BỆNH án VIÊM GAN

BỆNH ÁN VIÊM GAN
NHÓM 3


I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: PHẠM HUY HÙNG
2. Tuổi: 22
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Cổ Đông – Sơn Tây – Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Phiên dịch
6. Liên hệ: Mẹ: 0367883097
7. Ngày vào viện: 24/02/2020
8. Ngày làm bệnh án:25/02/2020


II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: vàng da
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 8 ngày, BN xuất hiện sốt nhẹ (không kẹp nhiệt k ế)
không rét run, liên tục. BN mệt mỏi, ăn uống kém, kèm buồn nôn, nôn
ra thức ăn sau bữa ăn. Ngoài ra, BN có ngứa da toàn thân. (??? H ỏi l ại tg
xuất hiện ngứa)
Cách vào viện 3 ngày, BN xuất hiện vàng da tăng d ần, th ứ t ự vàng
da ....... nước tiểu sẫm màu, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng.
Trong qt bệnh, BN không đau tức bụng, không tự điều trị.
=> vào viện NĐTƯ
Hiện tại:
BN không sốt, còn mệt mỏi, ăn uống kém, vàng da


3. Tiền sử:

- Bản thân:
+ Tiêm chủng: tiêm phòng lúc nhỏ không rõ, lớn
chưa từng tiêm vaccin
+ Xăm mình cách 2 năm
+ Không uống rượu bia thường xuyên
+ Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa.
+ Không sử dụng thuốc trong thời gian gần đây.
- Gia đình:
+ Bác ruột mất do xơ gan
+ Bố, mẹ, em gái chưa phát hiện bất thường.


4. Khám
4.1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Vàng da toàn thân, củng mạc, vàng sáng.
Không phù, không XHDD
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng gầy CN: 44kg CC: 159cm BMI= 17.4
Mạch: 100 HA: 100/60 Nhiệt độ: 37


4.2. Bộ phận
- Tiêu hóa:
Bụng cân đối, không THBH, Không XHDD
Bụng mềm, không chướng
Gan (T) to 3 cm dưới bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm,
ấn tức
Lách không sờ thấy

Phân vàng
- Tim mạch:
Tim đều, T1,T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường


- Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RRPN 2 bên đều
Không có tiếng ran
- Tiết niệu:
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Nước tiểu vàng đậm, 1,5l/ ngày
- Thần kinh:
BN tỉnh, G 15đ
Không có dấu hiệu TKKT
HCMN (-)
- Khám các cơ quan khác: chưa phát hi ện b ất th ường


5. Tóm tắt
BN nam, 22 tuổi, tiền sử có bác ruột mất do xơ gan.
Vào viện vì vàng da ngày thứ 3, bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua h ỏi
bệnh và thăm khám phát hiện hôi chứng và triệu chứng sau:
- TC toàn thân:
+ Sốt nhẹ , không rét run, liên tục, không rõ nhiệt độ, sau … ngày
hết sốt
+ Mệt mỏi, chán ăn, nôn ra thức ăn hoặc nôn khan.
+ Vàng da toàn thân, vàng củng mạc mắt, vàng sáng, tăng dần.

+ Ngứa da toàn thân.??? Tg xuất hiện
+ Phân vàng, nước tiểu sẫm màu, 1,5l/24h
- TC Tiêu hóa
+ Gan (T) to 3cm dưới bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm, ấn tức
+ Lách không sờ thấy
- HCNT (-) HCTM (-)


6. Chẩn đoán sơ bộ
TD Viêm gan virus cấp


7. Chẩn đoán phân biệt:
- Đợt cấp của VG mạn
- Sỏi túi mật
- Ung thư gan?????
-


8. Đề xuất CLS
- Xét nghiệm:
+ Hóa sinh: AST, ALT, GGT
Billirubin TT, Billirubin TP
ALP???
CRP
Albumin
Glucose
Ure, creatinin
+ Miễn dịch: HBsAg, anti Hbc IgM, IgG???, HBsAb, HCV
+ CTM: BC, HC, TC

+ Đông máu: PT%
+ AFB
- CĐHA: SAOB, Fibroscan


Kết quả
CTM: HC 5.62 Hb 168
BC: 8,6 TC 265
SHM: Bil TP: 182, Bil TT: 139,5
AST: 1371, ALT: 3384, GGT: 150
ALP 160
Ure, Creatinin, Glucose: BT
ĐM: PT 13s, PT %: 82, INR: 1.13
AFB: 12,83
MD: HBsAb: 42,76 HbsAg (-)
anti HBc IgM (+) 40.96
anti HBc total (+) 0.009
HCV(-)


Fibroscan: Độ nhiễm mỡ gan S1
Độ xơ hóa gan: F3
Siêu âm OB: chưa phát hiện bất thường???


9. Chẩn đoán xác định:
Viêm gan B cấp – độ xơ hóa F3


10. Điều trị