ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN

1

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU CỦA KỸ THUẬT THẮT
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI
BỆNH VIỆN

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
chuyên nghành nội khoa

2018
SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẦM MÁU
CỦA KỸ THUẬT THẮT VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN


2

TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
chuyên nghành nội khoa

2018
MỤC LỤC

3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD

:American Association for the Study of Liver Disease
(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)

AST

:Alanin Amino Transferase

ALT

: Aspartate Amino Transferase

TALTMC

: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TIPS

: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
(Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TB

: Trung bình

XH

: Xuất huyết

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


4

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Biểu 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Biểu 3.2. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu
Biểu 3.3. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
Biểu 3.4. Mức độ mất máu của bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ gan
Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có giãn

TMTQ
Bảng 3.3. Phân bố mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan theo Child Pudh
Bảng 3.4. Mức độ giãn TMTQ và mức độ nặng của xơ gan
Bảng 3.5. Tỷ lệ cầm máu trong 72 giờ và tái phát chảy máu
Bảng 3.6. Biến chứng của thủ thuật thắt tĩnh mạch thực quản


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên
Thế giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật tại các khoa nội tiêu hóa [5].
Biến chứng hay gặp nhất của xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch cửa
(TALTMC) dẫn đến giãn tĩnh mạch tại các vòng nối cửa chủ có thể hình thành
dọc theo ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực
quản (TMTQ) khoảng 40% với bệnh nhân xơ gan còn bù và 70- 80% ở bệnh
nhân xơ gan mất bù.Tỷ lệ xuất huyết lần đầu tiên do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản là 30%. Tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần đầu của xuất huyết tiêu hóa
(XHTH) do giãn tĩnh mạch thực quản khoảng 15-20% phụ thuộc vào mức độ
nặng của bệnh lý gan [3]. Có nhiều phương pháp cầm máu cấp cứu. Tuy
nhiên, hướng đồng thuận Quốc tế về điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010
tại Baveno (Ý) đã đưa ra khuyến cáo: thắt tĩnh mạch thực quản cần được sử
dụng đầu tiên cho những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lần đầu do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho
thấy với các búi giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt
tĩnh mạch thực quản được áp dụng rộng rãi hơn. Phương pháp này mang lại tỉ lệ
cầm máu cao, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt
điều trị cần thiết để làm mất búi giãn tĩnh mạch ít hơn so với tiêm xơ [12], [21].
Phương pháp thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi là phương pháp dễ áp dụng,
chi phí rẻ, hiệu quả tốt trong điều trị cấp cứu và dự phòng ở bệnh nhân xơ gan có

giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [12]. Bệnh viện A Thái Nguyên đã áp
dụng phương pháp thắt vòng cao su qua nội soi trong nhiều năm bước đầu đã cho
kết quả đáng khích lệ, nhưng chưa có một nghiên cứu đánh giá tổng kết nào.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện cứu đề tài: “Đánh giá kết quả cầm máu của
kỹ thuật thắt vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan tại Bệnh
viện G” với hai mục tiêu:


6

1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

2.

Đánh giá kết quả cầm máu của kỹ thuật thắt tĩnh mạch thực quản qua nội
soi ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.


7

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 . Xơ gan
Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Ước tính mỗi
năm trên thế giới có khoảng 800 000 trường hợp chết vì xơ gan. Theo Tổ chức Y
tế thế giới, tỷ lệ tử vong khoảng 10.8/100000 người dân (2011).
Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành
các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây là kết quả cuối cùng

của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng các tổn thương gan mạn tính. Bệnh
được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên [5].
1.1.1. Nguyên nhân
- Rượu (chiếm đến 90% các trường hợp xơ gan)
- Viêm gan virus B, C và D
- Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền,
bệnh đường mật, bệnh tự miễn, ứ đọng máu kéo dài, thuốc và nhiễm độc…
1.1.2. Lâm sàng- cận lâm sàng
a. Dấu hiệu lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân
gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh[5], [15],
[16]. Về lâm sàng, căn cứ vào rối loạn chức năng gan chia làm 2 thể:
*Xơ gan còn bù
Triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường.
-

Các triệu chứng cơ năng:mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải;
có thể có các đợt XH niêm mạc mũi hay các đám bầm tím dưới da; khả năng
làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.


8

-Thực thể: có thể có vàng da hoặc xạm da; giãn mao mạch dưới dathường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng TM chân chim hoặc sao mạch; gan
có thể to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn.
*Xơ gan mất bù
Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng TALTMC
-

Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH dưới da hoặc

niêm mạc; có thể có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phù mềm,
ấn lõm; cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to; gan nếu sờ thấy:mật độ chắc.
-Hội chứng TALTMC: lách to;tuần hoàn bàng hệ cửa chủ;giãn TMTQ,
giãn TM dạ dày với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi); có thể có các
rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ.
b. Cận lâm sàng
*Các xét nghiệm
- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm.
- Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: Albumin huyết thanh
giảm, tỷ lệ A/G<1; tỷ lệ Prothrombin thấp...
- Xét nghiệm thể hiện có ứ mật: Bilirubin tăng, Phosphatase kiềm tăng.
- Xét nghiệm thể hiện hủy hoại tế bào gan: Transaminase tăng (ALT, AST)
*Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều; TMC lớn
hơn bình thường (bình thường 0.8- 1cm); lách tăng kích thước; có thể có dịch tự
do ổ bụng, tràn dịch màng phổi.
- Nội soi: Giãn TMTQ,TM dạ dày đơn thuần hay phối hợp; bệnh lý dạ dày,
bệnh lý đại tràng do TALTMC.
- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán, vừa giúp phát hiện ung
thư gan.


9

- Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt các khối
tăng sinh với ung thư gan sớm.
- Sinh thiết gan: được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để
phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan.
1.1.3. Phân loại xơ gan
a. Phân loại theo Child- Pugh theo AASLD [1]:

Điểm
Thông số

1

Hội chứng não gan (độ) Không có
Cổ trướng
Bilirubin (mg/dl)

2

3

Độ 1-2

Độ 3-4

Không có Nhẹ, vừa

Căng

Đánh giá xơ gan

- Child-Pugh A (nhẹ) :

<2

2-3

>3

5- 6 điểm

(< 35)

(35 – 50)

(> 50)

- Child-Pugh B (trung bình)

Albumin máu (g/l)

> 35

28- 35

< 28

7- 9 điểm

Prothrombin (giây)

<4

4-6

>6

(< 1.7)

(1.7- 2.3)

(> 2.3)

(mmol/l)

( hoặc INR)

- Child- Pugh C (nặng) :
≥ 10 điểm

b. Phân loại theo giai đoạn lâm sàng [5]
- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng- Không có giãn TMTQ, phình vị
- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng- Có giãn TMTQ, phình vị
- Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có hoặc không có giãn TMTQ, phình vị
- Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, phình vị- Có hoặc không có cổ trướng
Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù
Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù.

1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa


10

1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là một TM chức phận, thu nhận máu TM của toàn bộ ống
tiêu hoá ở dưới cơ hoành, túi mật, tụy và lách. TMC mang về gan các chất hấp thu
được từ ống tiêu hoá để gan chuyển hóa, dự trữ và điều hoà.
Tĩnh mạch cửa có đường kính dưới 1,2 cm ở người lớn, được tạo thành từ

ba TM: TM lách (dẫn máu ở lách và một phần dạ dày),TM mạc treo tràng trên
(dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già),TM mạc treo tràng dưới (dẫn máu
phần còn lại ruột già) [7].
Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: nhánh gan phảivà nhánh gan
trái, sau đó chia nhánh nhỏ dầnđến tận các xoang, rồi từ các xoang gan máu
được đổ vào trung tâm tiểu thùy. Các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp
lại thành các TM trên gan, cuối cùng đổ vào TM chủ dưới.
1.2.2.Sinh lý tĩnh mạch cửa
Ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình là 1.500 ml/phút (1000
đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lưu lượng tim. TM cửa đảm bảo 2/3, phần còn lại
do động mạch gan đảm nhận. Áp lực bình thường trong TM cửa là 7 đến 10 mm
Hg [15].
1.2.3. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
a. Khái niệm về hội chứng TALTMC
Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực
trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoàn
phụ cửa- chủ.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa
TMC với TM chủ dưới.Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mm Hg,
trong TM chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg.Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa-chủ
bình thường là dưới 6 mm Hg [11].Khi sự chênh lệch áp lực cửa - chủ đạt tới 10


11

đến 12 mmHg thì TALTMCcó ý nghĩa lâm sàng và điều này là cần thiết để phát
triển các búi giãn TM. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực TMC >12 mmHg sẽ
có nguy cơ làm giãn vỡ TMTQ, TM dạ dày gây xuất huyết tiêu hóa[14].
b. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Thông qua định luật Ohm có thể hiểu được áp lực TMC được mô tả đơn

giản hóa theo công thức toán học sau [18]:P1- P2 = Q x R
Trong đó:

Q (Blood flow): dòng chảy của máu

R (Resistance): sức cản thành mạch
P1,P2 (Pressure): áp lực tại hai đầu đoạn mạch
Do đó, áp lực TMC phụ thuộc vào dòng chảy của máu và sức cản thành mạch
* Sức cản mạch máu tại gan
- Trong bệnh gan mạn tính cũng như cấp tính, những thay đổi về cấu trúc
như: xơ hóa, mao mạch hóa, hình thành các nhân tái tạo là yếu tố quan trọng
nhất làm tăng sức cản mạch máu tại gan.
- Tăng Endothelin: một chất gây co mạch cũng dẫn đến tăng kháng trở hệ
mạch trong gan [2].
* Dòng chảy của máu
Các chất giãn mạch tăng dòng máu đến mạch tạng và làm tăng cung
lượng tim cũng dẫn đến TALTMC.
Bình thường các chất giãn mạch sẽ nhanh chóng được chuyển hóa hoặc
đào thải từ gan. Khi có TALTMC, nồng độ các chất giãn mạch tăng lên rõ rệt do
các chất này đi tắt qua shunt cửa chủ mà không qua gan hoặc do suy giảm chức
năng gan dẫn tới các chất không được chuyển hóa. Các chất giãn mạch có vai trò
quan trọng tăng áp lực TMC bao gồm: glucagon, một số cannabinoid, các chất có
nguồn gốc nội mạc như Nitric oxit (NO) và Prostaglandin, Hydrogen sulphyde
(H2S)[2].
1.2.4. Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa


12

- Tăng áp lực TMC trước gan: Thông nối TM lách, huyết khối TM lách,

huyết khối TM cửa, lách to
- Tăng áp lực TMC sau gan: Tắc nghẽn TM chủ dưới, bệnh viêm màng
ngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari.
- Tăng áp lực TMC trong gan: Viêm gan mạn, xơ gan, xơ gan mật tiên
phát, bẩm sinh, bệnh Wilson, hội chứng tăng sinh tủy, sán máng, Sarcoidosis,
hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc các TM nhỏ tại gan…
1.2.5. Những hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa .
a. Tuần hoàn phụ cửa chủ
- Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng[2], [10]:
+ Vòng nối thực quản (vòng nối cao): do TM vị trái thuộc hệ cửa nối với TM
thực quản là nhánh của TM đơn thuộc hệ chủ. Vòng nối này tạo nên búi giãn TMTQ,
TM dạ dày. Khi các búi giãn xuất hiện nguy cơ vỡ giãn luôn tiềm tàng.
+ Vòng nối trực tràng (vòng nối thấp): do TM trực tràng trên là nhánh của
TM mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh TM trực tràng giữa, dưới là
nhánh của TM chậu trong thuộc hệ chủ.Vòng nối này tạo nên búi giãn tĩnh mạch
ở vùng hậu môn trực tràng.
+ Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước): do TM dây chằng tròn thuộc hệ
cửa nối với TM thượng vị trên dưới và TM ngực trong thuộc hệ chủ.
+Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối phía sau): nối các TM ruột với TM
chủ dưới.


13

Hình 1.1: Sơ đồ các vòng nối cửa – chủ [10]
- Biến chứng hay gặp nhất của hội chứng TALTMC ở bệnh nhân xơ gan là
XH tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TM dạ dày. Tần suất giãn TM dạ dày chiếm tỷ lệ
thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%). XHTH cũng có thể
gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối TM trực tràng, nhưng mức độ XH không

nhiều so với XHTH do vỡ giãn TMTQ dạ dày [1] [14].
b. Hậu quả khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Tăng áp lực TMC còn dẫn đến các hậu quả khác như: lách to, bệnh lý
niêm mạc dạ dày, đại tràng do TALTMC, cổ trướng, hội chứng não gan, biến đổi
chuyển hóa thuốc[2]. Đây là những biến chứng thường gặp và cũng rất nguy
hiểm.


14

- Các biến chứng khác hiếm gặp như: tăng áp lực động mạch phổi, hội
chứng gan phổi [5], giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồi
máu mạc treo.
1.3. Giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày
1.3.1. Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn tĩnh mạch thực quản- dạ
dày hiện nay.
a. Nội soi thực quản - dạ dày
Từ năm 1958, Hirschowitzđã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa trên
việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường kính
15-20 micromet có tráng gương bên ngoài [22].Điều này tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TMTQ, TM dạ dày.
Theo khuyến cáo của hội nghị BAVENO V, tất cả bệnh nhân xơ gan còn
bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự phòng
XH. Nội soi thực quản dạ dày sẽ cho biết: kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ
giãn TM thực quản, TM dạ dày[17].
b. Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler màu
Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM
dạ dày ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ,
nằm dưới niêm mạc. Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện hệ TM ở
quanh thực quản. Siêu âm doppler phát hiện được nguy cơ giãn TMTQ từ

rất sớm nhờ có thể phát hiện sự thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC, đổi
chiều dòng máu trong các TM nối cửa chủ.
1.3.2. Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày
Nội soi thực quản dạ dày cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô tả
chi tiết về kích thước, mầu sắc các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu
nguy cơ XH và nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết.


15

Các phân loại về búi giãn TM trên nội soi là cần thiết để đánh giá nguy cơ
XH của búi giãn. Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại theo Beppu của hội
nghiên cứu TALTMC Nhật bản được ứng dụng rộng rãi nhất. Cách phân loại này
như sau:
- Màu sắc:Màu trắng: mức độ giãn ít
Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn
- Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành tĩnh mạch chạy dọc búi giãn.
+ Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm.
+ Ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thước 4mm.
+ Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các tĩnh mạch và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn
- Kích thước búi giãn:
+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
+ Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính
thực quản.
+ Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.
- Các tổn thương phối hợp: Các tổn thương loét trợt, viêm thực quản.
1.3.3. Yếu tố đánh giá nguy cơ xuất huyết
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch giữa

TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg [9]. Điều đó cần thiết để các búi giãn
TMTQ dạ dày phát triển nhưng chưa đủ để làm vỡ các búi giãn TM này. Sự vỡ
giãn các búi giãn gây XH liên quan chặt chẽ với các yếu tố khác là: độ lớn, độ
căng của búi giãn, mức độ suy gan, màu sắc của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành


16

[18]. Các búi giãncó thành càng mỏng và búi giãn căng phồng to, khả năng vỡ
càng cao.
1.4. Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
1.4.1. Các biện pháp chung
- Khi bệnh nhân nghi ngờ XHTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ cần hồi sức
và quản lý hồi sức ban đầu bao gồm: đánh giá đường thở, đặt đường truyền TM,
bù khối lượng máu kịp thời để duy trì huyết động ổn định và huyết sắc tố (Hb)
khoảng 80g/l nhưng cũng phải thận trọng [18]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bù
nhiều lượng máu mất có thể gia tăng áp lực TMC so với ban đầu, tăng nguy cơ
tái XH và tử vong; hồi sức tích cực với muối ưu trương nên tránh vì có thể gây
kết tủa, làm tăng tái XH sẽ trầm trọng thêm hoặc thúc đẩy sự tích tụ của chất
lỏng hoặc cổ trướng vùng ngoại [8]. Khi cần thiết phải đặt nội khí quản cấp cứu
để bảo vệ đường thở trước khi nội soi đặc biệt ở bệnh nhân có kèm hội chứng
não gan.
- Truyền huyết tương và tiểu cầu có thể được xem xét ở bệnh nhân có rối
loạn đông máu và hoặc có tiểu cầu giảm đáng kể. Có thể truyền yếu tố tái tổ hợp
VIIa ở bệnh nhân có rối loạn đông máu [9].
- Những bệnh nhân xơ gan có XHTH cao có nguy cơ phát triển bệnh nhiễm
khuẩn nặng như viêm phúc mạc do vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng khác, có liên
quan đến sự tái phát sớm XH do giãn TM và tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ nhiễm
trùng tăng dần tùy mức độ nặng của xơ gan. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng
ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan bị XHTH có hay không có cổ trướng đã được chứng

minh không chỉ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tăng khả năng cứu sống do giảm tỷ
lệ tái XH lần đầu ở bệnh nhân này. Do vậy, sử dụng kháng sinh dự phòng nên được
coi là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhânxơ gan có XHTH cấp tính. Liệu trình
kháng sinh được khuyến cáo là Norfloxacin uống 400mg/ ngày x7 ngày. Mặt khác
cũng có thể dùng Quinolone khác tương tự như Ciprofloxacin. Nếu không dùng


17

được đường uống, có thể thay thế Quinolone TM hoặc dùng Ceftriaxone cũng có
hiệu quả [9].
Sử dụng Lactulose (Duphalac) đường uống hoặc thụt tháo 20- 50g/ngày
1.4.2. Các biện pháp cụ thể để kiểm soát XH cấp tính và ngăn ngừa tái phát sớm
Sự kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi là cách tiếp cận hợp lý nhất
trong điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ.
•

Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được áp dụng bắt đầu ngay sau khi nghi ngờ có chẩn
đoán XH do giãn TM, thậm chí trước khi có nội soi chẩn đoán.
Các thuốc co mạch tác dụng giảm áp lực hệ cửa hoặc trực tiếp ưu tiên tác
dụng giảm áp lực TMC. Các thuốc làm giảm áp lực TMC được sử dụng như:
Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin, Sandostatin và các Otreotide [21], [9]
-Vasopressin là chất co mạch nội tạng mạnh nhất, thuốc làm giảm lưu lượng
máu đến các cơ quan nội tạng do đó giảm áp lực TMC. Nhược điểmcó thể gây thiếu
máu ngoại vi, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Liều dùng: 0,2- 0,4
đơn vị /kg pha truyền với 200ml huyết thanh ngọt đẳng trương.
-Terlipressin (chất đồng đẳng của Vasopressin), tác dụng tương tự nhưng
tác dụng phụ ít hơn. Liều khởi đầu là 2mg/ mỗi giờ tiêm TM, duy trì tiếp1mg/
mỗi 4 giờ trong hai đến ba ngày.

-Somatostatin, Sandostatin và các Octreotide khác… Hiệu quả cầm máu
của thuốc khoảng 70-80%,ít tác dụng phụ hơn Vasopressin. Liều dùng:
Somatostatin tiêm bolus TM 250 µg sau đó truyền TM 250µg/ giờ trong 2-4
ngày; Sandostatin tiêm bolus TM 50µg sau đótruyền TM 25-50µg/giờ trong 2-4
ngày.

•

Nội soi chẩn đoán và cầm máu:


18

Nội soi chẩn đoán và cầm máu nên tiến hành càng sớm càng tốt, trong
vòng 12 giờ. Thắt búi giãn TM là lựa chọn tốt nhất để điều trị XHTH cấp do vỡ
giãn TMTQ [9].
•

Sử dụng bóng chèn thực quản [20]:
Bóng chèn thực quản có tác dụng kiểm soát XH tạm thời, có thể50-80%
trường hợp bệnh nhân XH. Có2loại bóng chèn là Sengstaken- Blackmore và
Linton-Nalaches. Nguyên lý của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào
vùng của búi giãn TM đang bị XH.
+ Loại Sengstaken-Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950, có
tác dụng cầm máu đối với các búi giãn TMTQ
+ Loại Linton-Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này có tác dụng
cầm máu đối với búi giãn dưới tâm vị vỡ.
Hạn chế của sử dụng bóng chèn là chỉ có tác dụng cầm máu tức thời, rút
bóng ra dễ tái phát chảy máu (38- 50%) và còn cóthể có các biến chứngnhư: khó
thở do chèn vào khí quản, đau ngực, hoại tử thủng thực quản và tử vong. Tỷ lệ

tử vong có thể đến 20%. Nếu đặt bóng chèn phải đảm bảo đường hô hấp được
bảo vệ tốt.

•

Các biện pháp khác (các biện pháp cứu cánh).
Các bệnh nhân XHTH cấp do vỡ giãn TM dù được điều trị nội soi khẩn
cấp và hoặc được điều trị bằng thuốc nhưng vẫn có 10-20% không thể kiểm soát
được tái XH sớm. Điều trị thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh(TIPSTransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt),hoặc phẫu thuật được chứng
minh hiệu quả lâm sàng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân
không đáp ứng điều trị bằng thuốc hoặc nội soi.
- Phương pháp TIPS: kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào
TM cảnh trong bên phải, hướng vào TM trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ


19

16G chọc xuyên qua gan vào TMC, và đặt một Stent tạo một đường hầm (shunt)
trong gan nối giữa TMC với TM trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về TM
chủ. Đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy đủ trang thiết
bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị như: hội chứng não gan, XH mạc treo và bít
tắc Stent do máu đông trong lòng ống và giá thành còn đắt.
-Phẫu thuật nối cửa - chủ: đây là phương pháp có hiệu quả nhất để
ngănngừa XH tái phát ở bệnh nhânxơ gan. Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ
hệ TMC sang hệ TM chủ. Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC và từ đó
làm giảm nguy cơ XH tiêu hóa từ các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, do dòng máu
không được đi qua gan để thải lọc, do vậy một số các độc tố không được đào
thải và khi lên não dễ đưa đến hội chứng não gan...
1.5. Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản
Năm1986, phương pháp thắt TM thực quản lần đầu tiên được giới thiệu

bởi Stiegmann và cộng sự ở Colorado (Mỹ) [19].
Biện pháp thắt TMTQ dựa theo nguyên lý cơ học: dùng các vòng cao su
thắt vào các búi TM giãn, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ, gây thiếu máu hoại
tử do đó làm xơ hóa thành mạch [19].
Sau thắt TMTQ qua nội soi có một vài biến chứng nhẹ như: đau nhẹ sau
xương ức, nuốt khó, rát họng, sốt [19]... nhưng các triệu chứng này chỉ thoáng
qua và hết dần trong vòng 1- 2 ngày.
Búi giãn TMTQ được thắt sẽ rụng đi sau 7-10 ngày, do cơ chế gây xơ hóa,
loét và hẹp thực quản có thể xảy ra. Tuy nhiên, tổn thương do thắt có tính chất tự
giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp cơ ít bị ảnh hưởng, vì thế loét
thường nhỏ, nông, ít khi gây xuất huyết và lành nhanh hơn tiêm xơ, sẹo sẽ hình
thành sau 1 đến 2 tuần. Trong một số trường hợp do búi thắt quá sâu, sau khi
rụng búi thắt dễ tạo ra ổ loét lớn tại chân búi giãn và có nguy cơ XH ngay tại vết
loét này, để hạn chế các biến chứng này, sau khi thắt, bệnh nhân phải ăn nhẹ


20

(cháo, sữa), khuyến cáo cần sử dụng các thuốc chống loét dạ dày thực
quản(thuốc ức chế bơm Proton: 20mg/ ngày trong 2 tuần).


21

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan (dựa lâm sàng, cận lâm sàng), nội soi
có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, được điều trị thắt TM thực quản tại Bệnh viện
A Thái Nguyên từ tháng 3 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng phù hợp với hai hộị chứng: hội chứng TALTMC và hội chứng suy tế
bào gan.
- Bệnh nhân được nội soi thực quản có giãn TMTQ và được thắt TM thực
quản, theo dõi sau thắt 72 giờ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không hợp tác.
- Có các bệnh lý nặng phối hợp: suy tim, suy thận, suy hô hấp...
- Xơ gan có biến chứng nặng: tiền hôn mê, hôn mê, đang nhiễm trùng
dịch cổ trướng, hội chứng gan thận.
- Xơ gan K hóa, có bệnh lý ác tính khác đi kèm.
- Đã có phẫu thuật làm giảm áp TMC trước đó.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc có đối chiếu trước
và sau thắt.
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân vào viện đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu trong thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 12/2018.


22

2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Các thiết bị dùng trong nghiên cứu:
+ Máy nội soi: máy cửa sổ thẳng hiệu Pentax EPK-i5000 sản xuất tại Nhật
Bản
+ Bộ thắt tĩnh mạch có 6 vòng.
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu

a. Phương pháp thu thập số liệu.
•

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu vào viện sẽ được:

- Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện rượu, xuất huyết tiêu hóa…
- Khám lâm sàng: đánh giá ý thức, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp),
đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo điểm Child-Pugh, đánh giá mức độ mất
máu.
- Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá chức năng gan
(protein máu, albumin máu, bilirubin máu, AST, ALT, GGT), chức năng thận,
điện giải đồ.
- Nội soi thực quản dạ dày: đánh giá phân loại độ giãn, vị trí giãn các TM,
dấu hiệu đỏ
- Thắt tĩnh mạch thực quản cấp cứu khi có vỡ giãn TMTQ
-Theo dõi: kết quả cầm máu ngay sau thắt (trong 72 giờ), tái phát chảy
máu sớm, các biến chứng như khó chịu ở ngực, nuốt khó, sốt …
b. Các chỉ tiêu nghiên cứu
•

Thông tin chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý gan, tiền sử xuất huyết tiêu

•

hóa.
Phân loại mức độ xơ gan:dựa vào bảng điểm Child-Pugh.


23

Bảng 2.1. Phân loại Child-Pugh
Điểm

1
Thông số
Hội chứng não gan (độ) Không có
Cổ trướng

2

3

Độ 1-2

Độ 3-4

Không có Nhẹ, vừa

Căng

Đánh giá xơ gan

- Child-Pugh A (nhẹ):

Bilirubin (mg/dl)

<2

2-3

>3

5- 6 điểm

(mmol/l)

<35

35 - 50

> 50

- Child-Pugh B (trung bình):

Albumin máu (g/l)

> 35

28 - 35

< 28

7- 9 điểm

Prothrombin (giây)

<4

4-6

>6

( hoặc INR)
•

(< 1.7)

- Child- Pugh C (nặng):

(1.7- 2.3) (> 2.3)

≥ 10 điểm

Phân loại giãn TMTQ
-Dựa theo phân loại của hiệp hội TALTMC Nhật
+ Kích thước búi giãn:
Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.
Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu
kính thực quản.
Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.
+ Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:vằn đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu, đỏ lan tỏa.
•

Đánh giá mức độ mất máu ở bệnh nhân có XHTH cấp

Phân loại
Nhẹ
Vừa
Nặng
Mạch quay (lần /phút)

90- 100
100 - 120
> 120
Huyết áp tâm thu (mmHg)
> 100
80 - 100
< 80
Hồng cầu(T /l)
> 3
2-3
<2
Huyết sắc tố (g/l)
> 90
60 - 90
< 60
Hematocrit (lit/lit)
0.3-0.4
0.2-0.3
< 0.2
• Đánh giá kết quả cầm máu 72 giờ sau thắt theo phân loại của Jalan
Chỉ tiêu

R và cộng sự [13].
Cầm máu tốt: sau 72 giờ, không nôn máu hoặc đi phân đen


24

Cầm máu kém: có xuất huyết tái phát trước 72 giờ, phải thắt lại hoặc dùng
các phương pháp khác như TIPS, phẫu thuật..

+ Tái phát chảy máu
+ Mức độ mất máu.
c. Kỹ thuật thắt TM thực quản
•

Dụng cụthắt

Chúng tôi sử dụng bộ thắt nhiều vòng (Six shooter). Dụng cụ gồm:một tay
quay nhựa, có hai nấc để chọn vặn một chiều hay hai chiều, một mũ chụp có gắn
6 vòng thắt, một kim đầu tù để bơm nước, dụng cụ để lắp bộ thắt.
•

Máy nội soi

- Hệ thống nội soi có Camera và màn hình theo dõi của hãng Pentax sản
xuất tại Nhật Bản.
- Bơm xi lanh nhựa loại 50 ml để bơm rửa qua kênh sinh thiết.
•

Kỹthuật thắt.

- Trước khi thắt cần soi kiểm tra toàn bộ thực quản,dạ dày, tá tràng để
đánh giá tình trạng tổn thương, đánh giá mức độ giãn TMTQ và TM dạ dày.
- Sau khi kiểm tra xong, rút máy soi ra và lắp dụng cụ thắt vào đầu máy
soi và đưa trở lại thực quản bệnh nhân.
- Đưa đầu máy soi đến vị trí thực quản, tìm búi giãn thích hợp sao cho đầu
máy soi hướng thẳng vào chỗ búi giãn cần thắt. Bấm nút hút, hút từ từ với áp lực
tăng dần, búi giãn sẽ chui vào mũ chụp (vòng nhựa). Khi búi giãn vào rất lớn, sẽ
không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ, bắt đầu vặn tay quay
để thả vòng thắt, một vòng cao su sẽ bật ra và thắt búi giãn, nếu thắt sớm quá sẽ

tuột vòng cao su. Sau khi thắt xong vị trí TM thực quản, tiếp tục di chuyển đầu
máy soi đến vị trí khác để thắt, nguyên tắc thắt theo hình xoắn ốc từ dưới lên
trên, nếu thắt từ trên xuống thì nguy cơ gây vỡ các búi giãn phía dưới; tránh thắt


25

ở chỗ có sẹo xơ, có mô loét vì khi hút sẽ không hiệu quả; tránh các chỗ giãn quá
nhỏ vì chỉ thắt được niêm mạc lành xung quanh.
- Mỗi búi giãn trong một lần làm thủ thuật có thể thắt từ 1 đến 3 vòng cao su
vào các vị trí cách nhau khoảng 5cm. Không nên thắt nhiều búi ở gần nhau quá để
tránh làm tuột búi TM đã thắt. Trong một lần thắt có thể từ 2-6 vòng.
2.6. Xử lý số liệu
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 và sử dụng các
phương pháp thống kê thích hợp.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu được sự tự nguyện đồng ý của bệnh nhân. Các kết quả sẽ
được thông báo cho bệnh nhân và bác sĩ điều trị. Bệnh nhân được tư vấn về bệnh
lý xơ gan, đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho bệnh nhân.