Đánh giá giá trị LDH, CRP, PCT trong một số dịch cơ thể ở bệnh nhân viêm màng não mủ và viêm màng não virus tại Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ LDH, CRP, PCT TRONG
MỘT SỐ DỊCH CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN VIÊM
MÀNG NÃO MỦ VÀ VIÊM MÀNG NÃO VIRUS
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG HOÀNG YẾN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ LDH, CRP, PCT TRONG
MỘT SỐ DỊCH CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN VIÊM
MÀNG NÃO MỦ VÀ VIÊM MÀNG NÃO VIRUS
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH DƯỢC

MÃ SỐ: 8720208
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đào Huyền Quyên
PGS.TS. Nguyễn Văn Rư

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.
Lời đầu tiên, tôi xin bảy tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS. BS.
Đào Huyền Quyên – Phó trưởng khoa Hóa Sinh Bệnh Viện Bạch Mai,
PGS.TS Nguyễn Văn Rư – Trưởng bộ môn Hóa sinh Trường đại học Dược
Hà Nội – là người thầy, cô đã nhiệt tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Hóa Sinh cùng
toàn thể các thầy cô trường đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã
chia sẻ kiến thức và giúp tôi có được những hành trang quý báu trong quá
trình thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Khoa Hóa Sinh, Trung
tâm bệnh nhiệt đới, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình , bạn bè và các anh chị em đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 3 năm 2019
Học viên

Vũ Đăng Hoàng Yến


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1................................................................................................... 3
TỔNG QUAN ............................................................................................... 3
1.1. Tổng quan viêm màng não ..................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm viêm màng não ................................................................... 3
1.1.2. Triệu chứng viêm màng não................................................................ 3
1.1.3. Phân loại viêm màng não.................................................................... 4
1.1.3.1. Viêm màng não mủ .......................................................................... 4
1.1.3.2. Viêm màng não nước trong.............................................................. 7
1.2. Dịch não tủy và các xét nghiệm trong VMNM, VMNVR................... 11
1.2.1. Dịch não tủy ...................................................................................... 11
1.2.1.1. Vài nét về dịch não tủy ................................................................... 11
1.2.1.2. Đặc điểm dịch não tủy.................................................................... 12
1.2.1.3. Chỉ định chọc dịch não tủy ............................................................ 13
1.2.2. Các xét nghiệm hóa sinh và huyết học dịch não tủy ......................... 13
1.2.2.1. Định tượng Protein trong dịch năo tuỷ .......................................... 13
1.2.2.2. Định lượng glucose trong dịch não tuỷ ......................................... 14
1.2.2.3. Định lượng Clorua dịch não tuỷ .................................................... 15
1.2.2.4. Phản ứng Pandy ............................................................................. 15
1.2.2.5. Bạch cầu (WBC) ............................................................................. 15
1.2.2.6. Hồng cầu (RBC) ............................................................................. 16
1.2.2.7. Phết nhuộm gram ........................................................................... 16

1.2.2.8. Vi khuẩn và ký sinh trùng ............................................................... 16
1.2.3. Tiêu chuẩn hóa sinh chẩn đoán bệnh viêm màng não ...................... 18


1.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng não mủ ...................... 18
1.2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não virus ................................. 18
1.3. Tổng quan chung về CRP, PCT và LDH. ............................................ 18
1.3.1. LDH (Lactat dehydrogenase)............................................................ 18
1.3.2. CRP (protein phản ứng C) ................................................................ 21
1.3.3. PCT (Procalcitonin) .......................................................................... 23
1.4. Tình hình các nghiên cứu LDH, CRP, PCT ở bệnh nhân VMNM và
VMNVR ...................................................................................................... 27
1.4.1. Xét nghiệm CRP ................................................................................ 27
1.4.1.1. Xét nghiệm CRP/Ht ........................................................................ 27
1.4.1.2. Xét nghiệm CRP/DNT .................................................................... 28
1.4.2. Xét nghiệm LDH ................................................................................ 29
1.4.2.1. Xét nghiệm LDH/Ht........................................................................ 29
1.4.2.2. Xét nghiệm LDH/DNT .................................................................... 29
1.4.3. Xét nghiệm PCT/Ht ........................................................................... 29
CHƯƠNG 2................................................................................................. 31
ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 32
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 32
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu ...................................................... 32
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................... 33
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 35
2.2.3. Các phương pháp định lượng CRP, LDH, PCT ............................... 36

2.2.3.1. Định lượng CRP ............................................................................. 36
2.2.3.2. Xác định hoạt độ LDH ................................................................... 36
2.2.3.3. Định lương PCT ............................................................................. 36
2.2.3.3. Bệnh phẩm ...................................................................................... 37


2.3. Phương pháp thống kê xử lý số liệu..................................................... 38
2.4. Máy móc trang thiết bị ......................................................................... 39
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 40
CHƯƠNG 3................................................................................................. 41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 41
3.1. Khảo sát đặc điểm chung của dối tượng nghiên cứu ........................... 41
3.1.1. Khảo sát theo giới ............................................................................. 41
3.1.2. Khảo sát theo tuổi ............................................................................. 42
3.2. Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt độ
LDH, nồng độ CRP trong dịch não tủy của các bệnh nhân VMNM và
VMNVR ...................................................................................................... 44
3.2.1. Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt
độ LDH, nồng độ CRP và một số xét nghiệm trong dịch não tủy của các bệnh
nhân VMNM ................................................................................................ 44
3.2.1.1. Kết quả xét nghiệm tế bào DNT trong VMNM .............................. 44
3.2.1.2. Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương của bệnh nhân VMNM ..... 45
3.2.1.3. Giá trị LDH, CRP, PCT và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT của
bệnh nhân VMNM ....................................................................................... 46
3.2.2. Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương và hoạt
độ LDH, nồng độ CRP và một số xét nghiệm trong dịch não tủy của các bệnh
nhân VMNVR............................................................................................... 47
3.2.2.1. Kết quả xét nghiệm tế bào DNT trong VMNVR ............................. 47
3.2.2.2. Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương của bệnh nhân VMNVR .. 48
3.2.2.3. Giá trị LDH, CRP, PCT và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT của

bệnh nhân VMNVR ...................................................................................... 49
3.3. Đánh giá khả năng của LDH, CRP, PCT trong chẩn đoán VMNM và
VMNVR ...................................................................................................... 50
3.3.1. So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm tế bào và hóa sinh DNT ở
bệnh nhân VMNM và VMNVR .................................................................... 50
3.3.2. So sánh giá trị LDH, CRP, PCT huyết tương ở bệnh nhân VMNM và
VMNVR
.................................................................................................. 51


3.3.2.1. Điểm ngưỡng của CRP huyết tương để chẩn đoán phân biệt VMNM
với VMNVR.................................................................................................. 52
3.3.2.2. Điểm ngưỡng của PCT huyết tương để chẩn đoán phân biệt VMNM
với VMNVR.................................................................................................. 54
3.3.3. So sánh giá trị LDH, CRP trong DNT ở bệnh nhân VMNM và VMNVR
………………………………………………………………………………………56
3.3.3.1. Điểm ngưỡng của CRP/DNT để chẩn đoán phân biệt VMNM với
VMNVR........................................................................................................ 56
3.3.3.2. Điểm ngưỡng của LDH/DNT để chẩn đoán phân biệt VMNM với
VMNVR........................................................................................................ 56
CHƯƠNG 4................................................................................................. 59
BÀN LUẬN ................................................................................................ 59
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 59
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DNT khi vào viện .............. 59
4.3. Giá trị của CRP, PCT, LDH huyết ttương trong chẩn đoán phân biệt
VMNM và VMNVR. .................................................................................. 61
4.3.1. Giá trị CRP trong huyết tương.......................................................... 61
4.3.2. Giá trị PCT trong huyết tương .......................................................... 63
4.3.3. Giá trị LDH trong huyết tương ......................................................... 65
4.4. Giá trị của CRP, LDH dịch não tủy trong chẩn đoán phân biệt VMNM và

VMNVR ...................................................................................................... 65
4.4.1. Giá trị CRP/DNT............................................................................... 65
4.4.2. Giá trị LDH/DNT .............................................................................. 66
KẾT LUẬN ................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CRP

C – reactive protein (protein phản ứng C)

DNT

Dịch não tủy

VMN

Viêm màng não

VMNM

Viêm màng não mủ

VMNVR

Viêm màng não virus

PCT

Procalcitonin

LDH

Lactat dehydrogenase

HIB

Hemophilus influenzae typ B

PCR

Polymerase chain reaction

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

TB

Tế bào

ECLIA

Electrochemiluminescence immunoassay
Điện hóa phát quang

VMNL

Viêm màng não lao

/DNT

Trong dịch não tủy

/Ht

Trong huyết tương

PPV

Possitive predictive value
(giá trị tiên đoán dương tính)

NPV

Negative predictive value (giá trị tiên đoán âm tính)

LR (+)

Likelihood ratio + (tỷ số khả dĩ dương)

LR ( – )

Likelihood ratio – ( tỷ số khả dĩ âm)


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính gây VMNM [1], [6], [31], [51] ............... 6
Bảng 1.2 Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong .... 8
Bảng 1.3 Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên ..................... 17
Bảng 3.1. Phân bố giới tính của các nhóm bệnh nhân ................................ 41
Bảng 3.2. Phân lớp tuổi của các nhóm bệnh nhân ...................................... 42
Bảng 3.3 Đặc điểm về màu sắc dịch não tủy của nhóm nghiên cứu .......... 43
Bảng 3.4 Chỉ số xét nghiệm tế bào DNT trong VMNM............................. 44
Bảng 3.5 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương bệnh nhân VMNM . 45
Bảng 3.6 Giá trị LDH, CRP, và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT bệnh
nhân VMNM ............................................................................................... 46
Bảng 3.7 Chỉ số xét nghiệm tế bào DNT trong VMNVR........................... 47
Bảng 3.8 Giá trị LDH, CRP, PCT trong huyết tương bệnh nhân VMNVR 48
Bảng 3.9 Giá trị LDH, CRP và các xét nghiệm sinh hóa trong DNT bệnh nhân
VMNVR ...................................................................................................... 49
Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm tế bào ở 2 nhóm bệnh50
Bảng 3.11 So sánh giá trị LDH, CRP, PCT huyết tương ở 2 nhóm bệnh .. 51
Bảng 3.12. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ CRP
huyết tương.................................................................................................. 53
Bảng 3.13. Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR ....................................... 53
Bảng 3.14. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ PCT
huyết tương.................................................................................................. 55
Bảng 3.15. Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR ....................................... 55
Bảng 3.16 So sánh giá trị LDH, CRP trong DNT ở 2 nhóm bệnh nhân ..... 56
Bảng 3.17. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của hoạt độ LDH
trong DNT ................................................................................................... 57
Bảng 3.18. Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR ....................................... 58
Bảng 4.1 Điểm ngưỡng CRP/Ht theo một số tác giả .................................. 62


Bảng 4.2 Điểm ngưỡng PCT/Ht theo một số tác giả .................................. 64

Bảng 4.3 Điểm ngưỡng LDH/DNT theo một số tác giả ............................. 68

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Sơ đồ nguồn gốc PCT ...................................................................... 23
Hình 1.2 Động học PCT so sánh với CRP và cytokine .................................. 25
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu................................................................. 35
Hình 2.2 Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang .. 37
Hình 3.1. Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ CRP nhóm VMNM với
giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR.......................................................... 52
Hình 3.2. Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ PCT nhóm VMNM với
giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR.......................................................... 54
Hình 3.3. Đường cong ROC: Mối liên quan hoạt độ LDH DNT nhóm VMNM
với giá trị tiên đoán phân biệt với VMNVR ................................................... 57


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não (VNM) do vi khuẩn, đặc biệt là viêm màng não mủ
(VMNM) là một trong những bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
thường gặp nhất do sự xâm nhập của vi khuẩn sinh mủ vào màng não. Đây là
một bệnh lý nặng nề đe dọa tới tính mạng bệnh nhân, là vấn đề sức khỏe
nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong còn khá cao. Theo
ước tính, hằng năm số bệnh nhân VMNM trên toàn thế giới là một triệu
trường hợp. Bệnh vẫn phổ biến ở các nước đã phát triển, ở các nước đang
phát triển bệnh còn trầm trọng hơn [19], [27]. VMNM không chỉ có tỷ lệ mắc
cao mà còn tỷ lệ tử vong cao. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của VMNM
ở các nước đã phát triển là 4,5%, ở các nước đang phát triển là 33-34% thậm
chí lên đến 50% [34], [51], [52].
Viêm màng não virus (VMNVR) hay còn gọi là viêm màng não siêu vi
là một dạng viêm màng não do nhiễm virus hệ thống như: virus quai bị, sởi,
Herpes…VMNVR rất phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt là ở trẻ em [27]. Theo

các bằng chứng vi sinh, virus chiếm 80% căn nguyên gây VMN nói chung
[47].
Nếu như VMNVR không cần điều trị bằng kháng sinh [23], thì trong
VMNM chỉ định kháng sinh là cấp thiết không trì hoãn [19].
Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt giữa VMNM và
VMNVR còn gặp rất nhiều khó khăn nhất là ở những trường hợp không điển
hình. Hơn nữa việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng làm cho các triệu
chứng lâm sàng của VMNM bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán. Đối với
VMNM, yêu cầu việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng,
góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ di chứng của người bệnh cũng
như hạn chế được việc sử dụng kháng sinh không cần thiết [47], [52].

1


Các xét nghiệm CRP, LDH, PCT tuy không phải là xét nghiệm chẩn
đoán căn nguyên, nhưng có giá trị định hướng chẩn đoán nhanh trên thực
hành lâm sàng [13] [17] [22] [47].
Hiện nay, xét nghiệm chẩn đoán VMNM và VMNVR trên dịch não tủy
là bắt buộc và có giá trị chẩn đoán cao, đã được triển khai ở khá nhiều bệnh
viện, có nhiều đề tài nghiên cứu về loại dịch này cùng với huyết tương ở trong
nước cũng như ngoài nước nhằm phục vụ cho lâm sàng. Tuy nhiên, chưa có
đề tài nào được nghiên cứu về lĩnh vực này ở bệnh nhân đến khám và điều trị
VMNM và VMNVR tại bệnh viện Bạch Mai. Trước những đòi hỏi thực tế,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị của LDH, CRP, PCT
trong một số dịch cơ thể ở bệnh nhân VMNM và VMNVR tại bệnh viện
Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát nồng độ CRP, PCT, hoạt độ LDH trong huyết tương

và hoạt độ LDH, nồng độ CRP trong dịch não tủy của các bệnh nhân
VMNM và VMNVR.
2.

Đánh giá vai trò của LDH, CRP, PCT trong chẩn đoán VMNM

và VMNVR để ứng dụng vào thực tế lâm sàng.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan viêm màng não
1.1.1. Khái niệm viêm màng não
Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm của màng não, thường do vi
khuẩn hoặc virus gây nên [8].
Màng não bao bọc não và tủy sống. Màng não có 3 lớp: ngoài cùng là
màng cứng, giữa là màng nhện, trong là màng nuôi nằm sát bề mặt não va tủy.
Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy.
Màng não và nước não tủy bảo vệ não và tủy sống khỏi bị các chấn
động, là hàng rào chắn các vật lạ (vi sinh vật, hóa chất…) không cho xâm
nhập vào não. Sẽ có viêm màng não khi hàng rào bảo vệ thất bại (màng có thể
bị rách, chấn thương, số lượng vi sinh vật quá nhiều…).
Viêm màng não đe dọa mạng sống. Nếu không được điều trị, viêm
màng não có thể dẫn đến phù não và gây ra liệt vĩnh viễn, hôn mê và có thể tử
vong [4].
1.1.2. Triệu chứng viêm màng não
❖

Triệu chứng điển hình
- Nhức đầu
- Cổ cứng
- Sốt và ớn lạnh
- Nôn
- Sợ ánh sáng
- Co giật (xảy ra ở 1/3 bệnh nhân viêm màng não)
- Các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên (lạnh, xổ mũi, hắt
xì, ho đau họng) [3].

❖

Triệu chứng không điển hình

3


- Đau và sưng 1 hay nhiều khớp
- Bị nổi ban trông như những vết bầm [4].
1.1.3. Phân loại viêm màng não
Có nhiều cách để phân loại viêm màng não [3], [9] để phù hợp với
nghiên cứu chúng tôi phân loại theo 2 cách:
❖

Theo thời gian viêm màng não được phân loại cấp tính hay

mạn tính
•

Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến

triệu chứng từ vài giờ đến vài ngày.
•

Viêm màng nào mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng

ít nhất 4 tuần.
❖

Theo định hướng nguyên nhân, viêm màng não được sơ bộ

phân loại viêm màng não mủ và viêm màng não nước trong.
•

Viêm màng não mủ: dịch não tủy đục, thường hàm ý viêm

màng não do vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp
tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
•

Viêm màng não nước trong: dịch não tủy trong, chỉ viêm

màng não không có tế bào sinh mủ mà lympho bào chiếm ưu thế trong
dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể vi khuẩn,
nấm, Mycobacteria, kí sinh trùng.
1.1.3.1. Viêm màng não mủ
VMNM là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh do
vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não gây nên [10].
VMNM là bệnh đã được biết đến từ lâu. Trước đây, khi chưa tìm ra vi

khuẩn người ta cho rằng VMNM chỉ do một nguyên nhân giống nhau, xảy ra
ở mọi lứa tuổi mọi nước. Năm 1887, Quick là người đầu tiên đưa ra phương
pháp chọc dò DNT để chẩn đoán và não mô cầu là vi khuẩn đầu tiên được

4


phân lập. Năm 1909, phế cầu gây VMNM được phân lập và cho đến nay
nhiều loại vi khuẩn đã được phát hiện.
Điều trị VMNM hết sức phức tạp. Trước khi chưa có kháng sinh người
ta đã dùng huyết thanh ngựa để điều trị VNMN, sau đó là sulfamid (1930) là
kháng sinh đầu tiên được dùng để điều trị VMNM. Ngày nay, bên cạnh kháng
sinh mới, cùng với những nghiên cứu về bệnh sinh, bệnh nguyên của VMNM
để áp dung các điều trị thích hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và di chứng
của bệnh VMNM [33] [42].
Cuối thập kỷ 80, các nhà khoa học đã chế tạo thành công vacxin
Haemophilus influenzae typ B (HIB) đã làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học
viêm màng não mủ trong thập kỷ vừa qua. Trước đây, H. influenzae là tác
nhân hay gặp nhất ở VMNM ở mọi lứa tuổi thì nay lại là phế cầu. Mọi lứa
tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nhau nên phổ căn nguyên cũng có những điểm
khác biệt. Tuy lứa tuổi nào cũng có thể bị nhiễm viêm màng não nhưng trẻ
nhỏ với người già có xu hướng dễ bị hơn [10] [42].

5


Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính gây VMNM [1], [6], [31], [51]
Đặc điểm

Tác nhân

Hemophilus influenzae (HI)

- Trực khuẩn Gr (-), cư trú đường
hô hấp trên
- Hay gặp ở trẻ em, đặc biệt dưới 6
tuổi.
- Tỷ lệ mắc cao so với các vi khuẩn
khác nhưng tỷ lệ tử vong thấp
hơn cả (5%)

Neisseria meningitidis

- Song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà

(Não mô cầu)

phê.
- Thường gặp ở trẻ > 5 tuổi.

Streptococcus pneumoniae

- Cầu khuẩn Gr (+), cư trú tị hầu
người lành.

(Phế cầu)

- VMN do phế cầu để lại di chứng
và tử vong cao hơn các vi khuẩn
khác
Staphylococcus

(Tụ cầu)

- Cầu khuẩn Gr (+)
- VMN do tụ cầu thường thứ phát
sau nhiễm trùng huyết, viêm
xương, nhiễm trùng da, cơ, sau
phẫu thuật và có tỷ lệ tử vong
cao.

Steptococcus

- Cầu khuẩn Gr (+), khả năng gây

6


(Liên cầu)

bệnh lớn
- Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ
yếu là trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.

E.coli

- Trực khuẩn đường ruột Gr (-), có
mặt tại đường tiêu hóa.
- Chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh, và các
lứa tuổi khác, kháng nhiều loại
kháng sinh nhất.
- E.coli gây VMN có tỷ lệ tử vong

cao nhất.

Listeria monocytogens

- Gây VMN ở trẻ sơ sinh, những
người bị ung thư, suy giảm miễn
dịch.
- Tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử
vong cao.
- Hiếm gặp ở Việt Nam

1.1.3.2. Viêm màng não nước trong
- Đây là hội chứng hay gặp nhất trong các nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương.
- Phần lớn do các mầm bệnh virus nhưng cùng có thể gặp vi khuẩn, nấm
và ký sinh trùng.
- Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp viêm màng não mủ đã điều trị một
phần (viêm màng não mủ mất đầu) thì dịch não tuỷ trong và kết quả
nuôi cẩy vi khuẩn thường âm tính [2], [9].

7


Bảng 1.2 Các nguyên gây viêm màng não nước trong [49]
Nhóm
Vi khuẩn

Tác nhân
Viêm màng não mủ mất đẩu
L. monocytogenes

Các loài Brucella
Rickettsia rickettsii
Các loài Ehrlichia
Mycoplasma pneumoniae
B. burgdorferi
Treponema pallidum
Các loài Leptospira
Mycobacterium tuberculosis
Các loài Nocardia

Kí sinh trùng

N. fowleri
Các loài Acanthamoeba
Các loài Bairamuthia
Angiostrongylus cantonensis
G. spinigerum
Baylisascaris procyonis
S. stercoralis
Taenia solibum (bệnh ấu trùng sán dây lợn)

8


Nấm

Cryptococcus neoformans
C. immitis
B. dermatittidis
H. capsulatum

Các loài candida
Các loài Aspergillus

Virus

Enterovirus
Poliovirus
Echovirus
Coxsackievirus A
Coxsackievirus B
Enterovirus 68-71
Herpesvirus
HSV-I và HSV-2
EBV (Epstein – Barr virus)
HHV-6 (Human Herpes virus)
HHV-7
Paramyxovirus
Virus quai bị
Virus sởi

9


Togavirus
Rubella virus
Flavivirus
Virus viêm não Nhật Bản
Virus viêm não St. Louis
Bunyavirus
Virus viêm não California

Virus viêm não La Crosse
Alphavirus
Virus viêm não ngựa miền đông
Virus viêm não ngựa miền tây
Virus viêm não Venezuela
Reovirus
Virus sốt ve Colorado
Arenavirus
LCM virus
Rhabdovirus
Virus dại
Retrovirus
HIV

10


1.2.

Dịch não tủy và các xét nghiệm trong VMNM, VMNVR

1.2.1. Dịch não tủy
1.2.1.1. Vài nét về dịch não tủy
Dịch não tủy (DNT) là một chất nước lỏng trong suốt được hình thành
và tiết ra bởi đám rối màng mạch, một mô đặc biệt có nhiều mạch máu và các
lỗ nhỏ hay các xoang trong não. DNT chảy xung quanh não và dây cột sống,
để bảo vệ. DNT được sản xuất liên tục, lưu thông và sau đó hấp thu vào hệ
thống mạch máu. Khoảng 500ml được sản xuất mỗi ngày. Tỷ lệ sản xuất này
có nghĩa là tất cả dịch não tủy được thay thế mỗi vài giờ. Một phân tích DNT
là một nhóm các xét nghiệm đánh giá các chất hiện diện trong dịch não tủy để

chẩn đoán các nguyên nhân ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương.
Một hàng rào mạch máu não bảo vệ ngăn cách não với dòng máu và điều
chỉnh sự phân bố các chất giữa máu và dịch não tủy. Nó giúp giữ cho các phân tử
lớn, chất độc và hầu hết các tế bào máu cách xa não bộ. Bất kỳ nguyên nhân nào
phá vỡ hàng rào bảo vệ này có thể dẫn đến một sự thay đổi mức độ bình thường
hoặc các thành phần của dịch não tủy. Bởi vì dịch não tủy bao quanh não và dây
cột sống, xét nghiệm một mẫu dịch não tủy có thể rất có giá trị trong chẩn đoán
một loạt các nguyên nhân ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương. Mặc dù
thu thập một mẫu dịch não tủy có thể là khó khăn hơn thu thập mẫu nước tiểu hay
máu, nhưng kết quả có thể biểu lộ trực tiếp hơn với các nguyên nhân gây ra các
triệu chứng thần kinh trung ương.
Nhiễm trùng và viêm màng não, các lớp mô bao quanh tủy sống và não
có thể phá vỡ hàng rào mạch máu não và cho phép các tế bào bạch cầu và các
tế bào hồng cầu và tăng số lượng protein vào dịch não tủy. Viêm màng não,
nhiễm trùng ở màng não, viêm não, nhiễm trùng trong não cũng có thể dẫn
đến việc sản xuất các kháng thể. Bệnh miễn dịch ảnh hưởng đến hệ thống
thần kinh trung ương, chẳng hạn như hội chứng Guillain – Barré và bệnh đa
xơ cứng, cũng có thể sản xuất kháng thể có thể được tìm thấy trong dịch não
11


tủy. Ung thư như bệnh bạch cầu có thể dẫn đến sự gia tăng tế bào máu trắng
trong dịch não tủy, và khối u ung thư có thể dẫn đến sự hiện diện của các tế
bào bất thường.
Những thay đổi từ các thành phần dịch não tủy bình thường làm cho
xét nghiệm dịch não tủy có giá trị như một công cụ chẩn đoán.
Phân tích dịch não tủy có thể được chỉ định khi bác sĩ nghi ngờ rằng
một người có một nguyên nhân hoặc bệnh liên quan đến hệ thống thần kinh
trung ương. Tiền sử mắc bệnh của một người có thể gợi ý các yêu cầu phân
tích dịch não tủy. Nó có thể được chỉ định khi một ai đó đã bị chấn thương

não hoặc tủy sống, đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư có thể đã lây lan vào
hệ thống thần kinh trung ương hoặc có dấu hiệu hoặc có triệu chứng gợi ý về
sự tham gia của hệ thống thần kinh trung ương.
Các dấu hiệu và triệu chứng của hệ thống thần kinh trung ương có thể khác
nhau, chồng chéo với một loạt các bệnh và các rối loạn khác. Nó có thể khởi phát
đột ngột, cho thấy một tình trạng cấp tính, chẳng hạn như chảy máu hoặc nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương hoặc có thể phát triển chậm, cho
biết một bệnh nhân mãn tính, chẳng hạn như ung thư hoặc bệnh đa xơ cứng.
1.2.1.2. Đặc điểm dịch não tủy
Bình thường DNT có chức một lượng nhỏ protein và glucose và có thể
có một số tế bào bạch cầu.
- Dịch não tủy bình thường là trong suốt và không màu
- Áp suất mở: 50-175 mm H2O
- Tỷ trọng: 1,006-1,009, pH hơi kiềm khoảng 7,3 – 7,6
- Glucose: 40-80 mg/ dL
- Tổng số protein: 15-45 mg/dL
- Lactase dehydrogenase: 1/10 mức độ huyết thanh
- Lactase: ít hơn 35 mg/dL
- Bạch cầu: 0-5/ µL (người lớn và trẻ em), lên đến 30/ µL (trẻ sơ sinh).
12


- Phân biệt: 60-80% tế bào lympho, lên đến 30% monocytes và đại thực
bào, các tế bào khác 2% hoặc ít hơn. Bạch cầu đơn nhân và đại thực
bào là cao hơn ở trẻ sơ sinh
- Vô trùng
- Số lượng các tế bào hồng cầu: Bình thường không có tế bào hồng cầu
trong dịch não tủy trừ khi quá trình lấy dịch xuyên qua một mạch máu
trên đường đến dịch não tủy
1.2.1.3. Chỉ định chọc dịch não tủy

Tùy thuộc vào tiền sử của một người, bác sĩ có thể yêu cầu phân tích
dịch não tủy khi có sự kết hợp của một số các dấu hiệu và triệu
chứng sau đây xuất hiện:
- Thay đổi trạng thái tinh thần và ý thức
- Đau đầu đột ngột, nặng hay kéo dài hoặc cổ cứng
- Nhầm lẫn, ảo giác hoặc co giật
- Yếu cơ hoặc thờ ơ, mệt mỏi
- Buồn nôn (nặng hoặc kéo dài)
- Các triệu chứng giống như cúm kéo dài hơn một vài giờ đến vài ngày
- Sốt hoặc phát ban
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Tê hoặc run
- Chóng mặt
- Nói khó khăn
- Khó khăn trong việc đi bộ, thiếu sự phối hợp
- Thay đổi tâm trạng, trầm cảm
- Trẻ sơ sinh có thể bị kích thích, khóc khi nó được chăm sóc, có độ.
1.2.2. Các xét nghiệm hóa sinh và huyết học dịch não tủy
1.2.2.1. Định tượng Protein trong dịch não tuỷ

13


Nguyên tắc, cách định lượng được tiến hành tương tự như định lượng
protein niệu, tuy nhiên do dịch não tủy trong suốt nên chỉ cần làm ống trắng
trong trường hợp dịch có màu.
Đây là xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng nhất trong dịch não tủy. Bình
thường lượng protein trong dịch não tuỷ là <0,45g/l. Các trường hợp bệnh lý
như viêm màng não (viêm màng năo mủ, viêm màng não do lao…), ép tuỷ,
hội chứng Guillain - Barre, apxe não... có lượng protein tăng.

Trường hợp protein dịch não tủy tăng đồng thời tăng lượng fibrinogen
làm dịch có thể bị đông khi cho vào ống nghiệm là hiện tượng Froin có thể
gặp trong u tủy.
Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa lượng protein và bạch
cầu trong dịch não tuỷ, mối liên quan này được chia ra 3 trường hợp sau:
•

Protein và bạch cầu tăng song song: Viêm màng não do lao,

giang mai, do các vi khuẩn khác, do virus, xuất huyết màng não.
•

Protein tăng ít, bạch cầu tăng nhiều (phân ly tế bào/protein): Não

viêm mủ
•

Protein tăng nhiều, bạch cầu tăng ít (phân ly protein/tế bào):

Chèn ép tuỷ sống gây ứ đọng trong dịch não tủy, hội chứng Guillain - Barre,
xơ cứng rải rác. Điển hình nhất cho sự phân ly protein/tế bào là trong bệnh bại
liệt.
1.2.2.2. Định lượng glucose trong dịch não tuỷ
Cách định lượng tương tự như định lượng đường trong máu. Bình
thường nồng độ Glucose trong dịch não tủy bằng 2/3 trong máu. Glucose tăng
trong các trường hợp như: đái tháo đường, viêm não, u não, xuất huyết não,
động kinh, co giật… tuy nhiên nó có ít giá trị trên lâm sàng. Glucose giảm
trong các trường hợp: viêm màng não mủ do màng não cầu, phế cầu khuẩn và
liên cầu khuẩn, viêm màng não do lao, hạ đường máu.
Giá trị tham chiếu: 2,2 -3,9 mmol/L

14


1.2.2.3. Định lượng Clorua dịch não tuỷ
Nguyên tắc và cách định lượng tương tự như phần định lượng Clorua
huyết thanh. Bình thường Clorua dịch não tuỷ cao hơn trong huyết thanh, vào
khoảng 120 - 130mmol/l. Clorua dịch não tuỷ tăng gặp trong các trường hợp
bệnh lý như tăng clorua máu, động kinh ... nhưng có ít giá trị trên lâm sàng.
Giảm clorua dịch não tuỷ gặp trong viêm màng não mủ, viêm màng
não do lao. Ngoài ra clorua giảm còn gặp trong các trường hợp xung huyết
màng não, u não, nôn nhiều...
1.2.2.4. Phản ứng Pandy
•

Ngụyên tắc: Dựa trên hiện tượng kết tủa của globulin (do có sự

tăng nồng độ trong dịch não tủy) khi nhỏ dịch não tủy vào dung dịch phenol
bão hòa (hoặc Acid phenic).
•

Ý nghĩa của phản ứng Pandy

Phản ứng Pandy nhằm đánh giá sự mất cân bằng giữa Albumin và
Globulin trong dịch não tuỷ. Phản ứng dương tính có sự liên quan mật thiết
với nồng độ protein trong dịch não tuỷ.
1.2.2.5. Bạch cầu (WBC)
Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy bình thường rất thấp. Sự gia tăng
bạch cầu có thể xảy ra trong nhiều nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng (virus,
vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng), dị ứng, bệnh bạch cầu, bệnh đa xơ cứng,
xuất huyết, vòi chấn thương mạch máu, viêm não, và hội chứng GuillainBarré. Sự khác biệt giữa các loại bạch cầu giúp để phân biệt các nguyên nhân

này. Nhiễm virus thường được liên kết với sự gia tăng tế bào lympho, trong
khi các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm có liên quan với sự gia tăng
bạch cầu đa nhân (bạch cầu trung tỉnh). Sự khác biệt giữa bạch cầu ái toan
cũng có thể liên quan với dị ứng và shunts tâm thất, sự xuất hiện tế bào chưa
trưởng thành cho biết bệnh bạch cầu và các tế bào ác tính đặc trưng cùa các tế

15