GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC PHẪU THUẬT THẦN KINH

HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH

PHẪU THUẬT THẦN KINH
GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN
HÀ NỘI - 2003


Chương 1

CÁC PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH

13


CHỌC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
Bùi Quang Tuyển

1. Chỉ định.
Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) là kỹ thuật được ứng dụng trong nhiều
chuyên ngành khác nhau như Nội-Ngoại Thần kinh, Tâm thần, Truyền nhiễm,
Nhi khoa. Chọc OSTL được chỉ định cho những mục đích sau:
+ Với mục đích chẩn đoán:
- Nghiên cứu áp lực, màu sắc và thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn
đoán bệnh lý ở não và tủy sống.
- Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh.
+ Với mục đích điều trị:
- Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thương,

sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý ở não. Thường lấy bỏ 5 - 8 ml DNT.
- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dưới nhện
do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não.
- Đưa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện
tủy.
- Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh.
- Đưa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy.
2. Chống chỉ định.
+ Trong trường hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não.
+ Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị.
+ Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển.
+ Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL.
3. Kỹ thuật chọc OSTL.
3.1. Vị trí chọc:

Khe liên gai sau của đốt sống LIII-LIV hoặc LIV-LV.
3.2. Dụng cụ:

+ Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng.
+ Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 90 0.
+ Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin). Kim có đường kính
nòng từ 0,8 - 1mm.
+ Áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT.
+ Bơm tiêm và kim để gây tê.
+ Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain.

14


+ 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác như kìm cặp săng; kìm cặp bông

cồn, băng dính.
3.3. Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm. Tư thế ngồi nguy hiểm nên ít được áp
dụng. Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1).

Hình 1: Tư thế BN và vị trí chọc OSTL.
3.4. Kỹ thuật:

+ Đánh dấu vùng định chọc bằng cách kẻ một đường liên mào chậu hai bên,
đường kẻ sẽ đi qua liên gai sau của LIV-LV.
+ Sát trùng vị trí chọc.
+ Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trước khi gây tê).
+ Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống. Kim sẽ chọc qua các lớp da
và dưới da; dây chằng liên gai (lig. supraspinale); dây chằng vàng (lig. flavum);
lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy.
Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác “sựt” ở tay, mũi kim đã nằm
ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng người ta bơm thuốc gây
tê vào khoang này). Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc thủng
màng cứng, xuất hiện cảm giác “sựt” ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã nằm
trong khoang dưới nhện của tủy.
+ Khi kim đã nằm trong khoang dưới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy
DNT chảy ra. Nếu chưa thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn hoặc
vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút. Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3 lần
mới được.
+ Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp kế
Claude hoặc bằng ống thủy tinh. Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể đếm số
giọt, bình thường áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15 mmHg ở tư
thế nằm ngang.

15


3.5. Kiểm tra lưu thông DNT:

Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành
kiểm tra lưu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey.
+ Nghiệm pháp Queckenstedt:
Trong khi đo áp lực DNT, người phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh nhân
ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra. Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng máu ở
não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả như sau:
- Lưu thông DNT bình thường: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có
thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở
về bình thường. Điều đó chứng tỏ khoang dưới nhện của tủy thông suốt, không bị
chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lưu thông DNT
bình thường.
- Lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn.
Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhưng không thấy thay đổi áp lực DNT; nếu
đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ chọc,
gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn.
+ Nghiệm pháp Stockey:
Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, người phụ dùng nắm tay ép mạnh vào
thành bụng trước của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay
ra.
Do các tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lưng-cùng đổ về tĩnh mạch chủ
dưới nên khi ép tay vào thành bụng tức là gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ dưới,
dòng máu tĩnh mạch ngoài màng cứng bị ứ lại sẽ gây tăng áp lực DNT.
Nghiệm pháp Stockey chỉ làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt giúp
chẩn đoán vị trí tủy bị chèn ép. Ví dụ một trường hợp u gây chèn ép hoàn toàn
khoang dưới nhện tủy ở đoạn ngực, nếu chọc OSTL ở LIV-LV tức là chọc phía

dưới u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), nhưng Stockey lại (+).
Không được làm 2 nghiệm pháp nói trên nếu BN có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
4. Tai biến và biến chứng chọc OSTL.
+ Tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi chọc OSTL là tụt kẹt não: kẹt thùy
thái dương vào khe Bichat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, có cơn duỗi
cứng tứ chi. Để tránh tai biến nói trên cần phải kiểm tra đáy mắt trước khi chọc
OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng <
0,8 mm và khi rút thông kim không được để DNT chảy thành tia mà cho chảy
từng giọt một.
+ Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi lấy DNT xét nghiệm.

16


+ Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi gây đau do chọc
phải rễ thần kinh.
+ Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ngày chọc
OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn... Để tránh biến chứng này khi chọc phải
đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng.
5. Thành phần DNT bình thường và bệnh lý.
Thường lấy 5 - 8 ml DNT để xét nghiệm sinh hoá và tế bào. Những thay đổi
thành phần DNT của một số bệnh lý tóm tắt trong bảng sau:
Thành phần

Dịch não
tủy

Áp lực
DNT

Mầu sắc
DNT

Tế bào

Protein

Glucose

DNT bình
thường

10 - 15
mmHg

Trong vắt
không màu

0-3 tế bào

15 - 45 mg%

2,7 - 4,5
mmol/l

Viêm màng
não mủ.

Tăng cao

Vẩn đục

> 500 tế
bào (chủ
yếu neutro)

1 - 3 gr/l

Dưới
2mmol/l

Viêm màng
não do lao.

Tăng cao

Vàng chanh

Vài chục
đến hàng
trăm tế bào.

70 - 80 mg/l

Dưới
2 mmol/l

Viêm não do
virus

Bình thường
hoặc tăng
nhẹ

Bình thường

Tăng nhẹ 70
- 100 mg/l

Bình thường

U não

Tăng cao

Trong

Bình
thường

Tăng cao >1
gr/l

Bình thường

Sớm (2-3
ngày đầu):
DNT phớt
hồng hoặc đỏ

máu
Muộn hơn:
DNT vàng
sậm và sánh.

Sớm: nhiều
HC, BC
Muộn:
BC neutro
và lympho

Muộn: tăng
>100 mg/l

Vàng nhạt
nếu u dưới
màng cứng

Bình
thường

Chảy máu
dưới nhện do
tai biến mạch
máu não

Tăng

U tủy sống

Bình thường

Tăng BC
lympho

Tăng 1 - 10
gr/l u dưới
màng cứng

Bình thường

Bình thường

17


Viêm đa rễ
thần kinh
(bệnh
GuilaineBarre

Bình thường

Bình thường

Bình
thường

Tăng nhẹ 50
- 100mg/l

Bình thường

CHỌC NÃO THẤT
Bùi Quang Tuyển

1. Đại cương về hệ thống não thất.
1.1. Giải phẫu:

Magendie (1837) là người đầu tiên mô tả đầy đủ hệ thống các buồng não và
DNT. Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba và não thất bốn (hình 1).

Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ trên xuống (A) và nhìn bên (B).
1. Não thất bên; 2. Lỗ Monro; 3. Sừng trán; 4. Sừng thái dương; 5. Sừng chẩm; 6. Cống Sylvius; III. Não
thất ba; IV. Não thất bốn; L. Lỗ Luska; M. Lỗ Magendie.

+ Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có 1 não thất bên. Não thất bên là buồng
não lớn nhất cuốn quanh nhân đuôi, đồi thị và cuống não, gồm có 3 sừng: sừng
trán, sừng thái dương và sừng chẩm.

18


+ Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên bởi lỗ Monro và thông
xuống não thất bốn (NT4) bởi cống Sylvius. Cống Sylvius rất hẹp nên dễ bị bít
tắc do viêm dính hoặc do u.
+ Não thất bốn: là chỗ phình của ống tủy, nằm giữa hành não, cầu não ở phía
trước và tiểu não ở phía sau.
NT4 có góc trên thông với NT3 bởi cống Sylvius; góc dưới thông với ống
tủy; 2 góc bên là lỗ Luska thông với khoang dưới nhện của não.

Màng mái NT4 mỏng, căng giữa 2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não
dưới, có 1 lỗ ở giữa màng mái thông với khoang dưới nhện của tủy gọi là lỗ
Magendie.
1.2. Tuần hoàn DNT:

DNT được sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro
để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó
DNT qua lỗ Luska để ra khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie ra
khoang dưới nhện của tủy.
2. Chỉ định.
+ Với mục đích chẩn đoán:
Trước đây người ta đưa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não
(u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não và u tiểu não), hiện nay không áp dụng.
+ Với mục đích điều trị:
Với mục đích điều trị cho tới nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật
thần kinh, cụ thể:
- Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ
tính mạng BN trong trường hợp tràn dịch não hoặc u não. Sau khi chọc não thất
để dẫn DNT ra ngoài, nếu tình trạng BN khá lên sau 5 - 7 ngày sẽ phẫu thuật giải
quyết căn nguyên.
- Dẫn lưu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải của
tim trong điều trị tràn dịch não, hoặc những u não không có khả năng lấy bỏ.
- Dẫn lưu tạm thời khi tiến hành mổ u não hoặc áp xe não ở hố sọ sau. Dẫn
lưu để một vài ngày sau phẫu thuật.
3. Kỹ thuật chọc não thất bên.
Có 2 vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán và sừng chẩm.
3.1. Chọc sừng trán não thất bên:

+ Vị trí và tư thế chọc:
BN nằm ngửa. Kẻ đường nối liên

đỉnh của 2 vành tai và kẻ đường chính
giữa đỉnh chạy từ gốc mũi đến ụ chẩm
ngoài. Từ giao điểm của 2 đường, kẻ
đường phân giác và điểm đặt mũi khoan

19

Hình 2: Sơ đồ chọc não thất bên sừng trán


nằm trên đường phân giác này, cách đường giữa trán-đỉnh là 3 cm (hình 2).
+ Gây tê tại chỗ. Rạch da dài 4 - 5 cm song song với đường giữa trán đỉnh.
Đẩy cốt mạc xương sọ ra 2 bên, đặt banh tự động.
+ Khoan sọ: đặt một lỗ khoan rồi gặm xương rộng ra xung quanh, đường
kính 1,5 - 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng. Dùng kim Troca chọc vào sừng trán của não thất
bên. Mũi kim hướng về phía đuôi ngoài của mắt cùng bên chọc.
+ Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác “lỏng tay“. Rút thông kim sẽ
thấy DNT chảy ra. Nếu chưa có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu hơn cho
tới khi có DNT.
Bình thường kim vào sâu 5 - 6 cm là tới não thất bên. Nếu não thất bên giãn
to, khoảng cách này sẽ ngắn hơn và chọc vào não thất bên rất dễ dàng. Nếu não
thất nhỏ, đôi khi phải chọc 3 - 4 lần mới được.
Sau khi lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề ra.
3.2. Chọc sừng chẩm não thất bên:

+ Vị trí và tư thế BN: BN nằm sấp hoặc nằm nghiêng, đầu quay tối đa sang
bên.
+ Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ 1 đường ở chính giữa ụ chẩm ngoài và gốc mũi,
và từ điểm 3 cm cách ụ chẩm ngoài và cách đường giữa, tiến hành gây tê và rạch

da (hình 3).
+ Đặt khoan sọ và gặm rộng xương
ra xung quanh, đường kính 1,5 - 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng rồi tiến
hành chọc kim Troca: mũi kim hướng
về cánh mũi cùng bên của BN. Cảm
giác “lỏng tay” khi chọc qua thành não
thất bên. Rút kim; lấy 5 ml để xét
nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo
mục đích đề ra.
4. Tai biến và biến chứng.
+ Chảy máu trong não do kim chọc
gây đứt rách mạch máu hoặc kim chọc
vào tổ chức u.
+ Viêm não, viêm màng não.
+ Áp xe não...

20

Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất
bên.


CHỤP TỦY CẢN QUANG
Bùi Quang Tuyển

Có 2 kỹ thuật chụp tủy (myelography):
+ Chụp tủy bơm khí.
+ Chụp tủy cản quang.
Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) được Dandy tiến hành đầu

tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u tủy. Sau này nhờ có thuốc cản quang tan trong
nước, không kích thích tủy nên chụp tủy bằng không khí không còn được áp
dụng. Do vậy trong bài này chỉ giới thiệu về chụp tủy cản quang.
1. Thuốc chụp tủy cản quang.
Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan trong dầu được Sicard và Forestier làm
đầu tiên vào năm 1922. Thuốc cản quang tan trong dầu loại lỏng cũng như siêu
lỏng (lipiodol fluid) có nhược điểm là tồn tại trong khoang dưới nhện của tủy
một thời gian dài, chúng được hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại cột
sống vẫn thấy còn lipiodol. Do vậy chúng dễ gây viêm màng nhện tủy. Ngày nay
lipiodol không còn được dùng để chụp tủy.
Thuốc cản quang tan trong nước được áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp tủy
cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (Iopamidol) (của Mỹ)
và pamiray (của Đức). Các loại thuốc này tốt nhất hiện nay, chúng không bị ion
hóa nên không độc, không gây kích thích tủy sống và não; có thể chụp kiểm tra
toàn bộ tủy sống mà không có biến chứng gì.
Cả 3 loại thuốc trên có hàm lượng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350
mg iode/1ml. Tất cả các loại thuốc trên ở Bệnh viện 103 đã chụp cho hàng nghìn
trường hợp an toàn mà không có biến chứng gì.
2. Chỉ định và chống chỉ định.
+ Chỉ định: để chẩn đoán u tủy; thoát vị đĩa đệm và chèn ép tủy do các căn
nguyên khác.
+ Chống chỉ định: khi có tăng áp lực nội sọ do u hố sọ sau; khi tình trạng BN
quá nặng.

21


3. Kỹ thuật.
+ Tiến hành chọc OSTL như trình bày ở trên.
+ Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm.

Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dưới nhện của tủy. Có 2 kỹ thuật
sau:
3.1. Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):

Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng: bơm 8 - 10 ml omnipaque loại
300 mg/l; rút kim; điều chỉnh bàn dốc 30 - 40 0, đầu ở phía cao. Chụp 3 - 4 phim:
1 phim thẳng, 1 phim nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 trái hoặc phải (nếu đ au
một chân).
3.2. Chụp tủy:

Bơm vào khoang dưới nhện tủy 10 - 15 ml omnipaque loại 300 mg iode/ml;
rút kim; điều chỉnh cho bàn dốc 30 - 40 0, đầu ở phía dốc của bàn. Thuốc cản
quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc di
chuyển trên màn vô tuyến). Đặt gối dưới đầu BN sao cho đầu cao để thuốc cản
quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn. Chừng 3 phút sau, khi thuốc
đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp 1 phim thẳng để xem kết quả trước. Sau đó 5 phút
chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí như phim đầu thì
chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn. Sau đó chụp thêm phim nghiêng.
4. Một số hình ảnh bệnh lý.
4.1. Hình ảnh u tủy:

+ U gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: thuốc cản quang dừng ở cực dưới
của u có hình “chôn chén” hoặc hình “càng cua”. Hình ảnh này hay gặp trong u
màng tủy hoặc u rễ thần kinh ở dưới màng cứng.
Thuốc dừng ở cực dưới của u có hình “răng lược”, nhiều khả năng là u ngoài
màng cứng tủy.
+ U không gây tắc hoàn toàn khoang dưới nhện: có hình khuyết cột thuốc cản
quang ở chỗ có u.
4.2. Hình ảnh viêm màng nhện tủy:

Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis) không gây chèn ép tủy như u nhưng
cũng gây cản trở lưu thông DNT. Do đó trên phim có thể thấy tắc hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn cột thuốc cản quang. Hình ảnh tương đối đặc trưng của viêm
màng nhện tủy là thuốc cản quang tạo thành hình dải chạy dọc theo chiều của tủy
như một chuỗi hạt cườm.
4.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm:

Do nhân nhày đĩa đệm lồi vào ống sống gây đè ép màng cứng bao cùng, trên
phim thấy hình khuyết lẹm cột thuốc ở ngang với khoang gian đốt sống. Có thể

22


thấy hình ảnh chèn tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc (thoát vị trung
tâm) hoặc thoát vị lệch bên thấy hình ảnh các rễ thần kinh không ngấm thuốc.
Các tai biến và biến chứng sau chụp tủy cản quang không có gì đặc biệt. Một
số ít BN sau chụp có đau đầu kéo dài một vài ngày rồi khỏi. Bệnh viện 103 đã
chụp tủy cản quang cho hàng nghìn trường hợp đều an toàn và không có biến
chứng gì đặc biệt.

CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO
Bùi Quang Tuyển

Egas Monis là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não (ĐMN) cản
quang vào năm 1927 để chẩn đoán u não. Lohr (1936) áp dụng chụp ĐMN để
chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) do chấn thương.
Trước đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp ĐMN được
tiến hành không nhiều. Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển, thuốc cản quang
không gây độc, ít gây tai biến nên chụp ĐMN được áp dụng rộng rãi hơn.
Thuốc cản quang chụp ĐMN hay dùng trong lâm sàng là visotrast; conray;

omnipaque; telebrix.
Chụp ĐMN gồm có:
+ Chụp động mạch cảnh trong.
+ Chụp động mạch đốt sống.
1. Chụp động mạch cảnh trong.
Chụp động mạch (ĐM) cảnh trong sẽ cho thấy động mạch não trước và động
mạch não giữa là các nhánh chính của ĐM cảnh trong cung cấp máu cho 2/3
trước của bán cầu đại não.
1.1. Chỉ định:

+ Nghi ngờ u não, áp xe não.
+ Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não; u mạch máu não;
thông động mạch cảnh trong - xoang hang.
+ Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương; máu tụ tự phát do tai
biến mạch máu não; máu tụ nội sọ mãn tính.
1.2. Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng.
+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối.

23


+ Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng.
1.3. Kỹ thuật:

Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào động mạch cảnh gốc và thông động mạch.
1.3.1. Chọc kim trực tiếp:

+ Dụng cụ:
- Kim dài 7 - 10 cm, đường kính 1mm; đầu kim vát có thông nòng (mandrin).
- Bơm tiêm thủy tinh 20 ml.
- Khay men có trải săng vô trùng; săng lỗ; bông băng gạc vô trùng; kim; bơm
tiêm để gây tê.
+ Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành chọc động mạch:
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai
sao cho đầu ưỡn về phía sau (hình 1).
- Trên bờ xương ức 3 cm, phía trong cơ
ức đòn chũm, tiến hành gây tê lidocain 2%.
Gây tê trong da, dưới da, hai bên và phía sau
động mạch.
- Tay trái xác định vị trí động mạch bằng
ngón trỏ và giữa, cố định động mạch để khi
chọc kim không bị trượt kim trên thành động
mạch.
- Tay phải chọc kim qua da. Khi kim đã
nằm trên thành ngoài của động mạch cảnh
Hình 1:
gốc thì chọc thật nhanh và mạnh cho kim
Chọc qua da để
xuyên qua cả thành trước và sau của động
chụp động mạch cảnh trong.
mạch; hướng mũi kim chếch 45 0 so với ĐM.
- Rút thông kim và rút kim từ từ. Khi kim rút ra khỏi thành sau và nằm trong
lòng ĐM, máu sẽ phụt ra thành tia. Lắp thông kim trở lại và tiến hành luồn kim
sao cho kim luồn vào động mạch cảnh trong. Khi luồn hướng mũi kim chếch ra
sau và ra ngoài.
- Rút thông kim mà thấy máu phụt thành tia là chắc chắn kim đã nằm trong
lòng ĐM cảnh trong.

- Cố định kim và bơm thuốc cản quang. Mỗi lần bơm 8 - 10 ml thuốc cản
quang. Có thể bơm 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 - 10 phút. Sau mỗi lần bơm
thuốc, tiến hành chụp phim.
- Sau khi chụp xong, rút kim và đè ép tay lên chỗ chọc 5 - 10 phút để tránh
máu chảy ra tạo thành khối máu tụ ở vùng cổ, băng vô trùng. Bệnh nhân về
buồng cần được theo dõi tại chỗ và toàn thân.

24


1.3.2. Thông động mạch:

Seldinger tiến hành thông động mạch đầu tiên vào năm 1953 và được gọi là
kỹ thuật Seldinger. Kỹ thuật như sau:
+ Chọc kim vào động mạch đùi.
+ Luồn ống thông (catheter) đã được uốn cong ở đầu lên quai ĐM chủ rồi
quặt đầu ống thông lên động mạch cảnh gốc (nếu ở bên trái), hoặc vào động
mạch cánh tay đầu (nếu ở bên phải). Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm trong
lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim (có màn hình để
theo dõi đường đi của ống thông).
+ Đọc kết quả: căn cứ vào sự thay đổi vị trí các động mạch người ta có thể
xác định được vị trí khối máu tụ hoặc khối bệnh lý.
1.3.3. Chụp động mạch số hoá xoá nền:

Chụp ĐM não trên máy chụp số hoá xoá nền (digital subtraction angiography)
cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả 3 thì động mạch, tĩnh mạch và mao
mạch. Cho biết vị trí và hình thái tổn thương mạch máu, đặc biệt trong các dị
dạng mạch máu não. Do tác dụng xoá xương nên giúp người ta xác định rõ các
tổn thương mạch máu một cách đầy đủ hơn.
Kỹ thuật tiến hành theo phương pháp Seldinger, chọc kim vào động mạch

đùi, luồn catheter, bơm thuốc cản quang bằng tay hoặc bằng máy rồi tiến hành
chụp chọn lọc động mạch cảnh trong. Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng phổ
biến thay cho kỹ thuật chụp động mạch não thông thường.
2. Chụp động mạch đốt sống.
Chụp ĐM đốt sống cản quang sẽ cho thấy động mạch thân nền và 2 động
mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm và tiểu não.
2.1. Chỉ định:

+ Chẩn đoán u não hoặc áp xe hố sọ sau (tiểu não, góc cầu tiểu não).
+ Máu tụ hố sọ sau do chấn thương hoặc tai biến mạch máu não.
+ Chèn ép động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xương
gây thiểu năng động mạch đốt sống-thân nền.
2.2. Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân bị suy thận, suy gan giai đoạn cuối.
+ Tình trạng chung bệnh nhân quá nặng, tuổi quá cao, yếu.
2.3. Kỹ thuật:

Có 2 kỹ thuật chụp động mạch đốt sống: chọc kim trực tiếp qua da vào động
mạch đốt sống và thông ĐM theo phương pháp Seldinger.
+ Chọc kim trực tiếp vào động mạch đốt sống ở ngang đốt sống cổ C IV,CV và
CVI (hoặc có thể chọc kim vào động mạch dưới đòn).

25


+ Thông động mạch: theo kỹ thuật Seldinger như trình bày ở trên. Kỹ thuật
này được áp dụng rộmg rãi hơn. Luồn catheter lên quai động mạch chủ rồi quặt
vào động mạch dưới đòn, đưa lên động mạch đốt sống. Khi đầu catheter nằm trong

động mạch đốt sống thì tiến hành bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang và chụp phim.
3. Tai biến và biến chứng.
Nói chung chụp ĐMN ít có tai biến và biến chứng, tuy nhiên có thể gặp:
+ Phản ứng với thuốc cản quang: mức độ nhẹ, bệnh nhân buồn nôn và nôn;
mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn ngứa ngoài da. Mức độ nặng có thể
trụy tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong.
+ Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp ĐMN. Bệnh nhân đau đầu
buồn nôn, nôn, vật vã, tri giác xấu dần rồi đi vào hôn mê.
+ Động kinh; liệt 1/2 người.
+ Tại chỗ: đau, có thể có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản.
Để đề phòng tai biến, nên thử phản ứng thuốc cản quang (tiêm 1 ml thuốc cản
quang vào tĩnh mạch trước khi chụp ĐMN). Tiêm kháng histamin trước khi bơm
thuốc cản quang.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Bùi Quang Tuyển

1. Đại cương.
1.1. Những lớp cắt chuẩn:

Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do Hounsfield nhà vật lý người Anh phát
minh năm 1973, nhận giải thưởng Nobel năm 1979.
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm các
tổn thương ở sọ và não do chấn thương và nhiều bệnh lý khác ở hệ thần kinh
trung ương.
Bình thường cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm. Lớp cắt đầu tiên
song song với đường chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đường chuẩn OM) (hình
1).
1.2. Chỉ số hấp thu tia X của tổ chức:

Bình thường sự hấp thu tia X
(Rontgen) của xương sọ, não lành và tổ
chức bệnh lý là khác nhau nên người ta
có thể phân biệt được hình ảnh tổ chức
trên phim chụp CLVT.
Chỉ số hấp thu tia X được tính theo
đơn vị Hounsfield. Người ta qui định độ
hấp thu tia X của nước bằng không “O”.
Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia X thấp
hơn nước được coi là giá trị âm (-) và tổ
chức nào có độ hấp thu tia X lớn hơn

26
Hình 1: Những lớp cắt chuẩn qua sọ và
não.


nước được coi là giá trị dương (+). Chỉ số hấp thu tia X của xương sọ và các tổ chức
khác có trị số khác nhau dao động từ - 1000 đến + 1000 đơn vị Hounsfield (HU).
Thông thường có 7 cấu trúc nhìn rõ trên ảnh CLVT với độ hấp thu tia X khác
nhau, ví dụ:
Không khí
- 1000 HU.
Mỡ
50 HU.
Dịch não tủy (DNT)
+
4 đến + 14 HU.
Chất xám của não
+ 32 đến + 40 HU.

Chất trắng của não
+ 28 đến + 32 HU.
Xương sọ
+ 1000 HU.
Tổ chức vôi hóa
+ 60 HU.
1.3. Cách đọc phim CLVT sọ não:

Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:
+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của mô não bệnh lý so với mô não lành. Vùng
bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:
- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não lành.
- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng.
- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não.
+ Sự thay đổi hình dáng não thất:
- Hai não thất bên giãn to gặp trong trường hợp u não hoặc viêm dính gây
chèn tắc cống Sylvius.
- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp
trong phù não do chấn thương; phù não sau phẫu thuật.
- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thường do u hoặc khối
bệnh lý khác.
+ Sự dịch chuyển đường giữa:
Đường giữa được tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não.
Sự dịch chuyển đường giữa sang bên là do khối choán chỗ như u, áp xe, máu tụ,
phù não một bên do giập não. Sự dịch chuyển đường giữa càng lớn tiên lượng
càng nặng.
2. Hình ảnh CLVT trong chấn thương sọ não.
2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,

từ + 64 đến + 88 HU. Trên ảnh CLVT sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng (hyperdense),
cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh. Điều này được
giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lượng nguyên
tử cao (Ambrose, 1973).
+ Hình ảnh đặc trưng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính hai
mặt lồi (biconvex). Nhưng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một mặt lồi
(mặt lồi ở phía xương sọ và một mặt phẳng về phía não). Chiều dầy của máu tụ
NMC có khi dày tới 4 - 5 cm.

27


+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên gây
dịch chuyển đường giữa.
+ Có thể thấy giập não ngay dưới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù
não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối.
2.2. Máu tụ dưới màng cứng (DMC):

Máu tụ dưới màng cứng được chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính.
2.2.1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thương.
+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề mặt
của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dương-đỉnh. Chiều dày của máu
tụ không lớn như chiều dày của máu tụ NMC.
+ Máu tụ DMC thường bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dưới ổ máu tụ,
do vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não...
gây chèn ép não và dịch chuyển đường giữa. Sự dịch chuyển đường giữa có ý
nghĩa tiên lượng đối với người bệnh, cụ thể:
Mức độ I: dịch chuyển 1 - 4 mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng.

Mức độ II: dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng.
Mức độ III: dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng
Mức độ IV: dịch chuyển trên 13 mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng, có
khả năng tử vong.
2.2.2. Máu tụ DMC bán cấp:

Là bọc máu tụ hình thành từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau chấn thương (2
tuần sau chấn thương). Ở giai đoạn này đã có sự thay đổi mật độ trong bọc máu tụ,
cụ thể:
+ Trên ảnh CLVT thấy ổ máu tụ có mật độ không thuần nhất, có chỗ tăng, có
chỗ giảm mật độ là do máu đã bắt đầu dịch hoá và tiêu đi.
+ Hình ảnh phù quanh ổ máu tụ, biểu hiện là vùng có tỷ trọng giảm hơn so với
mô não lành.
+ Dịch chuyển đường giữa.
2.2.3. Máu tụ DMC mạn tính:

Là bọc máu tụ xuất hiện từ ngày thứ 15 sau chấn thương trở đi (theo một số
tài liệu khác tính từ ngày thứ 21 trở đi).
Ở tuần thứ 3 sau chấn thương diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ, đó
là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ. Trên ảnh CLVT, quá trình
này được biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ. Bọc
máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não, nghĩa
là đồng tỷ trọng (isodense). Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ máu tụ mạn
tính. Để nhìn rõ hơn, người ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, khi đó
sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ với mô não lành.
Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện như sau:
+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:

28

- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn
toàn.
- Đồng tỷ trọng so với mô não lành.
- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ
tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu tụ
đang dịch hoá, chưa dịch hoá hoàn toàn.
+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đường giữa.
+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên.
+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang.
2.3. Máu tụ trong não:

+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ
nằm trong chất não. Ổ máu tụ thường có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và
thường không có hoặc có kèm theo giập não nhưng không nặng.
+ Máu tụ trong não do chấn thương, theo tài liệu nước ngoài thì đa số được
điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trường hợp.
2.4. Máu tụ trong não thất:

+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc
thứ phát.
- Tiên phát: là tổn thương đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ
máu tụ ở một bên hoặc cả 2 não thất bên.
- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc
thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một phần
nằm trong chất não.
+ Thường máu tụ trong não thất hay gây tắc đường dẫn DNT (do tắc lỗ
Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận
thấy 2 não thất bên giãn to.
+ Tiên lượng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ

nặng, có tỷ lệ tử vong cao.
2.5. Giập não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não như sau:
+ Ổ giập não ở ngay dưới chỗ xương sọ bị chấn thương hoặc ở phía đối bên
với lực chấn thương (cơ chế đối bên - contre coup).
+ Ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên
ảnh CLVT thấy hình tối. Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những
điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu
(giập não là chính).
+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đường giữa và biến dạng não thất.
2.6. Phù não:

Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể.

29


+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt. Phù
não cục bộ do chấn thương là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng
choán chỗ và làm dịch chuyển đường giữa.
+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói
chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thước, thậm chí các não thất bị xoá không
nhìn thấy; khoang dưới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và không còn
ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển đường giữa
là do phù não đồng đều 2 bên.
2.7. Tụ nước dưới màng cứng (DMC):

Đặc trưng của tụ nước DMC trên ảnh CLVT là khoang dưới nhện của vùng
tụ nước giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ cách

xa nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng như tỷ
trọng của DNT.
Tụ nước DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, tránthái dương.
2.8. Tổn thương sợi trục lan tỏa:

Tổn thương sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thương hay gặp ở
trẻ em và người trẻ. Do cơ chế chấn thương tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây đứt
rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não. Trên CLVT biểu
hiện tổn thương sợi trục lan tỏa như sau:
+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não. Hẹp não thất bên và
não thất III, mất khoang dưới nhện.
+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thước một vài mm đến 10 mm).
Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dưới vỏ não hoặc cầu não.
+ Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thương sẽ thấy hết dấu hiệu của
phù não; những ổ chảy máu trước đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm tỷ
trọng.
+ Về phương diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương
và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức năng
thực vật. Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài. Nếu sống sót sẽ để lại di chứng
nặng nề như rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng về vận động,
tri giác hiểu biết, động kinh...
3. Hình ảnh CLVT của áp xe não.
Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thương sọ não còn dị vật kim khí; do
chấn thương sọ não; do viêm tai xương chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh
miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy. Có thể do ổ viêm nhiễm từ xa
như viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn huyết...
Hình ảnh đặc trưng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu “vòng tròn vành
xe”. Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn tỉ trọng
của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang. Nhưng nếu
bao áp xe mới được hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế để phân biệt

30


ranh giới bao áp xe với tổ chức não người ta phải tiêm cản quang tĩnh mạch,
vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn.
Bên trong “vòng tròn” là dịch mủ, có tỷ trọng thấp hơn so với mô não lành.
Có thể thấy vùng phù quanh rìa của vòng tròn.
Dấu hiệu choán chỗ của bọc áp xe là đẩy đường giữa, thay đổi hình dáng
não thất.
“Vòng tròn” sẽ thu nhỏ lại và mất đi nếu được điều trị bằng kháng sinh mạnh
và sớm ngay từ đầu. Cần phân biệt vòng tròn của áp xe với vòng tròn có thể gặp
trong u não.
4. Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán u não.
Trên CLVT cho biết vị trí, kích thước và tính chất tổ chức học của u não.
4.1. Hình ảnh trực tiếp:

Sự hấp thu tia X của các loại u não là khác nhau. Theo Kazner (1981) chia 4
nhóm u não có độ hấp thu tia X như sau:
+ Các u não có độ hấp thu tia X cao: trên CLVT không tiêm cản quang (ảnh nativ)
cũng dễ dàng phân biệt được với tổ chức não xung quanh, đó là các u màng não
(meningioma); u tuyến yên...
+ Các u có độ hấp thu tia X thấp hơn so với mô não lành (u có tỷ trọng thấp):
hay gặp trong các u tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocytoma); u nguyên bào
mạch máu; u hỗn hợp...
+ Các u có độ hấp thu tia X tương tự như tổ chức não, nghĩa là u có đồng tỉ
trọng (isodense) với mô não, gặp trong u dây thần kinh số VIII; u di căn từ nơi
khác đến.
+ Các u não có độ hấp thu tia X hỗn hợp, nghĩa là trong u có chỗ tăng, có chỗ
giảm và thậm chí có chỗ đồng tỉ trọng với mô não. Các u này thường có vùng

phù xung quanh, có thể phát hiện dễ dàng trên CLVT và hay gặp trong u nguyên
bào thần kinh đệm (glioblastoma); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh
(oligodendroglioma). U nguyên bào thần kinh đệm là loại u ác tính độ IV.
Đối với u não có độ hấp thu tia X thấp, để xác định ranh giới u, người ta
thường tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Sau 5 - 10 phút chất cản quang sẽ tập
trung ở tổ chức u và nhờ vậy có thể nhìn rõ ranh giới của u với tổ chức não.
4.2. Hình ảnh gián tiếp:

Trên CLVT, hình ảnh gián tiếp của u não là khối choán chỗ gây dịch chuyển
đường giữa; làm biến dạng não thất và phù quanh u. Theo Kazner (1981) chia 3
mức độ phù quanh u:
- Phù mức độ I: rìa phù quanh u tới 2 cm.
- Phù mức độ II: rìa phù quanh u trên 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu đại
não.
- Phù mức độ III: vùng phù lan rộng tới nửa bán cầu đại não, thậm chí phù cả
sang bán cầu đại não đối bên.

31


4.3. Chẩn đoán tổ chức học của u não trên ảnh CLVT:

Khả năng chẩn đoán tổ chức học trên CLVT là khá cao, ví dụ: đối với u màng
não xác định đúng trên CLVT là 84%; u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma)
là 85%; u ác tính di căn là 80% và u tuyến yên trên 90%.
Dưới đây là bảng nói về đậm độ hấp thu tia X của tổ chức bình thường và tổ
chức bệnh lý (ảnh nativ - không tiêm thuốc cản quang, theo Kaznerr, 1981). Độ
hấp thu tia X tính theo đơn vị Hounsfield (HU).
Mô não và tổ chức
Xương

Vôi hoá
Chất xám và chất trắng của não
Dịch não tủy
Máu tụ nội sọ (đóng bánh, còn mới)
Máu chảy cũ
U tế bào thần kinh đệm
U nguyên bào tủy.
U dây thần kinh số VIII.
U tuyến yên.
U mỡ.
U hỗn hợp.
U di căn.
U nang.
Đột quị chảy máu còn mới.
Đột quị chảy máu cũ.
Vỏ của bao áp xe.
Mủ trong bọc áp xe.
Tổ chức mỡ trong hốc mắt.
Không khí.

Đơn vị Hounsfield (HU)
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
-

1000 HU.
60 HU
28 đến + 40.
4 đến + 14.
64 đến + 88.
30 đến + 60.
18 đến + 40.
36 đến + 56.
28 đến + 40.
35 đến + 50.
120 đến - 40.
120 đến + 10.
22 đến + 50.
6 đến + 22.
22 đến + 26.
10 đến + 16.
28 đến + 34.
19 đến + 23.
90 đến - 70.
1000 HU.

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ
Bùi Quang Tuyển

Felix Bloch và Purcell E. là người phát minh ra cộng hưởng từ (CHT) vào
năm 1945-1946.
Jasper Jackson (1967) đã tiến hành thí nghiệm CHT trên động vật sống. Năm
1972, Lauterbur P. đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước ở Stony Brook (Mỹ).
Mãi tới năm 1978-1979, hình ảnh CHT mới được chính thức đưa vào sử dụng
để chẩn đoán khối bệnh lý trong não. Tới nay phương pháp chẩn đoán bằng CHT
(Magnetic Resonance Imaging - MRI) ngày càng được ứng dụng rộng rãi.

32


1. Các bước tiến hành tạo ảnh cộng hưởng từ.
1.1. Đặt người bệnh vào một từ trường mạnh:

Từ trường là một khối nam châm có khoảng trống ở giữa để đặt bệnh nhân
(BN) nằm vào đó. Nam châm của máy có từ lực từ 0,2 T đến 2 T (1T = 1Tesla =
10.000 Gauss).
Dưới tác dụng của từ trường, các proton (hạt nhân nguyên tử) trong cơ thể
người bệnh sẽ quay cùng hướng với từ trường bên ngoài.
1.2. Phát sóng vô tuyến điện (sóng radio):

Sau khi đặt người bệnh nằm vào vị trí, người ta cho phát sóng radio. Ở đây có
sự khác biệt giữa chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp CHT. Trong chụp CLVT,
để tạo ảnh người ta dùng năng lượng phát ra là chùm tia X (Rontgen); còn để tạo
ảnh CHT người ta lại dùng năng lượng phát ra là sóng radio nhằm cung cấp năng
lượng cho các proton.
1.3. Tắt sóng radio:

Khi tắt sóng radio, các proton trong cơ thể mất năng lượng dần dần trở về trạng
thái ban đầu như khi chưa được phát sóng radio, đồng thời chúng phát ra tín hiệu.
Người ta gọi hiện tượng này là thời gian thư duỗi. Thời gian thư duỗi (relaxation
times) gồm:
+ Thư duỗi dọc (longitudial relaxation) hay còn gọi là thời gian T2.
+ Thư duỗi ngang (transversal relaxation) hay còn gọi là thời gian T1.
1.4. Tạo ảnh cộng hưởng từ:

Nhờ hệ thống máy vi tính mà các tín hiệu phát ra khi tắt sóng radio người ta
tạo được ảnh CHT. Sự tạo ảnh CHT là nhờ thời gian thư duỗi T1 và T2. Mỗi loại
mô tổ chức trong cơ thể có thời gian T1và T2 khác nhau và sự khác nhau trên
ảnh T1 và T2 là sự khác nhau về cường độ tín hiệu. Ảnh được tạo ra là T1W và
T2W.
2. Hình ảnh tổ chức bình thường trên ảnh CHT.
2.1. Tổ chức não và dịch não tủy (DNT):

+ Chất xám và chất trắng của não trên CHT thể hiện rõ hơn trên ảnh CLVT.
Trên CHT, chất xám biểu hiện sẫm hơn chất trắng.
+ Dịch não tủy: trên ảnh T1W, DNT cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện
hình tối. Trên ảnh T2W thì ngược lại, DNT có cường độ tín hiệu cao và cho hình
sáng trắng.
2.2. Cơ và da đầu:

Sự tương phản trên T1W giữa cơ, da đầu và tổ chức bình thường là rất lớn, vì
thế trên ảnh T1W các tổ chức này nhìn thấy rất rõ.
2.3. Xương đặc:

Vỏ xương là tổ chức chứa rất ít nước và chỉ chiếm 23% proton/cm 3, ít hơn rất
nhiều so với tủy xương. Do vậy trên ảnh T1W cũng như trên ảnh T2W vỏ xương

33


đều cho cường độ tín hiệu thấp và biểu hiện là hình tối, không nhìn thấy trên
CHT.
Trái lại, tủy xương cho cường độ tín hiệu cao, vì thế trên ảnh T1W và cả trên
T2W nhìn thấy tuỷ xương có hình sáng.
2.4. Mỡ và không khí:

+ Tổ chức mỡ ở hốc mắt, ngoài màng cứng tủy hoặc mỡ dưới da và u mỡ cho
cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và cả trên T2W, nên có hình sáng trắng.
+ Không khí (ở trong các xoang trán các hang chũm...) cho tín hiệu thấp, thể
hiện trên ảnh T1W và T2W là hình tối.
2.5. Mạch máu não:

Kỹ thuật tạo ảnh bằng CHT có thể thấy được toàn bộ hệ thống động mach
não (động mạch cảnh trong cũng như động mạch đốt sống thân nền), cho hình
ảnh rõ nét như trong kỹ thuật chụp động mạch não thông thường mà không phải
bơm thuốc cản quang vào động mạch. Nhờ vậy có thể phát hiện vị trí các phình
mạch máu não; thông động mạch cảnh trong - xoang hang; những dị dạng độngtĩnh mạch não (AVM).
Tóm lại:
- Ảnh T1W: cho hình ảnh về cấu trúc giải phẫu khá đầy đủ và thật hơn đối
với cấu trúc não cũng như cột sống và tủy sống.
- Vỏ xương, DNT và không khí trên ảnh T1W cho cường độ tín hiệu thấp nên
trên ảnh là hình tối.
- Tủy xương (xương xốp), tổ chức mỡ cho cường độ tín hiệu cao nên có hình
sáng, đặc biệt là mỡ cho hình sáng trắng.
- Ảnh T2W: cho biết sự khác biệt về hàm lượng nước trong tổ chức cơ thể.
Sự khác biệt về hàm lượng nước càng lớn thì trên T2W cho cường độ tín hiệu

cao, có hình sáng. Nhưng nếu hàm lượng nước khác nhau không đáng kể thì
cường độ tín hiệu khác biệt cũng không đáng kể, nên việc chẩn đoán tổn thương
nhiều khi cũng gặp khó khăn.
- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu cao và có hình sáng trắng đó
là DNT; nhân nhày đĩa đệm ở người trẻ; mô mỡ.
- Trên ảnh T2W, tổ chức cho cường độ tín hiệu thấp và có hình tối đó là
không khí.
3. Hình ảnh bệnh lý trên CHT.
3.1. U não:

+ Các u não lành tính hay ác tính đều nhìn rõ trên ảnh CHT. Hầu hết các u
não trên ảnh CLVT và trên ảnh CHT cho kết quả như nhau.
+ Vùng phù quanh u trên ảnh T2W biểu hiện tăng cường độ tín hiệu so với
xung quanh nên có hình sáng trắng và nhìn rõ hơn so với ảnh CLVT.

34


+ Trên ảnh CHT có thể phát hiện được những u có tỉ trọng thấp hơn so với
mô não mà trên ảnh CLVT không phát hiện được.
3.2. Tràn dịch não (hydrocephalus):

Cộng hưởng từ có thể ghi được ảnh theo các bình diện khác nhau như theo
mặt cắt dọc (sagittal); theo mặt cắt ngang qua trán (coronal; frontal) và theo trục
của não (axial); nên toàn bộ hệ thống não thất bên, não thất III, cống Sylvius và
hệ thống não thất IV... nhìn rõ hơn nhiều so với CLVT.
3.3. Hình ảnh u tủy sống:

Những u tủy cổ cao sát với não, trên ảnh CLVT không cho biết một cách rõ
rệt ranh giới của u do những hình giả của xương (artifacts) và cấu trúc xung

quanh đối với u có đồng tỉ trọng so với tủy. Trên ảnh CHT thì ngược lại, chúng
cho biết rõ cấu trúc bên trong của u (rắn hay lỏng), kích thước, vị trí của u và liên
quan của u với tổ chức xung quanh.
+ U màng tủy (meningioma):
Trên ảnh T1W u có giới hạn tương đối rõ, u có đồng cường độ tín hiệu so với
tủy sống. Trên ảnh T2W u màng tủy có cường độ tín hiệu thấp nên nhìn rõ u trên
nền của DNT có cường độ tín hiệu cao.
+ U rễ thần kinh (neurinoma):
Trên ảnh T1W u có đồng cường độ hoặc hơi tăng nhẹ cường độ tín hiệu so
với tủy. Cấu trúc bên trong của u là tương đối thuần nhất và u có ranh giới rõ.
Trên ảnh T2W, u có đặc trưng là tăng nhẹ cường độ tín hiệu, đôi khi tăng như
DNT nếu trong u chứa dịch nhiều hơn là tổ chức u đặc.
+ U nội tủy (u trong chất tủy):
U nội tủy thường phát sinh từ tế bào thần kinh đệm. Về phương diện tổ chức
học có 2 loại hay gặp nhất đó là u tế bào hình sao (astrocytoma) và u tế bào ống
nội tủy (ependymoma).
Các u khác ít gặp hơn như u nguyên bào xốp; u nguyên bào mạch máu
(heamangioblastoma); u tế bào Schwann trong tủy...
Đặc điểm u nội tủy là u thường kéo dài 4 - 5 đoạn tủy và mật độ trong u
không đều, đó là phần chắc của u và phần nang chứa dịch, do vậy:
- Trên ảnh T1W: u có đồng cường độ tín hiệu hoặc giảm cường độ tín hiệu so
với tủy lành. Trên ảnh T1W khó phân biệt được phần đặc và phần nang của u.
Vùng có u tủy dầy lên, tăng thể tích, đường kính tủy lớn hơn. Ở tủy cổ có khi
đường kính tủy tới 20 - 22 mm (tủy cổ có đường kính trung bình 7 - 8 mm).
- Trên ảnh T2W: phần đặc cũng như phần nang của u cho cường độ tín hiệu
cao hoặc tăng nhẹ cường độ tín hiệu so với DNT. Đôi khi phần nang của u cho
cường độ tín hiệu thấp và người ta cho rằng đó là do chảy máu trong u.
Ngay cả trên ảnh T1W cũng như trên ảnh T2W nhiều khi rất khó xác định
ranh giới đích thực của u với tổ chức xung quanh, khi đó người ta phải tiêm

35


thuốc cản quang từ gadolinium (GADO - Gd). Gadolinium là chất cận từ
(paramagnetism) rất độc, nên được gắn với chất diethylene triamine pentaacetic
acid (Gd-DTPA), tạo nên chất không độc, dùng làm chất cản quang từ để làm rõ
hơn vùng định khám xét.
3.4. Thoát vị đĩa đệm:

Trên ảnh T1W đĩa đệm gian đốt sống, tủy sống và phần xốp của thân đốt
sống có cùng cường độ tín hiệu thấp như nhau.
Trên ảnh T2W: ở người trẻ nhân nhày (nucleus pulposus) và lớp trong của
vòng sợi (annulus fibrosus) chứa nhiều nước nên có cường độ tín hiệu cao và trên
ảnh cho hình sáng trắng. Nhưng ở người già, đặc biệt ở người bị thoái hóa đĩa
đệm thì nhân nhày thoái hoá, mất nước nên cho cường độ tín hiệu thấp, trên ảnh
cho hình tối.
Trên ảnh T1W và T2W, vỏ xương của thân đốt sống và bộ phận dây chằng
của cột sống không nhìn rõ trên ảnh CHT. Trên CHT cho thấy rõ hình thoát vị
đĩa đệm Schmorl, tức là nhân nhày đĩa đệm chui vào phần xốp của thân đốt sống
mà trên ảnh CLVT và chụp tủy cản quang không nhìn thấy được.
4. Chỉ định và chống chỉ định chụp cộng hưởng từ.
4.1. Chỉ định:

Chụp CHT được chỉ định trong chẩn đoán bệnh lý ở não, cột sống và tủy
sống; bệnh lý ở xương khớp; lồng ngực; trong chấn thương cột sống-tủy sống
cho thấy đầy đủ các tổn thương xương cột sống và tủy.
Trong cấp cứu chấn thương sọ não thì chụp CHT là không cần thiết vì thời
gian tạo ảnh CHT mất 45 - 50 phút sẽ ảnh hưởng đến thời gian cấp cứu cho người
bệnh.
4.2. Chống chỉ định chụp CHT:

+ Còn dị vật kim khí trong cơ thể.
+ Còn các phương tiện kết xương bằng kim loại trong cơ thể như các clíp để
cầm máu ở trong não; các nẹp vít kim loại trong kết xương chi thể và cột sống;
máy tạo nhịp tim; răng giả; chỏm xương đùi bằng kim loại...
+ Bệnh nhân quá sợ hãi, tâm thần kích động, hôn mê phải thở máy..

36