SƠ cứu NGỘ độc PHOSPHO hữu cơ THUỐC TRỪ sâu

SƠ CỨU BỆNH NHÂN NGỘ
ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU
(phospho hữu cơ)

2/21/20

Helen Vu

1


TIẾP CẬN BÊNH NHÂN
1. Bệnh nhân là ai? => Xác định độ tin cậy của lời khai.
2. Tại sao ngộ độc? => cố ý hay vô ý bị ngộ độc?
3. Đang điều trị bệnh lý gì? => nguyên nhân gây ngộ độc
4. Thời gian ngộ độc? => phác đồ điều trị và tiên lượng.

2/21/20

Helen Vu

2


CƠ CHẾ PHOSPHO HỮU CƠ GÂY NGỘ ĐỘC
• Phospho hữu cơ gắn với acetylcholinesterase làm mất hoạt tính => tích
tự acetylcholine tại các synap thần kinh.
Gây 3 hội chứng ngộ độc phospho hữu cơ gồm:
1. Hội chứng cường choline cấp: hội chứng Muscarin; hội chứng
Nicotin, hội chứng thần kinh trung ương.
2. Hội chứng trung gian

3. Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn

2/21/20

Helen Vu

3


HỘI CHỨNG CƯỜNG CHOLIN CẤP
1. Hội chứng Muscarin
Ảnh hưởng lên cơ trơn => co thắt ruột, phế quản, cơ trơn bang quang, co đồng tử, giảm phản xạ đồng tử
với anh sang, kích thích tuyến ngoại tiết tang tiết (nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản).
Lâm sàng tức ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ.
Khám thấy: suy hô hấp, lồng ngực kém di động, rì rào phế nang giảm, rale ẩm/ rít. Có thể có loạn nhịp,
nhịp chậm xoang,…
2. Hội chứng Nicotin:
Ảnh hưởng lên sự khử cực cơ vân => giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ (bao gồm cả cơ hô hấp)
Kích thích thần kinh giao cảm => da lạnh, xanh tái, mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, giãn đồng
tử.
3. Hội chứng thần kinh trung ương:
- rối loạn ý thức, hôn mê
- trung tâm hô hấp, tuần hoàn bị ức chế
2/21/20

Helen Vu

4

HỘI CHỨNG TRUNG GIAN: liệt cơ
• Bắt đầu 24 – 96 giờ sau nhiễm độc, khi các triệu chứng cường
cholinergic đã được giải quyết.
• Lâm sàng: liệt cơ gốc chi, cơ gấp cổ, cơ hô hấp, cơ do thần kinh sọ chi
phối; liệt mềm – giảm phản xạ gân xương.
• Liệt không đáp ứng điều trị với atropine và pralidoxim (PAM)
• Khi có suy hô hấp => thông khí nhân tạo.

2/21/20

Helen Vu

5


HỘI CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI MUỘN
(do chết các sợi trục thần kinh)
• 8 – 14 ngày sau nhiễm độc phosphor hữu cơ
• Lâm sàng: tê bì kiểu kiến bò, chóng mặt, mệt mỏi, chuột rút, yếu cơ/
liệt cơ.
• Thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và
không hoàn toàn.

2/21/20

Helen Vu

6

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ rang: uống thuốc trừ sâu.
• Lâm sàng: hội chứng cường cholinergic
• Xét nghiệm: cholinesterase giảm (<50% giá trị bình thường tối thiểu)
• Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu/ dịch dạ dày thấy có
phosphor hữu cơ.

2/21/20

Helen Vu

7


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ
DỰA VÀO HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

THEO GIÁ TRỊ CHOLINESTERASE

- nhẹ: chỉ có hội chứng
- nhẹ: 20 – 50% giá trị bình
Muscarin
thường
- Trung bình: có 2 hội chứng
- Trung bình: 10 – 20% giá trị
- Nặng: có 3 hội chứng của hội bình thường
- Nặng: nhỏ hơn 10% giá trị
chứng cường cholinergic
bình thường
2/21/20

Helen Vu

8


TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ: SƠ CỨU

Cấp cứu ABCDE

2/21/20

Đánh giá nguy cơ
1. liều lượng
2. thời gian ngộ độc
3. cải thiện lâm sàng
4. yếu tố bệnh nhân

Chăm sóc hỗ trợ
1. Oxy, thở máy
2. dịch
3. rửa dạ dày, …

Helen Vu

Cấp cứu cần làm
1. loại bỏ chất độc
2. Tăng thải chất
độc
3. Dùng Antidotes

4. Chăm sóc sau
cấp cứu

9


CẤP CỨU CẦN LÀM

2/21/20

Helen Vu

10


LOẠI BỎ CHẤT ĐỘC
• Khử độc da và mắt
• Khử độc dạ dày – ruột
• Chất gây nôn
• Rửa dạ dày
• Than hoạt
• Thuốc sổ
• Kích thích ruột
• ….
2/21/20

Helen Vu

11

CỤ THỂ
• Đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc. Đặt nằm nơi thoáng gió.
• Cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với
xà phòng và nước sạch
• Rửa dạ dày nếu có ngộ độc đường tiêu hóa (trong vòng 1 giờ sau
nhiễm độc và tiêm atropine trước khi rửa). Sau đó cho than hoạt và
sorbitol.

2/21/20

Helen Vu

12


DÙNG ANTIDOTES: Atropin
• Tác dụng: đối kháng tác dụng của muscarin, chủ yếu là làm hết tu=ình trạng tăng tiết và
co phế quản
• Nguyên tắc: dung liều cao, càng sớm càng tốt, dung ngay dù chưa có triệu chứng ngộ
độc.
• Liều dùng:
Mức độ nhẹ: tiêm bắp 1 – 2 mg
Mức độ vừa: tiêm tĩnh mạch 3 – 5 mg
Mức độ nặng: tiêm tĩnh mạch 5 – 8 mg
Lặp lại liều sau 5 – 10 phút cho đến khi đạt tình trạng thấm atropin (giãn đồng tử, nhịp
chậm, giảm buồn nôn, …). Thời gian duy trì tình trạng thấm atropine cho đến hết ngộ
độc cấp thường trong vài ngày.
2/21/20

Helen Vu

13


PRADOXIM (PAM) – thuốc giải đặc hiệu
theo cơ chế trung hòa độc chất
• Nguyên tắc:
Ngay khi có chẩn đoán lâm sàng
Điều chỉnh kết hỏa theo ChE hoặc theo liều atropine
• Liều dùng:
Nặng: tiêm tĩnh mạch 1g/10 phút rồi truyền tĩnh mahcj 0,5 – 1g/giờ
Trung bình: tiêm tĩnh mạch 1g/10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/giờ
Nhẹ: tiêm tĩnh mạch 0,5g/5 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,25g/giờ
2/21/20

Helen Vu

14


Điều chỉnh liều PAM
• Atropin >5mg/h và/hoặc ChE <10% : tiếp tục truyền 0,5g/giờ
• Atropin 2 – 5 mg/h và/hoặc ChE 10 – 20% : tiếp tục truyền 0,25g/giờ
• Atropin 0,5 – 2 mg/h và/hoặc ChE 20 – 50% : tiếp tục truyền
0,125g/giờ.
• NGỪNG PAM khi atropine <4mg/24 giờ và ChE không dưới 50%

2/21/20

Helen Vu

15


HỒI SỨC: đảm bảo hô hấp
1. Thở oxy
2. Đặt nội khí quản
3. Thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp

2/21/20

Helen Vu

16


HỒI SỨC: đảm bảo tuần hoàn
1. Truyền đủ dịch => tăng đào thải và nuôi dưỡng cơ thể
2. Nếu có tụt huyết áp sua khi đã bù đủ dịch thì cho thuốc vận mạch

2/21/20

Helen Vu

17


HỒI SỨC: đảm bảo cân bằng nước – điện
giải

1. Nuôi dưỡng: cần đảm bảo đủ calo cho bệnh nhân
2. Chế độ ăn: không lipid, không sữa (trừ sữa đã tách bơ, ..), không
vitamin B1, …
3. Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên
4. Giáo dục phòng tái nhiễm
5. Khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc

2/21/20

Helen Vu

18