ẢNH HƯỞNG CỦA KÍCH THƯỚC VẾT MỔ LÊN TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
----------

CHUYÊN ĐỀ 5
CHUYÊN KHOA CẤP II

ẢNH HƯỞNG CỦA KÍCH THƯỚC VẾT MỔ LÊN TÌNH TRẠNG
KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mả số:
Học viên: MAI ANH DUY
Người hướng dẫn: PGS.TS. TRẦN HẢI YẾN

Niên khóa: 2016-2018
TP Hồ Chí Minh – Năm 2018


1
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..........................................................................ii
DANH MỤC HÌNH...........................................................................................iii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
1. Tổng quan về loạn thị.......................................................................................2
1.1. Khái niệm về loạn thị..............................................................................2
1.2. Loạn thị giác mạc....................................................................................2

1.3. Đánh giá loạn thị giác mạc.....................................................................4
2. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao..............................................................6
2.1. Sơ lược về phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao..................................6
2.2. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao và tình trạng khúc xạ.................8
3. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao.........................................................9
3.1. Sơ lược về phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao.............................9
3.2. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao và tình trạng khúc xạ...........10
4. Phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ............................................15
4.1. Sơ lược về phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ................15
4.2. Phẫu thuật MSICS và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật......................24
5. Phẫu thuật ĐTTT phaco và tình trạng khúc xạ...............................................26
5.1. Sơ lược về phẫu thuật ĐTTT phaco......................................................26
5.2. Phẫu thuật phaco và tình trạng khúc xạ hậu phẫu.................................29
6. Phẫu thuật đường rạch siêu nhỏ và tình trạng khúc xạ...................................31
6.1. Sơ lược về phẫu thuật ĐTTT đường rạch siêu nhỏ...............................31
6.2. Tình trạng khúc xạ và phẫu thuật ĐTTT với đường rạch siêu nhỏ.......32
7. Các nghiên cứu so sánh các đường rạch với kích thước khác nhau...............33
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................35


2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
B-MICS

: Biaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy
Tinh Thể Đường Rạch Siêu Nhỏ Hai Trục)

C-MICS

: Coaxial-Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy

Tinh Đường Rạch Siêu Nhỏ Đồng Trục)

ĐTTT

: Đục Thủy Tinh Thể

ECCE

: Extracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh
Thể Ngoài Bao)

GM

: Giác Mạc

ICCE

: Intracapsular Cataract Extraction (Phẫu Thuật Lấy Thủy Tinh Thể
Trong Bao)

IOL

: Intraocular lens (Thấu Kính Nội Nhãn)

MICS

: Microincision Cataract Surgery (Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể
Đường Rạch Siêu Nhỏ)

MSICS

: Manual Small Incision Cataract Surgery (phẫu thuật đục thủy tinh
thể đường rạch nhỏ

SIA

: Surgically Induced Astigmatism (Loạn Thị Hậu Phẫu)

TTT

: Thủy Tinh Thể


3
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị.........................................................................2
Hình 2. Phương pháp ICCE của Samuel Sharp....................................................6
Hình 3. Phương pháp ICCE sử dụng erisophake..................................................7
Hình 4. Phương pháp ICCE sử dụng forcep.........................................................7
Hình 5. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao..............................................10
Hình 6. Cấu trúc hình vuông đường hầm GM....................................................16
Hình 7. Các chiều của đường hầm củng mạc.....................................................17
Hình 8. Đường rạch hình nụ cười.......................................................................19
Hình 9. Đường rạch thẳng..................................................................................19
Hình 10. Đường rạch tạo nếp..............................................................................20
Hình 11. Đường cắt cạnh Blumenthal................................................................20
Hình 12. Đường rạch chữ V ngược.....................................................................21
Hình 13. Đánh giá độ dày của đường rạch củng GM.........................................22
Hình 14. Tạo rãnh nhỏ phù hợp trên nhãn cầu...................................................23

Hình 15. Quy trình thực hiện đường rạch GM trong trong phẫu thuật phaco....27
Hình 16. Cách thức thực hiện đường rạch củng GM..........................................28
Hình 17. Bản chất gây loạn thị của vùng rìa phía trên và vùng rìa phía thái
dương..................................................................................................................29


4


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng để
đánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu
thuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ trong
lĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất. Phát minh quan
trọng nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễn
thủy tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 [34]. Kỹ thuật
này đã mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTT
vết rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiện
đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới. Các kỹ thuật mổ phaco
bằng tay (MSICS) của Fry [20], Kansas và Sax [32], Rozakis [64], Blumenthal
[8] và Anis [7] cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy.
Kích thước vết rạch trong phẫu thuật ĐTTT cũng ngày càng giảm dần
theo thời gian với vết rạch 12.0 mm đối với phẫu thuật tách nhân trong bao và
10.0 với tác nhân ngoài bao cho đến 6-7 mm đối với MSICS và đối với phẫu
thuật phaco vết rạch đường mổ chỉ còn 2,2 - 2,8 mm. Vết rạch nhỏ có nhiều lợi
điểm đối với bệnh nhân và phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực
nội nhãn tốt hơn và làm giảm thấp hoặc hầu như không còn tình trạng loạn thị
sau phẫu thuật và biến chứng.
Loạn thị sau phẫu thuật là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

khúc xạ mong muốn [14]. Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị
trí và cấu trúc của đường rạch [14]. Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất
chính là độ rộng của đường rạch [37]. Chính vì vậy phẫu thuật ĐTTT với vết
rạch GM nhỏ ngày càng phổ biến [79], mặc dù kích thước phù hợp để tránh loạn
thị sau phẫu thuật vẫn chưa được thống nhất. Masket và cộng sự [46] chứng
minh rằng loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm sẽ ít gây loạn thị hơn
so với đường rạch GM trong truyền thống 3.0mm.


2
1. Tổng quan về loạn thị
1.1. Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai
kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một điểm
không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên hai
mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến
có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất thấp
nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh sáng tạo bởi
hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức
độ loạn thị [1],[2].

(A)

(B)

Hình 1. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị. A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)
Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.
1.2. Loạn thị giác mạc
Đa số loạn thị ở mắt là do GM. Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyến
chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn một

vùng ở giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là
một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng một mặt
phẳng.
Có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều
- Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có công
suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất. Loạn


3
thị đều được phân loại tùy thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc vị
trí tiêu tuyến so với võng mạc. Nếu phân loại dựa vào sự tương quan giữa
hai kinh tuyến có thể phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc của GM
có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch (kinh
tuyến ngang của GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến dọc); 3) loạn
thị chéo (khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang). Nếu phân
loại dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, có thể phân thành: 1) loạn thị
viễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc); 2) loạn thị viễn đơn (một tiêu
tuyến trên võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc; 3) loạn thị hỗn hợp (một
tiêu tuyến trước võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc); 4) loạn thị cận đơn
(một tiêu tuyến trên võng mạc,một tiêu tuyến trước võng mạc);5) loạn thị
cận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1].
- Loạn thị không đều: thường do dị dạng GM như GM hình chóp, sẹo GM.
Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông thường.
Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [51]: 1)
loạn thị thuận (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới
hạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ
cao nhất nằm trong giới hạn từ 0 o – 30o và 150o – 180o; 3) loạn thị chéo (khi
kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 30 0 – 59o và
1200 – 149o.
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do

sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự biến
dạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [51]. Tùy theo loại loạn thị mà
mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn 0,75
diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1). Loạn thị nghịch sẽ
cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều chỉnh có
công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ. Sự điều chỉnh loạn thị bằng kính
gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [51].


4
1.3. Đánh giá loạn thị giác mạc
Chẩn đoán loạn thị GM
Để chuẩn đoán loạn thị, có thể sử dụng phương pháp truyền thống hoặc
các phương pháp hiện đại. Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để
đo độ cong bề mặt trước trung tâm GM. Có hai loại máy đo GM bằng tay là
máy Javal-Schiotz và máy Helmholtz. Phương pháp hiện đại sử dụng nhiều loại
máy tự động bên cạnh chức năng đo GM còn có thêm các chức năng khác như
đo bản đồ GM, đo IOL Master. Các loại máy này bao gồm các máy đo bản đồ
GM dựa vào nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo bản đồ GM dựa
vào lưới quét, máy đo bản đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II).
Hiện nay các nghiên cứu cho thấy chỉ sử dụng máy đo GM truyền thống
để chẩn đoán loạn thị không được khuyến khích. Bradley và cộng sự tiến hành
nghiên cứu chỉ sử dụng IOL Master để chẩn đoán loạn thị có thể dẫn đến việc
hiệu chỉnh quá mức các loại loạn thị hậu phẫu [10]. Đo bản đồ GM cũng là một
phương pháp quan trọng để đo lường loạn thị GM. Ngoài việc đo sức mạnh và
trục thị giác, đo bản đồ GM còn phát hiện loạn thị không đều làm giới hạn kết
quả phẫu thuật. Hiện chưa có sự thống nhất trong việc sử dụng máy đo để kiểm
tra loạn thị GM. Yong Park [57]và cộng sự đề xuất sử dụng máy đo GM tự động
(IOL Master) để xác định loạn thị tiền phẫu sẽ cho kết quả tốt hơn trong việc
tiên đoán loạn thị hậu phẫu so với sử dụng máy đo GM Scheimpflug. Tuy nhiên

sự so sánh này khó có thể đưa ra kết luận vì hai máy này bản chất hoạt động
hoàn toàn khác nhau [57].
Ngoài việc ước lượng loạn thị GM, có hai yếu tố quan trọng trong đánh
giá hiệu chỉnh loạn thị. Thứ nhất, có thể có những thành phần khác loạn thị của
toàn bộ nhãn cầu. Một bệnh nhân có thể yêu cầu chỉnh loạn thị sau khi đã được
đánh giá loạn thị thấu kính và loạn thị GM. Amesbury và Miller [6] cùng đặt ra
thuật ngữ “loạn thị thích nghi trung tâm” cho các thành phần loạn thị khác ngoài
loạn thị thấu kính và GM. Sharifi và cộng sự [66] cũng chứng minh được sự
khác biệt giữa loạn thị GM và loạn thị khúc xạ sau khi phẫu thuật phaco và đặt


5
IOL. Mặc dù không có sự khác biệt nhiều về loạn thị khúc xạ và loạn thị GM ở
hầu hết các mắt, nhưng có khoảng 10% bệnh cho thấy sự khác biệt > 1D giữa
hai thông số này. Thứ hai loạn thị GM sau phẫu thuật ĐTTT cho thấy có sự
chuyển loạn thị nghịch khi tuổi lớn dần, tương tự như quá trình xảy ra ở GM
bình thường [28].
Phân tích loạn thị GM
Việc phân tích dữ liệu loạn thị đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu kết
quả quá trình phẫu thuật ĐTTT và khúc xạ. Một số yếu tố trong phân tích dữ
liệu loạn thị đơn giản và trực tiếp, còn số khía cạnh khác lại cực kỳ phức tạp.
Một số nhà nghiên cứu đã xây dựng các phương pháp để mô tả sự thay đổi loạn
thị. Các phương pháp này có những đặc trưng riêng khác biệt hoàn toàn [35].
Alpin và cộng sự đã sử dụng phân tích vector để tạo ra một số chỉ số
nhằm mô tả đầy đủ hơn các kết quả loạn thị. Nhiều chỉ số chẳng hạn hiệu
vector, chỉ số thành công và hệ số hiệu chỉnh cung cấp các phương pháp hữu ích
trong việc nắm vững về ảnh hưởng của phẫu thuật lên loạn thị.
Thibos và cộng sự lại sử dụng một phương pháp khác trong phân tích dữ
liệu loạn thị. Phương pháp này phân chia dữ liệu loạn thị thành 3 vector lực:
vector tương đồng cầu và 2 vector trụ ngang Jackson phân biệt 450. Các vector

này có thể mô tả loạn thị dưới dạng biểu đồ. Thibos cũng tính toán sức mạnh
nhìn mờ, là một chỉ số khác có thể dùng để đo lường ảnh hưởng lên thị lực của
thành phần cầu và loạn thị của sai lệch khúc xạ [75].
Naeser và Hjortdal sử dụng phân tích trụ là một phương pháp thay thế
phân tích vector trong đó mô tả bất kỳ giá trị loạn thị nào bằng 2 giá trị trụ phân
biệt 450. Trong một nghiên cứu sau đó Naeser và Hjortdal cải tiến phương pháp
thành phân tích ba phương sai trong đó mô tả dữ liệu theo 3 chiều vừa theo giá
trị trụ vừa theo độ tương đồng cầu [35].


6
2. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao
2.1. Sơ lược về phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao
Năm 1752, bác sỹ Samuel Sharp lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu
thuật lấy thủy tinh thể trong bao (ICCE) bằng cách loại bỏ nhân thủy tinh thể và
cả bao thủy tinh thể thông qua một đường rạch rìa GM sử dụng lực ấn của ngón
tay. Đại tá Henry Smith sau đó phổ biến kỹ thuật mổ này và thực hành trên
nhiều bệnh nhân tại Ấn Độ từ năm 1900 đến 1926. Sau đó kỹ thuật này trải qua
nhiều cải tiến bao gồm phương pháp ICCE sử dụng forcep giữ bao, phương
pháp sử dụng erisophake, kỹ thuật Smith-Indian cải tiến (sử dụng móc và spatun
để lấy thủy tinh thể), kỹ thuật tách nhân bằng khí lạnh. Trong các kỹ thuật kể
trên kỹ thuật tách nhân bằng khí lạnh được sử dụng phổ biến hơn các kỹ thuật
khác.
ICCE được thực hiện trên bệnh nhân > 50 tuổi. Trong phương pháp này,
phẫu thuật viên sẽ rạch giác củng mạc vùng rìa (10 mm), mở vào tiền phòng
1200 - 1400. Sau đó thủy tinh thể sẽ được lấy ra bằng cách dùng spatun ấn nhẹ
phía ngoài nhãn cầu vùng rìa vị trí 6 giờ đẩy thể thủy tinh ra khỏi vết mổ.

Hình 2. Phương pháp ICCE của Samuel Sharp
(Nguồn: capsulotomy/)

7

Hình 3. Phương pháp ICCE sử dụng erisophake
(Nguồn: />
Hình 4. Phương pháp ICCE sử dụng forcep
(Nguồn: />

8
2.2. Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao và tình trạng khúc xạ
Vì đây là phương pháp có thể coi như là sơ khai của phẫu thuật ĐTTT, do
đó hầu như ít nghiên cứu nào đánh giá tác động của kỹ thuật mổ này lên tình
trạng khúc xạ của bệnh nhân, hay nói cách khác là loạn thị sau phẫu thuật của
bệnh nhân. Tuy nhiên một nghiên cứu lớn của Nag vào năm 2001 [54] đánh giá
tình trạng loạn thị sau mổ của 2000 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật ĐTTT
bằng phương pháp ICCE cho thấy được ảnh hưởng của kỹ thuật ICCE lên tình
trạng khúc xạ của mắt sau phẫu thuật như thế nào. 2000 bệnh nhân được phân
bố ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 sử dụng phương pháp ICCE với thấu
kính nội nhãn tiền phòng (1002 bệnh nhân) và nhóm 2 sử dụng phương pháp
ICCE với kính giả thủy tinh thể (998 bệnh nhân). Kết quả cho thấy khoảng loạn
thị của nhóm 1 là -7,0 Dcyl – 0,0 Dcyl (Dioptre Cylinder) còn ở nhóm 2 là -5,0
– 0,0 Dcyl. 10% bệnh nhân nhóm 1 và 16,3% bệnh nhân nhóm 2 không có loạn
thị. Nhóm 1 có tỷ lệ bệnh nhân không cần chỉnh loạn thị sau mổ cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm 2 (OR=1,73, 95% CI: 1,17-2,57, p < 0,01). Tỷ lệ
bệnh nhân có loạn thị vừa ở nhóm 1 và 2 lần lượt là 30,4% và 69,1%; tỷ lệ loạn
thị nặng và rất nặng là 57,6% và 14,4%. Như vậy có thể thấy tỷ lệ loạn thị sau
mổ ở cả hai nhóm đều rất cao. Tỷ lệ loạn thị nặng và rất nặng ở nhóm 1 cao hơn
nhóm 2 chứng tỏ rằng kỹ thuật ICCE với IOL tiền phòng gây lệch khúc xạ
không chỉnh nhiều hơn so với kỹ thuật ICCE với kính giả thủy tinh thể.

Theo các tác giả điều này có nhiều khả năng liên quan đến kỹ thuật phẫu
thuật ICCE được sử dụng trên các ca bệnh. Kỹ thuật này được một số nghiên
cứu cho thấy có thể gây loạn thị do áp lực hay sự đè nén [23]. Đường kính của
IOL tiền phòng có thể ảnh hưởng đến loạn thị. Abdel-Hakim trong một nghiên
cứu của mình chứng minh rằng việc đo lường đường kính GM trong phẫu thuật
ICCE thường không chính xác [3]. Abdel-Hakim lý giải rằng đường kính của
IOL đạt gia số 0,5 mm, tuy nhiên đường kính tiền phòng không phù hợp với gia
số tăng lên của IOL, vì vậy IOL có thể trở nên quá nhỏ hoặc quá lớn ở mức 1
phần mm. Trong trường hợp IOL quá lớn thì vòng củng-giác mạc sẽ bị kéo căng


9
dẫn đến loạn thị. Hậu quả là nếu thủy tinh thể vẫn còn nằm ngang thì độ cong
GM sẽ bị làm phẳng tại kinh tuyến 900, dẫn đến loạn thị nghịch.
3. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao
3.1. Sơ lược về phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao
Ca phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao đầu tiên được thực hiện bởi bác
sỹ phẫu thuật Jacques Daviel vào năm 1753. Daviel lấy TTT thông qua một
đường rạch tương đối dài trên GM. Vào năm 1865, bác sỹ nhãn khoa người Đức
Albrecht von Graefe cải tiến kỹ thuật này bằng cách lấy TTT thông qua một
đường rạch thẳng nhỏ hơn tại củng mạc mắt. Tuy nhiên sau von Graefe, kỹ thuật
lấy thủy tinh thể trong bao vẫn được sử dụng phổ biến hơn mặc dù kỹ thuật này
để lại bệnh nhân không có TTT. Hai phát minh sau đó đã giúp phương pháp
ECCE được ưa chuộng trở lại là phát minh kính hiển vi và thấu kính nội nhãn
(IOL). Ca phẫu thuật đầu tiên sử dụng kính hiển vi phẫu thuật được thực hiện tại
Portland, Oregon vào năm 1948. Cùng năm đó, một bác sỹ phẫu thuật Anh là
Harold Ridley thực hiện đặt IOL đầu tiên vào mắt bệnh nhân ĐTTT. Từ năm
1848 đến những năm 1980, việc lấy nhân bằng tay được xem như là thủ thuật
tiêu chuẩn của phương pháp ECCE. Việc đặt IOL trong phẫu thuật ECCE cũng
trải qua nhiều lần cải tiến. IOL ban đầu được đặt trong tiền phòng giữa mống

mắt và GM, và được hỗ trợ bởi mống mắt. Tuy nhiên việc đặt IOL tại tiền
phòng dẫn đến nhiều biến chứng do đó các phẫu thuật viên bắt đầu đặt IOL vào
hậu phòng. Ít biến chứng xảy ra hơn và từ đó kỹ thuật này được sử dụng cho
đến nay.
Kỹ thuật ECCE cũng tương tự như ICCE. Phẫu thuật viên rạch một
đường rạch tại củng giác mạc vùng rìa. Vào những năm 1970 chiều dài tiêu
chuẩn cho đường rạch ECCE là 10-12 mm, tuy nhiên với sự phát triển của các
IOL acrylic có thể xếp lại thì nhiều phẫu thuật viên có thể tạo đường rạch chỉ
khoảng 5-6 mm. Sự thay đổi kích thước này đôi khi gọi là phẫu thuật ECCE
đường rạch nhỏ. Sau đó phẫu thuật viên mở vào tiền phòng chiều dài 2mm cách
rìa 1mm. Tiếp theo phẫu thuật viên mở bao trước TTT theo kiểu hình con tem


10
bằng kim hoặc xé liên tục kích thước 6 - 7mm bằng kẹp phẫu tích xé bao. Các
bước tiếp theo bao gồm mở rộng vết mổ vùng rìa khoảng 120 0 - 1400, dùng kim
2 nòng tách và xoay phần nhân của thể thủy tinh, và lấy nhân bằng spatun ấn
nhẹ vào cực dưới của nhân ở vị trí 6 giờ, và dùng móc lác ấn vào củng mạc ở
sau mép phẫu thuật đẩy dần nhân thể thủy tinh trượt qua vết mổ ra ngoài.

Hình 5. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao
(Nguồn: />
3.2. Phương pháp lấy thủy tinh thể ngoài bao và tình trạng khúc xạ
Đường rạch ECCE và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật
Một số nghiên cứu cổ điển trong cuối thế kỷ 20 đánh giá tác động của
đường rạch ECCE lên tình trạng khúc xạ của bệnh nhân. Nghiên cứu của
Jampel [30] đánh giá sự thay đổi khúc xạ của 203 bệnh nhân phẫu thuật ECCE
đặt IOL hậu phòng. Kết quả cho thấy độ loạn thị hậu phẫu là 1,6D và sự thay
đổi loạn thị trung bình sau phẫu thuật là 0,51D sau 5,4 tháng theo dõi. Khi xét
đến trục loạn thị thì phẫu thuật ECCE trung bình gây ra 2,2D loạn thị thuận sau

đó giảm dần, ổn định tại 0,35 độ loạn thị nghịch vào tuần 19 hậu phẫu. Nghiên
cứu kết luận rằng việc phân tích quá trình thay đổi loạn thị sau phẫu thuật
ECCE giúp cho việc kê đơn kính và các biện pháp chỉnh loạn thị phù hợp hơn
[30].


11
Nghiên cứu của Richard năm 1988 phân tích loạn thị sau mổ trên 299
bệnh nhân phẫu thuật ECCE và đặt IOL hậu phòng. Thời gian theo dõi trung
bình là 34,4 tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy loạn thị tiếp tục thay đổi ít nhất
3 năm sau phẫu thuật. Loạn thị trước phẫu thuật chỉ có ảnh hưởng ít đến loạn thị
hậu phẫu nếu độ cong GM được kiểm soát tại thời điểm phẫu thuật. Độ loạn thị
thuận tối ưu vào tuần thứ 3-5 hậu phẫu đối với kỹ thuật ECCE là 0,75D-1,25D
[63].
Nghiên cứu của Parker năm 1989 [58] khảo sát 66 bệnh nhân tiến hành
phẫu thuật ECCE và theo dõi trong vòng 3 năm để đánh giá diễn tiến lâu dài
loạn thị hậu phẫu. Nghiên cứu bắt đầu từ thời điểm 3 tháng hậu phẫu, là thời
điểm sau khi cắt chỉ, và được gọi là thời điểm “loạn thị hậu phẫu cuối cùng”.
Đối với các bệnh nhân loạn thị hậu phẫu tại tháng thứ ba không ổn định, nhưng
dần dần chuyển sang 0,69 D loạn thị nghịch. Có 3 mô hình diễn tiến loạn thị
hậu phẫu được xác định tùy thuộc vào độ loạn thị xác định tại tháng thứ ba. Dữ
liệu cho thấy phẫu thuật ECCE không thể gây ra loạn thị thuận vĩnh viễn mà chỉ
có thể gây ra loạn thị nghịch kéo dài [58].
Nghiên cứu của Talamo năm 1991 [72] tiến hành phẫu thuật ECCE trên
137 bệnh nhân ĐTTT để đánh giá diễn tiến loạn thị GM sau phẫu thuật. Kết quả
nghiên cứu cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị thuận trung bình của các đối tượng
là 1,44D, giảm dần 0,77D và 0,35 sau hai tháng tiếp theo. Độ loạn thị trung bình
vào tháng thứ 6 là 0,29 và tháng thứ 48 là 1,23D, cả hai đều là loạn thị nghịch.
Từ những phát hiện này tác giả đưa ra kết luận: (1) độ cong GM tiếp tục thay
đổi chậm thậm chí đến 2-4 năm hậu phẫu, (2) hầu hết bệnh nhân đều có loạn thị

nghịch, do đó loạn thị thuận thường xảy ra trong giai đoạn sớm hậu phẫu, (3)
chỉ phẫu thuật chỉ được cắt khi nào độ loạn thị thuận > 3,0D [72].
Nghiên cứu của Lemagne năm 1993 [41] tiến hành phẫu thuật ECCE với
116 mắt bằng đường rạch túi củng mạc. Ở một nhóm, tác giả may đường rạch
với chỉ 10-0 polypropylene. Độ loạn thị giai đoạn sớm và trễ ở nhóm này
khoảng 2D, nhưng sau đó chuyển dần sang loạn thị nghịch. Ở nhóm thứ hai, tác


12
giả thêm đường may ngang 10-0 polypropylene tại kinh tuyến 12 giờ. Ở nhóm
này ghi nhận có sự giảm loạn thị nghịch. Ngoài ra nhóm này cũng có độ loạn thị
hậu phẫu thấp hơn nhóm 1. Trung bình loạn thị sau 1 tuần là 2,27D, sau 1 tháng
là 1,76D và sau 2 tháng là 1,37D và 4 tháng là 1,70D. Cả hai nhóm đều không
cần cắt chỉ [41].
Nghiên cứu Storr-Paulsen năm 1994 [70] khảo sát độ loạn thị kéo dài sau
phẫu thuật ECCE. 61 bệnh nhân được theo dõi trong vòng 36 tháng. Ở một
nhóm 27 mắt có loạn thị thuận hậu phẫu > 4D, một hoặc hai đường chỉ được cắt
ở đường kinh tuyến dốc sau 3 tháng. Ở một nhóm khác 34 mắt chỉ có loạn thị
thuận thấp và không cần cắt chỉ. Nghiên cứu cho thấy: (1) loạn thị hậu phẫu
tăng cao ở tất cả các mắt sau 1 tuần và 3 tháng nhưng sau đó giảm dần về giá trị
ban đầu sau 3 năm, (2) loạn thị thuận hậu phẫu xảy ra sau 1 tuần và 3 tháng
nhưng sau đó chuyển sang loạn thị nghịch, (3) trục GM hoàn toàn thuận sau 1
tuần nhưng chuyển sang nghịch ở cả hai nhóm, và đạt điến phân bố trục trước
phẫu thuật sau 3 năm. Các tác giả kết luận rằng loạn thị hậu phẫu có đặc tính
thay đổi theo thời gian cho đến 1-3 năm sau hậu phẫu. những mắt cắt chỉ có thể
làm tăng sự giảm loạn thị hậu phẫu và tăng chuyển trục loạn thị sang loạn thị
nghịch nếu so với những mắt không cắt chỉ [70].
Vị trí đường rạch ECCE và tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật
Chỉ có một số ít nghiên cứu khảo sát vị trí đường rạch ECCE và tình
trạng khúc xạ sau phẫu thuật. Trước khi có sự ra đời của kỹ thuật mổ phaco và

IOL, Troutman đề xuất sử dụng đường rạch ECCE phía thái dương để tránh gây
loạn thị thuận hậu phẫu [77]. Nghiên cứu của Hayashi [29] so sánh sự thay đổi
hình dạng GM khi sử dụng đường rạch 6,5 mm phía trên bên và đường rạch
phía trên truyền thống. Nhóm 1 gồm 66 bệnh nhân phẫu thuật sử dụng đường
rạch trên bên và nhóm 2 gồm 38 bệnh nhân sử dụng đường rạch trên. Kết quả
ghi nhận rằng loạn thị sau phẫu thuật ở nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm 2 sau 6 tháng quan sát. Độ lệch loạn thị ở nhóm 1 cũng thấp hơn so
với nhóm 2 chứng tỏ rằng đường rạch trên bên cho loạn thị dao động thấp hơn.


13
Phân tích đồ thị GM cũng cho thấy GM ở nhóm 1 có độ dốc nhẹ tại vùng GM
trung tâm ở kinh tuyến 10 giờ 1 tuần sau phẫu thuật. Sự thay đổi độ dốc này mất
đi vào tháng thứ 1 và hình dạng GM phục hồi lại như ban đầu trước phẫu thuật.
Ngược lại, ở nhóm 2 có độ dốc mạnh ở phần GM trên và dưới. Độ dốc giảm dần
nhưng vẫn còn cho đến tháng thứ 3 sau phẫu thuật. Nghiên cứu kết luận rằng
đường rạch trên bên gây ra sự thay đổi về hình dạng GM, độ loạn thị thấp hơn
đường rạch trên. Hình dạng GM hậu phẫu bị biến đổi nhưng phục hồi nhanh
chóng sau phẫu thuật [29].
So sánh đường rạch ECCE và các đường rạch khác về tình trạng khúc xạ hậu
phẫu
Một nghiên cứu gần đây của Laxmiprasad (2017) [38] so sánh đặc điểm
của phương pháp ECCE và MSICS. Bệnh nhân chia thành hai nhóm: nhóm 1
thực hiện ECCE (50 trường hợp) và nhóm 2 thực hiện MSICS (50 trường hợp).
Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp mổ ECCE có loạn thị
thuận (73,4%) với trung bình loạn thị là 2,79 D ± 1,3 vào ngày thứ nhất, 70%
với độ loạn thị trung bình là 2,1 D ± 1,28 vào tuần 1 và 64% với độ loạn thị
trung bình là 1,86 D ± 1,14 vào tuần thứ 6. Loạn thị nghịch lại xảy ra phổ biến ở
nhóm mổ MSICS với 83,67% với trung bình loạn thị 1,5 D ± 0,72 vào ngày thứ
nhất, 86% với trung bình 1,03 D ± 0,6 vào tuần 1 và 88% với trung bình 1,27 D

± 0,81 vào tuần 6. Loạn thị sau mổ ở nhóm MSICS thấp hơn so với nhóm
ECCE vào ngày thứ nhất nhưng sau 6 tuần không có sự khác biệt giữa hai nhóm
này [38].
Nghiên cứu của Minassian (2001) [49] so sánh hai kỹ thuật ECCE và
phaco trong phẫu thuật ĐTTT. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm 1
mổ ECCE (232 bệnh nhân) và nhóm 2 mổ phaco (244 bệnh nhân). Kết quả ghi
nhận độ loạn thị của nhóm 1 thay đổi nhiều hơn so với nhóm 2. Cụ thể độ loạn
thị sau mổ nhóm 1 trước mổ là 1 D thì sau mổ 3 tuần tăng lên 3 D, còn ở nhóm
2 trước mổ là 1 D thì sau mổ chỉ vẫn giữa ở mức 1 D. Sau tuần thứ 3, độ loạn
thị ở nhóm ECCE giảm dần và trở về giá trị 1,5 D vào tháng thứ 6 và tháng 12.


14
Ở nhóm phaco, độ loạn thị ổn định cho đến tháng thứ 6 và tháng 12 ở mức 1 D.
Nghiên cứu kết luận rằng mổ phaco cho độ loạn thị sau mổ ổn định hơn so với
mổ ECCE [49].
Nghiên cứu của Zheng và cộng sự [83] so sánh sự thay đổi loạn thị theo
thời gian của phương pháp mổ ECCE và phương pháp mổ phaco ĐTTT với 3
đường rạch kích thước khác nhau (6 mm phía trên, 3 mm phía trên và 3 mm
phía thái dương). Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình loạn thị sau 2 tuần
phẫu thuật ECCE là +3,47 D, sau đó giảm xuống còn -1,25D sau 8 năm, và
không có sự khác biệt giữa độ loạn thị sau 6 tháng và sau 8 năm. Ở nhóm phẫu
thuật phaco, độ loạn thị ngày đầu tiên sau mổ: +1,23 D (6mm phía trên), +0,49
D (3 mm phía trên), và -0.19 D (3 mm thái dương). Ở nhóm 6 mm, đường rạch
gây loạn thị ổn định sau khoảng 3 tháng và sau 3 năm độ loạn thị là -0,66D. Ở
nhóm 3 mm phía trên, độ loạn thị ổn định sau khoảng 6 tuần và sau 18 tháng thì
độ loạn thị là -0,35D. Không có sự thay đổi về độ loạn thị ở bất kỳ thời điểm
nào trong nhóm 3 mm thái dương. Như vậy có thể thấy phẫu thuật phaco cho dù
với đường rạch 6 mm hoặc 3 mm đều gây loạn thị thấp hơn so với phẫu thuật
ECCE. Đối với đường rạch ECCE, độ loạn thị sẽ ổn định sau 5 hoặc 6 tháng hậu

phẫu, còn đường rạch phaco 6 mm thì độ loạn thị ổn định sau 3 tháng hậu phẫu
[83].
Nghiên cứu của Müller-Jensen năm 1996 [52] so sánh ảnh hưởng lên loạn
thị của phẫu thuật phaco với đường rạch 4,0 mm không mũi khâu, GM trong với
đường rạch ECCE 12 mm, có chỉ khâu tại GM trong. Kết quả ghi nhận độ loạn
thị trung vị của nhóm phaco là 1,00D còn độ loạn thị ở nhóm ECCE là 1,75D. Ở
những mắt có loạn thị thuận tiền phẫu thuật, loạn thị giảm từ trung vị 0,75D
xuống còn 0,5 ở nhóm mổ phaco. Sự khác biệt giữa loạn thị tiền phẫu và hậu
phẫu ở nhóm ECCE là không có ý nghĩa thống kê. Tác giả kết luận rằng phẫu
thuật ĐTTT GM trong có thể làm giảm loạn thị khi thực hiện tại trục dốc với
đường rạch nhỏ và không chỉ khâu. Đường rạch lớn hơn không phù hợp làm


15
giảm loạn thị hậu phẫu nhưng vẫn được sử dụng trong một số trường hợp chẳng
hạn nhân cứng và glocom.
4. Phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ
4.1. Sơ lược về phương pháp phẫu thuật ĐTTT đường rạch nhỏ
Việc sử dụng các đường rạch nhỏ với lợi điểm phục hồi nhanh, ít gây loạn
thị [44] và cho thị lực tốt mà không cần kiếng làm cho phẫu thuật phaco trở
thành một thủ thuật được ưa chuộng tại những nơi có nguồn lực sẵn có. Tuy
nhiên, giá cả, xét về mặt trang thiết bị cũng như đào tạo đã làm hạn chế việc sử
dụng kỹ thuật phaco tại các nước đang phát triển. Phẫu thuật ĐTTT đường rạch
nhỏ bằng tay (MSICS) ra đời như là một phương pháp chi phí-hiệu quả thay cho
phẫu thuật phaco đắt tiền tại các nước đang phát triển
Kỹ thuật MSICS có nhiều lợi điểm. MSICS chỉ cần công cụ phẫu thuật
đơn giản dành cho ĐTTT là có thể triển khai. MSICS có thể được thực hiện cho
hầu như tất cả các loại ĐTTT và thời gian tách nhân không thay đổi theo loại
nhân. Tách bao là thao tác bắt buộc trong mổ phaco trong khi MSICS có thể
thực hiện dễ dàng bằng dụng cụ mở hoặc kỹ thuật tách bao hình bao thư. Các dữ

liệu công bố cho thấy rằng biến chứng trong phẫu thuật như rách bao sau xảy ra
phổ biến hơn trong mổ phaco so với mổ MSICS. Việc mất nội mô GM trong
phẫu thuật phaco tùy thuộc vào độ đặc của nhân, trong khi MSCIS thì kỹ thuật
của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng. Nhìn chung số lượng tế bào nội mô
sau phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ đều như nhau. Loạn thị sau mổ phaco với
đặt IOL lưới và MSICS đều tương tự nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa hai nhóm. Chi phí cho IOL xếp cao hơn nhiều làm cho việc phẫu thuật
phaco không thể thực hiện cho một số bệnh nhân. Những bất lợi của IOL lưới
với kích thước nhỏ được ghi nhận. một IOL lưới có độ rộng tiêu chuẩn có thể
được sử dụng dễ dàng với kỹ thuật MSICS. Thị lực cuối cùng có thể được quan
sát tương tự sau khi thực hiện cả hai kỹ thuật.
Phẫu thuật phaco phụ thuộc vào máy móc và nếu máy hư có thể đưa đến
những hậu quả nghiêm trọng trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên khi mổ bằng


16
MSICS, kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng
ảnh hưởng đến kết quả. Một lợi điểm nữa của kỹ thuật MSICS so với các
phương pháp phẫu thuật khác chính là thời gian thực hiện ngắn hơn. Ruit [65]
và Gogate [25] báo cáo rằng thời gian trung bình để thực hiện phaco là 15,5
phút còn thực hiện MSICS là khoảng 9 phút.
Thiết lập đường mổ đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật MSICS,
quan trọng hơn so với trong phẫu thuật phaco khi kích thước, hình dạng và loại
đường rạch đều giống nhau trong hầu hết các trường hợp. Trong phẫu thuật
MSICS, mọi thứ liên quan đến đường mổ đều phải được lập kế hoạch cẩn thận
tùy thuộc vào loại kỹ thuật, độ cứng của nhân, độ loạn thị và tình trạng biểu mô
GM. Việc thiết lập đường hầm củng mạc vì vậy đóng vai trò quan trọng trong
phẫu thuật MSICS.
Để có thể tạo ra một đường rạch có khả năng tự lành trong MSICS,
đường hầm củng mạc phải có cấu trúc hình học vuông, nghĩa là độ dài của

đường hầm phải bằng hoặc vượt quá độ rộng của đường hầm. Tuy nhiên trong
thực tế, các phẫu thuật viên khó có thể đạt được cấu trúc vuông của đường hầm
củng mạc.

Hình 6. Cấu trúc hình vuông đường hầm GM. a đến e (dài) và a đến d (rộng)
phải bằng nhau. Cấu trúc hình vuông này đảm bảo đường mổ sẽ tự lành
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)


17

Hình 7. Các chiều của đường hầm củng mạc. Độ rộng của đường hầm là khoảng
cách từ đường rạch củng mạc bên ngoài và đường vào GM bên trong. Độ rộng
của đường hầm sẽ bằng c + L + S (khoảng 4 mm).
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)

Đường hầm củng mạc có 6 khía cạnh cần phải xem xét: kích thước (độ
dài của đường hầm), hình dạng (loại), vị trí, độ dâu, độ rộng và đường vào tiền
phòng.
Độ dài đường hầm (đường rạch củng mạc ngoài)
Cấu hình của đường rạch bên ngoài đường hầm củng mạc luôn luôn là
đường cong tuy nhiên có thể chỉnh thành thẳng khi thực hiện đường rạch nhỏ.
Giới hạn trên của đường rạch là 2-3 mm dưới rìa GM, và độ dài đường rạch (là
khoảng cách giữa hai đầu đường rạch) thay đổi từ 5-6 mm đối với ĐTTT vỏ và
từ 7-8 mm đối với ĐTTT mức độ IV cứng nhân. Trong trường hợp mắt giảm
biểu mô GM, đường rạch lớn sẽ đảm bảo phẫu thuật viên dễ dàng đưa nhân ra
mà không cần tác động nhiều vào tiền phòng. Yếu tố quyết định chính độ dài
của đường rạch luôn là độ cứng và kích thước nhân chứ không phải là kích

thước IOL [50]. Ví dụ, nếu kích thước nhân lớn hơn kích thước IOL 6,0 mm thì
đường rạch phải có kích cỡ lớn phù hợp lấy nhân chứ không phải kích cỡ nhỏ
để phù hợp với đường kính IOL. Tuy nhiên đường rạch phải đủ dài để tạo điều


18
kiện cho IOL đi vào tiền phòng một cách dễ dàng mà không gây tổn hại đến
đường hầm tạo ra.
Có ba vị trí đặt đường rạch: phía trên, phía thái dương và thái dương trên.
Colvard và cộng sự năm 1980 đã tạo ra đường rạch túi củng mạc tại vị trí 12 giờ
bằng cách tạo rãnh dày một phần tại củng mạc cách rìa GM 2 mm và sau đó tạo
đường hầm mở rộng về trước [12]. Sự định hướng của kính hiển vi và phẫu
thuật viên được dịch chuyển sang vị trí thái dương của mắt phẫu thuật. Đường
rạch phía thái dương có lợi điểm hơn đường rạch phía trên chẳng hạn ít gây loạn
thị hậu phẫu hơn và giúp tiếp cận tốt hơn những mắt có kết cấu sâu. Tuy nhiên,
đường rạch này cũng dẫn đến xác suất viêm nội nhãn hậu phẫu nếu so với
đường rạch phía trên do thiếu sự bảo vệ của mí mắt trên và tiếp xúc trực tiếp với
môi trường xung quanh. Một số phẫu thậu viên lại ưa thích đường rạch phía thái
dương trên.
Đường rạch có thể được tạo theo nhiều cách: đường rạch cong (đường
rạch nụ cười), đường rạch thẳng, đường rạch hình chữ V ngược hoặc Chevron,
đường rạch tạo nếp, đường rạch Blumenthal. Colvard và cộng sự năm 1980 là
những phẫu thuật viên đầu tiên di chuyển đường rạch ĐTTT đến vị trí củng mạc
[12]. Đường rạch thẳng là một đường rạch theo đường thẳng cách vùng rìa GM
khoảng 2 mm, hai đầu của đường rạch được cố định trong củng mạc giúp bờ
dưới của đường rạch không bị cong xuống dưới, do đó hạn chế được loạn thị
hậu phẫu. McFarland năm 1989 là người đầu tiên giới thiệu cấu trúc đường rạch
tự lành [47]. Năm 1990, Pallin mô tả đường rạch hình v ngược [56]. Đường
rạch này có dạng hình chữ V ngược, đỉnh của nó gần với rìa GM và hai chân
cách xa rìa GM. Đường rạch này khó tạo, nhưng nó có thể làm giảm tối đa loạn

thị hậu phẫu. Năm 1991, Singer giới thiệu đường rạch tạo nếp, là đường rạch tại
mỗi đầu cách xa rìa GM và ít gây loạn thị nhưng độ loạn thị vẫn cao hơn một
chút so với đường rạch chevron [68]. Đây là đường rạch túi củng mạc cải tiến
cong về phía đối diện với rìa GM. Blumenthal và cộng sự năm 1993 phát minh
ra đường hầm túi lớn hơn nhưng ít gây loạn thị nhất gọi là đường rạch bên


19
Blumenthal [9]. Đường rạch này có một đường thẳng và hai đường cắt bắt buộc
tại hai đầu đường rạch.

Hình 8. Đường rạch hình nụ cười. Đây là đường rạch cong chạy song song với
rìa GM. Với đường rạch này, nguy cơ cao GM bị làm phẳng sau phẫu thuật tại
kinh tuyến dọc và do đó làm tăng loạn thị
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)

Hình 9. Đường rạch thẳng là một đường rạch thẳng cách rìa GM khoảng 2 mm.
Đường rạch này có thể gây phẳng vừa và hệ quả là gây loạn thị hậu phẫu
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)


20

Hình 10. Đường rạch tạo nếp khó tạo cho những phẫu thuật viên thiếu kinh
nghiệm. Đường rạch sử dụng dao lưỡi 15-G để tạo rãnh ban đầu với sự di
chuyển tay nhẹ nhàng. Đáy của đường cong cách rìa GM 2 mm. Loạn thị hậu
phẫu được hạn chế tối đa với đường rạch này và là loại đường rạch được ưu
thích bởi hầu hết các phẫu thuật viên.

(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)

Hình 11. Đường cắt cạnh Blumenthal được phát minh bởi bác sỹ Michael
Blumenthal. Đường rạch này có một đường rạch thẳng và hai đường cắt bắt
buộc tại hai đầu. Cách tạo đường rạch này làm tăng không gian trong đường
hầm để có thể đưa nhân ra dễ dàng.
(Nguồn: Haldipurkar SS, et al. (2009 ). "Wound construction in manual small incision
cataract surgery." Indian J Ophthalmol. 57(1): 9–13)