Phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Tuần Giáo Điện Biên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TAO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯỜNG VĂN ĐỔNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TUẦN GIÁO
– ĐIỆN BIÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TAO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯỜNG VĂN ĐỔNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH

VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TUẦN GIÁO
– ĐIỆN BIÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: Ts. Vũ Thị Trâm

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, phòng Sau
đại học, bộ môn Dược lý, bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô trường đại học Dược Hà
Nội đã tận tình giúp đỡ, giảng dạy và hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc đến TS. Vũ Thị Trâm
– nguyên giảng viên và nguyên Trưởng bộ môn Dược lực trường đại học Dược Hà Nội,
người thầy trực tiếp hướng dẫn đã hết lòng hướng dẫn, dìu dắt, tận tình chỉ bảo, truyền đạt
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận
văn tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKI. Trịnh Đức Long – giám đốc bệnh viện Đa khoa
huyện Tuần Giáo cùng toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn bên tôi, động viên tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!


DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3
1.1. Bệnh đái tháo đường .................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường ................................................................................ 3
1.1.3 Nguyên nhân ......................................................................................................... 4
1.1.4. Phân loại .............................................................................................................. 4
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường typ 2 ................................................ 5
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................................................. 5
1.3. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 6
1.3.1. Mục tiêu điều trị cần đạt được ............................................................................. 6
1.3.2. Các phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 .................................................................. 7
1.4. Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống [4] ........................................................... 12
1.4.1. Thuốc nhóm nhóm sulfonulurea ........................................................................ 12
1.4.2. Thuốc nhóm glinides ......................................................................................... 13
1.4.3. Metformin .......................................................................................................... 13
1.4.4. Thuốc nhóm thiazolidinedione (TZD hay glitazone) ........................................ 14
1.4.5. Thuốc nhóm ức chế enzyme α-glucosidase ....................................................... 14
1.4.6. Thuốc có tác dụng Incretin ................................................................................ 14
1.4.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose
Transporter 2) .............................................................................................................. 15
1.5. Tuân thủ điều trị đái tháo đường typ 2 ..................................................................... 18
1.5.1. Tuân thủ điều trị................................................................................................. 18
1.5.2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ............................................. 19
1.5.3. Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân ..................................... 20
1.5.4. Các nghiên cứu về ức độ tuân thủ điều trị ......................................................... 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 22

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 22
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................................. 23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................ 23
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................................ 24
2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
..................................................................................................................................... 24
2.3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá mức tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ... 25
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ............................................................... 25
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................ 25
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị ..................................... 26
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc ............................................. 26
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá thái độ niềm tin với thuốc điều trị .................................... 27
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................................ 28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 29
3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại mẫu nghiên cứu ............................................... 29
3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu ............................................ 29
3.1.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu ............. 29
3.1.1.2. Bệnh mắc kèm. .............................................................................................. 30
3.1.1.3. Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................... 31
3.1.1.4. Chỉ số huyết áp của BN tại T0 ........................................................................ 31
3.1.1.5. Chỉ số hóa sinh tại thời điểm T0 ..................................................................... 32
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................. 33
3.1.2.1. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu .... 33
3.1.2.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu ................................................ 34
3.1.2.3. Phân tích tính hợp lí của phác đồ điều trị tại thời điểm T0 ......................... 35
3.1.2.4. Tính phù hợp trong sử dụng thuốc tại phác đồ điều trị các bệnh mắc kèm ... 38

3.1.2.5. Lý do thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 tại mẫu NC. ................ 40
3.1.2.6. Tác dụng không mông muốn gặp phải trong quá trình dùng thuốc................ 41
3.1.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị trong nghiên cứu ..................................... 41
3.1.3.1. Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh qua các lần tái khám ..................................... 41


3.1.3.2. Mức độ kiểm soát các chỉ số hoa sinh qua từng tháng điều trị....................... 42
3.1.3.3. Sự thay đổi chỉ số BMI qua 3 tháng điều trị ................................................... 43
3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị ............................................................................................ 44
3.2.1. Phân tích tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ........... 44
3.2.1.1. Tuân thủ điều trị và tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ĐTĐ
typ 2 trong mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 44
3.2.1.2. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới hiệu quả điều trị..................................... 45
3.2.2. Ảnh hưởng của một số đặc điểm chung đến tuân thủ điều trị trong nghiên cứu
..................................................................................................................................... 47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 51
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu...................................................................... 51
4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................................ 51
4.1.2.Các chỉ số hóa sinh của BN tại thời điểm To ..................................................... 52
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ....................................... 53
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu ............................... 53
4.2.2. Phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị tại thời điểm T0 ............................ 55
4.2.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị .............................................................. 58
4.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ĐTD typ 2 .......... 59
4.3.1. Tuân thủ điều trị................................................................................................. 59
4.3.2. Ảnh hưởng tuân thủ điều trị đến hiệu quả điều trị trong mẫu nghiên cứu ........ 60
KẾT LUẬN ........................................................................................................................ 63
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................................ 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
PHỤ LỤC 5
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

ASCVD

Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Bệnh tim mạch xơ vữa)

BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMQ

Beliefs about medicines questionnaire
(Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin (hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

Hight density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

LDL-C

Low density lipoprotein cholesterol

MAQ

Medication Adherence Questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS

Medication Adherence Rating Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS

Medical Event Monitoring System
(Thiết bị giám sát tuân thủ)

MMAS

Morisky Medication Adherence Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

RLLP

Rối loạn lipid

SEAMS

Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale
(Thang đánh giá niềm tin về sử dụng thuốc hợp lý

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2018 [29] ................................ 5
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có
thai theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2017 của Bộ Y tế [4]. .................................. 6
Bảng 1. 3.Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết đường uống ........................ 16
Bảng 2. 1. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ..................................... 26
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ ................................................................ 27

Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc .............................................. 27
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc ................................................ 27
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tại mẫu NC ........................................ 29
Bảng 3. 2: Bệnh mắc kèm của BN tại mẫu NC .................................................................. 30
Bảng 3.3: Chỉ số BMI của bệnh nhân tại T0 ....................................................................... 31
Bảng 3.4: Chỉ số huyết áp của bệnh nhân thời điểm To..................................................... 31
Bảng 3.5: Các chỉ số hóa sinh của BN tại T0...................................................................... 32
Bảng 3.6: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ....... 33
Bảng 3.7: Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu.................................................... 34
Bảng 3.8: Phác đồ điều trị, đường huyết, HbA1c thời điểm T0 ......................................... 35
Bảng 3.9: tính hợp lý phác đồ điều trị thời điểm T0 ........................................................... 37
Bảng 3.10:Các thuốc và sự phù hợp thuốc điều trị tăng huyết áp trên BN ĐTĐ typ 2...... 38
Bảng 3.11 Các thuốc và sự phù hợp thuốc điều trị rối loạn lipid tại mẫu NC ................... 39
Bảng 3.12: Tỷ lệ lý do thay đổi phác đồ điều trị ............................................................... 40
Bảng 3.13: Các tác dụng không mong muốn gặp phải ....................................................... 41
Bảng 3.14: Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh qua các qua các lần tái khám ......................... 41
Bảng 3.15: Tỷ lệ mức độ kiểm soát các chỉ số hóa sinh qua từng tháng điều trị ............... 42
Bảng 3.16: tỷ lệ BMI qua các tháng theo dõi trong nghiên cứu......................................... 43
Bảng 3.17: Tỷ lệ lựa chọn đáp án trong bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị .................. 44
Bảng 3.18: Mức BN tuân thủ điều trị ................................................................................. 45
Bảng 3.19: Mối quan hệ tuân thủ điều trị và tỉ lệ đạt đường huyết(FPG) mục tiêu ........... 46
Bảng 3.20: Mối quan hệ tuân thủ điều trị và HbA1c ......................................................... 46
Bảng 3.21: Mối quan hệ tuân thủ điều trị và giới tính ....................................................... 47
Bảng 3.22: Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và tuổi tác ................................................. 48
Bảng 3.23: Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và nghề nghiệp ......................................... 48
Bảng 3.24: Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và trình độ học vấn ................................... 49
Bảng 3.25: Mối quan hệ giữa mức độ tuân thủ và tác dụng không mong muốn ............... 49
Bảng 3.26: Mối quan hệ của tuân thủ điều trị với niềm tin với thuốc................................ 50

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường typ 2 là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế
giới, đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan
tâm. Trên thế giới năm 2015 có 415 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, tương đương
cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường và dự báo năm 2040 trên toàn thế giới có 642
triệu người bị đái tháo đường, tương đương cứ 10 người có 1 người bị đái tháo đường
[4]. Tại Mỹ và Canada, ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 95% các trường hợp đái tháo đường
và đang trở thành mối quan ngại về sức khỏe cộng đồng [25]. Tại Việt Nam, trước những
năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 1,1%, nhưng theo điều tra của bệnh viện Nội
Tiết Trung Ương năm 2015 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 5,24% [4].
Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường mà
thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose huyết. Các thuốc điều trị đái tháo đường rất đa dạng
về hoạt chất và phong phú về dạng bào chế. Do đó có nhiều thuận lợi trong điều trị đái
tháo đường nhưng cũng không ít nhữngng khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và
sử dụng thuốc một cách hiệu quả, an toàn và hợp lý.
Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán là bệnh đái tháo đường đều được
điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian
dài để kiểm soát đường huyết và giảm biến chứng do tăng glucose máu. Do đó, hiệu quả
điều trị bệnh đái thoái đường phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tuân thủ các chế độ điều
trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường có xu
hướng giảm dần theo thời gian. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ bệnh nhân
tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính chỉ chiếm 50% dân số nói chung. Không tuân thủ
điều trị là nguyên nhân gây ra tử vong khoảng 125.000 người trên thế giới, tỷ lệ bệnh
nhân nhập viện tăng lên 25% và tăng chi phí y tế lên khoảng 100 triệu đô la mỗi năm.
Ngược lại, tuân thủ điều trị giúp cho bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn và giảm chi phí
y tế [32].
Vì vậy phân tích việc lựa chọn thuốc đúng cho bệnh nhân và đánh giá mức độ
tuân thủ điều trị, tìm nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị để làm cơ sở đưa ra

1

các biện pháp thích hợp để nâng cao hiệu quả có ý nghĩa quan trọng điều trị đái tháo
đường.
Bệnh viện Đa khoa huyện Tuần Giáo – Điện Biên là bệnh viện tuyến huyện vừa
có chức năng khám chữa bệnh, vừa có chức năng thực hiện các chương trình mục tiêu
quốc gia. Khoa Khám bệnh là khoa đang thực hiện quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại
trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2 theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia.
Hàng năm đều có một lượng bệnh nhân nhất định bị đái tháo đường đến khám và điều
trị, song việc quan tâm đến sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và chú trọng
mức độ tuân thủ điều trị đái tháo đường của bệnh nhân chưa được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và đánh
giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa
Khám bệnh – bệnh viện Đa khoa huyện Tuần Giáo – Điện Biên” với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám
bệnh – bệnh viện Đa khoa huyện Tuần Giáo – Điện Biên.
2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đến hiệu quả điều trị trong
mẫu nghiên cứu.
Từ đó, đưa ra các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Đa khoa huyện Tuần Giáo – Điện Biên.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa
Theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2: Bệnh

đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở
tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].
Theo định nghĩa của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa Đái
tháo đường: “Bệnh đái tháo đường hay bệnh tiểu đường là một bệnh mạn tính xảy ra
khi tuyến tụy không còn khả năng tạo ra insulin hoặc khi cơ thể không sử dụng tốt insulin
do nó tạo ra”. Trong đó “Đái tháo đường typ 2 được đặc trưng bởi sự đề kháng insulin
và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối, cả hai yếu tố hoặc một trong hai có mặt ở
thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường” [31].

1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội và có xu hướng
tăng nhanh rất nhanh trong thời gian gần đây. ĐTĐ thường không xác định được nguyên
nhân cụ thể, chỉ xác định được nhóm nguy cơ như lối sống, chế độ ăn.
Trên thế giới, ước tính khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với bệnh
tiểu đường trong năm 2014, so với 108 triệu vào năm 1980. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường
đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở người lớn. Điều này phản
ánh sự gia tăng các yếu tố nguy cơ liên quan như bị thừa cân hoặc béo phì [4]. Trong
thập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường đã tăng nhanh hơn ở các quốc gia có thu
nhập thấp và trung bình so với ở các nước có thu nhập cao. Bệnh tiểu đường gây ra 1,5
triệu trường hợp tử vong vào năm 2012. Đường huyết cao hơn mức tối ưu gây ra thêm
2,2 triệu người tử vong, do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác. Bốn mươi ba
phần trăm trong số 3,7 triệu người này sẽ tử vong trước 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong do tiểu
3


đường xảy ra trước tuổi 70 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn so với
các quốc gia có thu nhập cao [35].

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415
triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11
người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10
người có 1 người bị ĐTĐ, 91% người lớn mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở các nước có thu nhập
cao [31]. Ở Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhưng là
nước có tốc độ gia tăng bệnh nhanh. Theo kết quả điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ
toàn quốc năm 2012 do bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm từ 2002
đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên 5,4% . Theo kết quả điều tra về
các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm
tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].

1.1.3 Nguyên nhân
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh. Các yếu tố đó là:
+ Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo
hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường
tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý.
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố không thể
can thiệp được.

1.1.4. Phân loại
Theo ADA 2018 và theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2017, ĐTĐ được chia thành 4
nhóm [4][29].
- ĐTĐ typ 1 (do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối)
- ĐTĐ typ 2 (do giảm tiết insulin của tế bào β của đảo tụy hoặc đề kháng insulin)

4


- ĐTĐ thai kỳ (GDM) là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng
cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh
hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS
hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường typ 2
Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin:
- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường
thấy ở người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin
còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng
chuyển hóa v.v… [5].
- Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulinđặc biệt có khi tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất
kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) [4].
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2018 [29]
1. Đường huyết lúc đói ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L). Nhịn ăn ít nhất là 8 h.*
Hoặc
2. Đường huyết sau 2 giờ ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) trong thử nghiệm OGTT. Thử nghiệm được
thực hiện bởi WHO, uống glucose tương đương với 75-g khan hòa tan trong nước.*
Hoặc
3. HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol). Thử nghiệm phải được chứng nhận thực hiện được trong
phòng thí nghiệm bằng phương pháp NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm DCCT.*
Hoặc
4. Ở bệnh nhân có thường xuyên tăng đường huyết hoặc tăng bất ngờ tăng khi chỉ số ≥ 200
mg/dL (11.1 mmol/L).

* Trong trường hợp việc tăng đường huyết không rõ ràng, cần làm lại các xét nghiệm
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán
1, 2, 4 ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực
hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [4].

5


Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được
chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [4].
1.3. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

1.3.1. Mục tiêu điều trị cần đạt được
Mục tiêu điều trị của đái tháo đường typ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về dạng
bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của đái tháo
đường. Mục tiêu là duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần mức sinh
lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng. Không những kiểm soát về đường huyết mà còn kiểm
soát về huyết áp và lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Theo Bộ Y tế năm 2017 về hướng dẫn và chẩn đoán điều trị ĐTĐ typ 2 như sau:
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2017 của Bộ Y tế [4].
Mục tiêu
HbA1c

Chỉ số
< 7%*

Glucose huyết tương mao
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: huyết áp <130/85-80 mmHg
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa
có biến chứng tim mạch.

Lipid máu

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác

6


dụng có hại của thuốc: đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn,
bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ

tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng [29].
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%
(64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,
lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm
hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [29].
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn [4].
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính cho cả hai biến chứng bệnh tim mạch xơ
vữa (ASCVD) và vi mạch, nên duy trì huyết áp ≤140/90mmHg và ≤130/80 mmHg đối
với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nếu có thể đạt được.

1.3.2. Các phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2
1.3.2.1. Biện pháp không dùng thuốc
* Chế độ dinh dưỡng [29]
Đối với bệnh nhân tiểu đường trong điều trị không dùng thuốc khó khăn nhất là
chế độ ăn và tuân thủ chế độ ăn. Không có chế độ ăn chung cho bệnh nhân tiểu đường
mà cần cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân, tốt nhất cần được tư vấn từ các chuyên
gia về dinh dưỡng để đạt được hiệu quả như mong đợi.
Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho bệnh nhân tiểu đường là [29]
- Chế độ ăn lành mạnh, các thành phần dinh dưỡng thích hợp để cải thiện
được sức khỏe mà vẫn duy trì được trọng lượng cơ thể, mục tiêu đường huyết, huyết
áp và các chỉ số lipid, đồng thời ngăn ngừa được các biến chứng của bệnh ĐTĐ.
- Chế độ ăn đảm bảo các chất protid, chất béo và carbohydrat, muối và các
chất vi lượng
+ Carbohydrat: không có chế độ carbohydrat cho bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên
việc theo dõi lượng carbohydrat và đáp ứng của glucose với carbohydrat là chìa khóa

7

để kiểm soát đường huyết sau bữa ăn. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ cần một lượng
carbohydrat vừa phải (khoảng 44-46% tổng lượng calo).
- Protid: thông thường nhu cầu protid hàng ngày là 1–1,5 g/kg trọng lượng cơ
thể/ngày hoặc 15–20% tổng calo sẽ cải thiện sức khỏe ở những người không bị bệnh
thận kèm ĐTĐ mà có lợi cho việc kiểm soát đường huyết và xơ vữa mạch máu.
- Chất béo: đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nên có chế độ ăn ít chất béo.
- Natri: cung cấp lượng khoảng 150g / ngày là hợp lý.
- Vitamin: chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh
nhân ăn chay. Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu vitamin B12, nên chú ý
đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh
ngoại vi.
* Hoạt động thể lực [29]
Trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 hoặc tiền ĐTĐ nên
hoạt động thể lực khoảng 60 phút/ngày hoặc nhiều hơn với những bài hoạt động thể dục
nhịp điệu cường độ vừa phải hoặc mạnh mẽ và 3 ngày/tuần.
Đối với người lớn nên hoạt động thể lực khoảng 150 phút/ngày, ít nhất 3 ngày
trong tuần và 2 ngày không liên tục
Người lớn tuổi, đặc biệt là người ĐTĐ typ 2 nên tăng cường hoạt động hàng ngày
và tránh ngồi một chỗ quá 30 phút.
1.3.2.2. Điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc
Theo hướng dẫn của ADA năm 2018 khuyến cáo [29]
- Liệu pháp ban đầu (Đơn trị liệu kết hợp với liệu pháp không dùng thuốc)
Với bệnh nhân có HbA1c <9% nên điều trị bằng thuốc metformin nếu thuốc
được dung nạp tốt và không chống chỉ định kết hợp với liệu pháp điều trị không dùng
thuốc. Nếu sau ba tháng điều trị mà đạt được HbA1c mục tiêu thì theo dõi mức HbA1c
mỗi 3-6 tháng. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị thì đánh giá thói quen dùng thuốc
hoặc cân nhắc chuyển sang điều trị kép.
8

Metformin được khuyến cáo nên khởi đầu đơn trị liệu vì an toàn và hiệu quả, ít
tốn kém và có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong.
Khi sử dụng metformin để điều trị do metformin làm thiếu hụt viatamin B12 do
đó cần phải bổ sung vitamin B12 trong quá trình điều trị bằng metformin.
Đối với bệnh nhân có biến chứng hoặc không dung nạp với metformin cần cân
nhắc điều trị kép khi mức HbA1c <9%.
- Liệu pháp kết hợp thuốc (trị liệu kép)
Là liệu pháp thay đổi lối sống + metformin + thêm thuốc.
Liệu pháp này được cân nhắc khi mức HbA1c ≥9% và nếu có bệnh tim mạch do
xơ vữa nên thêm thuốc đã chứng minh làm giảm các biến cố có hại trên tim mạch; có
thể thêm một thuốc thứ hai sau khi cân nhắc tác động cụ thể của từng thuốc và các yếu
tố liên quan đến bệnh.
Nếu HbA1c đạt mục tiêu sau 3 tháng trị liệu kép thì theo dõi mức HbA1c mỗi 36 tháng, nếu mức HbA1c không đạt được mục tiêu điều trị thì đánh giá thói quen dùng
thuốc hoặc cân nhắc chuyển sang điều trị ba thuốc.
- Liệu pháp kết hợp 3 thuốc (trị liệu ba)
Là liệu pháp thay đổi lối sống + metformin + thêm 2 thuốc. Thuốc thứ ba thêm
vào trong phác đồ dựa trên tác động cụ thể và yếu tố liên quan đến bệnh nhân.
Nếu HbA1c đạt mục tiêu sau 3 tháng trị liệu ba thì theo dõi mức HbA1c mỗi 3-6
tháng, nếu mức HbA1c không đạt được mục tiêu điều trị thì đánh giá thói quen dùng
thuốc hoặc cân nhắc chuyển sang dùng insulin cho bệnh nhân.
Hướng dẫn này cũng chỉ rõ một số trường hợp có thể chỉ định phối hợp sớm theo
khuyến cáo của ADA 2018 được trình bày ở Phụ lục 1.
1.3.2.3. Điều trị phối hợp các bệnh mắc kèm
Bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) được xác định là bệnh mạch vành và bệnh mạch
máu não hoặc động mạch ngoại vi là nguyên nhân gây xơ vữa, tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ và tăng chi phí trực tiếp hoặc giãn tiếp cho bệnh nhân ĐTĐ. Các nguyên nhân này
9


thường đi kèm với bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 như: bệnh tăng huyết áp và rối loạn lippid.

Vì thế kiểm soát được các bệnh kèm theo này sẽ hạn chế được các biến chứng và làm
chậm tiến triển của ĐTĐ typ 2.
- Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [29]
+ Mục tiêu huyết áp là >140/90 mmHg, nếu được có thể giảm >130/80 mmHg
để hạn chế các biến cố tim mạch có thể xảy ra.
+ Các thuốc được khuyến cáo sử dụng là các thuốc ức chế men chuyển (ACE),
thuốc kháng thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh calci, thuốc lợi tiểu thiazid. Đây là
những nhóm thuốc làm giảm biến cố tim mạch. Để tăng hiệu quả điều trị tăng huyết áp
có thể phối hợp nhiều loại thuốc với nhau để hạ huyết áp, tuy nhiên không được phối
hợp các thuốc như nhóm ức chế men chuyển với thuốc kháng thụ thể angiotensin hoặc
thuốc kháng thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin. Nếu dùng thuốc ức chế men
ACE, thuốc kháng thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu thiazid cần lưu ý tốc độ lọc cầu
thận, độ thanh thải của thận và cần kiểm tra lượng kali trong huyết tương thường xuyên.
+ Khuyến cáo uống các thuốc hạ áp vào buổi tối vì uống các thuốc hạ huyết áp
đối với bệnh nhân tiểu đường cũng góp phần làm giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim
mạch.
- Điều trị rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [4][29]
+ Đo chỉ số lipid máu: cần kiểm tra lipid máu ít nhất hàng năm (một năm/lần).
+ Thay đổi lối sống: để điều chỉnh rối loạn lipid máu, thay đổi lối sống tập trung
vào giảm mỡ bão hòa và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n-3, chất xơ hòa tan và
stanols/sterols thực vật; giảm cân; khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện
lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
+ Điều trị bằng thuốc
Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường
các trường hợp (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch; không

10


có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch

khác.
Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với
thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu
tố nguy cơ tim mạch.
Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100
mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là
<70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.
Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có
thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban đầu
Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerid <150 mg/dL (1,7
mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3
mmol/L) ở nữ. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước.
Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,
có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được
đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn. Theo nghiên
cứu ACCORDđối với lipid: nếu triglycerid ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34
mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp statin với fenofibrat.
Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
- Quản lý và điều trị béo phì [29]
Quản lý tốt bệnh lý béo phì sẽ làm trì hoãn sự tiến triển từ tiền ĐTĐ thành bệnh
ĐTĐ typ 2 và có lợi trong điều trị ĐTĐ typ 2. Ở bệnh nhân thừa cân và béo phì mắc
ĐTĐ typ 2 nếu giảm cân được ở mức độ vừa phải và duy trì được mức độ giảm cân đó
đã được chứng minh là cải thiện được mức đường huyết và giảm nhu cầu sử dụng thuốc
hạ glucose.
Tại mỗi lần khám, cần phải tính BMI và được ghi chép vào hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân để theo dõi.

11

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI
tính theo công thức :
BMI = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)] 2 [29]
Mục tiêu BMI [4]
+ Người lớn có BMI < 23 kg/m2 hoặc cân nặng < 120% khối lượng lý tưởng
+ Vòng bụng < 90 cm đối với nam và 80 cm đối với nữ
Điều trị béo phì, thừa cân:
+ Liệu pháp không dùng thuốc: khuyến khích hoạt động thể lực, ăn chế độ ít
chất béo, protid, carbohydrat. Ăn nhiều chất xơ và lối sinh hoạt lành mạnh.
+ Liệu pháp kết hợp dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm cân
* Hiện nay tháng 3/2019 Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ đã công bố hướng
dẫn điều trị đái tháo đường typ 2 với một số nội dung thay đổi nhằm cân nhắc đơn
giản hóa phác đồ điều trị và giảm cường độ/ ngưng thuốc ở bệnh nhân lớn tuổi mắc
đái tháo đường typ 2 (phụ lục 5). Song nghiên cứu của chúng tôi lấy mẫu từ 1/8 đến
31/12/2018 nên chúng tôi chọn hướng dẫn điều trị của ADA 2018 và của Bộ Y tế
2017 làm cơ sở đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng thuốc tại mẫu nghiên cứu.
1.4. Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống [4]

1.4.1. Thuốc nhóm nhóm sulfonulurea
Gồm 2 thế hệ:
- Thuốc thế hệ 1: tolbutamide, chlorpropamide, tolazamide
- Thuốc thế hệ 2: glyburide/glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide
Hiện nay thuốc nhóm sulfonyurea thế hệ 1 ít dùng do có nhiều tác dụng phụ
Các thuốc trong nhóm:
- Glyburide/glibenclamide:
Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần
vào buổi sáng. Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose
huyết không tăng hơn.
Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào buổi
sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận.

12


Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
- Glimepiride: Liều thường được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày. Thuốc có tác dụng
kéo dài do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng.
- Gliclazide: tác dụng kéo dài 12 giờ. Liều khởi đầu 40- 80mg/ngày. Liều tối đa
320 mg/ngày. Dạng phóng thích chậm liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm
là 120 mg/ngày. Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylurea khác

1.4.2. Thuốc nhóm glinides
Hiện có tại Việt Nam: repaglinide. Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều
thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút. Liều tối đa 16 mg/ngày.
Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn. Thuốc cũng làm tăng
cân và có nguy cơ hạ glucose huyết tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea. Do thời gian bán
hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận.

1.4.3. Metformin
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay.
Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày; liều 2500mg/ngày, có thể gặp tác dụng
phụ nhiều hơn.
Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30
mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim
nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ
chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái tháo đường
mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc
dùng metformin.
Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có
nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn.
Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2.
13


1.4.4. Thuốc nhóm thiazolidinedione (TZD hay glitazone)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazone còn được sử dụng. Ngoài tác dụng
giảm glucose huyết, pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL 15%. Khi
dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%.
Nhóm TZD không gây hạ glucose huyết nếu dùng đơn độc. Thuốc làm
phù/tăng cân 3-4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức
nền và tăng nguy cơ suy tim.
Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Liều khuyến
cáo Pioglitazone 15-45 mg/ngày.
Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó.
Chống chỉ định: suy tim độ III-IV, bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan ALT tăng
gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường.

1.4.5. Thuốc nhóm ức chế enzyme α-glucosidase
Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose
huyết. Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được
hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng.
Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bừa ăn phải có
carbohydrat.

1.4.6. Thuốc có tác dụng Incretin
Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy
cơ gây hạ glucose huyết.
- Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)
Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%. Dùng đơn độc

không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng. Thuốc được dung nạp tốt.
Hiện tại ở Việt nam có các loại:
Sitagliptin: Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50 mg/ngày
khi độ lọc cầu thận ước tính còn 50-30ml/1 phút và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm
14


còn 30 ml/1 phút. Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên,
dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp.
Saxagliptin: Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm dưới 50 ml/1
phút. Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng,
nhiễm trùng tiết niệu.
Vildagliptin: Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, chóng
mặt, nhức đầu.Theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử dụng và
định kỳ sau đó.
Linagliptin: Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4-0,6% khi kết hợp với sulfonylurea,
metformin, pioglitazon. Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15
ml/phút. Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp.
- Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành liraglutid. Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,61,5%. Liraglutid giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột
quị không tử vong và giảm cân.
Tác dụng phụ của thuốc là buồn nôn, nôn gặp 10% trường hợp, tiêu chảy. Có thể
gặp viêm tụy cấp. Liraglutid thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung
thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết. Thận trọng khi độ lọc cầu thận giảm
<30 ml/1 phút.

1.4.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium
Glucose Transporter 2)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc dapagliflozin.
Dapagliflozin: giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc

viên khác hoặc insulin. Dapagliflozin có thể làm giảm huyết áp sau một thời gian điều
trị. Dapagliflozin có thể làm giảm cân do giảm lượng mỡ.
Thuốc sẽ giảm tác dụng khi độ lọc cầu thận suy giảm, không khuyến cáo sử dụng
dapagliflozin cho bệnh nhân suy thận vừa đến suy thận nặng.

15


Các tác dụng phụ có thể gặp: nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu.
Có thể gặp nhiễm ceton acid với mức glucose huyết bình thường.
Bảng 1. 3.Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết đường uống
Nhóm thuốc

Cơ chế tác

Ưu điểm

Nhược điểm

dụng

Sulfonylurea

Kích thích
tiết insulin

↓ nguy cơ mạch máu
nhỏ;↓ nguy cơ tim mạch và
tử vong ?

Hạ glucose huyết
Tăng cân
Hạ glucose máu.

Glinid

Kích thích
tiết insulin

↓ glucose huyết sau ăn

Tăng cân
Dùng nhiều lần

Dùng đơn độc không gây
hạ glucose huyết
Giảm sản
xuấtglucose
Biguanide

ở gan
Có tác dụng
incretin yếu

Hoạt hóa thụ
thể PPARg
Pioglitazone(
TZD)

Tăng nhạy

cảm với
insulin

Không thay đổi cân nặng,
có thể giảm cân

Chống
chỉ định ở bệnh
nhân suy thận
(chống chỉ định
tuyệt đối khi eGFR

↓ LDLcholesterol, ↓ triglyc

<30 ml/phút)

erides

Rối loạn tiêu hóa:

↓ nguy cơ tim mạch và tử

đau bụng, tiêu chảy

vong

Nhiễm acid lactic

Dùng đơn độc không

Tăng cân

gây hạ glucose huyết

Phù/Suy tim

↓ triglycerides, ↑ HDL-

Gãy xương

cholesterol

K bàng quang

16


Nhóm thuốc

Cơ chế tác

Ưu điểm

Nhược điểm

dụng

Ức chế
enzyme αglucosidase

Làm chậm

Dùng đơn độc không gây

hấp thu

hạ glucose huyết

carbohydrate

Tác dụng tại chỗ

ở ruột

↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa:
sình bụng, đầy hơi,
tiêu phân lỏng
Giảm HbA1c 0,5 0,8%
Giảm HbA1c
0,5 - 1%

Ức chế
enzym DPP4

Ức chế DPP4
Làm tăng
GLP-1

Dùng đơn độc không gây

Có thể gây dị ứng,

hạ glucose huyết

ngứa, nổi mề đay,

Dung nạp tốt

phù, viêm hầu
họng, nhiễm trùng
hô hấp trên, đau
khớp

Ức chế tác
dụng của

Dùng đơn độc ít gây hạ

Nhóm ức chế kênh đồng

glucose huyết

kênh đồng

vận chuyểnS

Giảm cân,giảm huyết áp,

Thuốc đồng

Thuốc làm

Giảm glucose huyết sau ăn,

vận thụ

tăng tiết

giảm cân. Dùng đơn độc ít

thểGLP-1

insulin khi

gây hạ glucose huyết Giảm

Giảm HbA1c 0,51%
Nhiễm nấm đường

niệu dục, nhiễm
GLT2 tại ống Giảm tử vong liên quan đến
trùng tiết niệu,
Natri-glucose thận gần,
bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ
nhiễm ceton acid.
SGLT2
tăng thải
typ 2 có nguy cơ tim mạch

loãng xương
glucose qua
cao
(canagliflozin).
đường tiểu
vận chuyển

17

Giảm HbA1c 0,61,5%