Nhân 7 trường hợp được thực hiện ERCP trong viêm tụy cấp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

NHÂN 7 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC THỰC HIỆN ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP
Trần Nguyên Huân*, Trần Nguyễn Tuấn Ngọc*, Nguyễn Thúy Oanh**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp là bệnh rất nặng và đa dạng. ERCP là phương pháp để chẩn đoán và điều trị
bệnh sỏi mật viêm tụy cấp.
Mục tiêu: báo cáo mở đầu cho thấy vai trò hữu ích của ERCP để điều trị viêm tụy cấp.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca. Những trường hợp được làm ERCP cấp cứu do viêm
tụy cấp tại bệnh viện đa khoa Sài gòn trong thời gian từ 05/2010 đến 05/2012.
Kết quả: Có 7 bệnh nhân viêm tụy hoại tử hoặc viêm tụy thể nặng được làm ERCP tất cả bệnh nhân đều có
kết quả tốt, được xuất viện sau 7-9 ngày và đều không có biến chứng. Trên hình ảnh học tổn thương tụy giảm
bớt rõ.
Kết luận: tuy số liệu còn ít nhưng chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật có thể áp dụng tốt cho loại bệnh
nặng này với điều kiện là thực hiện sớm.
Từ khóa: Viêm tụy cấp, ống mật chung.

SUMMARY
EARLY REPORT OF 7 CASES OF ERCP IN ACUTE PANCREATITIS
Tran Nguyen Huan, Tran Nguyen Tuan Ngoc, Nguyen Thuy Oanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 54- 57
Backgrounds: Acute pancreatitis is a lethal disease. ERCP is a method of diagnosis and treatment of stones
in the common bile ducts and acute hemorrhagic pancreatitis.
Aims: primary report of the role of ERCP in the treatment of acute pancreatitis.
Methods: Case series study, at SaiGon Hospital during the period from 05/2010 to 05/2012.
Results: There were 7 patients who had acute pancreatitis who underwent ERCP. All patients had good
results. They returned home after 7-9 days and on imaging the pancreas got better.
Conclusion: Even though there are only 7 patients but it seems that ERCP is a valuable optional method of

treatment of acute pancreatitis.
Keywords: Acute pancreatitis, common bile ducts.

MỞ ĐẦU
ERCP là phương pháp chẩn đoán và điều trị
bệnh sỏi mật. Những thập niên gần đây nhiều
tiến bộ vượt bậc với các phương tiện như siêu
âm, CT, MRI, MRCP…Nhưng chỉ có ERCP là
can thiệp sâu vào bệnh lý sỏi mật.
Ngoài ra ERCP còn được dùng để điều trị
viêm tụy cấp.
Bài báo cáo này nêu lên những kết quả ban

đầu của chúng tôi về vai trò của ERCP trong
điều trị viêm tụy cấp.

Mục tiêu nghiên cứu
Các chuyên gia về quan niệm nội soi tiêu
hóa nên được đưa vào hội chẩn sớm với khoa
nội - ngoại để tìm ra cách giải quyết góp phần
chẩn đoán nguyên nhân và điều trị viêm tụy
cấp, giúp cho bệnh nhân tránh khỏi những biến
chứng của viêm tụy cấp và phải chịu một phẫu
thuật rất nặng với nguy cơ tử vong cao.

* Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS Trần Nguyên Huân,
ĐT: 0918.256.363,
Email:

54

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu được thực hiện
tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn trong thời gian từ
05/2010 đến 05/2012.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nhập viện cấp cứu và có các tiêu
chuẩn sau đây:
Đau bụng cấp vùng thượng vị sau đó lan ra
khắp bụng, khám bụng có dấu hiệu phản ứng
phúc mạc.
Sốt, bạch cầu tăng.
Amylase máu tăng, amylase nước tiểu tăng.
Có thể kèm bilirubin máu tăng.
Siêu âm bụng và CT Scan bụng cho thấy:

Nghiên cứu Y học

Dụng cụ nội soi: dao cắt cơ vòng, bóng, rọ
kéo sỏi, guidewire, stent tụy – mật, kềm sinh
thiết.

Kỹ thuật tiến hành

Chúng tôi đặt máy nội soi đến tá tràng D2
để tiếp cận nhú Vater.
Quan sát tình trạng nhú Vater (viêm nhú,
biến dạng, bị chèn ép do u – nang ống mật chủ
hay do túi thừa).
Đưa dao cắt cơ vòng vào nhú.
Bơm thuốc cản quang Xenetix vào đường
mật - tụy.
Quan sát trên C-Arm hình ảnh đường mật tụy (giãn, hẹp, sỏi, giun…).
Tiến hành cắt cơ vòng.

Tụy phù nề, hoại tử.

Dùng rọ, bóng kéo sỏi, giun và hút dịch ống
tụy.

Có thể giãn ống tụy.

Đặt stent tụy, có thể kết hợp đặt stent mật.

Có thể giãn đường mật, sỏi-giun trong
đường mật, sỏi túi mật.

Sinh thiết nhú Vater và các tổn thương nghi
ngờ.

Tụ dịch quanh tụy, dịch ở túi Morrison, ở
túi cùng Douglas.

KẾT QUẢ

Điều trị nội khoa không hiệu quả.
Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần.

Số lượng bệnh nhân: có 07 bệnh nhân viêm
tụy cấp đã làm ERCP tại BVĐK Sài Gòn từ
05/2010 đến 05/2012.

Tiêu chuẩn loại trừ

Tuổi: từ 32 đến 72 tuổi.

Chúng tôi không chọn các tình huống sau
đây:

Giới tính: có 6 nam và 1 nữ.

Giãn tĩnh mạch thực quản.

Có 6 bệnh nhân nghiện rượu và có 4 bệnh
nhân bị viêm tụy tái phát trên 2 lần.

Hẹp thực quản, tâm vị, môn vị.

Amylase/máu: thay đổi rất rõ:

Bệnh nhân đã được mổ cắt dạ dày.

Trước khi làm ERCP: 267 – 1148 đơn vị

Rối loạn đông máu nặng.

Sau khi làm ERCP: 48 – 171 đơn vị

Nhồi máu cơ tim cấp.

Thực hiện nghiên cứu
Phương tiện
ERCP được thực hiện trong phòng mổ
Chúng tôi dùng máy nội soi nhìn nghiêng
Dùng C-Arm
Thuốc cản quang Xenetix

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Siêu âm và CT ổ bụng cho kết quả như
trong bảng 1.
Bảng 1: Kết quả qua siêu âm và CT ổ bụng
Tổn thương
Tụy phù nề
Tụy hoại tử
Giãn ống tụy
Giãn ống mật
Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp trên nền viêm mạn

Số trường hợp
5
2
3

2
3
2

55


Nghiên cứu Y học
Tổn thương
Viêm tụy có biến chứng hoại tử

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Số trường hợp
2

BÀN LUẬN

Thời điểm thực hiện ERCP từ lúc nhập viện:
được trình bày trong bảng 2.

ERCP được chỉ định trong các trường hợp
sau(4,1,7)

Bảng 2: Thời điểm thực hiện ERCP

Bệnh đường mật
a. Sỏi đường mật chính.

Ngày thực hiện ERCP
tính từ lúc nhập viện

1
2
4
6
9

Số trường hợp
2
2
1
1
1

Kỹ thuật thực hiện: được trình bày trong
bảng 3.
Bảng 3: Kỹ thuật thực hiện ERCP
Kỹ thuật
Đặt stent tụy
Đặt stent đường mật
Cắt cơ vòng Oddi

Số trường hợp
7
3
7

Kết quả chung: tất cả các trường hợp này
chúng tôi đều thực hiện ERCP thành công.
Sau 24 – 48 giờ: cả 7 bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi có kết quả rất khả

quan. Các bệnh nhân thuyên giảm thấy rõ:
Bớt đau bụng, không còn dấu phản ứng
thành bụng.
Bớt sốt.
Amylase máu không tăng
Siêu âm bụng kiểm tra: tụy bớt phù nề, giảm
lượng dịch ổ bụng.
Kết quả sau 7 ngày: tất cả 7 bệnh nhân đều
hết đau bụng, ăn uống gần như bình thường.
Siêu âm bụng kiểm tra thấy tụy trở về bình
thường hay còn phù nề nhẹ, hết dịch ổ bụng.
Tất cả bệnh nhân đều xuất viện trong vòng 8
ngày và không có biến chứng gì.
Theo dõi sau 45 -60 ngày bệnh nhân tái
khám được rút stent, ổ định. Có 1 trường hợp
sau rút stent 3 tháng thì đau bụng vùng thượng
vị. Siêu âm cho thấy ống mật chủ và hẹp Oddi
được làm ERCP lại và nong đoạn ống mật bị
hẹp.

56

b. Ung thư đường mật, ung thư bóng Vater.
c. Nhiễm trùng đường mật.
d. Hẹp đường mật lành tính sau phẫu thuật.
e. Lấy mẫu mật, sinh thiết, đo áp lực cơ
vòng.

Bệnh tụy
a. Viêm tụy do sỏi hoặc ký sinh trùng.

b. Viêm tụy mạn.
c. Viêm tụy do ung thư tụy, u nhú Vater, u
nhầy...
d. Viêm tụy do rối loạn cơ vòng Oddi
(SOD).
e. Viêm tụy do nang ống mật chủ.
f. Viêm tụy do viêm hẹp ống tụy.

Chống chỉ định của ERCP
Thường hiếm, trong những trường hợp lâm
sàng quá nặng, tiên lượng không chịu đựng
được gây mê như đối với những bệnh nhân cao
tuổi, nhiều bệnh nội khoa kèm theo như tiểu
đường, cao huyết áp, suy tim, suy hô hấp, suy
đa cơ quan do bệnh đã kéo dài nhiều ngày(5,2,3,4).
Sau khi điều trị nội khoa tích cực gồm bù
nước, điện giải, kháng sinh, giải áp đường mật
bằng nội soi cấp cứu nên được chỉ định sớm
nhất nếu có thể sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong một
cách hết sức ngoạn mục.
Chỉ có rối loạn đông máu nặng hoặc bắt
buộc dùng thuốc chống đông mới chống chỉ
định cắt cơ vòng.

Hạn chế của ERCP
Nếu có sỏi trong gan, ERCP không thể dùng
rọ để lấy và tán sỏi được.
Trường hợp này các thủ thuật khác như
PTBD, lấy sỏi qua đường hầm Kehr cho tỉ lệ
thành công cao.

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Hẹp đường tiêu hóa trên như hẹp thực quản,
hẹp tâm vị, hẹp môn vị do loét tá tràng… không
thể đưa ống soi tá tràng qua được.
Những túi thừa thực quản lớn sẽ nguy hiểm
do dễ gây thủng khi đưa ống soi tá tràng nhìn
bên đi mù qua thực quản, nhất là đoạn thực
quản trên và thực quản giữa. Do đó nên nội soi
thực quản, dạ dày và tá tràng bằng ống soi
thẳng để kiểm tra trước khi thực hiện ERCP(6).
Bệnh nhân có tiền sử cắt 2/3 dạ dày, nối vịtràng theo phương pháp Billroth II hay Rouxen-Y thì kỹ thuật ERCP cũng khó thành công trừ
những chuyên gia trong lãnh vực này với
những trang thiết bị chuyên sâu.

Vai trò của ERCP trong viêm tụy cấp
Vấn đề được các tác giả bàn cãi từ lâu là liệu
thủ thuật ERCP có làm trầm trọng hơn bệnh
viêm tụy cấp hay không(1,8,7).
Đối với viêm tụy cấp do sỏi mật thể nhẹ sau
cùng thầy thuốc cũng phải lấy sỏi để phòng
ngừa tái phát. Việc thực hiện ERCP sớm thường
không cần thiết vì viêm tụy thường tự khỏi sau
vài ngày(8).
Việc nội soi sớm trong thể viêm tụy nặng thì
còn nhiều bàn cãi. Có 3 báo cáo tiền cứu về vấn
đề này. Một báo cáo cho thấy thực hiện ERCP

sớm sẽ giảm độ nặng và giảm tỷ lệ tử vong
trong viêm tụy cấp do sỏi. Báo cáo thứ hai cho
kết quả giảm biến chứng nhiễm trùng và báo
cáo thứ ba cho thấy ERCP ảnh hưởng xấu trên
diễn tiến của bệnh viêm tụy.
Hiện tại, các chuyên gia khuyến cáo nên
thực hiện ERCP trước 48 giờ sau khi khởi bệnh
vì thủ thuật không làm tăng tỷ lệ biến chứng và
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đã bị viêm tụy trước
đó(8).

Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa

Nghiên cứu Y học

KẾT LUẬN
Ngày nay thủ thuật ERCP là thủ thuật
không thể thiếu tại các Trung Tâm chuyên khoa
Tiêu hóa lớn. Qua ERCP lấy sỏi ống mật chủ
hay giải áp đường mật là phương pháp điều trị
hữu hiệu cho bệnh nhân bị vàng da, ống mật
chủ giãn, viêm tụy cấp do sỏi mật.
Mặc dù số lượng chúng tôi thực hiện trong
nghiên cứu còn ít nhưng cho thấy ERCP giữ vai
trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị
viêm tụy cấp.
Trong tương lai chúng tôi sẽ thực hiện nhiều
nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này để có thể kết
luận xác đáng hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

Adler DG et al (2005). ASGE guideline: the role of ERCP in
diseases of he biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal
Endoscopy 62: 1-8.
Goff JS (2005). Endoscopic Sphincterotomy (including Precut) in
Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic
Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4 th edition. pp. 194200.
Horwhat D, Branch MS (2005). Management of Lithiasis:
Balloon and Basket Extraction, Endoprothesis and Lithotripsy in
Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic
Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4 th edition. pp. 201213.
Lee Y.T, Sung J (2008). Choledocholithiasis in Baron T.H et al
(eds): ERCP. Saunders. Elsevier pp. 357-366.
Phatak N, Kochman ML (2005). Endoscopic Retrograde
Pancreatography in Drossman DA et al (eds): Handbook of

Gastroenterologic Procedures. Lippincott Williams & Wilkins. 4
th edition. pp. 47-55.
Ponsky
JL
(1995).
Endoscopic
Retrograde
Cholangiopancreatography in Surgical Practice: An Overview in
Arregui M.E et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic
and Advanced Techniques. Springer-Verlag. pp. 512- 516.
Soehendra N et al (2005). Therapeutic Endoscopy. Color Atlas of
Operative Techniques for the gastrointestinal tract. Thieme. pp.
88.
Steer ML (2008). Exocrine Pancreas in Townsend CM et als (eds):
Sabiston textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern
Surgical Practice. Saunders. 18th edition. pp.1603.

57