TỶ LỆ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN NĂM 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

BÁO CÁO KHOA HỌC
Tên đề tài: TỶ LỆ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN HỘI
CHỨNG VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA VÙNG TÂY NGUYÊN NĂM 2019
Mã số:……………
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Sinh Huy
Thời gian thực hiện: tháng 1 năm 2019 đến tháng 12
năm 2019

Đăk Lăk, tháng 12 năm 2019
i


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐMLTTr

Động mạch liên thất trước

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định

HA

Huyết áp

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

HCVC

Hội chứng vành cấp

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTCSTCL

Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

NMCTKCSTCL Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
THA

Tăng huyết áp

XVĐM

Xơ vữa động mạch

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists – Hiệp
hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

EGIR

European Group for the Study of Insulin Resistance – Nhóm
nghiên cứu đề kháng Insulin Châu Âu

ESC

European Society of Cardiology – Hội Tim Mạch Châu Âu

IDF

International Diabetes Federation – Hiệp hội đái tháo đường
quốc tế
ii


LAD

Left Anterior Descending artery – Động mạch liên thất trước

LCA

Left Coronary Artery – Động mạch vành trái

LCx

Left Circumflex Artery – Động mạch mũ

LMCA

Left Main Coronary Artery – Thân chung động mạch vành
trái

NCEP – ATP III

National Cholesterol Education Program in Adult Treatment
Panel III – Chương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về
Cholesterol

NHANES III

The Third National Health and Nutrition Examination Survey
– Khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia tại Hoa Kỳ lần
thứ III

PR

Prevalence Ratio – Tỉ số tỷ lệ hiện mắc

RCA

Right Coronary Artery – Động mạch vành phải

TG

Triglycerid

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

iii


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của WHO – 1999 ................................. 14
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của EGIR-1999 ................................... 15
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của NCEP –ATP III 2001 .................... 15
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của AACE- 2002 ................................. 16

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF – 2005 .................................... 16
Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì trung tâm của IDF ............................... 17
Bảng 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo biến số nền ........................................... 35
Bảng 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thể hội chứng vành cấp ........................ 36
Bảng 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số yếu tố liên quan ....................... 36
Bảng 3.4 Tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .................................... 37
Bảng 3.5 Tỷ lệ các thành phần rối loạn trong HCCH ......................................... 37
Bảng 3.6 Tỷ lệ HCCH theo giới tính ................................................................... 38
Bảng 3.7 Tỷ lệ HCCH theo nhóm tuổi ................................................................ 38
Bảng 3.8 Tỷ lệ HCCH theo dân tộc ..................................................................... 39
Bảng 3.9 Tỷ lệ HCCH theo khu vực sống ........................................................... 39
Bảng 3.10 Tỷ lệ HCCH theo nghề nghiệp ........................................................... 40
Bảng 3.11 Tỷ lệ HCCH theo thể HCVC ............................................................. 40
Bảng 3.12 Tỷ lệ HCCH theo hút thuốc lá............................................................ 41
Bảng 3.13 Tỷ lệ HCCH theo uống rượu bia ........................................................ 41
Bảng 3.14 Tỷ lệ HCCH theo lối sống tĩnh tại ..................................................... 42
Bảng 3.15 Tỷ lệ HCCH theo thừa cân và béo phì ............................................... 42
Bảng 3.16 Tỷ lệ HCCH theo THA ...................................................................... 43
Bảng 3.17 Tỷ lệ HCCH theo đái tháo đường ...................................................... 43

iv


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu Động mạch vành. ................................................................... 3
Hình 1.2 Cơ chế của HCVC .................................................................................. 5
Hình 1.3 Tiêu chuẩn Sgarbossa .......................................................................... 10
Hình 1.4 Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa ............................................ 19

v

MỤC LỤC
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU .......................................... 1
1.1. Tổng quan về Hội chứng vành cấp ................................................................. 1
1.2 Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa ............................................................ 13
Chương 2. CÁCH TIẾP CẬN, PHƯƠNG PHÁP, PHẠM VI VÀ NỘI DUNG
NGHIÊN CỨU ..................................................................................................... 23
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................. 23
2.2 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 23
2.3 Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 24
2.4 Phương pháp nghiên cứu: .............................................................................. 25
2.5 Y đức .............................................................................................................. 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 35
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................ 35
3.2 Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân hội chứng vành cấp...................... 36
3.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố với hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp..................................................................................................... 38
Chương 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 44
4.1 Về mẫu nghiên cứu đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................. 44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 52
1. Kết luận ............................................................................................................ 52
1.1 Tỷ lệ và đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân hội chứng vành cấp . 52
1.2 Một số yếu tố liên quan với hội chứng chuyển hóa bệnh nhân hội chứng vành
cấp ........................................................................................................................ 52
2. Kiến nghị .......................................................................................................... 53

vi

TÍNH CẤP THIẾT VÀ MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
Thuật ngữ Hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome) là một danh pháp
trong bệnh lý động mạch vành, bao gồm các bệnh cảnh: Cơn đau thắt ngực
không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim
có ST chênh lên [31]. Đây là một hội chứng nguy hiểm và để lại nhiều di chứng
nặng nề. Theo Benjamin [31], tại Mỹ có 1.339.000 người nhập viện vì hội chứng
vành cấp, trong đó có 957.000 nhồi máu cơ tim cấp và 382.000 cơn đau thắt
ngực không ổn định. Tại Việt Nam, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam,
năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch vì nhồi máu cơ tim là 9,1% [22].
Theo Nguyễn Thị Hồng Huệ [5] tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 có 7421 bệnh
nhân nhập viện vì đau thắt ngực (1538 hội chứng vành cấp và 267 ca tử vong).
Để làm giảm gánh nặng do hội chứng vành cấp gây ra, theo Tổ chức Y tế Thế
giới, việc dự phòng là vô cùng quan trọng. Để dự phòng hội chứng vành cấp có
hiệu quả, chúng ta phải hiểu rõ các yếu tố nguy cơ của nó. Trong đó, hội chứng
chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ nguy hiểm của hội chứng vành cấp:
Tăng huyết áp, béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu và đề kháng Insulin. Theo
nghiên cứu của Hiệp hội Tiểu đường quốc tế , người mắc hội chứng chuyển hóa
có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cao gấp 3 lần so với người không mắc hội chứng
này. Nghiên cứu Milionlis [45] cho thấy tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân
hội chứng vành cấp gấp 2-3 lần nhóm chứng, có tỉ lệ khoảng 45-60%. Theo
Suwaidi [56], khi nghiên cứu ở 6 nước Trung Đông, tỷ lệ bệnh nhân hội chứng
vành cấp có hội chứng chuyển hóa là 46%. Theo Đỗ Thị Thu Hà [3] tại Bệnh
viện Chợ Rẫy, tỷ lệ này là 57,5% và theo Phạm Thị Huyền [7] tại Bệnh viện tỉnh
Đắk Lắk là 47,76%.
vii


Việc hội chứng chuyển hóa là một yếu tố nguy cơ quan trọng của hội chứng
vành cấp đã được y học công nhận. Tại Đắk Lắk, một tỉnh miền núi có khí hậu
đặc thù, chênh lệch nhiệt độ ngày và đêm lớn, là địa bàn sinh sống của nhiều dân

tộc thiểu số, trình độ dân trí còn thấp, mức độ tiếp cận thông tin hạn chế, theo
chúng tôi được biết, mới chỉ có đề tài của tác giả Phạm Thị Huyền vào năm 2011
có nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên, trong 7 năm qua đã có những cập nhật
mới về tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp, tiêu biểu là các hướng dẫn của
hội tim mạch châu Âu (ESC) về cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu
cơ tim ST không chênh (2015) [53], nhồi máu cơ tim ST chênh (2017) [38].
Ngoài ra, Khoa Nội tim mạch và khoa Cấp cứu và can thiệp tim mạch Bệnh viện
tỉnh Đắk Lắk mới thành lập gần đây, với đội ngũ bác sĩ được đào tạo chuyên
khoa sâu về Tim mạch cùng những trang thiết bị và máy móc hiện đại đã giúp
nâng cao đáng kể khả năng chẩn đoán, điều trị và dự phòng hội chứng vành cấp.
Với tất cả những thay đổi này, việc tiếp tục có một đề tài nghiên cứu về hội
chứng chuyển hóa ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là vô cùng cần thiết.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi, nhóm sinh viên Khoa Y – Dược trường Đại
học Tây Nguyên thực hiện đề tài “Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa và một số yếu tố
liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị tại Bệnh viện đa khoa vùng
Tây Nguyên năm 2019” với hai mục tiêu sau:
- Xác định tỷ lệ và đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân có hội chứng
vành cấp điều trị tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2019.
- Xác định một số yếu tố liên quan với hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp điều trị tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2019.

viii


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1.2. Tổng quan về Hội chứng vành cấp
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu
Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ Động mạch chủ
lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch máu nhỏ

hơn, chạy trên bề mặt của tim (ở giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) cung cấp máu,
oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang Valsalva có vai trò như
những bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định [10],[23]. Người bình
thường có hai Động mạch vành: Động mạch vành trái (Left Coronary Artery –
LCA) và Động mạch vành phải (Right Coronary Artery – RCA) [9].
Động mạch vành trái:
Xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, có một đoạn ngắn chạy giữa Động mạch
phổi và nhĩ trái, đoạn động mạch ngắn này gọi là thân chung Động mạch vành
trái (Left Main – LM) sau đó nó được chia thành hai nhánh: Động mạch liên thất
trước (Left Anterior Desending – LAD) và Động mạch mũ (Left Circumplex –
LCx).
Trong 30% các trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2), nhánh thứ 3 đó gọi là
nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của Động mạch liên thất
trước cung cấp máu cho thành trước bên [9].
- Thân chung Động mạch vành trái: là đoạn đầu của Động mạch vành trái (tính
từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành Động mạch liên thất trước và Động
mạch mũ, bình thường dài khoảng 10 mm. Cũng có trường hợp không có thân
chung (Động mạch liên thất trước và Động mạch mũ xuất phát từ hai thân riêng
biệt ở Động mạch chủ).
1


- Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr): chạy dọc theo rãnh liên thất trước về
phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất và
những nhánh chéo chạy ở thành trước bên. ĐMLTTr cấp máu khoảng 45 %55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
- Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 - 3 nhánh bờ, cung cấp máu
cho thành bên thất trái.
Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn
gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (Động mạch nuôi nút xoang) và thất phải (Động

mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi
chia làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

Hình 1.1 Giải phẫu Động mạch vành. [10]
1.1.1.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành
- Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành
cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ được thực hiện trong
thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thời kỳ
tâm thu cũng bị hạn chế [25]
2


- Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào đó bị tắc
thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị đình trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài thì sẽ
gây hoại tử cơ tim.
- Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/phút/100gram cơ tim
(250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của cơ thể. Dự trữ ôxy của cơ
tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng
nhu cầu ôxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng mạch vành [25]
- Sự thiếu máu cơ tim xảy ra khi mất cân bằng giữa cung cấp máu và nhu cầu
oxy của cơ tim (cung cấp máu giảm, nhu cầu tăng và ngược lại).
1.1.2. Tình hình bệnh Hội chứng vành cấp trên Thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Trên Thế giới
Năm 2014, tại Mỹ, có 957.000 BN NMCT cấp [40]. Tại Mỹ, năm 2002 tỷ lệ mắc
NMCT không ST chênh là 52,8% nhưng đến năm 2011 tỷ lệ này đã tăng lên là
68,6% [49].
Năm 2014, ước tính ở Mỹ có khoảng 633.000 người được chẩn đoán mắc
HCVC, trong đó có 389.000 nam và 244.000 là nữ [49].
Ước tính ở châu Âu có khoảng 4 triệu người tử vong hàng năm do bệnh tim
mạch nói chung, tương ứng với 45% số bệnh nhân, trong đó có gần 1,8 triệu

người tử vong hàng năm do bệnh tim thiếu máu cục bộ, chiếm khoảng 20% tổng
số tử vong do mọi nguyên nhân [27].
1.1.2.2.Tại Việt Nam
Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh cơ
tim thiếu máu cục bộ chỉ chiếm 3%, năm 1996 chiếm 6,05%, năm 1999 chiếm
9,5%, đến năm 2003 đã lên đến 11,2% và năm 2007 là 24% [22].
Theo Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 có 462
BN có HCVC được nhận tại 11 trung tâm ở Việt Nam. Tuổi trung bình của dân
số nghiên cứu là 67,0±13 tuổi, trong đó 66% BN là nam giới. Có 61,8% BN
3


được chẩn đoán HCVC có ST chênh lên, 37,6% HCVC không ST chênh lên và
0,6% có đau thắt ngực nhưng không xác định được chẩn đoán HCVC [25].
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO),
bệnh tim mạch chiếm tới 31% các nguyên nhân gây tử vong của Việt Nam trong
năm 2016 [26].
1.2.3. Đại cương về Hội chứng vành cấp
1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh Hội chứng vành cấp
Cho đến nay, người ta đã hiểu khá rõ về cơ chế của HCVC không ST chênh lên
là sự không ổn định và nứt vỡ mảng xơ vữa. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành
máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch thì sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay
NMCT có ST chênh lên. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn
đến tắc hoàn toàn lòng ĐMV thì đó là HCVC không ST chênh lên. Bên cạnh đó,
các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ gây tắc vi mạch phía sau và sự co
thắt càng làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng. Tuy nhiên,
HCVC không ST chênh lên có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT cấp có
ST chênh lên [25].
Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc bị lộ ra
và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu

cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu
ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình
thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là lòng mạch bị hẹp đi nhanh chóng và
làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng.

4


Hình 1.2 Cơ chế của HCVC [13]
Ngoài quá trình sinh lí bệnh chủ yếu là mảng xơ vữa và sự thành lập huyết khối
kèm theo nó. Các tác giả còn đề cập đến các cơ chế khác như:
- Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng mạc tim hoặc co ĐMV nhỏ trong cơ
tim)

5


- Tắc nghẽn cơ học tiến triển: Do sự tiếng triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái
hẹp sau can thiệp ĐMV
- Viêm và/hoặc nhiễm trùng
- Tăng nhu cầu Oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp Oxy
1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ dẫn đến xơ vữa động mạch
Theo Hội Tim và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiovascular…) có thể chia các yếu tố nguy cơ ra làm các nhóm như sau
[31],[55]
Các yếu tố nguy cơ chính và độc lập bao gồm: Hút thuốc lá, Tăng huyết áp, Tăng
Cholesterol toàn phần và Cholesterol LDL, HDL thấp, Đái tháo đường, Tuổi cao.
Nhóm thứ hai bao gồm các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi: Béo phì, Béo bụng, Ít
vận động thể lực, tiền sử gia đình, chủng tộc,…Nhóm thứ ba là các yếu tố nguy
cơ có điều kiện như: Tăng Tryglycerid huyết thanh, LDL nhỏ, đậm đặc, Tăng

homocystein huyết thanh,…
1.1.4 Định nghĩa và phân loại Hội chứng vành cấp
1.1.4.1 Định nghĩa và phân loại Hội chứng vành cấp
Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng mạch
vành cấp (HCVC) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST
chênh lên trên điện tim; (2) Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên.
HCVC không ST chênh lên bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST
chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tim
không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không có
ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn
ĐTNKÔĐ thì không có.
Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt
cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và
phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết.
6


1.1.4.2 Định nghĩa nhồi máu cơ tim
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về NMCT [36]: thuật ngữ nhồi máu cơ tim
được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng
của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên
bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.
- Thay đổi điện tim kiểu thiểu máu cục bộ mới.
- Có sóng Q bệnh lý.
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận
động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.
- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.
1.1.5 Lâm sàng của hội chứng vành cấp
1.1.5.1 Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên

- Đặc điểm lâm sàng: So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân HCVC không ST
chênh lên thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ bị đái tháo đường, tăng huyết áp
(THA) và rối loạn lipid máu cao hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân HCVC không
ST chênh lên sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp
hơn.
- Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch
vành: đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả
hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả
trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.
- Khám lâm sàng: Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh
HCVC không ST chênh lên, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt
(viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...) cũng
như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng (suy tim, tiếng T3, hở van tim......)
7


1.1.5.2 Nhồi máu cơ tim
- Đặc điểm lâm sàng: Những bệnh nhân (BN) có nguy cơ cao bị NMCT cấp có
ST chênh lên bao gồm BN đau thắt ngực không ổn định hoặc có nhiều yếu tố
nguy cơ của bệnh mạch vành như: Nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi, Thừa cân, béo
phì, ít vận động thể lực, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
máu.
Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân sẽ có một yếu tố khởi kích xảy ra
trước khi NMCT như: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý
nội khoa nặng.
- Triệu chứng cơ năng: Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất với các tính
chất sau: Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt
lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, bờ trụ tay trái hoặc thượng vị nhưng không bao giờ
vượt quá rốn thời gian: thường kéo dài >30 phút Triệu chứng kèm theo: khó thở,
vã mồ hôi (đau ngực sau xương ức, kéo dài >30 phút, kèm vã mồ hôi gợi ý rất

nhiều đến nhồi máu cơ tim).
- Khám lâm sàng: thường không phát hiện bất thường. Một số trường hợp có thể
nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 và T4.
1.1.6 Cận lâm sàng trong Hội chứng vành cấp
Có 3 xét nghiệm cần làm ngay trên bệnh nhân có bệnh cảnh hội chứng vành cấp:
điện tim, men tim và siêu âm tim.
1.1.6.1 Điện tim
1.1.6.1.1 Các khuyến cáo chung về Điện tim trong Hội chứng vành cấp
- Đo Điện tim 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt ngay tại phòng cấp cứu, thời
gian trì hoãn không nên quá 10 phút.
- Theo dõi Điện tim liên tục và có máy khử rung càng sớm càng tốt cho tất cả
các bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp.
8


- Đo thêm các chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) khi nghi ngờ có NMCT thành
sau (vùng sau thực).
- Trên bệnh nhân NMCT cấp thành dưới, nên đo thêm các chuyển đạo bên phải
(V3R đến V6R) để tìm xem có nhồi máu thất phải đi kèm hay không.
1.1.6.1.2 Ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên:
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST; thường gặp nhất là đoạn ST
chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh
lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh
trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT. Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay
đổi tức thời trên điện tim, nên làm điện tim nhiều lần.
1.1.6.1.3 Ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim:
Tắc cấp hoàn toàn động mạch vành trên thượng tâm mạc sẽ tạo ra hình ảnh ST
chênh lên trên điện tim. Hầu hết các trường hợp NMCT có ST chênh lên sẽ tiến
triển đến nhồi máu có sóng Q. Dựa vào chuyển đạo có ST chênh lên và/hoặc
chuyển đạo có sóng Q bệnh lý để định vùng nhồi máu cơ tim. Các chuyển đạo

xuyên tâm đối của vùng nhồi máu sẽ có hình ảnh ST chênh xuống.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên trên điện tim: ST chênh lên ở điểm J tại
ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau:
- Tại chuyển đạo V2 và V3:
+ Nam < 40 tuổi; J ≥ 2,5mm
+ Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm
+ Nữ: J ≥ 1,5 mm
- Các chuyển đạo khác: J ≥ 1 mmm
Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý trên điện tim
- Tại V2, V3: bất kỳ sóng Q > 0,02 giây hoặc hình ảnh QS
- Tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau có: Q ≥ 0,03 giây và sâu > 1mm hoặc
hình ảnh QS
9


- Tại V1, V2; R > 0,04 giây và R/S > 1 cùng sóng T dương đồng dạng không có
rối loạn dẫn truyền đi kèm
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trên BN có block nhánh trái hoặc có tạo nhịp
thất phải: tiêu chuẩn Sgarbossa [33].
-

ST chênh lên cùng chiều ≥ 1 mm: 5 điểm

-

ST chênh xuống ngược chiều ≥ 1mm: 3 điểm

-

ST chênh lên ngược chiều ≥ 5 mm: 2 điểm

Có ≥ 3 điểm chẩn đoán NMCT với độ đặc hiệu 90%

Hình 1.3 Tiêu chuẩn Sgarbossa [33]
Các tiêu chuẩn khác: Trên bệnh nhân NMCT cấp thành dưới, nên đo thêm các
chuyển đạo bên phải (V3R đến V6R) để tìm xem có nhồi máu thất phải đi kèm
hay không (30 - 50% các trường hợp). Tại V4R: ST chênh lên ≥ 1 mm giúp chẩn
đoán nhồi máu thất phải. Tuy nhiên, dấu hiệu này chỉ tồn tại trong 10-12 giờ đầu
tiên của nhồi máu.

10


Hình ảnh NMCT thành sau có thể được phát hiện gián tiếp qua hình ảnh soi
gương tại V1, V2, V3: R ưu thế (R/S > 1) và ST chênh xuống. Đo thêm V7, V8,
V9 để có chẩn đoán xác định: V7 - V9 có ST chênh lên ≥ 0,05 mm.
1.1.6.2 Men tim hay các chất chỉ điểm sinh học cơ tim
Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có ST chênh lên chủ yếu là xem
có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không. Các khuyến cáo
chung bao gồm:
- Xét nghiệm men tim cho tất cả bệnh nhân trong giai đoạn cấp nhưng không nên
chờ kết quả men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu.
- Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng
nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy
(như TroponinT hs hoặc I hs).
- Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng HCVC không ST chênh lên
khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại trừ
HCVC không ST chênh lên.
1.1.6.2.1 Troponin
Troponin I và troponin T là hai men đặc hiệu cho tim, tăng từ giờ thứ 3 của nhồi

máu, đạt nồng độ đỉnh sau 24 - 48 giờ và trở về bình thường sau 7 - 10 ngày với
Troponin I, 10 - 14 ngày với Troponin T. Mức độ tăng của Troponin tương quan
với mức độ hoại tử khối cơ tim và tiên lượng càng xấu.
1.1.6.2.1 CK-MB
CK-MB một loại men tim nhưng không đặc hiệu cho tim, tăng 4 - 8 giờ sau nhồi
máu, trở về bình thường sau 48 - 72 giờ. Trong giai đoạn cấp, để chẩn đoán xác
định nhồi máu, chỉ cần thử Troponin. CK-MB được dùng để chẩn đoán NMCT
tái phát trong giai đoạn bán cấp của NMCT vì trong giai đoạn này Troponin vẫn
còn tăng.
11


1.1.6.3 Siêu âm tim
Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp chưa chắc chắn
nhưng không nên chờ siêu âm tim nếu điều này làm trì hoãn việc chụp mạch
vành.
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng
thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc
giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác).
Ngày nay, kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking) giúp phát
hiện được các rối loạn vận động vùng mà siêu âm tim 2D có thể bỏ sót.
1.1.6.4 Các xét nghiệm khác
1.1.6.4.1 Các nghiệm pháp gắng sức (điện tim, siêu âm tim gắng sức)
- Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCVC không ST chênh lên thì
không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng
không điển hình, không có thay đổi trên điện tim và đã điều trị ổn định (sau 5
ngày).
1.1.6.4.2 Chụp động mạch vành
Vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể (xem phần điều trị),

do vậy, chụp động mạch vành trong HCVC không ST chênh lên được chỉ định ở
nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ
phân tầng nguy cơ.
1.1.6.4.3 Xét nghiệm máu
- Các xét nghiệm khác như chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được
thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi bệnh nhân nhập viện bên cạnh làm các xét
nghiệm thường quy khác như công thức máu, đông máu toàn bộ.

12


1.2 Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa
1.2.1 Một vài nét về sự hình thành
Những dấu hiệu quan trọng của hội chứng này được Morgagni mô tả từ lâu khi
ông nhận xét rằng “ XVĐM và béo tạng thường gặp ở những con nhà dòng dõi”.
Sau đó Tulp Nicolaes (1593 – 1647) ghi nhận mối liên quan giữa tăng lipid máu,
béo phì và khuynh hướng chảy máu.
Eskil Kylin (1920), người Thụy Điển đề xuất một hội chứng bao gồm “ THA,
tăng glucose và tăng acid uric”. Năm 1947, Vague cho rằng béo phì dạng nam là
loại béo phì thường phối hợp với những rối loạn chuyển hóa đó là ĐTĐ type 2
và bệnh tim mạch.
Năm 1988, Gerald Reaven mô tả ” Hội chứng X “ bao gồm một nhóm các yếu tố
nguy cơ của bệnh lý mạch vành như THA, bất thường dung nạp glucose, tăng
tryglycerid và giảm HDL-C huyết thanh.
Năm 1998, một nhóm nhà nghiên cứu của WHO xác định vị trí của hội chứng
này và gọi là HCCH, và khuyến cáo không nên gọi hội chứng kháng insulin vì
cho rằng hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả
các yếu tố tạo nên HCCH [16],[47].
1.2.2 Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa
Tần suất và tỷ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi.

Theo Nationnal Health Nutrition Examination Survey III (NHANES III: khảo sát
dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia tại Hoa Kỳ) [41] tỷ lệ HCCH tại Mỹ ở độ tuổi
trên 20 là 25%, gia tăng trên 45% ở độ tuổi trên 50. HCCH liên quan đến khoảng
24% người Mỹ trưởng thành, khoảng 47 triệu người bị HCCH trong đó 44%
người ≥50 tuổi. HCCH gặp ở 10% đàn bà và 15% đàn ông với dung nạp glucose
bình thường, và 78% và 84% người bị ĐTĐ typ2.
Tỷ lệ mắc bệnh HCCH theo tuổi đối với người trưởng thành là 23,7%. Tỷ lệ mắc
bệnh thay đổi từ 6,7% ở tuổi 20-29 đến 43,5% ở tuổi 60-69 và 42% ở tuổi 70 và
13


lớn hơn. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi tương đương nhau ở nam (24%) và nữ
(23,4%). Người Mỹ gốc Mêxicô có tỷ lệ HCCH theo độ tuổi cao nhất là 31,9%,
Tỷ lệ điều chỉnh theo tuổi đối với nam là 24,0%, đối với nữ là 23,4% [41].
1.2.3 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa
HCCH bao gồm tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa.
Các yếu tố thường xuyên xuất hiện trong HCCH: Rối loạn dung nạp glucose, béo
phì. ( ngày nay nhấn mạnh đến béo phì trung tâm), rối loạn chuyển hóa lipid theo
kiểu gây XVĐM, THA.
Có rất nhiều nghiên cứu về hội chứng này và cá hiệp hội đã đưa ra các định danh
khác nhau liên quan đến HCCH [17].
1.2.3.1 Theo tiêu chuẩn của WHO (1999)
Theo tiêu chuẩn này thì sự đề kháng insulin được xác định khi bệnh nhân bị
ĐTĐ type 2, rối loạn đường huyết lúc đói ( 101 – 125 mg/dl), rối loạn dung nạp
glucose (glucose huyết thanh tăng lên 140 – 190 mg/dl sau khi làm nghiệm pháp
dung nạp glucose) [16],[28].
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của WHO – 1999 [16]
Sự không dung nạp glucose, hoặc tiểu đường, và/ hoặc sự đề kháng insulin cùng
với ≥ 2 các yếu tố sau:
HA

≥ 140/90 mmHg

Triglycerids huyết thanh

≥ 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl )

Và/ hoặc HDL-C

< 0,9 mmol/l ( 35 mg/dl ) ở nam
< 1,0 mmol/l ( 39 mg/dl ) ở nữ

Béo phì ( tỷ lệ vòng eo/ vòng mông)

> 90 cm ở nam, > 85 cm ở nữ và/ hoặc
BMI > 30 kg/m2

Tốc độ tải albumin trong nước tiểu

≥ 20 µg/phút

Hoặc tỷ số albumin/ creatinin

> 30 mg/g
14


1.2.3.2 Theo tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu đề kháng Insulin châu Âu
(EGIR-1999)
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của EGIR-1999 [17],[28]

Sự đề kháng insulin ( tăng insulin huyết lúc đói – đạt đỉnh 25% ở mức hơn tứ
phân vị của dân số không bị ĐTĐ). Kèm với ≥ 2 yếu tố sau:
Glucose máu lúc đói

≥ 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl )

THA

≥ 140/90 mmHg hoặc đang điều trị THA

Tryglycerids huyết thanh

≥ 2,0 mmol/l ( 178 mg/dl ) hoặc đang điều trị

Và/ hoặc HDL-C

< 1,0 mmol/l ( 39 mg/dl ) hoặc đang điều trị

Béo phì ( chu vi vòng eo )

≥ 94 cm ở nam giới
≥80 cm ở nữ giới

1.2.3.3 Theo tiêu chuẩn của Chương trình giáo dục quốc gia Hoa Kỳ về
cholesterol (NCEP – ATP III 2001) áp dụng ở người châu Á
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của NCEP –ATP III 2001[16],[17]
≥ 3 trong số các yếu tố sau
Glucose máu lúc đói

≥ 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl )

THA

≥ 130/≥ 85 mmHg hoặc đang điều trị
THA

Tryglycerids huyết thanh

≥ 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl )

HDL-C

< 1,03 mmol/l ( 40 mg/dl ) ở nam giới
< 1,29 mmol/l ( 50 mg/dl ) ở nữ giới

Béo phì trung tâm

Chu vi vòng eo: > 90 cm ở nam giới
➢

15

80 cm ở nữ giới


1.2.3.4 Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Mỹ
(AACE-2002)
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của AACE- 2002 [16]
Triglycerids

huyết

≥ 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl )

thanh
HDL-C

< 1,03 mmol/l ( 40 mg/dl ) ở nam giới
< 1,29 mmol/l ( 50 mg/dl ) ở nữ giới

Glucose máu lúc đói

6,1 – 6,9 mmol/l ( 110 – 125 mg/dl )

Test dung nạp glucose

7,8 – 11,1 mmol/l ( 140 – 200 mg/dl )

THA

> 130/85 mmHg

Những yếu tố khác Thừa cân/béo phì ( BMI ≥ 25 kg/m2).
được xem xét thêm Tiền sử gia đình có người ĐTĐ type 2.
trong chẩn đoán

Hội chứng đa u nang buồng trứng.
Ít vận động.
Tuổi cao.
Thuộc dân tộc có nguy cơ cao bị ĐTĐ.

1.2.3.5 Theo tiêu chuẩn mới của Hiệp hội tiểu đường quốc tế (IDF – 2005)
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF – 2005 [16],[17]
Béo phì trung tâm ( được xác định bằng chu vi vòng eo tùy theo từng dân tộc )
kèm theo ≥ 2 trong số các yếu tố sau:
Triglycerids

≥ 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl ) hoặc đang điều trị sự bất thường loại
lipid này.

HDL-C

< 1,03 mmol/l ( 40 mg/dl ) ở nam giới
< 1,29 mmol/l ( 50 mg/dl ) ở nữ giới hoặc đang điều trị sự bất
thường loại lipid này.
16


Glucose máu 6,1 – 6,9 mmol/l ( 110 – 125 mg/dl )
lúc đói
Test

dung 7,8 – 11,1 mmol/l ( 140 – 200 mg/dl )

nạp glucose
THA

HA tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 85 mmHg đang
điều trị THA

Đường máu ≥ 5,6 mmol/l ( 100 mg/dl ) hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2.
lúc đói

Nếu > 5,6 mmol/l, test dung nạp glucose là có giá trị chẩn đoán
ĐTĐ nhưng nó không nhất thiết để chẩn đoán sự có mặt của
HCCH.

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì trung tâm của IDF [16],[17]
Nước/dân tộc

Chu vi vòng eo
Nữ

Nam
Châu Âu

≥ 94 cm

≥ 80 cm

Nam Á

≥ 90 cm

≥ 80 cm

Trung Quôc

≥ 90 cm

≥ 80 cm

Nhật Bản

≥ 85 cm

≥ 90 cm

Miền nam, trung Mỹ

Dùng khuyến cáo cho người Nam Á cho
đến khi có nghiên cứu riêng.
Dân châu Phi vùng hạ Sahara
Dùng dữ liệu của người châu Âu cho đến
khi có nghiên cứu riêng.
Dân phía đông Địa Trung Hải và Dùng dữ liệu của người châu Âu cho đến
Trung Đông
khi có nghiên cứu riêng.
( gồm Ai Cập, Iran và các nước
nằm giữa 2 nước này )
Hiện nay, Viện tim – phổi và huyết học quốc gia Mỹ, và Hiệp hội tim mạch Mỹ
đã họp các chuyên gia và quyết định dùng tiêu chí của ATP – III vì có thể đo
17