VIÊM MÀNG não

VIÊM MÀNG NÃO
Hà Nội ngày 18/02/2020
Nhóm 2-Tổ 1- Y5A


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên BN: NGUYỄN ANH TUẤN
2. Tuổi: 38
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Nghi Thu – thị xã Cửa Lò – tỉnh Nghệ An
5. Nghề nghiệp: Khinh doanh tự do
6. Liên hệ: Nguyễn Văn Tài ( 0366547899)
7. Ngày vào viện: 12/02/2020
8. Ngày làm bệnh án: 17/02/2020


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Đau đầu + sốt
2. Tiền sử:
- Bản thân: ĐTĐ type 2 mới phát hiện không điều trị
THA mới phát hiện điều trị thường xuyên amlodipin 5mg/ngày

-

Dịch tễ: Không có yếu tố vùng dịch tễ

-

Dị ứng: chưa ghi nhận

-

Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

3. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều, đau
liên tục, đau cả đầu kèm sốt cao 39 độ C, không nôn không
buồn nôn, có táo bón. Bệnh nhân tự mua kháng sinh không rõ
loại điều trị, sau hai ngày bệnh nhân hết sốt, đau đầu giảm.
Cách 2 tuần bệnh nhân đau đầu tăng lên sốt nhẹ 38 độ, vào viện
tỉnh Nghệ An điều trị 5 ngày không đỡ, BN được chọc dịch não tủy:
dịch đục, protein tăng, glucose tăng  bv NĐTW


Tình trạng bệnh nhân nhập viện:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không nôn, không sốt
Mạch: 80ck/ phút

Nhiệt độ: 36,8 độ C

HA: 120/80 mmHg

NT: 19 l/phút

HCNT(+/-)

Hcmn(+/-)
Tim đều, Phổi rrpn rõ, không rales


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4. Khám bệnh hiện tại (17/02/2020):
4.1. Toàn thân:
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xhdd
-Hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 120/70 mmHg

M: 90 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,8 độ C

Nhịp thở 20ck/phút

- Chiều cao: 166cm, cân nặng: 70kg => BMI = 27,3


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

4.2. Khám Bộ phận:
1.Thần kinh:
-Gáy mềm
-Kernig (-)
-Không liệt khu trú

2. Tim mạch:
-Tim nhịp đều
-T1,T2 rõ
-Không có tiếng tim bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4.2. Khám Bộ phận:
3. Hô hấp
-Lồn ngực cân đối, di động theo nhịp thở
-Phổi rrpn rõ
-Không có rales

4. Tiêu hóa
-Bụng mềm, không chướng
-Gan, lách không sờ thấy
-Không có điểm đau khu trú


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

• 4.2. Khám Bộ phận:
5. Thận tiết niệu:
-Chạm thận (-)
-Bập bềnh thận (-)
-Điểm đau niệu quản (-)
6. Các cơ quan bộ phân khác:
Chưa phát hiện bất thường

II. Phần chuyên môn:

• 5. Tóm tắt BA:
BN nam 38 tuổi, vào viện vì đau đầu, sốt. Tiền sử ĐTĐ type 2 không điều trị,THA điều trị thường xuyên. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các triệu chứng và hội chứng sau :
HCNT(+/-) : sốt 39 độ C, mệt mỏi, môi khô.
HCMN(+/-) : Đau đầu, Táo bón.
DHTKKT(-)
-Gáy mềm
-Kernig (-)

• 6. Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi Viêm màng não


Cận Lâm Sàng
1, Công thức máu (12/02/2020)
HC 4,5 T/L

Hb 132 g/L

Hct 0,389 L/L

BC 16,9 G/L

BCTT 77,9%

TC 306 G/L

2, Đông máu PT 94% INR 1,03

3, Sinh hóa máu:
CRP 11,77 mg/dL Ure 5,4 mmol/L
Glu 14,9 mmol/L

AST 11 mmol/L

Cre 60 umol/L
ALT 26 mmol/L


Cận Lâm Sàng
4. Chọc dịch não tủy (12/02/2020): Dịch não tủy trắng trong
Pro 1,23 g/l

Glucose 4,84 g/l

Clo: 123 mmol/l
5. Nấm nhuộm soi: Hiện tại không thấy

• Vi khuẩn nhuộm soi: Âm tính
• AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: Âm tính
• Vi khuẩn nuôi cấy và định danh: Âm tính
Ab miễn dịch tự động (giun lươn) : Dương tính (YẾU)
Ab miễn dịch tự động( giun đũa chó, mèo): Âm tính


Chẩn đoán xác định

• Viêm màng não giun lươn

Điều Trị: