taI LIEU THAM KHAO bai 6 kham tam soat va tham van ngoai tru

KHÁM TẦM SOÁT VÀ THAM VẤN TẠI PHÒNG KHÁM
NGOẠI TRÚ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH
MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Giải thích tầm quan trọng và cơ sở khoa học của khám sức khỏe định kì.
2. Trình bày phương pháp chăm sóc dự phòng cho bệnh nhân tại phòng khám Y
Học Gia Đình theo mô hình RISE.
3. Thực hành khám tầm soát và tham vấn cho một số tình huống cụ thể dựa vào
bảng hướng dẫn khám sức khỏe định kì.
NỘI DUNG
GIỚI THIỆU:
Khám sức khỏe thường quy cho các cá thể thuộc các nhóm tuổi khác nhau
trong một gia đình là một phần trong chăm sóc và điều trị cho gia đình và cũng là
trách nhiệm quan trọng của bác sĩ gia đình. Các hoạt động tham vấn và giáo dục
hướng đến những người khỏe mạnh có giá trị cao tương đương chẩn đoán và điều trị
bệnh.
Trái với quan điểm cổ điển cho rằng công việc tại phòng khám ngoại trú chỉ
là phát hiện và điều trị bước đầu cho bệnh nhân đến khám cũng như khám hẹn, quản
lý bệnh mạn tính mà thôi, bác sĩ gia đình còn phải thực hiện hai công việc quan
trọng khác trong khuynh hướng dự phòng của y học gia đình là khám sức khỏe
thường quy nhằm tầm soát bệnh và tham vấn; và giáo dục cho các cá thể khỏe mạnh
về các biện pháp duy trì và nâng cao sức khỏe. Từ đó ra đời ngành khoa học chăm
sóc ngoại trú, nhằm nghiên cứu và đào tạo để giải quyết các vấn đề đặt ra trong
chăm sóc ngoại trú cho bệnh nhân và gia đình.
1. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho các bệnh nhân và gia
đình có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe và hành vi lối sống từng cá thể trong cùng
gia đình. Như vậy, bác sĩ gia đình có thể dự phòng được các nguyên nhân này thông
qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ thường quy như tham vấn tầm soát,
chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, các biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường
sức khỏe. Nếu điều này được thực hiện tốt thì sẽ tiết kiệm rất nhiều kinh phí đầu tư
vào dự phòng và sẽ thu lại lợi ích rất lớn về kinh tế, ví dụ khám dự phòng bệnh cho

công nhân của nhà máy sẽ giảm được ngân sách phúc lợi bồi thường và điều trị về
sau cũng như duy trì sản xuất liên tục.
Rõ ràng, việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm vào cách sống
có thể tác động đến một số bệnh thường gặp. Nếu ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ
mắc bệnh tim, phổi sẽ giảm hẳn. Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn
thương và tham vấn cho họ cách ngǎn chặn bệnh lây truyền qua đường tình dục còn
quan trọng hơn bất kỳ một biện pháp điều trị nào đối với các vấn đề này.
Khám tầm soát cho người dân nên lồng ghép vào các chương trình chăm sóc
lâu dài, bất kể họ có than phiền hay không hơn là khám từng giai đoạn khi họ bị

38


bệnh. Đây cũng chính là cơ sở để hình thành khám sức khỏe định kỳ cho cá nhân và
gia đình.
Các bác sĩ gia đình không giống như các bác sĩ khác vốn chỉ tiếp cận bệnh
nhân khi có bệnh hay bị chấn thương. Bác sĩ gia đình tiếp cận bệnh nhân và gia đình
của họ ngay khi có cơ hội như khám sức khỏe định kỳ và khám bệnh kiểm tra một
vấn đề lâm sàng. Bác sĩ gia đình phải chuẩn bị cơ hội để nhấn mạnh với người đến
khám rằng việc kiểm tra sức khỏe định kỳ có giá trị như là kiểm tra khi có triệu
chứng lâm sàng (sốt, nhức đầu…).
Bác sĩ gia đình cũng như các nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
khác, phải sử dụng các phác đồ hướng dẫn và điều chỉnh theo các dữ liệu cá nhân
của mỗi người (tuổi, phái, tiền căn gia đình và các yếu tố nguy cơ khác…). Họ nên
dùng hệ thống các phòng khám để theo dõi và đưa can thiệp dự phòng một cách
hiệu quả hơn.
Cho đến nay, 04 chiến lược được sử dụng trong lĩnh vực y học dự phòng
đang phát triển rất nhanh là
1) Sàng lọc sức khỏe (thực hiện các test để phát hiện bệnh sớm hoặc yếu tố nguy cơ
mắc bệnh);

2) Thay đổi lối sống (Tránh những thói quen không có lợi cho sức khỏe);
3) Kiểm soát yếu tố nguy cơ (Điều trị những yếu tố có thể dẫn đến bệnh) và
4) Chương trình tiêm chủng (chủng ngừa dự phòng các bệnh nhiễm trùng).
Trên cơ sở đó, để tổ chức cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn, có một cách
ghi nhớ có thể dùng được từ RISE:
R: Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor);
I: Tiêm chủng (immunization);
S: Sàng lọc (screening);
E: Giáo dục (education).
2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM YHGĐ THEO MÔ HÌNH RISE
2.1. Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor)
Xác định yếu tố nguy cơ bao gồm lịch sử chi tiết gia đình và bản thân. Trong
việc khai thác tiền sử bản thân cần chú ý đến thói quen và sở thích (họ làm gì để
giải trí), tiền sử bệnh tật, tiền sử tình dục (bao gồm khuynh hướng tình dục). Lịch sử
gia đình cần được đánh giá cả về mặt tâm thần, vấn đề uống rượu, xung đột trong
gia đình, cũng như các bệnh có tính chất gia đình, như đái tháo đường, bệnh động
mạch vành, ung thư.
Một công cụ lý tưởng trong biểu đồ của phòng khám hay bệnh viện là cây phả
hệ (genogram). Cây phả hệ cho một cái nhìn ngắn gọn nhưng sâu sắc đối với những
vấn đề y học và xã hội cấu thành con người mà bạn đang thǎm khám và ở đây, nó
thường có trên biểu đồ. Như đã mô tả trong phần nói về gia đình, cây phả hệ có thể
là một công cụ có giá trị cho thầy thuốc và nó được thể hiện rõ ở bệnh nhân.
Trong việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, cần chú ý đến các nguyên nhân
chính đe dọa tính mạng của bệnh nhân trước mắt và lâu dài. Chẳng hạn, một người
đàn ông Việt Nam 14-59 tuổi sẽ có nguy cơ lớn nhất theo thống kê năm 2007 là chết
do tai nạn giao thông, bệnh lý mạch máu não, HIV/AIDS. Xuyên suốt cuộc đời,
39


những nguy cơ lớn của anh ta sẽ bao gồm bệnh mạch vành, ung thư (nhất là ung thư

gan, phổi), và tự tử. Với các chẩn đoán riêng biệt này, bạn có thể hướng đánh giá
của mình qua việc sử dụng nón bảo hiểm, an toàn giao thông, rượu, thuốc lá, sang
chấn, bệnh tăng huyết áp, duy trì thói quen bảo vệ sức khỏe như tập thể dục, ǎn
kiêng và điểm lại các yếu tố nguy cơ khác trong tiền sử gia đình và bản thân. Dựa
trên các thông tin này bạn có thể ưu tiên cho việc giáo dục hay làm các test sàng lọc,
khi sử dụng các bảng sàng lọc cho người lớn thuộc cả hai giới.
Bảng 4.1. Các bệnh gây tử vong hàng đầu, 14 – 59 tuổi, Việt Nam 2006 – 2007.
Nữ

Nam
Stt

Nguyên nhân

N

%

Stt

Nguyên nhân

N

%

1
2
3
4

5
6
7
8
9
10

Tai nạn giao thông
Bệnh mạch máu não
HIV/AIDS
Ung thư gan
Nguyên nhân ngoài khác
Bệnh lý gan
Chết ngạt
Lao
Tự tử
Ung thư phổi
Không xác định
Nguyên nhân khác
Tổng cộng

264
132
105
97
86
83
65
62
61

58
124
588
1725

15.3
7.7
6.1
5.6
5.0
4.8
3.8
3.6
3.5
3.4
7.2
34.1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tai nạn giao thông

Bệnh mạch máu não
Ung thư gan
Tự tử
Bệnh tim khác
Ung thư dạ dày
Ung thư đại trực tràng
Ung thư tử cung
Chết ngạt
Ung thư vú
Không xác định
Nguyên nhân khác
Tổng cộng

60
47
31
24
22
19
18
17
17
17
27
273
572

10.5
8.2
5.4

4.2
3.8
3.3
3.1
3.0
3.0
3.0
4.7
47.7

Nguồn: Mô hình bệnh tật - tử vong ở Việt Nam, 2007, Ngô Đức Anh và cộng sự
Trong khai thác bệnh sử, sử dụng mẫu câu hỏi cho các bệnh nhân là một cách
tiết kiệm được thời gian. Mẫu này cần phải bao gồm cả tiền sử nghề nghiệp (phơi
nhiễm với hóa chất độc hại, tiếng ồn...), tiền sử tình dục như đã nêu trên và tiền sử
dinh dưỡng.
Có nhiều mẫu đánh giá nguy cơ sức khỏe được thiết kế tại các cơ sở y tế khác
nhau. Người ta còn phân chia nhiều mẫu khác nhau tùy theo lứa tuổi, giới tính và
tình trạng sức khỏe. Các thông tin được đánh giá phần lớn nên dựa vào các Hướng
dẫn thực hành lâm sàng (Guidelines) và Y học chứng cứ.
Sau đây là một ví dụ về mẫu đánh giá nguy cơ sức khỏe ở người trưởng thành.

40


Bảng 4.2. MẪU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE Ở NGƯỜI LỚN
Tiền sử gia đình





Tăng huyết áp
Bệnh tim mạch
Bệnh thận
Dị ứng






Ung thư vú
Ung thư đại tràng
Ung thư tiền liệt tuyến
Ung thư buồng trứng






Lao
Đái tháo đường
Bệnh tâm thần
Khác:…………...…

Chế độ ăn
Nước
Xơ
Muối

Chất béo, Mỡ động vật
Chất bảo quản

Cà phê
Thực phẩm bổ sung

Sử dụng thuốc và các chất gây nghiện





Thuốc lá (Gói-năm)
Rượu (Số lượng, tần suất, test CAGE)
Thuốc ngừa thai
Các thuốc tiêm chích

Vận động thể lực và tập thể dục
Thụ động, vừa phải, nặng
Hình thức tập thể dục:
Vệ sinh cá nhân
Tắm hàng ngày
Đánh răng
Làm sạch kẽ răng

Rửa tay trước và sau bữa ăn
Rửa tay trước và sau khi đi vệ sinh

Tiền sử nghề nghiệp

Tính chất công việc:
Rủi ro nghề nghiệp
Tiếng ồn
Bụi bặm
Ô nhiễm
Nóng
Lạnh
Bức xạ
Sử sụng các thiết bị an toàn: đi lại và tại nơi làm việc

Phơi nhiễm ánh nắng

Tiền sử tình dục





Nhiều bạn tình
Tiền sử mắc bệnh/nguy cơ bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD)
Quan hệ với người có nhiều bạn tình
Tình dục đồng tính hoặc lưỡng tính

Các yếu tố gây stress và ứng phó

41


3.2. Tiêm chủng (immunization)
Chủng ngừa là phương pháp phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng có hiệu quả

kinh tế cao nhất. Chủng ngừa có thể được chia thành 5 nhóm: a) Chủng ngừa
thường qui cho trẻ em và vị thành niên, b) Chủng ngừa thường qui cho người lớn, c)
Chủng ngừa hóa dự phòng sau tiếp xúc, d) Chủng ngừa liên quan đến du lịch và e)
Chủng ngừa liên quan đến nghề nghiệp/công việc đặc biệt.
Trên thế giới người ta đã tiêm chủng các loại vacxin cơ bản. Các miễn dịch
chủ yếu ở trẻ như: bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, lao, bại liệt, quai bị, Rubella, viêm
gan siêu vi B đã được áp dụng cho tất cả trẻ em Việt Nam, trừ số ít trường hợp.
Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại
vacxin, ví dụ uốn ván, cúm, phế cầu, viêm gan siêu vi B,… tùy theo chỉ định, chống
chỉ định của từng loại vaccin hoặc yêu cầu của một số bệnh nhân.
Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại
vacxin, ví dụ uốn ván 10 nǎm 1 lần. Đối với những người có bệnh tiềm ẩn hoặc
không có lách thì được tiêm vacxin phòng cúm hàng nǎm và tiêm vác xin chống phế
cầu (pneumovax) 1 lần. Hai loại vắc xin này nên dùng thường quy cho người trên
65 tuổi, bệnh nhân có HIV (+) không triệu chứng, và cho những bệnh nhân bị bệnh
tim, phổi mãn tính. Các nhân viên y tế cần chú ý đến việc tiêm chủng hàng nǎm
phòng cúm cũng như vacxin phòng viêm gan B (3 lần cho mỗi đợt). Những người
có quan hệ tình dục không an toàn và những người có cách sống nhiều nguy cơ (như
tiêm chích ma tuý) cũng cần được tiêm phòng viêm gan B nếu chưa tiêm phòng.
Điều quan trọng nữa là cần có hệ thống lưu trữ tốt những thông tin về chủng
ngừa mà bệnh nhân đã, đang và sẽ nhận. Thông tin này cần được cập nhật định kỳ
và truy cập dễ dàng bởi bác sĩ và bệnh nhân.
3.3. Sàng lọc (screening)
Một phần quan trọng của khái niệm "khám sức khỏe thường quy" là việc sàng
lọc các bệnh hiện hữu nhưng chưa có triệu chứng. Đã có sẵn một loạt các test lâm
sàng và cận lâm sàng, nhưng ít có sự nhất trí về việc cần làm cho ai, theo cách nào
và từ bao lâu.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới, Sàng lọc là sử dụng các phương
pháp có cơ sở để phát hiện những nguy cơ sức khoẻ hay bệnh chưa có triệu chứng ở
những người khoẻ mạnh để dự phòng và can thiệp kịp thời.

Phần lớn các quốc gia đều đưa ra các bảng hướng dẫn sàng lọc dựa trên y học
chứng cứ. Nó được áp dụng trên từng bệnh nhân tùy theo tuổi, giới tính và tình
trạng sức khỏe của người đó. Tuy nhiên, còn có các điểm ưu tiên khác như địa
phương, khả nǎng làm các test, khả nǎng mắc bệnh của bệnh nhân.
Ví dụ như không phải tất cả mọi nam giới đều có nguy cơ mắc HIV, chỉ có
những ai ở trong nhóm nguy cơ cao mới cần xét nghiệm.
Một ví dụ khác về các vấn đề chưa thông nhất xung quanh việc sàng lọc ung
thư đại tràng. Hội ung thư Mỹ đề nghị khám trực tràng hàng nǎm cho người > 40
tuổi, xét nghiệm máu hàng nǎm cho người > 50 tuổi và soi đại tràng xích-ma 3-5
42


nǎm/lần cho người trên 50 tuổi. Trong khi ở Canada, Đơn vị Chuyên Trách (Task
Force) khuyên chỉ tìm máu vi thể trong phân hàng nǎm thay vì nội soi đại tràng xích
ma. Một điều chưa được rõ là các thǎm khám sàng lọc này có tác động gì đến tỷ lệ
mắc bệnh ung thư đại tràng, do đó mà Đơn vị Chuyên Trách về Dự Phòng Bệnh Tật
Hoa Kỳ (USPSTF) khuyên nên có một giải pháp cho từng cá nhân, không làm nản
lòng các thực hành sàng lọc hiện đang có.
3.3.1. Khó khăn của sàng lọc và các chiến lược y học dự phòng khác:
Cũng giống như y học điều trị, khó khăn lớn nhất của phòng ngừa bệnh là sự
việc đáng lẽ hiệu quả thì không luôn luôn có hiệu quả như thế. Ví dụ, một số thay
đổi lối sống, như hạn chế muối ăn không làm thay đổi đáng kể tỷ số mắc mới của
đột quị và bệnh mạch vành trong dân số chung, giống như chế độ ăn nhiều chất xơ
không chứng minh là có hiệu quả trong phòng ngừa ung thư. Trong một số trường
hợp thì kiểm soát yếu tố nguy cơ lại còn tăng tỷ lệ tử vong. Ví dụ, thuốc hạ
cholesterol Clofibrate, đã bị rút khỏi thị truờng bởi vì một thử nghiệm của Tổ chức
y tế thế giới đã báo cáo những bệnh nhân được điều trị lại bị tử vong nhiều hơn.
Ngay cả chiến lược sàng lọc (khám sức khỏe định kì) cũng có những thất bại.
Nhiều test, như điện tâm đồ, đã được báo cáo là không chính xác để phát hiện bệnh
mạch vành sớm. Kết quả là, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lại bị đặt tên

nhầm là “có bệnh”. Thay vì cải thiện chất lượng cuộc sống, thì hiện tượng “đặt tên
nhầm” này đã gây xáo trộn về mặt tâm lý, sinh lý, xã hội và kinh tế của những
người không may mắn. Ví dụ, những người đang đi làm phải nghỉ việc hoặc về hưu
vì trầm cảm. Nhiều khi tác dụng phụ của sàng lọc tồi tệ hơn tác động của bệnh mà
chúng ta đang cố gắng dự phòng.
Ngoài ra, mặc dù điều trị sớm có thể rẻ hơn và dễ dàng hơn, số tiền tiết kiệm
thường phải bù lại cho chi phí thực hiện test sàng lọc trên những cá thể khỏe mạnh.
Ví dụ, phẫu thuật điều trị cho một ca bệnh mạch vành (CAD = Coronary artery
disease) có thể tốn 200 triệu đồng. Ngược lại, dự phòng nguyên phát một trường
hợp tử vong do bệnh mạch vành có thể đòi hỏi điều trị ít nhất 143 bệnh nhân có
cholesterol cao bằng statin trong vòng 5 năm. Tùy theo loại statin sử dụng, số tiền
này có thể tốn 8 tỷ đồng. Đôi khi, thật sự hàng loạt ca dự phòng chỉ đổi lấy một
trường hợp điều trị được.
3.3.2. Tiêu chuẩn Sàng lọc
Bởi vì sàng lọc sức khỏe tiềm tàng những bất lợi, và bởi vì nó có thể dẫn đến
những chi phí chung khổng lồ không cần thiết, chúng ta cần đặt ra các tiêu chuẩn
sàng lọc bệnh sớm. Có nhiều tiêu chuẩn được phát triển, nhưng phần lớn tác giả
Hoa Kỳ và Canada sử dụng tiêu chuẩn sau đây. Tiêu chuẩn này cũng được sử dụng
bởi Tổ chức Hướng dẫn về Khám sức khỏe định kì của Philippines và một số nước
trong khu vực.
Tiêu chuẩn 1. Đặc điểm của bệnh:
- Tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống hoặc tuổi thọ.
- Tần suất lớn, đáng để tốn chi phí dự phòng và điều trị sớm.
- Có sẵn phương pháp điều trị chấp nhận được.
- Thời gian không triệu chứng từ khi phát hiện đến điều trị có thể giảm đáng kể tỷ lệ
bệnh và tử vong.

43

- Điều trị trong giai đoạn không triệu chứng đạt kết quả tốt hơn nhóm điều trị trễ
đến khi triệu chứng xuất hiện.
Tiêu chuẩn 2. Hiệu quả kinh tế của test sàng lọc, cũng như điều trị bệnh, nên
được đánh giá tại địa phương trong các nghiên cứu phân tích kinh tế phù hợp.
Tiêu chuẩn 3. Đặc điểm của test
- Đủ nhạy để phát hiện bệnh trong giai đoạn chưa có triệu chứng
- Đủ đặc hiệu để có giá trị tiên đoán dương chấp nhận được.
- Chấp nhận được đối với bệnh nhân
Tiêu chuẩn 4. Đặc điểm của dân số được sàng lọc
- Có tần suất bệnh tương đối cao
- Có thể tiếp cận được
- Tuân thủ với các test chẩn đoán và điều trị cần thiết
Dựa trên các tiêu chí này, nhiều nước phương Tây đã phát triển bộ công cụ
hướng dẫn thực hành về khám sức khỏe định kì. Ví dụ, Đơn vị Chuyên Trách về Dự
Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ đã thực hiện một cuộc đánh giá sâu hơn 200 test được dùng
để chẩn đoán bệnh sớm cho người Hoa Kỳ. Tuơng tự, Đội Chuyên Trách Canada
cũng xây dựng kế hoạch sàng lọc sức khỏe được xem là tối ưu cho người Canada.
Từ các tiêu chuẩn trên, chúng ta thấy rằng các test được chấp nhận ở một
nuớc có thể lại không tốt khi ứng dụng cho một nước khác bởi vì có sự khác nhau
về tần suất bệnh, giá cả và tính sẵn có của test cũng như điều trị. Philippines đã dựa
trên các hướng dẫn thực hành của các nước và xây dựng riêng cho mình một bộ
hướng dẫn sàng lọc cho người Philippines. Ở Việt Nam, chưa có một bộ hướng dẫn
sàng lọc chuẩn chung cho cả nước, nhưng từng bệnh viện/ trung tâm y tế ở các khu
vực có thể có phác đồ riêng của bệnh viện/ trung tâm y tế, và có thể khác nhau giữa
các đơn vị.
Có một số điểm tương đồng về đặc điểm bệnh tật, kinh tế, xã hội, y tế giữa
Việt Nam và Philippines nên bộ hướng dẫn thực hành sàng lọc của Philippines trong
bài này được sử dụng như một ví dụ minh họa cho việc chọn lựa test cho cộng đồng
và ứng dụng trên từng cá thể cụ thể như thế nào. (Các bảng phụ lục đính kèm)
3.4. Giáo dục (education)

Phần cuối cùng của thuật nhớ RISE là vấn đề giáo dục (education) cho bệnh
nhân. Việc phòng bệnh này áp dụng nhận biết các yếu tố nguy cơ vào giáo dục thay
đổi cách sống. Trong lĩnh vực này, cả 2 chương trình cộng đồng và cá nhân với cá
nhân đều có hiệu quả.
Ví dụ việc giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành là nhờ quá trình giáo dục
trong cộng đồng, nhờ tư vấn về chế độ dinh dưỡng, tập luyện cũng như nhờ việc
khống chế tốt bệnh tăng huyết áp.
Giá trị của thầy thuốc trong việc hướng dẫn cho bệnh nhân thay đổi cách sống
cũng không thể coi nhẹ. Các lời khuyên nên có tính chất cá nhân và cũng nên hướng
cá nhân đến với cộng đồng, ví dụ như cộng đồng những người muốn giảm cân hay
cộng đồng những người muốn cai thuốc lá.

44


Một số sinh viên và những thầy thuốc thực hành phát triển quan niệm hư vô về
điều trị giáo dục bệnh nhân. Thái độ này là do thấy nhiều bệnh nhân không thay đổi
cách sống cần thiết có lợi cho sức khỏe của họ. Khi có hiện tượng này nên nhớ rằng
giáo dục chỉ là một yếu tố cần thiết để tạo nên sự thay đổi. Yếu tố quyết định là
phần lớn động lực đến từ một mạng lưới hỗ trợ gồm cá nhân, gia đình và xã hội.
Điều đó có nghĩa là người thầy thuốc khi có trách nhiệm cung cấp sự chǎm sóc
giáo dục và dự phòng tốt nhất cũng chỉ là một yếu tố trong việc xác định ra những thay
đổi trong cách sống của bệnh nhân. Từ cách nhìn đó thì việc bằng lòng với các kết quả
ở từng phần, từng giai đoạn và động viên bệnh nhân làm theo lời khuyên của bạn sẽ dễ
dàng hơn.
Chiến lược tham vấn cần thiết:
 Phát triển hỗ trợ trong điều trị
 Tham vấn tất cả các cá nhân.
 Bảo đảm rằng cá nhân hiểu rõ quan hệ giữa hành vi và sức khỏe.
 Đánh giá các rào cản cho việc thay đổi hành vi.

 Khuyến khích cá nhân thay đổi hành vi.
 Cùng với cá nhân lựa chọn các yếu tố nguy cơ để thay đổi.
 Sáng tạo, linh động và thực tế sử dụng kết hợp các chiến lược.
 Thiết lập các kế hoạch thay đổi hành vi.
 Theo dõi sự tiến bộ thông qua việc tiếp xúc liên tục.
 Lôi kéo các thành viên trong nhóm.
Tham vấn khi phòng khám quá đông bệnh nhân:
Đây là vấn đề tồn tại ở các nước đang phát triển. Hàng ngày tại phòng khám
ngoại trú mỗi bệnh nhân chỉ được bác sĩ dành cho khoảng thời gian rất ngắn tối đa
3-7 phút, vì vậy làm thế nào để tham vấn hiệu quả cho bệnh nhân và gia đình là một
câu hỏi khó và lời giải tùy theo điều kiện thực của từng nơi. Tại phòng khám thực
hành y học gia đình, chúng ta có thể thực hiện với nguyên tắc đảm bảo nguyên lý
giao tiếp và chiến lược tham vấn thông qua:
- Trong lần khám đầu tiên, phát tờ rơi với nội dung tập trung vào thông tin về
bệnh, hướng dẫn tái khám, sử dụng thuốc, hành vi tăng cường sức khỏe… Bác sĩ
gợi ý đọc và khuyến khích bệnh nhân thực hiện, nếu có gì thắc mắc có thể dùng
điện thoại hay email thông qua website để trao đổi.
- Các lần tái khám sau sẽ khu trú thảo luận các vấn đề, từ khóa mà bệnh nhân
thắc mắc trong tờ rơi. Tiếp tục thăm dò các yếu tố nguy cơ, rối loạn tâm lý mà lần
trước chưa thể hiện ra.
- Phát triển mạng Web để trao đổi thông tin tham vấn cần thiết.
- Tham vấn qua điện thoại. Tuy nhiên giao tiếp mặt đối mặt vẫn được bệnh
nhân yêu thích dù trong thời đại bùng nổ thông tin, vì được trao đổi với bác sĩ gia
đình cũng là hình thức giảm stress cho họ.
- Tái khám và tái khám định kì liên tục là điều kiện tiên quyết cho tham vấn
thành công ở nơi mà phòng khám quá đông bệnh nhân.

45

Đặc biệt, để đảm bảo lịch kiểm tra sức khỏe định kì và bệnh nhân tiếp cận
thông tin y khoa tốt thì hồ sơ quản lý sức khỏe liên tục là rất cần thiết. Nó có thể
được lập dưới dạng hồ sơ giấy in nhưng cách tốt nhất là thông qua bệnh án điện tử.
Trên trang bệnh án điện tử, bệnh nhân có thể theo dõi sức khỏe của mình và
biết lịch kiểm tra sức khỏe cũng như điều trị bệnh một cách chính xác. Đồng thời,
có thể lưu trữ dễ dàng mà không sợ lạc mất các giấy tờ như khó khăn hiện nay mà
nhiều bệnh nhân gặp phải. Tất nhiên, nó sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ gia
đình, người chịu trách nhiệm quản lý sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình, giúp tăng
cường mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, chất lượng cuộc sống bệnh nhân và trên
hết sức khỏe cộng đồng ngày càng được nâng cao.
4. Một số tình huống thực hành
Tình huống 1: Một thai phụ 27 tuổi mang thai lần đầu (thai 1 tháng dựa vào Quickstick và ngày kinh cuối). Cô đến khám thai lần đầu tiên.
Không tiền sử hút thuốc, nghiện rượu hoặc thuốc, không nguy cơ HIV
Chu kỳ kinh không đều.
Bạn hãy đề nghị Test sàng lọc nào chắc chắn chỉ định cho người này (Dựa vào
bảng phụ lục tham khảo)
Thảo luận:
* Các test được đề nghị
- Khai thác bệnh sử: Nghiện thuốc lá, rượu, thuốc, tiếp xúc môi trường.
- Khám thực thể: (Chiều cao tử cung), BMI, Huyết áp
- Xét nghiệm: TPT nước tiểu, Hb, Hct, ABO, VDRL, HbsAg and Anti-Hbs, - Siêu âm
* Các test không được khuyến cáo (Bảng C-4)
- Siêu âm thường qui
- pH âm đạo
- Nhuộm gram và cấy tìm lậu cầu
- HIV
……..
Tình huống 2: Một người nam 51 tuổi đến Phòng khám của bạn để kiểm tra sức
khỏe, không có phàn nàn gì. Khám thực thể không phát hiện bất thường.
Bạn hãy đề nghị Test sàng lọc nào chắc chắn chỉ định cho người này

Tình huống 3: Một người nữ 27 tuổi đến Phòng khám để kiểm tra sức khoẻ. Cô có
gia đình và hiện khoẻ mạnh. Bạn hãy đề nghị Khám thực thể nào chắc chắn được
chọn.

46


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Y học gia đình, Trường Đại Học Y Dược TPHCM, 2008
2. Allan H. Goroll, Albert G. Mulley (2009). Part I – Principles of Primary care.
Chapter 3 and 5. Health Maintenance and the Role of Screening;
Immunization. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 16 – 19 and 27 – 49.
3. Anh Ngo Duc et al (2007). Mortality patterns in Vietnam, 2006: Findings
from a national verbal autopsy survey. BMC Research Notes 2010, 3:78
/>3. Eva Irene Yu Maglonzo (2003). The Filipino Physician today, A practical
Guide to Holistic Medicine. UST Publishing House, Manila, Philippines.
4. Paul M. Paulman, Audrey A. Paulman, Jeffrel D. Harrison (2008). Health
Maintenance for Adult patients. Taylor’s Manual of Family Medicine.
Lippincott Williams & Wilkins. pp. 22 – 32.
5. Philippines General Hospital (2005). Guidelines for Health Screening.

47


Phụ Lục. CÁC KHUYẾN CÁO SÀNG LỌC

Bảng tóm tắt các test sàng lọc:
Bảng A-1 cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số chung
Bảng A-2 cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ
Bảng A-3 cho người lớn: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng A-4 cho người lớn: Các test không được khuyến cáo
Bảng B-1 cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số chung
Bảng B-2 cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ
Bảng B-3 cho trẻ em: Các test không khuyến cáo thường qui
Bảng B-4 cho trẻ em: Các test không được khuyến cáo
Bảng C-1 cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số chung
Bảng C-2 cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ
Bảng C-3 cho thai phụ: Các test không khuyến cáo thường qui
Bảng C-4 cho thai phụ: Các test không được khuyến cáo
Bảng D-1 cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số chung
Bảng D-2 cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số nguy cơ
Bảng D-3 cho người lớn: Các tiêm chủng không khuyến cáo thường qui
Bảng D-4 cho người lớn: Các tiêm chủng không được khuyến cáo

48


Bảng A-1 cho người lớn. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chung.
Các test sàng lọc
Tính chỉ số khối cơ thể
BMI
Tính tỷ lệ eo/mông
Đo huyết áp
Khám mắt
Tiền sử hút thuốc lá
Tiêu thụ rượu
Mức độ hoạt động thể
lực
Cholesterol toàn phần
(bất kỳ)

Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose
Khám khoang miệng
Tìm máu trong phân
Bộ câu hỏi về thính lực
Đo thị lực bằng biểu đồ
Snellen
Đánh giá chức năng sinh
hoạt

Bệnh
sàng lọc
Béo phì

20 – 39
tuổi
Mỗi năm

40 – 49
tuổi
Mỗi năm

50 – 59
tuổi
Mỗi năm

60 tuổi
trở lên
Mỗi năm

Tăng huyết áp
Mù đêm, vệt
Bitot, khô mắt
Hút thuốc
Nghiện rượu
Lối sống thụ
động
Rối loạn lipid
máu
Đái tháo đường

Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi năm
Mỗi năm

Mỗi 2
năm
Mỗi 2
năm

Mỗi 2
năm
Mỗi 2
năm

Mỗi 2
năm
Mỗi 2
năm

Mỗi năm
Mỗi 2
năm
Mỗi năm

Mỗi năm
Mỗi 2
năm
Mỗi năm
Mỗi năm

Ung thư miệng
Ung thư đại
trực tràng
Giảm thính lực
Giảm thị lực
Nguy cơ té ngã

Bộ câu hỏi về Bạo lực
gia đình
Khám vú, Chụp nhũ ảnh
(nếu cần)

Bạo lực gia
đình

Cholesterol toàn phần
(Nhịn ăn)
Đánh giá yếu tố nguy cơ
Loãng xương

Rối loạn lipid
máu
Loãng xương

Mỗi năm
Hàng năm

Phụ nữ
Hàng năm Hàng năm

Hàng năm

Hàng năm

Hàng năm

Hàng năm

Phụ nữ mãn kinh
Mỗi 2
Mỗi 2
năm
năm
Một lần

Mỗi 2
năm

49


Bảng A-2 cho người lớn. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chọn lọc.
Yếu tố nguy cơ
Tiền sử bản thân và xã hội

1. Người lớn trong các môi
trường nghề nghiệp, đặc biệt
công nhân nhà mày và giáo
viên
2. Nhân viên y tế, bao gồm
bệnh viện và phòng thí
nghiệm

3. Người chăm sóc bệnh
nhân mạn tính, nghiện thuốc
hoặc bệnh lí tâm thần
4. Về hưu
5. Tài xế xe tải, xe buyết,
nhân viên bảo vệ và phi
công
6. Cảnh sát, nhân viên cứu
hỏa, sinh viên ngành y, tiếp
xúc hoặc quan hệ tình dục
với BN Viêm gan siêu vi B
7. Nhân viên quân đội, chăm
sóc khỉ, vượn, tiếp xúc BN
VGSV A
8. Tiếp xúc với tiếng ồn bất
thường quá 85 decibel trong
8 giờ/ngày
9. Tiếp xúc BN lao hoạt
động hoặc tiềm tàng
10. Tiền sử quan hệ tình dục
không an toàn với nhiều
người (trong vòng 6 tháng

qua)
11. Quan hệ với người có
nhiều bạn tình, quan hệ
đồng giới nam
12. Gái mại dâm
13. Quan hệ tình dục với
người nhiễm Chlamydia,
Lậu, Giang mai, HIV
14. Quan hệ tình dục với

Can thiệp

Tần suất

Các bệnh được
sàng lọc

X quang ngực

Mỗi năm

Lao phổi hoạt động
(TB)

X quang ngực
Test Mantoux
HbsAg
Anti-HBs, nếu chưa xét
nghiệm và chưa tiêm
ngừa

Anti-HAV IgG, nếu
chưa xét nghiệm và
chưa tiêm ngừa
Bộ câu hỏi sức khỏe
chung

Mỗi năm
Mỗi năm
Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần

Lao phổi hoạt động
Nhiễm lao
Viêm gan siêu vi B

Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần
Mỗi 2 năm

Viêm gan siêu vi A

Bộ câu hỏi sức khỏe
chung
ECG

Mỗi 2 năm

Trầm cảm, lo lắng,

rối loạn tâm thần
Bệnh mạch vành

HbsAg
Anti-HBs, nếu chưa
XN và chưa tiêm ngừa

Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần

Viêm gan siêu vi B

Anti-HAV IgG, nếu
chưa xét nghiệm và
chưa tiêm ngừa
Đo thính lực bằng
giọng nói

Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần
Mỗi năm

Viêm gan siêu vi A

X quang ngực
Test Mantoux
Nhuộm gram tìm bạch
cầu, hoặc kháng thể

hùynh quang (DFA), từ
dịch cổ tử cung, niệu
đạo hoặc hầu họng
Nhộm gram và cấy tìm
Lậu cầu, vị trí nghi ngờ
(dịch cổ tử cung, niệu
đạo hoặc hầu họng)
Test huyết thanh giang
mai (VDRL), hoặc
RPR, nếu dương tính,

Mỗi năm
Mỗi năm
Mỗi năm

Lao phổi hoạt động
Nhiễm lao
Nhiễm Chlamydia

Mỗi năm

Lậu

Mỗi năm

Giang mai

Mỗi năm

Trầm cảm, lo lắng,

rối loạn tâm thần

Rối lọan thính lực

50


BN VGSV C

15. Phụ nữ có quan hệ tình
dục

16. Phụ nữ dưới 25 có quan
hệ tình dục

17. Tiếp xúc gia đình

18. Người hút hoặc nhai
thuốc lào, thuốc điếu

19. Nghiện ruợu nặng
20. Tiền sử nghiện thuốc

21. Phụ nữ sinh con to

xác định bằng TPHA
ELISA HIV, nếu duơng
tính, xác định bằng
Western Blot, IFA, Kết
tủa miễn dịch phóng xạ

HCV (ELISA)
Pap smear, nếu được
làm và theo dõi chuyên
nghiệp
Nhuộm gram tìm bạch
cầu, hoặc kháng thể
hùynh quang (DFA), từ
dịch cổ tử cung, niệu
đạo hoặc hầu họng
Nhộm gram và cấy tìm
Lậu cầu, vị trí nghi ngờ
(dịch cổ tử cung, niệu
đạo hoặc hầu họng)
HbsAg
Anti-HBs, nếu chưa xét
nghiệm và chưa tiêm
ngừa
Anti-HAV IgG
Khám khoang miệng
Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose
Chỉ số ABI (Ankle
Brachial Index)
Bilan Lipid máu
ECG
Khám khoang miệng
HbsAg
Anti-HBs, nếu chưa xét
nghiệm và chưa tiêm

ngừa
Anti-HAV IgG, nếu
chưa xét nghiệm và
chưa tiêm ngừa
ELISA HIV, nếu duơng
tính, xác định bằng
Western Blot, IFA, Kết
tủa miễn dịch phóng xạ
HCV (ELISA)
Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose

Mỗi năm

HIV

Mỗi năm
Mỗi năm,
nếu bt trong
2 năm liên
tục, làm mỗi
2-3 năm
Mỗi năm

VGSV C
Ung thư cổ tử cung

Mỗi năm

Lậu

Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần

Viêm gan siêu vi B

Một lần
Mỗi năm

Viêm gan siêu vi A
Ung thư miệng
Đái tháo đường

Mỗi năm

Bệnh động mạch
ngoại biên
Rối loạn lipid máu
Bệnh mạch vành
Ung thư miệng

Mỗi 2 năm
Mỗi năm

Nhiễm Chlamydia

Một lần, sau
đó tiêm ngừa

nếu cần

Viêm gan siêu vi B

Một lần, sau
đó tiêm ngừa
nếu cần
Mỗi năm

Viêm gan siêu vi A

Mỗi năm
Mỗi 2 năm

Viêm gan siêu vi C
Đái tháo đường

HIV

51


Tiền sử gia đình
1. Bệnh mạch vành sớm
2. Bệnh đái tháo đường
3. Rối loạn lipid máu

4. Gout
5. Glaucoma
Khám thực thể

1. Xanthoma
2. Béo phì

Bilan Lipid máu lúc đói

Rối loạn lipid
máu
Đái tháo đường

Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose
Chỉ số ABI (Ankle
Brachial Index)
Bilan Lipid máu

Mỗi 2 năm

Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose
Acid uric huyết thanh
Áp lực nội nhãn

Mỗi 2 năm

Bệnh động mạch
ngoại biên
Rối loạn lipid
máu

Đái tháo đường

Mỗi 2 năm
Mỗi 2 năm

Tăng uric máu
Glaucoma

Bilan Lipid máu

Mỗi 2 năm

Đường huyết: Bất kỳ
hoặc lúc đói hoặc test
dung nạp Glucose
Bilan Lipid máu

Mỗi 2 năm

Bệnh động mạch
ngoại biên
Đái tháo đường

Kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ
1. Hai yếu tố trở lên
Bilan Lipid máu
- Hút thuốc
- Béo phì
- Mãn kinh
2. Hai yếu tố trở lên

ECG
- > 55 tuổi hoặc mãn kinh
- Hút thuốc
- Béo phì
- Tiền sử GĐ bệnh mạch
vành sớm trước 40 tuổi
- Rối loạn lipid máu có tính
gia đình
3. Hút thuốc và > 55 tuổi
ABI

Mỗi 2 năm
Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm

Rối loạn lipid
máu

Mỗi 2 năm

Rối loạn lipid
máu

Mỗi năm

Bệnh mạch vành

Mỗi 2 năm

Bệnh động mạch
ngoại biên

52


Bảng A-3 cho người lớn. Các test sàng lọc không được khuyến cáo thường quy.
Dân số
Dân số chung không triệu chứng
1. 20 tuổi trở lên
2. Người lớn dưới 40 tuổi
3. Người lớn trên 40 tuổi
4. Người lớn 60 – 65 tuổi trở lên
5. Bệnh nhân nuôi dưỡng lâu trong
trại, nhân viên trong viện dưỡng lão,
nhân viên chăm sóc ban ngày
6. Người lớn trên 40 tuổi có hút
thuốc
7. Phụ nữ tuổi sinh đẻ dự định có
thai

Can thiệp

Các bệnh được
sàng lọc

Sàng lọc Tăng áp lực nội
nhãn
HbsAg, Anti-HBs
Sàng lọc toàn diện, bao gồm

đục thủy tinh thể, glaucoma,
lão hóa do tuổi già
Sàng lọc sa sút trí tuệ, dựa
vào dấu hiệu lâm sàng
Anti-HAV IgG

Glaucoma

X quang ngực

Ung thư phổi

Độ chuẩn Rubella

Rubella

Viêm gan siêu vi B
Đục thủy tinh thể,
Glaucoma
Sa sút trí tuệ
Viêm gan siêu vi A

Bảng A-4 cho người lớn. Các test không được khuyến cáo.
Các test sàng lọc
Monitor theo dõi huyết áp
Tầm soát diện rộng những người không triệu chứng <
40 tuổi bằng
- Đường huyết lúc đói
- Test dung nạp Glucose
Tầm soát diện rộng bằng điện tâm đồ, ECG gắng sức,

siêu âm động mạch cảnh, chụp động mạch vành
Tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng bằng cấy
nước tiểu, phân tích nước tiểu, hoặc que nhúng
Tìm máu trong nước tiểu
Tầm soát bạch cầu cấp/mạn
Siêu âm, CT scan gan hoặc Alpha fetoprotein
Sàng lọc ung thư mũi họng
Sàng lọc ung thư tụy
Sàng lọc ung thư dạ dày
Sàng lọc ung thư tuyến giáp
Sàng lọc Chlamydia, Lậu hoặc Viêm gan siêu vi C
Sàng lọc Lao bằng X quang ngực diện rộng

Bệnh sàng lọc
Tăng huyết áp
Đái tháo đường

Bệnh mạch vành
Nhiễm trùng tiểu không triệu
chứng
Ung thư bàng quang
Bạch cầu cấp/mạn
Ung thư nguyên bào gan
Ung thư mũi họng
Ung thư tụy
Ung thư dạ dày
Ung thư tuyến giáp
Chlamydia, Lậu hoặc Viêm gan
siêu vi C
Lao

53


Bảng B-1 cho trẻ em. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chung.
Dân số

Can thiệp

Tần suất

1. Tất cả trẻ em

Cân nặng và chiều cao

Mỗi lần khám

2. Sơ sinh

Giảm 21 - hydroxylase

Trẻ mới sinh
trong 24 – 48
giờ đầu

Test vệt huỳnh quang
Hormone kích thích tuyến giáp
Test Galactose trong máu
3. 2 – 5 tuổi
4. 1 – 14 tuổi

5. Trẻ dậy thì
(10 – 19 tuổi)
6. Trẻ dậy thì nữ
(10 – 19 tuổi)

Đánh giá thị lực bằng bảng
Snellen hoặc bảng hình nổi
Test Mantoux

Mỗi năm

Bộ câu hỏi về sức khỏe chung

Mỗi năm

Bộ câu hỏi về Bạo lực gia đình

Mỗi năm

Một lần

Các bệnh được
sàng lọc
Phát triển bất
thường
Tăng sản tuyến
thượng thận bẩm
sinh
Thiếu G6PD
Suy giáp bẩm sinh

Thiếu men
Galactose
Giảm thị lực hoặc
lé
Lao
Trầm cảm, lo lắng,
rối loạn tâm thần
Bạo lực gia đình

54


Bảng B-2 cho trẻ em. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chọn lọc.
Dân số

Can thiệp

Tần suất

Các bệnh được
sàng lọc

Bệnh trong quá khứ
1. Nhũ nhi nguy cơ cao < 6 tháng
- Nằm viện ICU ít nhất 2 ngày
- Hội chứng gây giảm thính lực
- Gia đình suy giảm giác quan và thính
lực trung ương
- Nhiễm trùng lúc sinh (toxoplasma,
herpes virus, giang mai, viêm màng não)

- Bất thường hộp sọ
2. Mẹ nhiễm HCV dương tính

Đo sức nghe
bằng EOAE
hoặc ABR

Một lần

Suy giảm giác
quan và thính lực
trung ương vĩnh
viễn

HCV (ELISA)

Một lần

Viêm gan siêu vi
C

Bảng B-3 cho trẻ em. Các test sàng lọc không được khuyến cáo thường quy.
Dân số

Can thiệp

Trẻ em
1. Sơ sinh
Đo phenylalanine
2. Sơ sinh và nhũ nhi < 6 tháng Sàng lọc sức nghe bằng EOAE

hoặc ABR
3. Nhũ nhi 6 tháng
Khám mắt
4. Nhũ nhi 6 tháng – tiền học
Sàng lọc thính lực bằng EOAE hoặc
đường 3 tuổi
ABR hoặc phương pháp hành vi
5. 2 – 3 tuổi, 5 tuổi và sau đó
Khám mắt
mỗi 1 – 2 năm
6. Vị thành niên > 12 tuổi
Khám thực thể đánh giá độ trưởng
thành giới tính
7. Tuổi đi học
Đo thính lực
8. Tuổi học sinh và cao đẳng,
Chụp ngực thẳng
đại học

Các bệnh được
sàng lọc
Phenylketonuria
Rối loạn thính lực
Suy giảm thị lực
Rối loạn thính lực
Suy giảm thị lực
Dậy thì muộn
Giảm thính lực
Lao phối

55


Bảng B-4 cho trẻ em. Các test không được khuyến cáo.
Dân số

Can thiệp

Các bệnh được sàng lọc

1. Vị thành niên

Đo thính lực

Rối loạn thính lực

2. Tất cả trẻ em

Chụp ngực thẳng tầm soát diện rộng

Lao phối

56


Bảng C-1 cho thai phụ. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chung.
Can thiệp

Tần suất

Các bệnh được sàng lọc

Tiền sử

1. Ngày kinh cuối
2. Sử dụng thuốc lá, rượu hoặc chất gây
nghiện
3. Bạo lực gia đình, stress gia đình
4. Tiếp xúc môi trường tại nhà hoặc nơi làm việc
Khám thực thể
1. Chiều cao tử cung

Ít nhất một lần
Ít nhất một lần

Tính tuổi thai
Phát hiện thai kỳ nguy cơ cao

Ít nhất một lần
Một lần

Phát hiện thai kỳ nguy cơ cao
Phát hiện thai kỳ nguy cơ cao

Mỗi lần khám

2. Chỉ số BMI
3. Tim thai
4. Huyết áp
Xét nghiệm

1. Phân tích nước tiểu hoặc cấy nếu được

Mỗi lần khám
Mỗi lần khám
Mỗi lần khám

Tính tuổi thai và sự kém phát triển
thai nhi
Đánh giá dinh dưỡng khi mang thai
Đánh giá sức khỏe thai nhi
Tăng huyết áp

2. Hb và Hct
3. Type máu (ABO)
4. Test dung nạp Glucose 50g

Một lần
Một lần
Một lần từ
24 – 28 tuần
Lần đầu tiên

5. VDRL hoặc RPR, nếu dương tính làm XN
TPHA
6. HbsAg và AntiHBs lần đầu tiên, nếu chưa
tiêm ngừa

Lần khám đầu tiên

Một lần

Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng (Nếu phân tích NT
dương tính, nên cấy NT truớc khi điều trị)
Thiếu máu
Bệnh lý tán huyết
Đái tháo đường do thai kỳ
Giang mai
Viêm gan siêu vi B

57


Bảng C-2 cho thai phụ. Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chọn lọc.
Tình trạng
1. Kinh không đều

Can thiệp
Ngày đầu tiên nghe
được tim thai
Quick test
Siêu âm
ELISA HIV, nếu
duơng tính, xác định
bằng Western Blot,
IFA, Kết tủa miễn
dịch phóng xạ

Tần suất
Một lần

Các bệnh
được sàng lọc
Tính tuổi thai

Một lần
Một lần
Hàng năm

Tính tuổi thai
Tính tuổi thai
HIV

2. Nguy cơ cao nhiễm HIV, bao gồm:
- Tiền sử tiêm chích chất gây nghiện
- Tiền sử quan hệ tình dục nhiều người
- Quan hệ với người có nhiều bạn tình
- Gái mại dâm, quan hệ với người mắc
bệnh lây truyền đường tình dục
- Người tiếp xúc với sản phẩm máu
Bảng C-3 cho thai phụ. Các test sàng lọc không được khuyến cáo thường quy.
Không có test nào được phân loại trong bảng này

Bảng C-4 cho thai phụ. Các test không được khuyến cáo.
Can thiệp
Siêu âm thường quy
Chụp khung chậu thường qui
Đếm cử động thai
Sàng lọc Streptoccocus nhóm B
pH âm đạo
Nhuộm gram và cấy Lậu

Rubella
Nhuộm gram tìm bạch cầu, hoặc kháng thể hùynh
quang (DFA), từ dịch cổ tử cung, niệu đạo hoặc hầu
họng
Sàng lọc HIV

Các bệnh được sàng lọc
Thai phát triển bất thường
Bất xứng đầu chậu
Sức khỏe thai nhi
Nhiễm trùng Streptoccocus nhóm B
Nhiễm trùng âm đạo
Lậu
Rubella
Nhiễm Chlamydia
Nhiễm HIV

58


Bảng D-1 cho người lớn. Chủng ngừa được khuyến cáo cho dân số chung
Dân số
1. Người lớn có virus VGSV A IgG
âm tính sau sàng lọc

Chủng ngừa

Áp dụng

Vacxin Viêm

gan siêu vi A

2 liều vacxin Viêm gan siêu vi A
bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
2 liều vacxin Varicella sống
giảm độc lực (0, 4 – 8 tuần)
3 liều độc tố uốn ván, 2 liều đầu
cách nhau 1 tháng, và liều 3 cách
liều 1 từ 6 – 12 tháng.
Nhắc lại mỗi 10 năm
2 liều độc tố uốn ván cách nhau
1 tháng, trước khi sinh hoặc từ
tam cá nguyệt thứ 2 trở đi
3 liều (0, 1-2, 4-6 tháng) vacxin
Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết
thanh hoặc tổng hợp

2. Tuổi sinh đẻ nếu chưa có thai và
Varicella
không có tiền sử miễn dịch
3. Tất cả những người ≥ 18 tuổi,
Uốn ván
không rõ hoặc không chắc chắn về
tiền sử chủng ngừa đầy đủ lúc còn nhỏ
4. Tất cả thai phụ chưa được tiêm
ngừa hoặc không chắc chắn về tiền sử
chủng ngừa đầy đủ lúc còn nhỏ
5. Thai phụ có anti HbsAg âm tính

Uốn ván

Vacxin Viêm
gan siêu vi B

Bảng D-2 cho người lớn. Chủng ngừa được khuyến cáo cho dân số chọn lọc
Dân số

Chủng ngừa

1. Nhân viên y tế (bác sĩ, điều duỡng,
Kỹ thuật viên)

Vacxin Cúm
Varicella, nếu
chưa được tiêm
ngừa
Viêm gan siêu vi
A

2. Nhân viên viện dưỡng lão có tiếp
xúc bệnh nhân/ người được nuôi
trong viện
3. Nhân viên trong các nhà hỗ trợ cho
người trong nhóm nguy cơ cao (> 65
tuổi, Bệnh tim, phổi mạn tính, bệnh
chuyển hóa mạn tính)
4. Nhân viên chăm sóc tại nhà cho
người có nguy cơ cao

Áp dụng
1 liều vacxin cúm hàng năm
2 liều vacxin Varicella sống
giảm độc lực (0, 4 – 8 tuần)

2 liều vacxin Viêm gan siêu vi
A bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
Viêm gan siêu vi 3 liều (0, 1-2, 4-6 tháng)
B
Vacxin Viêm gan siêu vi B
huyết thanh hoặc tổng hợp
Vacxin Cúm
1 liều vacxin cúm hàng năm

59


5. Thành viên trong gia đình người có
nguy cơ cao
6. Nhân viên phòng xét nghiệm chẩn
đoán và nghiên cứu dại
7. Người nuôi động vật
8. Nhân viên y tế chăm sóc trực tiếp
cho BN dại
9. Nhân viên cộng đồng như thu tiền,
bán dạo tại nhà...
10. Người làm việc với trẻ em (giáo
viên, người chăm sóc)
11. Người làm việc trong các trại tập

trung (quân đội...)
12. Người làm việc với thai phụ, trẻ
nhũ nhi, BN AIDS và suy giảm miễn
dịch
13. Nhân viên quân đội
14. Thành viên trong nàh có BN
Viêm gan siêu vi A
15. Công nhân đi nước ngoài
16. Cảnh sát, cứu hỏa, tù nhân
17. SV ngành y
18. Tiếp xúc BN Viêm gan siêu vi B
19. Tiền sử quan hệ tình dục nhiều
người (trong 6 tháng qua)
20. Quan hệ với người có nhiều bạn
tình, nam với nam
21. Gái mại dâm
22. Quan hệ với người mắc bệnh
Viêm gan siêu vi B
23. Tiêm chích hoặc hút thuốc gây
nghiện

Vacxin dại chủ
động

Varicella, nếu
chưa được tiêm
ngừa

1.0ml phôi vịt (PDEV) hoặc
0.5ml tế bào Vero (PVRV)

tiêm bắp, hoặc 0.1ml (cả hai
loại) tiêm dưới da vào ngày
0,7, và 21 hoặc 28; nhắc lại
mỗi 3 năm nếu nồng độ kháng
thể dưới 0.5 IU/ml
2 liều vacxin Varicella sống
giảm độc lực (0, 4 – 8 tuần)

Viêm gan siêu vi 2 liều vacxin Viêm gan siêu vi
A
A bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
Viêm gan siêu vi 3 liều (0, 1-2, 4-6 tháng)
B
vacxin Vacxin Viêm gan siêu
vi B huyết thanh hoặc tổng hợp

Vacxin Viêm
gan siêu vi A và
B

2 liều vacxin Viêm gan siêu vi
A bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
3 liều (0, 1-2, 4-6 tháng)
vacxin Vacxin Viêm gan siêu
vi B huyết thanh hoặc tổng hợp

Bảng D-3 cho người lớn. Chủng ngừa có thể được khuyến cáo hoặc không
Dân số

1. Người lớn ≥ 60 tuổi
2. Người lớn ≥ 50 tuổi
3. Đi du lịch
4. Người < 40 tuổi, chưa được
tiêm ngừa Viêm gan siêu vi B

Chủng ngừa
Vacxin Phế cầu
Vacxin Cúm
Vacxin Cúm
Viêm gan siêu vi B

5. Thai phụ giữa tam cá nguyệt 2- Vacxin Cúm

Áp dụng
1 liều vacxin Phế cầu
1 liều vacxin cúm hàng năm
1 liều vacxin cúm hàng năm
3 liều (0, 1-2, 4-6 tháng) vacxin
Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết
thanh hoặc tổng hợp
1 liều vacxin cúm hàng năm
60


3
6. Nhân viên chăm sóc ban ngày
7. Nhân viên trong viện
8. Người sống trong viện (người
già, tù...)

Viêm gan siêu vi A 2 liều vacxin Viêm gan siêu vi A
bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
Viêm gan siêu vi A 2 liều vacxin Viêm gan siêu vi A
bất hoạt, cách nhau 6 tháng
(0, 6 – 12 tháng)
Vacxin Cúm
1 liều vacxin cúm hàng năm

Bảng D-4 cho người lớn. Chủng ngừa không được khuyến cáo
Không có test nào được phân loại trong bảng này

61


CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn theo thuật nhớ RISE có nghĩa là:
R…………………………….
I ……………………………..
S ……………………………..
E ……………………………..
Câu 2: Xác định yếu tố nguy cơ của cá nhân bao gồm:
a. Tiền sử bệnh tật
b. Tiền sử tình dục
c. Lịch sử gia đình
d. Tất cả đều đúng
Câu 3: Nguyên nhân tử vong hàng đầu của một nam thanh niên 14 - 49 tuổi tại Việt
Nam theo thống kê năm 2007 là:
a. Tai nạn giao thông

b. Tự tử
c. Ung thư gan
d. Tất cả đều sai
Câu 4: Sàng lọc là:
a. Khám sức khỏe thường quy
b. Phát hiện các bệnh hiện hữu nhưng chưa có triệu chứng
c. Phát hiện các bệnh có triệu chứng ở giai đoạn sớm và chưa có biến chứng.
d. Tất cả đều sai
Tình huống: Một người nam 51 tuổi đến Phòng khám của bạn để kiểm tra sức khỏe,
không có phàn nàn gì. Khám thực thể không phát hiện bất thường.
Câu 5. Test sàng lọc nào chắc chắn chỉ định cho người này?
a. Đo huyết áp
b. Đo BMI
c. Đo ECG
d. a và b
Câu 6. Xét nghiệm nào chỉ định cho người này?
a. Cholesterol huyết thanh
b. Đường máu một mẫu bất kì
c. Test tìm máu vi thể trong phân
d. Tất cả các xét nghiệm trên

62