CHUẨN bị BỆNH NHÂN compatibility mode

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
TRƯỚC MỔ
Bs Tạ Ngân Giang
Bộ môn GMHS ĐHYHN

Mục tiêu học tập
• Thực hiện thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá
được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân.
• Đánh giá được các nguy cơ trong và sau mổ.
• Đưa ra kế hoạch gây mê, và hồi sức sau mổ

1


Nội dung

• Thăm khám trước mổ
• Đánh giá nguy cơ
• Chuẩn bị bệnh nhân
• Lập kế hoạch GMHS

Thăm khám trước mổ
Nội dung - mục đích
• Khai thác tiền sử
• Đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân
• Đề xuất các thăm dò chức năng cần thiết
• Đánh giá các nguy cơ trong gây mê
• Điều trị trước mổ
• Cung cấp thông tin, giải thích về kế hoạch GMHS
và các nguy cơ
• Giảm nguy cơ tai biến và tử vong trong/ sau gây mê

2


Thăm khám trước mổ
1. Tiền sử
• Các bệnh phối hợp
• Các bệnh di truyền hoặc có tính chất gia đình
• Các thuốc đang sử dụng
• Các thói quen
• Tiền sử gây mê hồi sức

Thăm khám trước mổ
Các bệnh phối hợp
• Cần tìm hiểu 1 cách hệ thống
• Các dấu hiệu, triệu chứng
• Độ nặng, giai đoạn bệnh
• Điều trị
• Đáp ứng với điều trị

3


Thăm khám trước mổ
• Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, bệnh
cơ tim, tăng huyết áp, suy tim
• Bệnh hô hấp: viêm PQ mạn, COPD, hen PQ
• Thần kinh – cơ:
• Nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, u tủy thượng thận
• Tiêu hoá: bệnh lý gan mật, trào ngược thực quản

• Thận tiết niệu: suy thận, lọc máu chu kỳ
• Huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu

Thăm khám trước mổ
Các thuốc đang sử dụng
• Tiếp tục dùng cho tới ngày mổ:
- Thuốc hạ huyết áp, điều trị suy tim, loạn nhịp tim…
- Thuốc giãn phế quản, corticoid
- Thuốc hạ đường máu
• Thận trọng
- Thuốc lợi tiểu
- Thuốc chống đông: AVK, chlopidogrel

4


Thăm khám trước mổ
Tiền sử GMHS
• Dị ứng, phản ứng thuốc
• Nôn, buồn nôn sau mổ
• Đau đầu, đau lưng
• Đau họng, khàn tiếng
• Các tai biến tim mạch, hô hấp
• Đặt NKQ khó

Thăm khám trước mổ
Các thói quen
• Hút thuốc lá:
- Tăng carboxyhemoglobin
- Viêm phế quản mạn, COPD

- Bệnh lý mạch máu
- Nên ngừng hút thuốc 1 – 2 tháng hoặc ít nhất 24h
trước mổ
• Nghiện rượu:
- Tổn thương gan, tim
- Rối loạn nước, điện giải

5


Thăm khám trước mổ
2. Khám lâm sàng
• Toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu mất nước,
hoạt động thể lực, cân nặng…
• Tình trạng tinh thần
• Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, RRPN…
• Tuần hoàn: nhịp tim, các tiếng tim bất thường, huyết áp
• Thần kinh: các dây TK sọ, cảm giác ngoại vi, vận
động…

Thăm khám trước mổ
Đánh giá đường hô hấp trên và tiên lượng đặt NKQ khó
• Mở miệng
• Răng
• Khoảng cách cằm giáp
• Vận động cột sống cổ
• Các khối u vùng cổ và hầu họng

6

Thăm khám trước mổ

Đánh giá nguy cơ
• Tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê: khoảng 1/10.000
• Khoảng 1/3 có thể ngăn ngừa
• Các yếu tố ảnh hưởng:
- Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân
- Tính chất cuộc phẫu thuật
- Thuốc và kỹ thuật gây mê

7


Đánh giá nguy cơ
Bảng điểm ASA
I. Bệnh nhân khoẻ mạnh, < 80t
II. Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới
sinh hoạt
III. Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt
IV. Có bệnh lý mạn tính nặng, nguy hiểm tới tính mạng
V. Bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong trong 24h
* E: mổ cấp cứu, nguy cơ cao gấp 2 lần

Đánh giá nguy cơ
• Phân loại ASA và tỷ lệ tử vong

8

Đánh giá nguy cơ
Các nguyên nhân tử vong liên quan đến gây mê
• Đánh giá trước mổ không tốt
• Theo dõi và điều trị sau mổ
• Chọn kỹ thuật gây mê
• Theo dõi và xử trí các tình huống trong gây mê

Đánh giá nguy cơ
Nguy cơ tai biến tim mạch
• Là nguyên nhân tử vong hàng đầu
• Khoảng 50% tử vong sau mổ có liên quan đến các
tai biến tim mạch
• Tỷ lệ tai biến ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao:
10 – 18%
• Đánh giá nguy cơ dựa trên: bệnh phối hợp, triệu
chứng cơ năng, loại PT, thăm dò chức năng…

9


Các tai biến tim mạch thường gặp
• Nhồi máu cơ tim
• Suy tim
• Loạn nhịp
• Tăng huyết áp

Đánh giá nguy cơ
Các yếu tố tiên lượng
• Nặng: NMCT dưới 1 tháng, đau thắt ngực không ổn
định suy tim mất bù, bệnh van tim nặng, loạn nhịp nặng

(block A-V cấp 2,3, nhịp nhanh trên thất…)
• Vừa: NMCT trên 1 tháng, suy tim còn bù, đái tháo
đường
• Nhẹ: > 65t, tăng huyết áp, TS đột quỵ, ECG nhịp
không xoang

10


Đánh giá nguy cơ
Triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA)
• I: Không có triệu chứng cơ năng, không hạn chế hoạt
động thể lực
• II: Khó thở nhẹ khi gắng sức, hạn chế 1 phần hoạt
động thể lực
• III: Khó thở nhiều ngay cả với hoạt động hàng ngày
• IV: Khó thở nặng cả khi nghỉ ngơi

Đánh giá nguy cơ
Đánh giá nguy cơ theo loại phẫu thuật
• Nguy cơ cao: phẫu thuật mạch máu, các phẫu thuật
có nguy cơ mất máu, dịch cao, mổ cấp cứu
• Nguy cơ vừa: phẫu thuật bụng, ngực, đầu, cổ, chấn
thương chỉnh hình, tuyến tiền liệt
• Nguy cơ thấp: phẫu thuật nội soi

11


Đánh giá nguy cơ

• Phòng ngừa
- Hoãn mổ để điều trị với các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng
nặng (điều trị hẹp van ĐMC nặng trước mổ, điều trị suy tim)
- Làm thêm các thăm dò chức năng với các bệnh nhân có yếu
tố tiên lượng trung bình, NYHA III, IV, trước các PT nguy cơ
cao và vừa
- Phát hiện sớm thiếu máu cơ tim trong, sau mổ
- Kiểm soát huyết áp (HATTr < 100 mmHg)
- Tránh dùng các thuốc gây mạch nhanh, ức chế cơ tim

Đánh giá nguy cơ
Nguy cơ tai biến hô hấp
• Giảm thông khí, suy hô hấp sau mổ:
- Tồn dư thuốc mê, giảm đau, giãn cơ
- Hạn chế hô hấp do đau
• Xẹp phổi
- Tắc nghẽn đờm rãi
- Nằm lâu
• Viêm phổi

12


Đánh giá nguy cơ
• Các bệnh nhân có nguy cơ:
- Nghiện thuốc lá
- COPD
- Suy tim
- Béo phì, suy dinh dưỡng
- > 70t

- Phẫu thuật ngực, bụng trên
- Gây mê > 2h

Đánh giá nguy cơ
• Đánh giá:
- FEV1/VC < 70%: RL thông khí tắc nghẽn
- FEV1 < 2l: nguy cơ vừa
- FEV1 < 1l: nguy cơ cao
• Phòng ngừa:
- Ngừng hút thuốc
- Thuốc giãn phế quản, corticoid
- Điều trị viêm đường hô hấp
- Giảm đau sau mổ
- Vận động sớm

13


Đánh giá nguy cơ
Nguy cơ tắc mạch sau mổ
• Là tai biến thường gặp, có thể phòng ngừa
• Tắc TM sâu: 15 – 40% sau phẫu thuật
• Sau phẫu thuật khớp háng, thay khớp háng hoặc khớp
gối: 40 – 60%
• Tắc mạch phổi: 0.2 – 0.9% nếu không dự phòng

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Tuổi 41-60

Nhồi máu cơ tim cấp

Hiện tại có sưng phù chân

Suy tim ứ máu (<1 tháng)

Varicose tĩnh mạch

BN phải nằm tại giường

Béo phì (BMI>25)

Tiền sử bị viêm ruột

Phẫu thuật nhỏ

Tiền sử phẫu thuật lớn (<1 tháng)

Nhiễm trùng (<1 tháng)

Rối loạn chức năng phổi, bệnh phổi mạn

Bệnh phổi nặng (<1 tháng)

Dùng thuốc tránh thai

ĐIỂM

1

Mang thai hoặc sau đẻ (<1 tháng)

Tuổi 61-74

Có đường truyền tĩnh mạch trung ương

Phẫu thuật nội soi khớp

Phẫu thuật nặng (>45 phút)

Bệnh lý ác tính

Phẫu thuật nội soi ổ bụng (>45 phút)

BN phải nằm tại giường (>72h)

Bất động ván cứng (<1 tháng)

Trên 75 tuổi

Tiền sử gia đình bị Thrombosis

Tiền sử: Tắc mạch chi, TM phổi

Prothrombin 20210A: dương tính

Yếu tố V Leiden: dương tính

Anticoagulant Lupus: dương tính

Tăng Homocystein huyết tương

Tăng kháng thể Anticardiolipin

Đột quỵ (<1 tháng)

Đa chấn thương (<1 tháng)

Phẫu thuật lớn chi dưới

Gẫy xương chậu, đùi (<1 tháng)

2

3

5

Chấn thương tủy cấp có liệt

14


Đánh giá nguy cơ
Điểm

Nguy cơ

Tỷ lệ

Dự phòng

0-1

Thấp

2%

Vận động sớm

2

TB

10-20%

Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới, hoặc
Heparin 5000UI SC x 2 lần/24h

3-4

Cao

20-40%

Heparin 5000UI SC x 3 lần/24h, hoặc
Lovenox: 40mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr>30ml/min)
30mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr=10-29)
30mg SC x 2 lần/24h (W>150, Cr >30ml/min)
± Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

>5

Rất cao

40-80%

Heparin 5000UI SC x 3 lần/24h, hoặc
Lovenox: 40mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr>30ml/min)
30mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr=10-29)
30mg SC x 2 lần/24h (W>150, Cr >30ml/min)
+ Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

Đánh giá nguy cơ
Nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Bệnh nhân nữ

1

Không hút thuốc

1

Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ

1

Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphine sau mổ

1

- Nguy cơ thấp: 0 – 1 điểm
- Nguy cơ vừa: 2 – 3 điểm
- Nguy cơ cao: 4 điểm

15


Đánh giá nguy cơ
• Dự phòng
- Nguy cơ thấp: không
- Nguy cơ vừa: Dexamethasone 4 mg tiêm TM trước
khởi mê
- Nguy cơ cao:
+ Gây mê tĩnh mạch Propofol (nếu có thể)
+ Dexamethasone 4 mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê
và Ondansetron 8mg tiêm TM trước khởi mê hoặc
Metoclopramid 10mg tiêm TM trước khi kết thúc PT

Đánh giá nguy cơ
Hoãn mổ phiên
• Viêm cấp tính đường hô hấp
• Bệnh lý nội khoa chưa điều trị ổn định
• Nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng
• Bệnh nhân không đồng ý gây mê hoặc phẫu thuật

16

Chuẩn bị bệnh nhân
• Nhịn ăn uống:
- Thức ăn đặc, sữa: 8h
- Sữa mẹ: 4h
- Nước: 2h
• Thuốc điều trị
- Duy trì: thuốc hạ huyết áp, β blocker…, corticoid
- Ngừng/ chỉnh liều: thuốc chống đông, insulin,…
• Điều chỉnh các rối loạn
- Nước – điện giải
- Thiếu máu

Chuẩn bị bệnh nhân
Tiền mê
• Mục đích:
- Giảm lo lắng, sợ hãi
- Giảm tiết
- Hiệp đồng tác dụng với thuốc mê
- Gây quên
- Giảm phản xạ phó giao cảm
- Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ

17


Chuẩn bị bệnh nhân
Một số thuốc thường dùng
• Atropin: 0.01mg/kg (TB)
- Tác dụng: giảm tiết, dự phòng nhịp chậm do cường phó giao cảm

- CCĐ: cường giáp, suy tim, bệnh mạch vành…
• Benzodiazepin
- Tác dụng: an thần, giảm lo lắng, gây quên
- Diazepam: 0.2 mg/kg uống đêm trước mổ
- Midazolam: 0.05 – 0.1mg/kg tiêm TM trước khởi mê 30’
• Ranitidin
- Tác dụng: giảm tiết acid dạ dày, dự phòng h/c Mendenson
- Liều dùng: 150 – 300mg uống hoặc 50 – 100mg TM

Lập kế hoạch GMHS
• Bệnh nhân có trong tình trạng sức khoẻ lý tưởng để
phẫu thuật?
• Khám chuyên khoa và xét nghiệm bổ xung?
• Tính chất cuộc mổ có phù hợp với tình trạng sức khoẻ
của bệnh nhân?
• Hồi sức sau mổ:
- Theo dõi
- Thở máy

18


Lập kế hoạch GMHS
• Lựa chọn kỹ thuật vô cảm: dựa trên loại phẫu thuật,
tính chất phẫu thuật, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân
- Gây mê toàn thể: thuốc mê, giãn cơ
- Gây tê vùng: tê TS, NMC, tê đám rối, thân TK…
- Phối hợp
• Giảm đau sau mổ

Case study
Bệnh nhân nam 70t
• Tiền sử:
- THA, ĐTĐ type II > 5 năm
- Nghiện thuốc lá
• Chẩn đoán: UPĐ TLT 70g
• PT: cắt UPĐ TLT nội soi

19


Case study
Các vấn đề cần quan tâm
1. THA
• Thời gian
• Chế độ điều trị, kiểm soát HA
• Suy tim
• Tai biến do THA
• Đau thắt ngực, NMCT

Case study
2. Đái tháo đường:
• Thời gian
• Chế độ điều trị, kiểm soát đường máu
• Tổn thương cơ quan đích: mắt, tim, thận, thần kinh,
tuần hoàn ngoại vi…
3. Nghiện thuốc lá
• Khó thở
• Tăng tiết
• Co thắt PQ

• COPD

20


Case study
4. Phẫu thuật
• U to: 70g
• Thời gian mổ kéo dài
• Chảy máu
• Ngộ độc nước

Case study
Các thăm dò CLS
• CTM, nhóm máu
• Đông máu CB
• Đường, điện giải đồ, chức năng thận
• Điện tim
• SA tim nếu bệnh nhân có suy tim, suy vành

21


Case study
Chuẩn bị bệnh nhân
• Thuốc điều trị THA:
- Tiếp tục uống: chẹn canxi, chẹn β, giãn mạch vành…
- Thuốc ức chế men chuyển: ngừng trước mổ, chuyển
sang nhóm chẹn canxi nếu cần
• Thuốc điều trị ĐTĐ:

- Ngày trước mổ: uống bình thường
- Ngày mổ: ngừng
- Sau mổ: dùng insulin nếu cần, dùng lại thuốc uống
khi ăn uống trở lại

Case study
•
•
•
•
•

Dự kiến: tê TS liều thấp
Đủ mức độ phong bế và thời gian mổ
Giảm nguy cơ tụt HA
Không can thiệp vào đường hô hấp
Bệnh nhân có thể trở lại chế độ ăn uống bình thường
sớm

22