PHIEU DIEU TRA THONG TIN NHAN SU

Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
Phiếu kê khai thông tin nhân sự
Họ và tên khai sinh : ...
Tên gọi khác : ..
Ngày , tháng, năm sinh : Giới tính (nam, nữ )
Quê quán : ..
Chức vụ/ chức danh : ..
Đơn vị công tác :

Đơn vị quản lý công chức :
Mã số hồ sơ : ...
Số hiệu công chức : ..
Bộ Giáo dục và Đào tạo ấn hành , áp dụng trong ngành giáo dục ( Mẫu 2007 )
Bộ giáo dục và đào tạo cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
Phiếu kê khai thông tin nhân sự
dùng trong ngành giáo dục
1) Họ và tên : 2) Tên gọi khác ( nếu có ) : .
3) Giới tính : Nam Nữ 4a) Ngày sinh : ...
4b) Nơi sinh : . 5) Tình trạng hôn nhân :
6a) Số chứng minh nhân dân : 6b) Nơi cấp : .
6c) Ngày cấp : . 7) Dân tộc : ...
8) Tôn giáo : 9) Quốc tịch : ...
10) Thành phần xuất thân : .. 11) Diện u tiên của Gia đình : ..
12) Diện u tiên của bản thân : ...
13) Năng khiếu /Sở trờng : ...
14a) Tình trạng sức khỏe : 14b) Nhóm máu : ..
14c) Chiều cao ( cm ) : ... 14d) Cân nặng ( kg ) : .
14e) Khuết tật : ...
15) Quê quán :

16) Hộ khẩu thờng trú :
17a) Nơi ở hiện nay : ..
17b) Điện thoại cơ quan : . 17c) Điện thoại nhà riêng : ..
17d) Điện thoại di động : . 17e) Email :
17g) Số tài khoản cá nhân : 17h) Ngân hàng mở tài khoản : ..
18a) Ngày hợp đồng : 18b) Ngày tuyển dụng :
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc : ..
18d) Công việc đợc giao (khi hợp đông/ tuyển dụng ) : ...
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch : .. 20a) Ngày về cơ quan hiện nay :
20b) Thuộc loại cán bộ : . 20c) Công việc hiện nay : ...
20d) Đang nghỉ BHXH : . 21) Ngày vào ngànhGD : ...
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại : ...
22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại : / ./ .
22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại : ..
22e) Chức vụ kiêm nhiệm :
22g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua : .
1
23a) Ngày vào Đảng CSVN : ./ / . 23b) Ngày chính thức : ../ ../ .
23c) Chức vụ Đảng hiện tại : ..
24a) Ngày tham gia tổ chức trính tị xã hội :
24b) Tên tổ chức CT- XH : .
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay :
26) Đang theo học khóa đào tạo/ bồi dỡng : Có ; Không
27a) Học vấn phổ thông : a) Tốt nghiệp : THPT THCS ; 27b Học hết lớp : Hệ : ......
Năm :
28a) Trình độ chuyên môn cao nhất : .
28b) Chuyên ngành đào tạo : ..
28c) Nơi đào tạo : ...
28d) Hình thức đào tạo : 28e Năm tốt nghiệp : .
29 Đã qua khóa bồi dỡng nghiệp vụ SP : Có

30a) Môn dạy chính : 30b) Các môn dạy khác : .
31a) Các lớp đang dạy : 31b) Thuộc tổ chuyên môn : ..
32a) Trình độ LLCT : .
32b) Trình độ QLNN :
32c) Trình độ QLGD : .. 33) TĐ tin học :
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất : 34b) Ngoại ngữ khác : .
35a Chức danh : GS PGS 35b) Năm công nhận : ...
36) Danh hiệu đợc phong/ tặng cao nhất :
37a) Ngạch công chức ( viên chức) : .............. Mã ngạch : .
37c) Bậc lơng : 37d) HS l ơng : . 37e) H ởng 85% : Có
37g) Chênh lệch bảo lu HSL : .. 37h) H ởng từ ngày : ./ /
37i) Mốc tính lơng lần sau : / / 38a) %PC thâm niên v ợt khung : .
38b) % PCKiêm nhiệm : 38c) HSPC trách nhiệm : 38d) HSPC Khu vực ..
38e) %PC thu hút : 38g) %PC u đãi : ... 38h) %PC đặc thù : ...
38i) %PC đặc biệt : 38k) HSPC l u động : 38l) HSPC độc hại : ..
38m) HSPC khác : . 39a) Số sổ BHXH :
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH : / ../ .. 39c) Số tháng đã đóng : ..
40) Ghi chú : ..



.
2
41) Diễn biến lơng và phụ cấp ( Ghi theo các quyết định nâng bậclơng , nâng ngạch từ 4/1993 đến nay )
Từ Mã Lơng đợc xếp Hệ số phụ cấp Lý
Bậ
c
Hệ
số
Chênh

lệch bảo
lu HSL
85% Vợt
khun
g
Kiêm
nhiệ
m
Khu
vực
Đặ
c
biệt
Th
u
hút
Lu
độn
g
Độc
hại
Đặ
c
thù
Ưu
đãi
Trách
nhiệ
m
Khác do

42) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp bằng tốt nghiệp )
Nhập
học
Tốt
nghiệp
Nơi đào tạo( trờng, nớc ) Ngành đào tạo Hình
thức ĐT
Bằng
đợc cấp
Sốvăn
bằng
Ngày cấp
3
43) Quá trình bồi dỡng ( Chỉ ghi những khóa đào tạo đã đợc cấp chứng chỉ hay chứng nhận )
Thời gian Nơi bồi dỡng( trờng, nớc) Nội dung bồi
dỡng
Loại hình bồi dỡng Chứng nhận, chứng
chỉ đợc cấp
44) Đặc điểm lịch sử bản thân ( trớc khi đợc tuyển dụng )
Từ tháng,năm
đến tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trờng nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì ( kể cả hợp
đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi
bật trong học tập, lao động)? Trờng hợp bị bắ,t bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết)
4
45) Quá trình công tác ( từ khi đợc tuyển dụng vào cơ quan nhà nớc )
Từ đến Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất ( Đảng, chính quyền, đoàn thể ) đã qua
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị xã hội, hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh ; Tên tổ chức, tên hội ; Nơi đặt trụ sở
5

47) Khen thởng
Năm khen Nội dung , hình thức khen thởng ; Cơ quan khen thởng
48) Kỷ luật
Ngày bị
KL
Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết
định kỷ luật
Cơ quan công tác
khi bị kỷ luật
Nguyên nhân bị kỷ luật
49) Tham gia lực lợng vữ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nớc ngoài đã đến
Từ đến Tên nớc đến Mục đích đi nớc ngoài
6
51a) Quan hệ gia đình( chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì , ở đâu ( ghi địa chỉ nơi thờng trú )