vàng da ở trẻ sơ sinh

TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở
TRẺ SƠ SINH

Đối tượng: sinh viên Y6
BS. NGUYỄN THU TỊNH
Bộ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM
Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng 1


"Experience is the ability to make
the same mistake repeatedly with
increasing confidence"
“Kinh nghiệm là khả năng lặp lại một
sai lầm với sự tin cậy ngày càng cao"
2


Mục tiêu học tập
 Trình bày định nghĩa vàng da tăng bilirubin GT, TT, vàng
da kéo dài.
 Trình bày được chuyển hóa bilirubin.
 Liệt kê các đặc điểm vàng da sinh lý, vàng da nặng, các
yếu tố nguy cơ, yếu tố thúc đẩy bệnh não.
 Mô tả đặc điểm bệnh não.
 Trình bày đặc điểm nguyên nhân thường gặp.
 Liệt kê nguyên tắc xử trí.
 Trình bày chỉ định, theo dõi, biến chứng chiếu đèn.
 Trình bày chỉ định, chọn nhóm máu, kỹ thuật và biến
chứng thay máu.
 Trình bày các biện pháp phòng ngừa bệnh não.
3

4


Các định nghĩa
Vàng da

Vàng da tăng
bilirubin-GT

Vàng da tăng
bilirubin-TT

Vàng da kéo dài (prolonged jaundice)
Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh
5


Dịch tễ học
Tần suất
 Trẻ ≥ 35 tuần (2003-2005): 2% (TB > 20 mg/dL),
0,14% (TB > 25 mg/dL), 0,01% (TB > 30 mg/dL)
 Trẻ < 35 tuần???

2/3 đủ tháng, hầu hết non tháng vàng da /tuần
đầu.
Lý do tái khám thường nhất trong tuần đầu.
Trẻ vàng da nặng  em tăng nguy cơ vàng
da nặng

Vàng nhân não: 0,44/100.000, nam/nữ =
0,71/0,3
Tử vong do vàng nhân não ổn định từ 19792006 # 0,28/1 triệu trẻ sanh sống.
6


Chuyển hóa bilirubin
1g Hb  34 mg
bilirubin
Trẻ đủ tháng, khoẻ:
bilirubin 6-10
mg/kg/ngày

VK
chí

UDPG-T
Uridine diphosphate glucuronyltransferase

β
Glucuronydase

7


Hoạt tính men UDPGT
Hoạt tính men UDP-GT

1000

100

10

1

16

24
32
Thai kỳ (tuần)

40 4 8 12 16 18 Trưởng thành
Sau sanh (tuần)

8


Bệnh não do bilirubin
 Trẻ ≥ 35 tuần:

 <25 mg/dL + không tán huyết hay <20 mg/dL +
tán huyết  không liên quan bệnh não.
 Bilirubin >25-30 mg/dL  liên quan bệnh não
 Trẻ < 35 tuần:

 10-18 mg/dL ???
 > 20 mg/dL

9

Yếu tố thúc đẩy
 Tán huyết
 Toan máu
 Ngạt
 Tác động hàng rào máu não: non tháng, tăng áp lực
thẩm thấu, chấn thương.
 Tác động lên liên kết bilirubin – albumin: albumin < 2,5
mg/dL, FFA/Albumin >4/1, ceftriaxone, chlorothiazide.

10


Qui tắc Kramer

11


Qui tắc Kramer
Đo
Bilirubin
khi vàng
da tới
dưới
rốn!

“Estimates
of serum Bilirubin concentrations that are
“Estimates of serum Bilirubin concentrations that are based solely

based solely
clinical
are not reliable”
on clinicalon
examination
areexamination
not reliable”


Bệnh não do bilirubin cấp (ABE)
 Sớm (1-2 ngày): ngủ nhiều, bú giảm, giảm nhẹ TLC, khóc
ré.
 Trung gian: li bì, nút yếu,  TLC duỗi khi kích thích, quấy
khóc khó dỗ, sốt.
 Tiến triển nặng (sau 1 tuần): cơn ngưng thở, bỏ bú, sốt,
co cứng cơ duỗi + đạp xe đạp/vặn vẹo tứ chi, khóc thét
không dỗ được hay không khóc được, lơ mơ  mê, tử
vong do suy hô hấp hay co giật kháng trị.
 Trẻ < 35 tuần: thay đổi.

13


Bệnh não do bilirubin mạn (CBE)
 Bại não kiểu múa giật, múa vờn (múa vờn, rung chi, loạn
trương lực)
 Điếc thần kinh
 Hạn chế nhìn lên (limitation of upward gaze)
 Loạn sản men răng
 Trẻ < 35 tuần: bất thường trương lực thường sau 6

tháng tuổi điều chỉnh.

14


15


Yếu tố nguy cơ chính (AAP)
 TB trước xuất viện > bách phân vị 95th
 Vàng da < 24 giờ
 Nguyên nhân tán huyết: bất đồng Rh, ABO, thiếu G6PD.
 Tuổi thai 35- < 37 tuần
 Xuất viện < 48 giờ
 Anh/chị chiếu đèn (Gilbert)
 Bướu huyết thanh hay bầm đáng kể
 Bú mẹ hoàn toàn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ)

16


Yếu tố giảm nguy cơ (AAP)
 Tuổi thai ≥ 41 tuần
 Bú bình hoàn toàn
 Xuất viện sau 72 giờ

17


Vàng da “sinh lý”

 “Trẻ khỏe”
 Xuất hiện > 24 giờ
 Mức độ trên rốn (trẻ ≥ 35 tuần), chưa tới ngưỡng chiếu
đèn.
 Giảm ≤ 1 tuần (đủ tháng), ≤ 2 tuần (non tháng)
 Tăng bilirubin < 5 mg/dL/ngày (0.5 mg/dL/giờ)

18


Vàng da “sinh lý”

19


Nguyên nhân vàng da sinh lý
Thể tích HC lớn
(50-60%)

Đời sống HC ngắn
(70 - 90 ngày)

Liên hợp ở gan
chưa trưởng thành
Bài tiết ở gan kém
Tăng chu trình ruột gan

Thiếu VK chí, β Glucuronydase

UDPG-T

Uridine diphosphate glucuronyltransferase

20


Vàng da nặng
 Xuất hiện < 24 giờ
 Vàng da tới bàn tay, chân.
 Vàng da có biểu hiện thần kinh
 Bilirubin máu > 95th percentile
 Tăng bilirubin > 5 mg/dL/ngày (0.5 mg/dL/giờ)

21


Nguyên tắc điều trị
 Phát hiện sớm & điều trị nguyên nhân VD bệnh lý.
 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
 Đảm bảo tiểu, tiêu và năng lượng đủ
 Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng
 Thay máu và chiếu đèn đúng thời điểm

22


Chỉ định thay máu

Thay máu khẩn nếu có bệnh não hay trên ngưỡng ≥ 5 mg/dL
23

Chỉ định thay máu
 Kèm triệu chứng bệnh não
 Không đáp ứng chiếu đèn (bilirubin không giảm 1-2%
trong 4-6 giờ)
 TB lớn hơn gía trị chiếu đèn > 5 đơn vị

24


Thay máu…
Lấy bilirubin và kháng thể bất thường khỏi
máu.
Lượng máu thay : 2 x thể tích máu trẻ
(160ml/kg)
Máu thay: máu mới, tốt nhất < 24 giờ (< 7
ngày)
Nghi bất đồng ABO  Nhóm máu O
Bất đồng Rh  Nhóm máu Rh (-)
Nguyên nhân khác  cùng nhóm máu con
Lượng máu mỗi lần rút ra bơm vào # 5ml/kg
Bili giảm 45-60% so với trước thay máu
25