Tiếp cận chẩn đoán bệnh đơn thần kinh chi trên

-1TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐIỆN BỆNH ĐƠN DÂY THẦN
KINH CHI TRÊN
Thực hiện trên máy: Nicplet. Nước sản xuất: mỹ
Bệnh đơn dây thần kinh chi trên là bệnh thường gặp, với
các biểu hiện các triệu chứng lâm sàng phong phú, khác
nhau như :
 Yếu hoặc đau vùng vai
 Yếu vùng khuỷu
 Đau và yếu / tê ở cẳng tay hoặc cổ tay và bàn tay
 Tê hoặc yếu bàn tay
Do đó chẩn đoán bệnh đòi hỏi các nhà lâm sàng thần
kinh – cơ phải nắm vững giải phẩu, bệnh sử và thăm khám
lâm sàng chi tiết, và thăm khám chẩn đoán điện đầy đủ .
Trong đó vai trò của chẩn đoán điện rất quan trọng , bởi vì
chẩn đoán điện là “ cánh tay dài của lâm sàng ” trả lời
các giả thuyết lâm sàng đưa ra , loại trừ các chẩn đoán
cạnh tranh , đánh giá mức độ nặng , diễn tiến theo thời gian
của bệnh và nó có giá trò nhất khi có sự tương quan chặc
chẽ với sự đánh giá lâm sàng .
Chính vì thế để phát huy những vai trò ở trên, các nhà thực
hiện chẩn đoán điện cần phải nắm vững và trả lời các
câu hỏi sau :
 Vò trí của tổn thương ?
 Liên quan đến các sợi vận động hay cảm giác , hoặc
cả hai ?
 Sinh lý căn bản của tổn thương ? mất sợi trục hay huỷ
myelin ?
o Mức độ nặng của tổn thương ?
o Mức độ của mất sợi trục ?
 Tổn thương sợi trục có tiến triển hay không ?
 Tính chất mãn tính của tổn thương ?

o Có bằng chứng tái phân bố thần kinh hoặc mất sợi
trục đang tiến triển ?
 Tiên lượng tổn thương ?
Cần chú ý rằng trong tổn thương thần kinh cục bộ cấp tính
nhiều tác giả đề nghò thời gian thăm khám chẩn đoán điện
tốt nhất là từ tuần lễ thứ 02 – tuần lễ thứ 03 sau khởi
phát tổn thương , bởi vì đây là thời gian ghi nhận được
những thông tin tốt nhất của mức độ tổn thương sợi trục .
BỆNH DÂY THẦN KINH GIỮA
A. Giải phẩu dây thần kinh giữa

-1-


-2Dây thần kinh giữa xuất phát từ những rễ TK C6 – T1 đi qua
ba thân và hai bó ( median & laterakl cord ) của đám rối cánh
tay .được tạo thành từ những sợi cảm giác và vận động .
Những sợi cảm giác ( xuất phát từ những hạch rễ sau C6/C7
thân nhất trên và thân nhất giữa và bó ngoài ) khi chạy
xuống cổ tay – bàn tay phân bố những nhánh cãm giác
phụ trách vùng da riêng biệt ở các ngón bàn tay như sau :
 Khi đi qua ống cổ tay nó chia ra các nhánh phân bố cho
các ngón ngón tay cái , ngón hai , ngón ba và một nữa
ngón bốn
 Một nhánh cảm giác nữa xuất phát dây TK giữa đoạn
gần ống cổ tay nhưng đi ở mặt trước ống cổ tay phụ trách
cảm giác mô cái bàn tay
Những sợi vận động xuất phát từ các rễ thần kinh từ C6 –
T1 qua ba thân , hai bó trong và ngài của đám rối TK cánh
tay khi đi tới cẳng tay nó lần lượt chia các nhánh phụ trách

vận động cho các cơ sau :
 Nhánh lớn vận động đầu tiến là cơ sấp tròn ( PT )
sơ




đồ giải phẩu dây TK giữa
Nhánh kế là cơ gấp chung nông các ngón ( FDS )
Nhánh cho cơ gấp cổ tay quay
Nhánh vận động đơn thuần còn gọi là dây TK gian cốt
sau ( AION : Anterior Interosseus Nerve ) phụ trách vận động
đơn thuần cho các cơ theo thứ tự sau : cơ gấp dài ngón
cái , cơ gấp chung sâu các ngón ( FDP ) 1 và2 và cơ sấp
vuông
Và cuối cùng dây TK giữa đi qua ống cổ tay và phân bố cho
các cơ dạng ngắn ngón cái đối chiếu ngón cái , đầu nông
của cơ gấp ngón cái ngắn và cơ giun 1 và 2
Cần chú ý những bất thường giải phẩu về những vòng
nối ở cẳng tay và cổ tay
 Vòng nối Martin Gruber: là vòng nối giải phẩu dây thần
kinh giữa và dây thần kinh trụ ở cẳng tay
 Vòng nối Riche Cannieu là vòng nối giải phẩu dây thần
kinh giữa và dây thần kinh trụ ở cổ tay. Hai vòng nối
này gây ra những bất thường về lâm sàng và hình
ảnh trên EMG

-2-

B. Bệnh dây thần kinh giữa ở cánh tay / cẵng tay
I. Lâm sàng : Bệnh dây TK giữa ở cánh tay / cẵng tay tuỳ thuộc
vào nguyên nhân gây bệnh thường do hai nhóm nguyên nhân
1. Do chèn ép từ ngoài vào: Như do những nang chèn ép vò trí ở
nách, ở cánh tay . Hoặc do chấn thương từ gãy xương với biểu
hiện cảm giác dò cảm , giảm mất cảm giác vùng mô cái, các


ngón cái , 2, 3, và nữa ngón 4 . Đau thường cục bộ vùng bò chèn
ép hoặc chấn thương .Yếu các nhóm cơ thïc vùng chi phối dây
thần kinh giữa ( myotome ) tuỳ thuộc vào vò trí tổn thương
2. Do vò trí tổn thương bò mắc bẫy ( entrapment )
Có 4 vò trí tổn thương thông thường nhất
 Dây chằng khuỷu ở ngoại vi cẳng tay: Với biểu hiện đau
vùng mặt trước cẳng tay, dò cảm các ngón thuộc dermatome
dây TK giữa tăng lên khi lật ngữa cẳng tay và gập khuỷu .
Mạch quay có thể yếu đi khi vận động cẳng tay, có thể sờ
được nhú xương ở đầu dưới xương cánh tay.Yếu cơ sấp tròn
và có thể các cơ khác thuộc myotome dây TK giữa khác .
 Hố trước khuỷu : Do xơ hoá dây chằng vùng trước khuỷu vò
trí này hiếm gặp , biểu hiện lâm sàng giống như trên
 Sự phì đại phía đầu trên cơ sấp tròn : Tổn thương vò trí này
trên lâm sàng còn gọi là hội chứng cơ sấp tròn, bệnh
nhân thường than đau vùng cẳng tay , dò cảm các ngón
thuộc dermatome dây TK giữa . tăng khi ngữa , duổi khuỷu ,
sấp mạnh cẳng tay và gấp các khớp ngón xa ngón giữa ,
có dấu Tinnel vùng tổn thương. Yếu cơ sấp tròn và hiếm hơn
và không thông thường các cơ khác thuộc myotome dây TK
giữa khác .
 Ngang mức cơ gấp chung nông các ngón : Do bò mắc bẫy tại

các cân cơ phần sâu cơ sấp tròn , hoặc cơ gấp chung nông
các ngón . Bò tổn thương tại vò trí này lâm sàng chỉ biểu
hiện đơn thuần các triệu chứng vận động, không gấp được
các đốt ngón cái và ngón nhẫn, yếu động tác sấp ,
không làm được dấu OK
II. Chẩn đoán phân biệt :
 Hội chứng ống cổ tay
 Bệnh rễ TK cổ C6
 Đám rối thần kinh cánh tay
III. Tiếp cận EMG :
Vai trò của chẩn đoán điện thần kinh cơ là giúp lâm sàng đánh
giá một cách chọn lọc bệnh dây thần kinh ở gốc chi, nó còn loại
trừ vò trí tổn thương ở ngoại vi, tổn thương đám rối TK cánh tay,
rễ thần kinh cổ, cũng như các vòng nối giải phẩu bất thường ở
cẳng tay, giúp đònh vò chính xác vò trí tổn thương và mức độ của
mất sợi trục.
1) Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh :
Khảo sát dẫn truyền dây TK thường quy bao gồm kích thích dây tk
giữa ở cổ tay, ở hố trước khuỷu, và vùng nách, ghi ở cơ dạng
ngắn ngón cái ( bảng 1 ) . khảo sát dẫn cảm giác dây TK giữa
ghi ở các ngón 2 hay 3 và kích thích ở cổ tay hoặc ngược lại đầu
phải được thực hiện


Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh trụ ( vận động & cảm giác )
phải cần thực hiện để loại trừ các bệnh khác phối hợp như bệnh
đa dây thần kinh , bệnh dây thần kinh trụ .
Một tổn thương dây TK giữa với biểu hiện thoái hoá sợi
trục( thoái hoá wallerian ) bất kỳ vò trí nào thì biểu hiện trên
khảo sát dẫn truyền là CMAP giảm , SNAP giảm, thời gian tiềm

kéo dài nhẹ và tốc độ dẫn truyền nhẹ .
Một tổn thương dạng huỷ myelin cục bộ thì biểu hiện tốc độ dẫn
truyền giảm hoặc CMAP giảm( block dẫn truyền, phát tán theo
thời gian ) đoạn giữa khuỷu và nách thì tổn thương tại dây
chằng hoặc độ dẫn truyền giảm hoặc CMAP giảm đoạn giữa
khuỷu và cổ tay
2) Thăm khám điện cực kim :
Thăm khám điện cực kim thông thường giúp đỡ nhiều hơn khảo
sát dẫn truyền dây TK với tiếp cận bệnh dây TK giữa ở cánh
tay / cẳng tay ( bảng 1) . các cơ khảo sát bao gôm các cơ ở bàn
tay và cẳng tay thuộc phân bố dây TK giữa như : cơ sấp tròn
( PT ), gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gấp chung nông các ngón ( FDS )
cơ gập ngón cái dài ( FPL ), cơ gấp chung nông các ngón 2 và 3,
cơ sấp vuông ( PQ ), và cơ dạng ngắn ngón cái ( APB )
Ngoài ra một số cơ cũng cần được khảo sát như Tam đầu, nhò
đầu , gian cốt 1 mu tay ( FDI ) , cơ cạnh sống thấp để loại trừ tổn
thương rễ thần kinh cổ C6- C8 hoặc đám rối cánh tay.
Một tổn thương ở dây chằng thì hầu hết các cơ thuộc phân bố
dây TK giữa đều bò ảnh hưởng. Trong hội chứng cơ sấp tròn thì
biểu hiện bất thường ở thăm khám điện cực kim thông thường
nhất là ở cơ gập ngón cái dài ( FPL ), cơ gấp chung nông các
ngón 2 và 3, ít hơn cơ gấp chung nông các ngón ( FDS ) và cơ dạng
ngắn ngón cái ( APB ), hiếm hơn là cơ sấp tròn bởi vì sự chèn ép
vò trí thông thường xãy ra sự tái phân bố thần kinh ở ngoại vi
Bảng 1 :
Thăm khám EMG : Bệnh dây thần kinh giữa ở cánh tay
/ cẵng tay
Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh
Cảm giác
 Median ( antidromic or orthodromic ) : Kích thích ở cổ tay &

bàn tay (antidromic ) điện cực ghi ở ngón 2 hoặc kích thích
ngón 2 ghi ở cổ tay với khoảng cách 14cm (tốc độ dẫn
truyền giảm > 10% qua ống cổ tay là bất thường )
 Ulnar ( antidromic or orthodromic ): Kích thích ở cổ tay điện
cực ghi ở ngón 5 hoặc kích thích ngón 5 ghi ở cổ tay với
khoảng cách 11cm , kích thích dưới khuỷu, trên khuỷu
Vận động :






Median : Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngắn
ngón cái (APD) ,với khoảng cách khoảng 6-7 cm , vò trí
kích thích thứ hai ở khuỷu , và ở nách ( trên khuỷu )
Ulnar: Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngón
út , với khoảng cách 11cm vò trí kích thích thứ hai ở
khuỷu

Nếu thời gian tiềm , tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa
bình thường đề nghò xét hiệu số thời gian tiềm giữa dây tk
giữa và dây thần kinh trụ Kích thích ở cổ tay & bàn tay
Thăm khám điện cực kim :
Đònh vò : Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB ) , cơ sấp tròn ( PT ) ,
gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gập ngón cái dài ( FPR ) , cơ dạng
ngắn ngón cái (APD) , và cơ sấp vuông ( PQ ) nếu tổn thương
dây thần kinh gian cốt trước (AION ) Anterior Interosseous Nerve )
Phân biệt: Tam đầu ( Tricep ), nhò đầu (Biceps brachii ), gian cốt
1 mu tay ( FDI ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP ) ,

cơ cạnh sống thấp để loại trừ tổn thương rễ thần kinh cổ
C6- C8 hoặc đám rối cánh tay
Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB: Abductor Pollicis Brevis ), cơ sấp tròn
( PT: Pronator Teres ) , gấp cổ tay quay ( FCR: Flexor Carpal Radialis ) , cơ
gấp chung nông các ngón ( FDS : Flexor Digitorum Submitis ) , cơ gập
ngón cái dài ( FPL : Flexor Pollicis Longus ) , , cơ sấp vuông ( PQ :
Pronator Quadratus ) ,
Tam đầu (Tricep ), nhò đầu (Biceps brachii ), gian cốt 1 mu tay ( FDI : Firt
Dorsal Interosseous ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP : Extensor Indicis
Proprius )
C. Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay :
Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay còn gọi là Hội chứng ống cổ
tay ( HCOCT ) là nguyên nhân hàng đầu trong bệnh đơn dây thần
kinh, hay gặp nhiều nhất tại phòng chẩn đoán điện . Do chèn ép
từ ống cổ tay và kết quả gây ra những triệu chứng lâm sàng
của bệnh dây TK giữa ở cổ tay . Việc tiếp cận chẩn đoán điện
nó đóng vai trò quan trọng không những đònh vò chắc chắn vò trí
tổn thương, mà còn phân biệt các tổn thương khác như : tổn
thương rễ TK C6 – C7, đám rối cánh tay, bệnh dây thần kinh giữa ở
gốc chi đặc biệt trong những trường hợp bệnh dây thần kinh giữa
ở cổ tay ở giai đoạn sớm hoặc mức độ nhẹ
I.
Giải phẩu ống cổ tay :
ng cổ tay là một cái khoang đặc được tạo thành từ chín cân cơ
( bốn gân cơ gấp chung nông các ngón bốn gân cơ gấp chung
sâu các ngón , gân cơ gấp dài ngón cái ) và dây TK giữa . Mặt
lưng ống cổ tay được tạo thành từ các xương cổ tay ( xương than ,


xương thê, xương cả , xương móc ) và mặt trước bàn tay là dây

chằng ngang cổ tay. Khi khoang này trở nên bò hạn chế dây thần
kinh giữa trở nên bì chèn ép

II Lâm sàng
Các nguyên nhân liên quan đến bệnh dây TK giữa ở cổ tay :
Bảng 2.
Những rối loạn nguyên phát :Sang chấn lặp lại , bệnh nghề
nghiệp
Bệnh nội tiết : Tiểu đường , tuyến giáp
Bệnh mô liên kết
U : nang kén , u mơ , Schwannoma
Những rối loạn bẩm sinh
Nhiểm trùng, viêm nhiểm
Chấn thương : Gãy xương, xuất huyết
Các nguyên nhân khác : Có thai , co cứng cơ gấp , Amyloid
From Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular
Disorders. Boston MA, Butterworth-Heinemann, 1998, p 238;
Triệu chứng lâm sàng : xin xem bảng 3
III Chẩn đoán phân biệt







Bệnh rễ TK cổ C6
Đám rối thần kinh cánh tay
Bệnh dây TK giữa ở gốc chi
Nhồi máu não lỗ khuyết

Bảng 3
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh dây TK giữa ở cổ
tay
Các dấu hiệu gợi
ý cao
Dò cảm về đêm và
lúc thức dậy

Các dấu hiệu có
thể
Đau ở bàn tay , cổ
tay , cẳng tay , cánh
tay và đau vai

Không liên quan
Đau vùng cổ

Hay rung , lắc bàn
tay
Đau / tê liên quan
đến lái xe , nghe
điện thoại ,cầm
sách, báo

Dò cảm tất cả năm Dò cảm và không
ngón tay
đau

Dò cảm các ngón 1,

2, 3, và nữa ngón 4

Không có triệu
Tê không rõ ràng
chứng cố đònh về
vùng trên cơ mô
cảm giác hoặc rối
cái
loạn cảm giác các
ngón 1, 2, 3, và nữa
ngón 4

Yếu cơ mô cái

Giảm sự khéo léo
bàn tay

Khám có dấu Phalen Có Dấu Tinel dương
dương tính
tính

Yếu / mất chức
năng cơ dạng ngón ,
gập ngón cái ,
Sấp cánh tay , gấp /
duổi khuỷu
Giảm phản xạ cơ nhò
đầu và tam đầu

From Preston DC, Shapiro BE: Electromyography and Neuromuscular

Disorders. Boston MA, Butterworth-Heinemann, 1998, p 234; with
permission.


IV. Thăm Khám EMG
Bảng 4
Thăm Khám EMG : Bệnh dây thần kinh giữa ở cổ tay
Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh
Cảm giác
 Median ( antidromic or orthodromic ) : Kích thích ở cổ tay
điện cực ghi ở ngón 2 hoặc kích thích ngón 2 ghi ở cổ
tay với khoảng cách 14cm


Ulnar ( antidromic or orthodromic ): Kích thích ở cổ tay điện
cực ghi ở ngón 5hoặc kích thích ngón 5 ghi ở cổ tay với
khoảng cách 11cm

 Các kỹ thuật dẫn truyền khác :
Khảo sát Inching technique dây tk giữa qua ông cổ tay
Vận động :
 Median: Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngắn
ngón cái (APD) ,với khoảng cách khoảng 6-7 cm
 Ulnar : Kích thích ở cổ tay điện cực ghi ở cơ dạng ngón út
, với khoảng cách 11cm
Thăm khám điện cực kim :
Đònh vò : cơ sấp tròn ( PT ) , gấp cổ tay quay ( FCR ) , cơ gập
ngón cái dài ( FPR ) , cơ dạng ngắn ngón cái (APD) , và cơ
sấp vuông ( PQ ) nếu tổn thương dây thần kinh gian cốt trước
( Anterior Interosseous Nerve )

Phân biệt : Tam đầu ( Tricep ) , nhò đầu (Biceps brachii ), gian
cốt 1 mu tay ( FDI ) , duổi riêng ngón trỏ ( EIP ) , cơ cạnh sống
thấp để loại trừ tổn thương rễ thần kinh cổ C6- C8 hoặc
đám rối cánh tay
Cơ dạng ngắn ngón cái ( APB: Abductor Pollicis Brevis ), cơ sấp tròn
( PT: Pronator Teres ), gấp cổ tay quay ( FCR: Flexor Carpal Radialis ) , cơ
gấp chung nông các ngón ( FDS : Flexor Digitorum Submitis ) , cơ gập
ngón cái dài ( FPL : Flexor Pollicis Longus ), cơ sấp vuông ( PQ :
Pronator Quadratus ) ,
Tam đầu (Tricep), nhò đầu (Biceps brachii ), gian cốt 1 mu tay ( FDI : Firt
Dorsal Interosseous ), duổi riêng ngón trỏ ( EIP : Extensor Indicis
Proprius )
 Thời gian tiềm dây thần kinh giữa kéo dài có thể gặp trong
bệnh đa dây thần kinh , thì lúc này cần tham khảo thêm dây


thần kinh trụ ,các dây thần kinh khác ở chi dưới và kết hợp
lâm sàng
Tóm lại :
Những biểu hiện bất thường của chẩn đoán điện trong hội
chứng ống cổ tay có thể bao gồm :
 Dây thần kinh giữa cảm giác có thời gian tiềm kéo dài ,
tốc độ dẫn truyền giảm ,
 Dây thần kinh giữa vận động có thời gian tiềm kéo dài
 Biên đo dây thần kinh giữa cảm giác có biên độ thấp
hoặc không ghi được qua ống cổ tay
 Biên đo dây thần kinh giữa vận động thấp
 Có điện thế tự phát , MUP thay đổi đa pha

BỆNH DÂY THẦN KINH TRỤ

Bệnh dây thần kinh trụ là nguyên nhân hàng thứ hai sau dây
thần kinh giữa . Nó có thể bò chèn ép ở nhiều vò trí khác nhau
theo dọc chiều dài của dây thần kinh ( TK ). Khác với bệnh dây TK
giữa đònh vò tổn thương bởi chẩn đoán điện là rất khó khăn đôi
lúc không đònh vò được tổn thương ( đoạn trên khuỷu ) Nhưng thông
thường nhất tổn thương đè ép ở hai vò trí là tại khuỷu tay và cổ
tay
A. Giải phẩu dây thần kinh trụ
Dây thần kinh trụ xuất phát từ rễ C8 , T1 , tất cả các sợi vận
động và cảm giác dây TK trụ đều đi qua thân nhất dưới đám
rối cánh tay, rồi tiếp tục đi vào bó giữa. Trải dài của bó giữa
cùng tận cùng tạo nên dây thần kinh trụ, khi đi qua cánh tay nó
không phân nhánh .
Ở khuỷu dây tk trụ đi vào rãnh khuỷu được tạo thành giữa lồi
cầu trong và mỏm khuỷu , đi qua đường hầm trụ ( cubital tunnel )
được tạo giữa hai đầu cân cơ gấp cổ tay trụ, tại đây phân ra hai
nhánh vận động chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ ( FCU ) và cơ gấp
chung sâu ngón 5 ( FDP 5 ) .
Dây Tk trụ tiếp tục đi theo mặt trong cẵng tay và không phân
nhánh . khi đến gần cổ tay khoảng từ 5- 8 cm dây tk trụ cho ra
nhánh cảm giác gọi nhánh bì mu tay ( dorsal ulnar cutanous ) phụ
trách cảm giác mặt lưng ngón 5 và nữa ngón 4 .


Khi vào cổ tay dây tk trụ đi vào ống GUYON ( guyon “s canal ) . ống
này được tạo thành từ phần xa của xương đậu và phần gần của
xương móc với phần trần là dây chằng ngang cổ tay , xương
móc . trong ống cổ tay lần lượt phân các nhánh sau :
Nhánh cảm giác nông
Nhánh vận động sâu bàn tay chi phối các cơ gian đốt 1 mu tay , cơ

giun 3-4 , cơ gian đốt 3 -4 , cơ khép ngón cái dài và gấp ngón cái
ngắn
Nhánh đi đến chi phối cơ dạng ngón út , đối chiếu ngón 5 và cơ
ga



B. Nguyên nhân & lâm sàng bệnh dây thần kinh trụ
Bảng 5 : Nguyên nhân bệnh dây thần kinh trụ
Bệnh dây thần kinh trụ ở
khuỷu
Nguyên nhân
Chấn thương cũ vùng khuỷu
Gãy xương
Sau gây mê , phẫu thuật ,
hôn mê , ngủ say
Các nghề nghiệp liên quan
đến động tác gập , duổi
khuỷu
Tiểu đường, Thấp khớp,
Bệnh thần kinh di truyền

Bệnh dây thần kinh trụ ở
cổ tay & bàn tay
Chấn thương vùng cổ tay ,
bàn tay
Gãy xương bàn tay
Đè ép do những nang hạch
Các nghề nghiệp liên quan
đến động tác gập , duổi

khuỷu
Các nguyên nhân khác : u
mỡ , bất thường cân cơ

Bảng 6 : Lâm sàng bệnh dây thần kinh trụ


Lâm sàng
Bệnh dây thần kinh trụ ở
Bệnh dây thần kinh trụ ở
khuỷu
cổ tay & bàn tay
Dò cảm , tê ngón 5 , nữa
Tuỳ theo vò trí tổn thương mà
ngón 4
biểu hiện lâm sàng khác
nhau , có 5 vò trí tổn thương
Đau kèm nóng rát lan từ
Týp 1: ảnh hưởng vận động
khuỷu  ngón 4 , ngón 5
và cảm giác
Tổn thương là ở đoạn gốc
của ống guyon . Lâm sáng
yếu tất cả các cơ ở bàn tay
thuộc vùng chi phối dây
thần kinh trụ . Mất cảm giác
ngón 5 và ½ ngón 4 , cảm
giác dây thần kinh trụ bì mu
tay là bình thường
Hình ảnh bàn tay vuốt trụ

Type 2. Đơn thuần cảm giác
Tổn thương đơn thuần nhánh
cảm giác nông , mất hoặc
giảm cảm giác ở ngón 5
Yếu các nhóm cơ :
Liên cốt 1 mu tay
Dạng ngắn ngón út
Gấp cổ tay trụ
Gấp chung sâu các ngón

Giảm / mất cảm giác ngón 5
, nữa ngón 4 ở mặt gan và
mu tay

Type 3. Đơn thuần vận động
Tổn thương nhánh sâu của
dây thần kinh trụ , gần
nhánh cảm giác , nhánh vận
động này chi phối đơn thuần
cho cơ mô út  yếu cơ dạng
ngắn ngón út
Type 4. Đơn thuần vận động
Nhánh này vò trí cũng là
nhánh sâu nhưng , tổn thương
này gây yếu nhóm cơ gian
cốt 1 mu tay , nhưng vận động


cơ mô út bình thường  yếu
cơ liên cốt 1 mu tay

Tinel's sign ( + )

Type 5. vận đông ở ngoại vi
Vò trí này gây yếu toàn bô
các cơ bàn tay thuộc vùng
chi phối dây thần kinh trụ

C. Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh và thăm khám
điện cực kim dây thần kinh trụ
ï Bảng 7 : Khảo Sát Chẩn Đoán Điện Bệnh Dây Thần Kinh Trụ

BỆNH DÂY THẦN
TRỤ Ở KHUỶU

KINH

BỆNH DÂY THẦN KINH
TRỤ Ở CỔ TAY & BÀN TAY

Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh
VẬN ĐỘNG

Dây TK trụ ghi ở ADM , kích
thích ở cổ tay ( khoảng cách
7cm ) , dưới khuỷu , trên
khuỷu ( ít nhất khoảng cách
dùi khuỷu – trên khuỷu là
10cm )

Dây TK giữa kích thích ở cổ
tay điện cực ghi ở cơ dạng
ngắn ngón cái (APD) ,với
khoảng cách khoảng 6-7 cm ,

VẬN ĐỘNG
Dây TK trụ ghi ở ADM , kích
thích ở cổ tay ( khoảng cách
7cm ) , dưới khuỷu , trên
khuỷu
Dây TK trụ ghi ở FDI , kích
thích ở cổ tay, dưới khuỷu ,
trên khuỷu
Dây TK giữa kích thích ở cổ
tay điện cực ghi ở cơ dạng
ngắn ngón cái (APD) ,với
khoảng cách khoảng 6-7 cm ,


vò trí kích thích thứ
khuỷu

hai ở

vò trí kích thích thứ
khuỷu

hai ở

Đáp ứng muộn : Sóng F dây

TK giữa , dây TK trụ

Đáp ứng muộn : Sóng F dây
TK giữa , dây TK trụ

CẢM GIÁC :

CẢM GIÁC :

Dây thần kinh trụ kích thích ở
cổ tay , ghi ở ngón 5(
antidromic
/ hoặc ngược lại
(orthodromic ) với khoảng
cách 11 cm

Dây thần kinh trụ kích thích ở
cổ tay , ghi ở ngón 2 (
antidromic
/ hoặc ngược lại
(orthodromic ) với khoảng
cách 14 cm

Dây thần kinh trụ kích thích ở
cổ tay , ghi ở ngón 5(
antidromic
/ hoặc ngược lại
(orthodromic ) với khoảng
cách 11 cm
Dây thần kinh trụ nhánh bì mu

tay
Dây thần kinh trụ kích thích ở
cổ tay , ghi ở ngón 2 (
antidromic
/ hoặc ngược lại
(orthodromic ) với khoảng
cách 14 cm

Thăm khám điện cực kim
Thường quy

Cơ ở bàn tay : FDI , ADM
Cơ ở khuỷu : FDP 5 , FCU

Cơ ở bàn tay : FDI( nhánh
vận động sâu ở ngoại vi ) ,
ADM ( nhánh vận động sâu
ở phần gốc )
Cơ ở khuỷu : FDP 5 , FCU

Nếu tất cả các cơ thuộc

Nếu tất cả các cơ thuộc


myotomes dây tk trụ
thường thì khảo sát :

bất

ÍT nhất hai cơ thuộc thân
nhất dưới / rể C8 không phải
myotome dây tk trụ ( APB , FPL ,
EIP )
Cơ cạnh sống C8 T1

myotomes dây tk trụ bất
thường thì khảo sát :Ít nhất
hai cơ thuộc thân nhất dưới /
rể C8 không phải myotome
dây tk trụ ( APB , FPL , EIP )

Cơ cạnh sống C8 T1

FDI, first dorsal interosseous: gian cốt 1 mu tay ;
ADM, abductor digiti minimi : cơ dạng ngắn ngón

Bảng : Khảo

Bảng 8 : chẩn đoán phân biệt bệnh dây thần kinh trụ trên EMG
Vò trí tổn
thương

SNAP DÂY
TK TRỤ

CMAP DÂY TK
TRỤ

EMG

Type 1

Decreased
amplitude

CMAP ↓ & thời
giantiềm kéo dài

Bất thường cơ bàn
tay

Type 2

Decreased
amplitude

Bình thường

Bình thường

Type 3

Bình thường

CMAP ↓ & thời
giantiềm kéo dài

Bất thường cơ bàn
tay

Type 4

Denervation of the
FDI
CMAP ↓ & thời
Bình thường giantiềm kéo dài (
Sparing of ADM
ghi cơ gian đốt 1 ) Bất thường cơ gian
cốt 1 mu tay

Type 5

CMAP ↓ & thời
Bình thường giantiềm kéo dài (
ghi cơ gian đốt 1 )

UN-E

SNAP ↓

Tốc độ dẫn

Denervation of FDI
Sparing of ADM
Bất thường cơ


Bảng 8 : chẩn đoán phân biệt bệnh dây thần kinh trụ trên EMG
Vò trí tổn

thương

SNAP DÂY
TK TRỤ

CMAP DÂY TK
TRỤ

EMG

truyền giàm / block
thuộc dây tk trụ ở
dẫn truyền qua
bàn tay , cẳng tay
rãnh khuỷu
Rể C8 /T1

Bình thường

CMAP ↓ ,nếu mất
sợi trục

Bất thường cơ
thuộc chi phối rể
c8 t1 & cơ cạnh
sống

Thân nhất
dưới

SNAP ↓

CMAP ↓

Bất thường cơ
thuộc thân nhất
dưới

UN-E, ulnar neuropathy at elbow : bênh5 dây tk trụ ở khuỷu
; FDI, first dorsal interosseous: gian cốt 1 mu tay ;
ADM, abductor digiti minimi : cơ dạng ngắn ngón út

BỆNH DÂY THẦN KINH QUAY
Bệnh dây thần kinh quay là bệnh thường gặp , đứng sau bệnh
dây thần kinh giữa và dây thần kinh kinh trụ ở chi trên .tổn
thương thường xãy ra ở cánh tay hoặc ở nách nhiều hơn ở cẳng
tay . Mặc dầu phương pháp khảo sát dẫn truyền dây thần kinh
quay vận động là 1 kỹ thuật không thường quy , tuy nhiên vai trò
của EMG trong bệnh dây thần kinh quay quan trọng , không những
nó đònh vò được vò trí tổn thương , nhấn mạnh sinh lý bệnh của
tổn thương , mà còn đánh giá mức độ nặng của tổn thương và
từ đó tiên lượng về sau .
A. Tóm tắt về giải phẩu dây thần kinh quay :
Nhánh Dây thần kinh quay xuất phát từ thân nhì sau (posterior
cord ) khi đến đoạn trên cánh tay nó cho 3 nhánh cảm giác theo
thứ tự sau :
 Dây thần kinh bì sau cánh tay
 Dây thần kinh bì ngoài dưới cánh tay
 Dây thần kinh bì sau cẳng tay

Cũng tại đoạn xa cánh tay dây thần kinh quay cho 2 nhánh vận
động phân bố cơ tam đầu và cơ khuỷu ( anconeus ).
Dây thần kinh quay tiếp tục choàng qua xương cánh tay vào rãnh
xoắn xương quay ( vò trí dễ tổn thương nhất ) và cho các nhánh
thần kinh vận động đến các co cánh tay quay , cơ duỗi cổ tay quay
( phần dài ), cơ ngữa. khi đi qua lồi cầu ngoài khoảng 3-4 cm chia hai
nhánh :
Nhánh cảm giác : Dây thần kinh quay nông phụ trách cảm giác
mặt lưng ngoài bàn tay
Nhánh vận động: Dây thần kinh gian cốt sau đi vào cơ ngữa dưới
dưới mái Frohse phân nhánh cho các cơ duổi cổ tay, duổi ngón
cái , duổi các ngón ( đầu ngắn cơ duổi cổ tay quay, duổi chung
các ngón, duổi cổ tay trụ, dạng ngón cái dài, duổi riêng ngón
trỏ, duổi ngón cái dài và ngắn



BẢNG
QUAY

9

Vò trí tổn
thương

– HÌNH ẢNH LÂM SÀNG BỆNH DÂY THẦN KINH

Vận động

Cảm giác

Phản xạ

Đoạn nách

Yếu động tác
duổi khuỷu ,
cổ tay , ngón
cái và các
ngón khác

Mất cảm giác
mặt sau cánh
tay , cẳng tay ,
và mặt sau
bàn tay

Giảm hoặc
mất phản xạ
cơ tam đầu
Phản xạ cánh
tay quay bình
thường

Đoạn rãnh
quay

Duổi khuỷu
bình thường .

Yếu động tác
duổi cổ tay ,
ngón cái và
các ngón khác

Cảm giác bình
thường ở mặt
sau cánh tay ,
cẳng tay .
Mất cảm giác
mặt sau bàn
tay

Giảm hoặc
mất phản xạ
cánh tay quay
Phản xạ cơ tam
đầu
bình thường

Dây TK gian
cốt sau

Duổi khuỷu ,
cổ tay bình
thường .
Yếu động tác
duổi ngón cái
và các ngón
khác

Cảm giác bình
thường ở mặt
sau cánh tay ,
cẳng tay , và
mặt sau bàn
tay

Phản xạ cơ tam
đầu, cánh tay
quay bình
thường

Dây TK quay
nông

Bình thường về
động tác duổi
khuỷu , cổ tay ,
ngón cái và
các ngón khác

Mất cảm giác
mặt sau bàn
tay
Cảm giác bình
thường ở mặt
sau cánh tay ,
cẳng tay ,

Phản xạ cơ tam
đầu

1. Chẩn đoán phân biệt
 Rễ thần kinh cổ C7 – C8
 Đám rối thần kinh cánh tay (Posterior Cord )
 Nhồi máu não lỗ khuyết
B. Khảo chẩn đoán điện bệnh dây thần kinh kinh quay
Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh :


Bảng 10 – QUY TRÌNH KHẢO CHẨN ĐOÁN ĐIỆN BỆNH DÂY THẦN
KINH KINH QUAY
Vận động ( Motor NCS )
Dây thần kinh quay hai bên
Điện cực ghi đặt ở cơ duổi riêng ngón trỏ ( extensor indicis
proprius (EIP) ), kích thích dây thần kinh ở giữa cẳng tay , trên
cẳng tay , dưới rảnh xoắn và trên rảnh xoắn
Dây thần kinh trụ + sóng F
Dây thần kinh giữa + sóng F
Cảm giác ( sensory NCS)
Dây thần kinh quay hai bên
Điện cực ghi ở hõm thuốc lào giải phẩu , kích thích ở cẳng tay
ở mặt nga ngang qua xương quay với khoảng cáh điện cực ghi là
10 – 12 cm
Dây thần kinh trụ
Dây thần kinh giữa
Thăm khám điện cực kim ( Electromyography) :
Ít nhất hai cơ thuộc vùng phân bố dây TK gian cốt sau (ví dụ .,
extensor indicis proprius (EIP) - : duổi riêng ngón trỏ , extensor

digitorum communis ( EDC): duổi chung sâu các ngón
Ít nhất hai cơ thuộc vùng phân bố dây TK quay ở đoạn trên dây
TK gian cốt sau và dưới rảnh quay (ví dụ brachioradialis (BR) : cánh
tay quay , the extensor carpi radialis longus (ECRL),): duổi cổ tay quay
dài
Ít nhất một cơ thuộc vùng phân bố dây TK quay ở đoạn trên
rảnh quay ( Ví dụ : Tricep : cơ tam đầu )
Ít nhất một cơ thuộc vùng phân bố của bó sau không phải dây
Tk quay ( Ví dụ : deltoid : cơ Delta
Ít nhất hai cơ thuộc vùng phân bố của rể TK C7 nhưng không phải
thuộc dây Tk quay
( Ví dụ: pronator teres ( PT ) : sấp tròn , flexor carpi radialis ( FCR ) :
Gấp cổ tay quay , và cơ cạnh sống cổ )

CHI TRÊN
Vận động
Median (Dây giữa)


Ulnar (Daõy truù)

Caỷm giaực
Median (Daõy giửừa)

Ulnar (Daõy truù)

Radial (Daõy quay)


CHI DƯỚI

Vận động
Posterior (Dây chày sau)

Deep Peroneal (Dây mác sâu)

Cảm giác
Superficial peroneal (Dây mác nông)

Sural (Dây hiển)

H REPLEX

FACIAL (Dây mặt)


BLINK REPLEX (Phaỷn xaù nhaựy maột)

F WAVE