỉ định phẫu
thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Gây
mê Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 01 - 2012 đến 1 - 2016, chia ngẫu
nhiên thành hai nhóm: nhóm propofol TCI
(43 BN) và nhóm sevofluran (43 BN).
201


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
2. Phương pháp nghiên cứu.
- BN khi vào phòng mổ được thiết lập
hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng
catheter 18G và đường động mạch quay
để theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập.
- Lắp đặt hệ thống theo dõi bằng monitor

Datex Omeda (GE, Mỹ) với các chỉ số:
điện tim ở đạo trình DII, nhịp tim, độ bão
hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở
ra (PetCO2), theo dõi nồng độ Sevorane
cuối thì thở ra (EtSevorane), huyết áp động
mạch xâm nhập. Theo dõi độ sâu gây mê
qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy
Module với hai chỉ số SE và RE, theo dõi
độ giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh
với TOF mode (kích thích 60 mA trong
20 giây) tại vị trí thần kinh trụ tay trái .
- Nhóm propofol TCI: bolus sufentanil
0,5 µg/kg cân nặng sau 5 phút khởi động
hệ thống TCI (Hãng Fresenius Kabi) với
propofol (theo mô hình dược động học của
Schneider) với Ce = 5 - 7 µg/ml.
- Nhóm sevofluran: bolus sufentanil
0,5 µg/kg cân nặng sau 5 phút khởi mê
bằng propofol với liều 2,5 - 3 mg/kg.
Sau khi BN mất phản xạ giác mạc, các
chỉ số RE, SE < 50, phun tê vùng hầu họng,
nắp thanh môn, dây thanh âm bằng lidocain
spray 10% và gây tê thanh khí quản bằng
lidocain 2% qua màng nhẫn giáp, sau đó
đặt ống NKQ Univent (Fuji System - Nhật
Bản). Dùng ống nội soi phế quản mềm để
xác định chính xác vị trí của ống NKQ và
vị trí của cuff chẹn phế quản (bronchial
blocker). Kiểm tra lại một lần nữa vị trí
của ống NKQ và cuff chẹn phế quản bằng

cách nghe rì rào phế nang ở hai phổi.
202

Duy trì thông khí nhân tạo hai phổi
với mode A/C, các chỉ số FiO 2 = 60%,
f = 14l/phút; Vt = 10 ml/kg cân nặng và điều
chỉnh sao cho giá trị của PetCO2 trong
khoảng 28 - 32 mmHg. Khi thông khí một
phổi, tiến hành bơm 5 - 6 ml không khí
vào cuff chẹn phế quản và cài đặt Vt = 6 8 ml/kg, f = 16 - 18 lần/phút, FiO2 = 100%
được điều chỉnh sao cho SpO2 > 95%,
P-peak < 30 cmH2O, PetCO2 < 35 mmHg.
Duy trì nồng độ đích của propofol
3 - 5 µg/ml (nhóm propofol TCI), duy trì
EtSevofluran mức 1 - 1,5 MAC (với FGF
< 1 l/phút, FiO2 = 60%) (nhóm sevofluran).
Duy trì sufentanil bằng bơm tiêm điện với
tốc độ truyền thuốc 0,2 µg/kg/giờ.
Ngừng sufentanil 20 phút trước khi
kết thúc phẫu thuật, ngừng propofol và
sevofluran khi bắt đầu đóng vết mổ. Tiếp
tục giảm đau cho BN bằng paracetamol
(biệt dược perfangan 1 g/100 ml) truyền tĩnh
mạch chậm trong vòng 15 phút. BN được
rút ống NKQ ngay tại phòng mổ khi có đủ
các điều kiện. BN được thở oxy hỗ trợ qua
mũi 2 lít/phút khi hậu phẫu. Trong trường
hợp BN không đủ điều kiện rút ống NKQ,
chuyển BN về khoa hồi sức tích cực tiếp
tục thông khí nhân tạo.

* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Đánh giá các mốc thời gian:
- Thời gian mất phản xạ mi mắt: thời gian
bắt đầu tiêm propofol vào tĩnh mạch cho
đến khi BN mất phản xạ mi mắt.
- Thời gian đặt ống NKQ: khi đưa đèn
soi thanh quản vào miệng BN cho đến khi
đặt ống NKQ và cuff chẹn phế quản vào
đúng vị trí.


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
- Thời gian phẫu thuật: khi bắt đầu rạch
da cho đến khi đóng vết mổ.
- Thời gian gây mê: khi bắt đầu tiêm cho
đến khi ngừng hết các thuốc mê.
- Thời gian mở mắt: khi ngừng thuốc
mê đến khi BN mở mắt khi gọi.
- Thời gian rút ống NKQ: khi ngừng
thuốc mê đến khi rút ống NKQ.

- Thời gian nhận thức bản thân: khi
ngừng thuốc mê đến khi BN nhận thức
đúng về bản thân (tên, tuổi, không gian,
thời gian).
* Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ:
Thang điểm đánh giá điều kiện đặt
ống NKQ (theo Viby - Mogensen J và CS
[5]).

Bảng 1: Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống NKQ.
Điều kiện
Mức độ di động của hàm

Thông khí bằng mask
Mức độ nhìn thấy khe
thanh âm
Vị trí dây thanh

Được chấp nhận
Di động (1 điểm)

Không được chấp nhận
Không di động (3 điểm)

Di động 1 phần (2 điểm)
Dễ dàng thông khí bằng mask (1 điểm)
Thông khí bằng mask khó khăn (2 điểm)
Nhìn rõ khe thanh âm (1 điểm)
Nhìn thấy một phần khe thanh âm (2 điểm)
Dây thanh mở (1 điểm)
Dây thanh ở vị trí trung gian (2 điểm)

Mức độ di chuyển của BN Nằm yên không nhúc nhích (1 điểm)
tại thời điểm đặt ống NKQ 1 hoặc 2 tiếng ho (2 điểm)

Không thể thông khí bằng mask
(3 điểm)
Không nhìn thấy khe thanh âm
và nắp thanh môn (3 điểm)

Khe thanh đóng hoặc dây thanh
di động (3 điểm)
Ho liên tục hoặc dịch chuyển
có mục đích (3 điểm)

Đánh giá: rất tốt: 5 điểm; tốt: 6 - 8 điểm; kém: > 8 điểm.
- Số lần thực hiện động tác đặt ống NKQ
cho đến khi đặt được ống NKQ thành công.
- Biến đổi mạch, huyết áp động mạch tại
các thời điểm trước và sau khi đặt ống NKQ:
T0 (trước gây mê [giá trị nền]); T1 (ngay
trước khi đặt ống NKQ); T2 (ngay sau khi
đặt ống NKQ); T3 (2 phút sau khi đặt ống
NKQ); T4 (5 phút sau khi đặt ống NKQ).
* Đánh giá mức độ thuận lợi của phẫu
thuật:
- Biến đổi huyết động tại các thời điểm
trong phẫu thuật: T5 (ngay trước khi rạch
da); T6 (ngay sau khi rạch da); T7 (5 phút
sau khi rạch da); T8 (đặt trocar vào khoang

phế mạc); T 9 (bóc tách tuyến ức); T10
(đặt dẫn lưu khoang màng phổi); T11 (bóp
bóng làm nở phổi); T12 (khâu vết mổ); T13
(trước khi rút ống NKQ); T14 (sau rút ống
NKQ 5 phút).
- Đánh giá mức độ xẹp phổi chủ động:
phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm); phổi xẹp
một phần không ảnh hưởng đến trường
mổ (2 điểm); phổi xẹp một phần ảnh

hưởng nhiều đến trường mổ (1 điểm);
phổi không xẹp (0 điểm).
- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
với phương pháp vô cảm: theo thang điểm
VAS.
203


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
- Đánh giá ảnh hưởng của sevofluran
lên mức độ liệt cơ: dựa trên chỉ số TOF
(train of four) được đo khi BN bắt đầu mất
tri giác (được xác định là giá trị ban đầu)
và tại các thời điểm 30 phút, 60 phút, 90

khí máu động mạch tại các thời điểm trước
mổ, khi thông khí hai phổi, thông khí một
phổi, 2 giờ sau rút ống NKQ, ngày thứ nhất,
ngày thứ hai và ngày thứ ba sau phẫu thuật.

phút và khi BN tỉnh trở lại.

* Xử lý số liệu: theo phần mềm thống
kê y học SPSS Statistics 22.0 với kết quả

* Đánh giá tình trạng hô hấp sau rút ống
NKQ: theo dõi tần số thở, SpO2 2 giờ/lần
sau khi rút ống NKQ. Đánh giá xét nghiệm

ở dạng tỷ lệ %, giá trị trung bình ( X ) và độ

lệch chuẩn (SD), sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Một số đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu.
Bảng 2:
Nhóm propofol TCI
(n = 43)

Nhóm sevofluran
(n = 43)

Nam

20 (47%)

19 (44%)

Nữ

23 (53%)

24 (56%)

43,19 ± 15,12

40,7 ± 11,98

I

7 (16,3%)

10 (23,3%)

IIa

31 (72,1%)

22 (51,2%)

IIb

5 (11,6%)

11 (25,5%)

Thời gian mất phản xạ mi mắt (giây)

95,62 ± 15,2
45 - 120

117,49 ± 19,46*
57 - 155

Thời gian đạt chỉ số RE, SE < 50 (giây)

128,19 ± 18,28
90 - 170

147,47 ± 18,97*

100 - 186

6,3 ± 1,3
4,5 - 10,0

6,6 ± 1,6
3,5 - 12,5

Thời gian phẫu thuật (phút)

115,7 ± 33,5
60 - 180

127,2 ± 25,6
60 - 145

Thời gian gây mê (phút)

145,9 ± 28,7
90 - 210

140,4 ± 20,5
90 - 180

Thời gian tỉnh trở lại (phút)

9,9 ± 2,2
7 - 15

11,6 ± 2,1

8 -15

Thời gian rút ống NKQ (phút)

13,4 ± 2,0
9,5 - 18

12,7 ± 2,5
8 - 17

Thời gian nhận thức bản thân (phút)

15,1 ± 2,0
11 - 19

14,0 ± 2,1
9,5 - 18

Đặc điểm

Giới tính
Tuổi

(X ) ± SD) (năm)

Độ NC theo Osserman

Thời gian đặt ống NKQ (phút)
Giá trị trung bình các
mốc thời gian trong

gây mê

X

± SD

(Min - Max)

(*): Khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
204


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
2. Điều kiện đặt ống NKQ và mức độ thuận lợi của phẫu thuật.
* Điều kiện đặt ống NKQ:
- Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ theo thang điểm của Viby - Mogensen:
100

81.4

Propofol TCI

76.7

Tỷ lệ %

80

Sevofluran

60
23.3

40

18.6
20
0

0
Rất tốt

Tốt

0

Kém

Biểu đồ 1: Điều kiện đặt ống NKQ.
- Biến đổi huyết động trước và sau khi đặt ống NKQ và tại các thời điểm trong quá
trình phẫu thuật: sau khi khởi mê, nhịp tim và huyết áp động mạch có xu hướng giảm
so với thời điểm ban đầu T0 (p < 0,05) ở cả hai nhóm nghiên cứu. Sau khi đặt ống
NKQ, mạch và huyết áp động mạch tăng hơn so với thời điểm trước đặt ống NKQ
(p < 0,05). Các thời điểm khác trong quá trình phẫu thuật, nhịp tim và huyết áp
động mạch đều ở trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa hai nhóm
(p > 0,05).
- Mức độ thuận lợi của phẫu thuật:
Bảng 3: Đánh giá mức độ xẹp phổi.
Mức độ xẹp phổi

Nhóm propofol TCI (n = 43)

Nhóm sevofluran (n = 43)

n

Tỷ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

Phổi xẹp hoàn toàn (3 điểm)

38

88,4

39

90,7

Phổi xẹp một phần không ảnh hưởng
đến trường mổ (2 điểm)

5

11,6

4

9,3

Phổi xẹp một phần có ảnh hưởng đến
trường mổ (1 điểm)

0

0

0

0

Phổi không xẹp (0 điểm)

0

0

0

0

205


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
Bảng 3: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên.
Nhóm propofol TCI (n = 43)

Nhóm sevofluran (n = 43)

Cộng (n = 86)

Mức độ hài lòng
n

Tỷ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

Rất hài lòng

40

93

39

90,7

79

91,9

Hài lòng nhiều

3

7

4

9,3

7

8,1

Hài lòng vừa

0

0

0

0

0

0

Hài lòng ít

0

0

0

0

0

0

Không hài lòng

0

0

0

0

0

0

* Ảnh hưởng của propofol TCI và sevofluran lên chỉ số TOF:
Propofol TCI

100

90.7

90.7 88.8

89.6
84.3

79.3*

80
Chỉ số TOF (%)

Sevofluran

83.9

75.5*

83.2

75.6*

60

40

20

0

Giá trị nền

30 phút

60 phút

90 phút

Thời điểm

Kết thúc cuộc
mổ

Biểu đồ 2: Biến đổi chỉ số TOF tại các thời điểm trong gây mê.
(*): Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05.
3. Biến đổi hô hấp sau phẫu thuật.
* Biến đổi tần số thở và SpO2 sau rút ống NKQ:
Tần số thở và SpO2 sau mổ của hai nhóm nghiên cứu sau rút ống NKQ đều nằm
trong giới hạn bình thường, không có BN nào phải đặt ống NKQ lại do biến chứng cơn
NC, cơn cholinergic hoặc do suy hô hấp sau mổ.
206


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
* Biến đổi khí máu động mạch:
Bảng 5:
pH (
Thời điểm

X

± SD)

Nhóm
Nhóm
propofol TCI sevofluran
(n = 43)
(n = 43)

PaCO2 (mmHg) (

X

± SD)

PaO2 (mmHg) (

X

± SD)

Nhóm
propofol TCI
(n = 43)

Nhóm
sevofluran
(n = 43)

Nhóm
propofol TCI
(n = 43)

Nhóm
sevofluran
(n = 43)

90,3 ± 4,2

90,9 ± 3,9

Trước mổ

7,39 ± 0,03

7,40 ± 0,03

40,8 ± 2,8

39,8 ± 2,6

Thông khí hai phổi

7,41 ± 0,04

7,40 ± 0,04

36,8 ± 2,7

37,0 ± 2,1

227,5 ± 58,0* 216,4 ± 56,1*

Thông khí một phổi

7,41 ± 0,04

7,40 ± 0,04

41,4 ± 5,0

40,4 ± 4,1

191,7 ± 51,5

161,8 ± 46,8

2 giờ sau rút NKQ

7,37 ± 0,05

7,34 ± 0,03

43,8 ± 3,2

42,2 ± 3,9

87,2 ± 13,1*

89,9 ± 30,7*

Ngày 1 sau mổ

7,39 ± 0,04

7,37 ± 0,02

41,4 ± 4,1

40,2 ± 2.1

87,8 ± 8,8

89,0 ± 6,6

Ngày 2 sau mổ

7,39 ± 0,03

7,39 ± 0,03

39,8 ± 3,2

39,6 ± 2,4

91,2 ± 5,0

89,9 ± 3,6

Ngày 3 sau mổ

7,40 ± 0,02

7,38 ± 0,02

39,7 ± 2,9

39,6 ± 2,3

92,0 ± 4,2

93,4 ± 3,0

(*):

Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05.

3. Mức độ tổn thương thanh khí quản do đặt ống NKQ.
Bảng 6: Biểu hiện lâm sàng tổn thương thanh khí quản do đặt ống NKQ.
Triệu chứng

Nhóm propofol TCI (n = 43)

Nhóm sevofluran (n = 43)

Cộng (n = 86)

Đau họng

4 (9,3%)

6 (16,3%)

10 (11,6%)

Khàn tiếng

3 (7,0%)

2 (4,7%)

5 (5,8%)

Đau họng và khàn tiếng

1(2,3%)

2 (4,7%)

3 (3,5%)

8 (18,6 %)

10 (25,7%)

18 (20,9%)

Cộng

Hình 1: Tỷ lệ BN có tổn thương đường thở xác định qua nội soi thanh khí quản.
207


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
BÀN LUẬN
Nhược cơ (Myasthenia gravis) là một
bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến
hoạt động và bệnh lý của tuyến ức. Nghiên
cứu của các tác giả trong và ngoài nước
đều khẳng định phẫu thuật cắt tuyến ức là
một trong những phương pháp điều trị có
hiệu quả và giữ vai trò chủ đạo trong hệ
thống các phương pháp điều trị bệnh NC [1].
Nhiều nghiên cứu về phương pháp gây mê
khác nhau trên BN NC, trong đó hai phương
pháp chính là sử dụng thuốc giãn cơ hoặc
không sử dụng thuốc giãn cơ (with or without
muscular relaxant). Chevalley C và CS [4]
nhận thấy việc thông khí nhân tạo sau
phẫu thuật ở BN NC thường phải áp dụng
khi BN được gây mê cân bằng với chỉ số
nguy cơ OR = 4,2 (p = 0,03) và khi sử
dụng thuốc giãn cơ thì chỉ số này là 13,9
(p = 0,009). Chính vì vậy, khi gây mê trên
BN NC, đa số tác giả đều khuyến cáo nên
sử dụng các thuốc ít ảnh hưởng đến dẫn
truyền thần kinh cơ và không nên sử dụng
thuốc giãn cơ. Trong nghiên cứu này, chúng

tôi sử dụng thuốc mê tĩnh mạch propofol
hoặc thuốc mê bốc hơi sevofluran, đây là
hai loại thuốc mê thông dụng nhất hiện
nay có đặc tính an toàn, đảm bảo độ mê
sâu, ít gây biến đổi huyết động, chất lượng
tỉnh tốt. Kết quả nghiên cho thấy khi khởi
mê bằng propofol TCI (Ce = 5 - 7 mcg/ml)
hoặc propofol liều 2,5 - 3 mg/kg cân nặng
kết hợp với thuốc giảm đau sufentanil 0,5
µg/kg, BN nhanh chóng đạt được độ mê
thích hợp, 100% BN ở cả hai nhóm có
điều kiện đặt ống NKQ đều chấp nhận
trên lâm sàng và đều đặt NKQ thành công
sau một lần duy nhất. Thời gian cần thiết
để đặt và chỉnh ống vào đúng vị trí tương
ứng là 6,3 và 6,6 phút (p > 0,05). Huyết
động trước và sau khi đặt ống NKQ cũng
208

như trong quá trình phẫu thuật đều nằm
trong giới hạn bình thường. Kết quả này
cũng tương tự nghiên cứu của Heike K [7],
Orathy PS [9]. Ngoài ra, chúng tôi cũng
nhận thấy trong phẫu thuật lồng ngực nói
chung và nội soi lồng ngực nói riêng nhu
cầu giãn cơ để đảm bảo cho phẫu thuật
là không nhiều và ít ảnh hưởng đến thao
tác của phẫu thuật viên trong phẫu trường.
Theo đánh giá mức độ hài lòng của phẫu
thuật viên, bao gồm đánh giá về mức độ

xẹp phổi và mức độ thuận lợi của phẫu
thuật thì tỷ lệ rất hài lòng (91,9 %) và hài
lòng nhiều (8,1%), không có trường hợp
nào phẫu thuật viên không hài lòng với
phương pháp gây mê đang áp dụng trong
nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy BN
NC nhạy cảm với các thuốc mê bốc hơi.
Sevofluran làm giảm chỉ số TOF từ giá trị
ở thời điểm ban đầu 89,6% xuống giá trị
trung bình trong suốt cuộc mổ 76,8%,
trong khi đó propofol TCI chỉ làm giảm chỉ
số TOF ở mức ban đầu là 90,7% xuống
83,8% (p < 0,05). Ngoài ra, trong quá trình
phẫu thuật, giá trị TOF tại các thời điểm
30 phút, 60 phút, 90 phút của BN ở nhóm
sevofluran cũng thấp hơn BN ở nhóm
propofol TCI có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tuy nhiên, giá trị của TOF ở cả hai nhóm
nghiên cứu đều trở về giá trị ban đầu và
không có sự khác biệt khi kết thúc cuộc
mổ (đã ngừng thuốc mê). Điều này chứng
tỏ thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh
mạch đều không gây ra tình trạng giãn
cơ kéo dài ở BN NC. Theo Bowman [3],
sevofluran có tác dụng ức chế dẫn truyền
thần kinh cơ do tác dụng ức chế giải
phóng acetylcholin ở khoang trước synap
và ức chế thụ cảm thể cholinergic ở màng
sau synap. Tuy nhiên, nguyên nhân làm

mất dần các đáp ứng co cơ sau khi kích


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
thích liên tục (TOF) là do tác dụng ức chế
giải phóng acetylcholin ở màng trước synap.
Theo Nitahara K [6], mức độ giảm của
chỉ số TOF phụ thuộc vào nồng độ của
sevofluran: ở nồng độ 1,7% làm giảm chỉ
số TOF ban đầu ở BN NC từ 81% xuống
mức 64%, ở nồng độ 3,4% sẽ làm giảm
về mức 43%.
Về thời điểm rút ống NKQ sau mổ, nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy 100% BN đủ
điều kiện để rút ống NKQ ngay sau phẫu
thuật. Sau khi rút ống NKQ, các chỉ số hô
hấp như tần số thở, SpO2 và các xét nghiệm
về khí máu trong vòng 72 giờ sau phẫu
thuật đều nằm trong giới hạn bình thường.
Không có BN nào phải đặt lại ống NKQ
do cơn NC, hoặc cơn cholinergic hoặc do
suy hô hấp sau phẫu thuật. Phạm Văn Đông
và CS [2] nghiên cứu trên 124 BN chia thành
hai nhóm được gây mê có và không sử
dụng thuốc giãn cơ. Tác giả nhận thấy,
BN dùng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật
cắt tuyến ức có tỷ lệ suy hô hấp, thở máy
và thời gian hậu phẫu cao hơn so với
BN không dùng thuốc giãn cơ. Kết quả
của chúng tôi tương tự như Nitahara K

và CS [6]; Giorgio DR [8], Orathy PS và
CS [9]. Rút ống NKQ ngay tại phòng mổ
là một trong những ưu điểm của gây mê
không sử dụng thuốc giãn cơ ở BN NC.
BN không phải thở máy, ho khạc tốt,
không có hiện tượng ứ trệ do tăng tiết
dịch đường hô hấp. Do đó kiểm soát
được tình trạng nhiễm khuẩn đường hô
hấp và các nhiễm khuẩn do thở máy kéo
dài. BN nhanh chóng ổn định sức khỏe sau
phẫu thuật. Những ưu điểm này sẽ làm
tăng hiệu quả điều trị bệnh NC, giảm bớt
ngày nằm điều trị và chi phí cho BN.

Hầu hết các tác giả trên thế giới khi
nghiên cứu về gây mê trên BN NC đều
chưa đánh giá mức độ tổn thương thanh
khí quản do đặt ống NKQ không dùng
thuốc giãn cơ. Đặc biệt, với phương pháp
cắt tuyến ức nội soi, BN cần phải đặt ống
NKQ có tác dụng làm xẹp chủ động một
phổi để làm rộng trường mổ thì nguy cơ
gây ra tổn thương đường thở rất cao.
Theo Heike K và CS [7], tỷ lệ tổn thương
đường thở trên BN phẫu thuật lồng ngực
cần làm xẹp phổi do đặt ống NKQ hai
nòng (DLT) là 44%, cao hơn so với BN
được đặt ống chẹn phế quản (bronchial
blocker) (17%) (p = 0,046), trong đó chủ
yếu là biến chứng khàn tiếng và tổn

thương ở dây thanh. Zhong và CS [10] sử
dụng nhiều loại ống chẹn phế quản khác
nhau cho thấy tỷ lệ tổn thương đường thở
khi đặt ống Coopdech là 13%; ống Arndt
20% và ống Univent là 30%. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 20,9%
BN có biểu hiện lâm sàng của tổn thương
đường thở, bao gồm đau họng (11,6%),
khàn tiếng (5,8%) hoặc vừa đau họng
vừa khàn tiếng (3,5%). Các triệu chứng
này đều hết trong vòng 72 giờ sau mổ và
không để lại bất cứ tình trạng khó chịu
nào cho BN. Ngoài ra, BN trong nghiên
cứu còn được soi phế quản bằng ống nội
soi mềm, là phương pháp đánh giá khách
quan và chính xác nhất để xác định mức
độ tổn thương thực thể của đường thờ.
Kết quả cho thấy những BN có biểu hiện
tổn thương đường thở này có triệu chứng
đau họng và khàn tiếng trên lâm sàng với
tỷ lệ tổn thương 16,3%, bao gồm tổn
thương thanh quản (9,3%), tổn thương
khí quản (4,7%), vừa tổn thương thanh
quản vừa tổn thương khí quản (2,3%) với
biểu hiện chủ yếu là xung huyết niêm mạc
209


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016
thanh khí quản. Theo Heike K [7], tổn thương

đường thở do đặt ống NKQ có thể do sử
dụng thuốc trong gây mê (có hoặc không
sử dụng thuốc giãn cơ), do kích thước,
chất liệu của ống NKQ, do thao tác của
bác sỹ gây mê khi đặt ống NKQ hoặc do
thay đổi tư thế của BN trong quá trình
phẫu thuật. Mặc dù chúng tôi không sử
dụng thuốc giãn cơ, nhưng tỷ lệ tổn thương
đường thở cũng tương tự như các tác giả
nói trên, do chúng tôi sử dụng ống NKQ
Univent, đây là loại ống chẹn phế quản có
kích thước (ID) nhỏ hơn và được sản
xuất bằng chất liệu silicon tương đối mềm
so với các loại ống NKQ hai nòng thông
thường (ống DLT) được sản xuất bằng
chất liệu plastic. Trước khi đặt ống NKQ,
BN được gây mê đủ sâu bằng theo dõi độ
mê qua các chỉ số RE, SE, đồng thời được
gây tê thanh khí quản bằng thuốc tê lidocain
để làm mất các phản xạ ở đường thở.
Việc xác định vị trí của ống chẹn bằng nội
soi phế quản mềm cũng làm giảm đáng
kể thời gian và thao tác của bác sỹ gây
mê trong quá trình đặt ống NKQ.

2. Phạm Văn Đông, Nguyễn Thị Thảo Trang.
Gây mê hồi sức trong mổ cắt u tuyến ức điều
trị bệnh NC tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm
2004 - 2012. Tạp chí Y học thực hành. 2014, 939,
tr.55-58.

KẾT LUẬN

8. Giorgio DR, Cecilia C, Laura D et al.
Propofol or sevoflurane anesthesia without
muscle relaxants allow the early extubation of
myasthenic patients. General Anesthesia. 2003,
50 (6), pp.547-552.

Gây mê bằng propofol TCI hoặc bằng
sevofluran không sử dụng thuốc giãn cơ
đảm bảo hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu
thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC.
100% BN rút được ống NKQ ngay sau
cuộc mổ, không có BN nào phải đặt ống
NKQ lại do suy hô hấp sau phẫu thuật.

3. Bowman WC. Prejunctional and postjunctional
cholinoreceptors at the neuromuscular junction.
Anesth Analg. 1980, 59, pp.935-943.
4. Chevalley C, Spiliopoulos A, Perrot M
et al. Perioperative medical management and
outcome following thymectomy for myasthenia
gravis. General Anesthesia. 2001, 48 (5), pp.446451.
5. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson
LI et al. Good clinical research practice (GCRP)
in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents, Acta Anaesthesiol Scand.
1996, 40, pp.59-74.
6. Nitahara K, Sugi Y, Higaand K et al.

Neuromuscular effects of sevoflurane in
myasthenia gravis patients. Bristish Journal
of Anesthesia. 2007, 98 (3), pp.337-341.
7. Heike Knoll, Stephan Ziegeler, Jan-Uwe
Schreiberand et al. Airway injuries after
one-lung ventilation: A comparision between
double-lumen tube and endobronchial blocker.
Anesthesiology. 2006, 105, pp.471-477.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

9. Orathy Patangi Sanjay, Parvatha Prashanth,
Ponnuswamy Karpagamand et al. Propofol or
sevoflurane anesthesia without muscle relaxants
for thymectomy in myasthenia gravis. Indian
Journal Thorac Cardiovasc Surg. 2004, 20,
pp.83-87.

1. Lê Việt Anh, Mai Văn Viện. Đánh giá kết
quả cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC
bằng PTNS lồng ngực. Tạp chí Phẫu thuật
Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam. 2012, 2,
tr.46-50.

10. Zhong T, Wang W, Chen J et al. Sore
throat or hoarse voice with bronchial blockers
or double-lumen tubes for lung isolation:
a randomised, prospective trial. Anaesth Intensive
Care. 2009, 37, pp.441-446.

210