CHOÁNG NHIỄM TRÙNG PGS binh

CHOAÙNG NHIEÃM TRUØNG
TS. BS Tröông Quang Bình

1


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được đònh nghóa choáng NT
2. Phân tích được sinh lý bệnh của choáng NT
3. Trình bày được 6 biến chứng của choáng
nhiễm trùng
4. Trình bày và phân tích chẩn đoán choáng
nhiễm trùng
5. Trình bày một cách chi tiết điều trò choáng
nhiễm trùng

2


ĐỊNH NGHĨA
* Sepsis: là sự đáp ứng có tính hệ thống

đối với tình trạng nhiễm trùng trầm trọng.
Bệnh nhân thường có: sốt, nhòp tim nhanh,
thở nhanh, tăng bạch cầu, có ổ nhiễm trùng.

* Septic shock = sepsis + tụt HA.
* Septic shock = sepsis + suy đa cơ quan
(multiple organ system failure)

3

Đònh nghóa
ĐỊNH NGHĨA (consensus, critical care medicine 2001)
– SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome: ít nhất có 2 trong:

* HR > 90l/ph
* RR > 20/ph hay PaCO2 < 32 mmHg (hay cần phải TKNT)
* Tăng hay giảm T (T > 38°C hay < 36°C)
* Tăng hay giảm BC ( > 12000/mm3 hay < 4000/ mm3) hay có
>10% dạng chưa trưởng thành
* Các chỉ điểm sinh học của viêm: C-reactive protein,
Interleukin-6, D-dimer
– Sepsis : SIRS + chắc chắn hay nghi ngờ do nhiễm trùng
– Severe sepsis: sepsis + suy 1 hay nhiều cơ quan + giảm HA hay
giảm tưới máu (= nhiễm toan lactic, thiểu niệu và rối loạn ý thức)

4


Đònh nghóa
– Septic Shock: Severe sepsis + Tụt HA kéo
dài không đáp ứng với bù dòch mà phải cần
dùng vasopressor hay inotrope (+)
“Choáng NT (septic shock) là 1 tình trạng
trụy tuần hoàn cấp gây RLHĐ, RL chuyển
hoá và RL nội tạng gây giảm cung oxygene
cho mô, tất cả đi theo sau 1 sự xâm nhập ồ
ạt của 1 tác nhân nhiễm khuẩn vào trong cơ
thể”

5


DEFINITIONS
• In 1992, an American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care
Medicine consensus panel defined the
systemic inflammatory response
syndrome (SIRS), sepsis, severe
sepsis, and septic shock [ 1-3].

6


DEFINITIONS
• Bacteremia — Bacteremia is defined as the presence of
viable bacteria in the blood.
• Systemic inflammatory response syndrome — SIRS
is a widespread inflammatory response to a variety of
severe clinical insults. This syndrome is clinically
recognized by the presence of two or more of the
following ( show table 1):
• Temperature >38ºC or <36ºC
• Heart rate >90 beats/min
• Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32 mmHg
• WBC >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, or with >10
percent immature (band) forms
7

DEFINITIONS
• Septic shock — Septic shock is sepsis
with hypotension despite adequate fluid
resuscitation combined with perfusion
abnormalities that may include, but are not
limited to, lactic acidosis, oliguria, or an
acute alteration in mental status.
• Patients who require inotropic or
vasopressor support despite adequate
fluid resuscitation are in septic shock
8


DEFINITIONS
• Hypotension — Hypotension is a classic
finding in shock and is defined as a
systolic BP of <90 mmHg or a reduction of
40 mmHg from baseline in the absence of
other causes for the fall in blood pressure.

9


DỊCH TỂ HỌC
* Từ 1930: Septic shock tăng lên.
Lý do: các dụng cụ xâm lấn, các thuốc độc tế
bào, ức chế miễn dòch, BN ung thư và ĐTĐ sống
lâu hơn, vi khuẩn kháng thuốc tăng.
* Gây tử vong đứng hàng thứ 13 và có 200.000
case septic shock/ năm (1% số nhập viện) và tử

vong ½.
* Gram âm gây septic shock nhiều hơn Gram
dương ( 50%>< 25%). Nấm có thể gây SS. 4%
BN nhiễm trùng huyết Gr (-) sẽ vào SS.
10


11


12


DỊCH TỂ HỌC
* E.coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas thường gây SS.
* Bất kỳ ổ nhiễm trùng nào cũng có thể gây ra
SS: viêm đài bể thận, viêm phổi, viêm phúc
mạc, viêm đường mật, viêm mô tế bào, viêm
màng não, các loại áp xe..
* BN neutropenic: 50% ổ nhiễm được tìm ra
mà thôi.
13


SINH LÝ BỆNH
Hình thành các mediator thể dòch và tế
bào:
– Prostaglandins, leucotrienes, gốc tự do
(radicaux libres), histamine…

– Tác hại: liệt mạch (vasoplégie), tăng tính
thấm thành mạch, tăng áp ĐMP, …
– Vai trò chính bò quy kết cho 2 loại cytokines:
TNF (tumor necrosis factor), Interleukine I
(IL-1)

14


SINH LÝ BỆNH
Cơ chế bảo vệ:
– Bài tiết hormone (glucocorticoides và
ACTH)
– Bài tiết các chất vận mạch (angiotensine)
và catecholamine (AD và NAD)

15


SINH LÝ BỆNH
CÁC BẤT THƯỜNG VỀ HUYẾT ĐỘNG
* Tuần hoàn chung: Giảm TTTH do thoát dòch huyết tương. Giãn mạch

(ĐM+TM). Đưa đến tụt giảm PVR
* Vi tuần hoàn: RL phân bố máu đến mô và sử dụng oxygen (cơ chế:
mở các nối tắt tiền mm, thay đổi vận động mạch, bất thường độ
nhớt, thay đổi tính thấm mm)
* Rối loạn chức năng tim: 2 giai đoạn
Tổn thương cơ tim trong choáng NT xảy ra rất sớm với giảm co bóp
cơ tim, nhưng bò che lấp bởi tình trạng tăng nhòp tim +/- giảm hậu tải

thất trái. Cũng như vậy, chức năng thất phải cũng bò giảm. Cơ chế
của tình trạng suy tim trong choáng NT: giảm tưới máu vành, bất
thường chuyển hoá cơ tim (sử dụng lactate), bất thường nước điện
giải, giản mạch trong cơ và mạch vành.
16


SINH LÝ BỆNH
Tổn thương các tạng:
+ Phổi : tăng kháng lực TMP; thay đổi tính thấm,
SDRA, bất thường V/Q.
+ Các cơ quan khác: thận, gan, tiêu hoá, não, tạo
máu…do giảm TTTH, nội độc tố,cytokine.
+ Trên CH: tăng CHù cuối cùng cạn kiệt dự trữ E
và đưa đến chuyển hoá kỵ khí.
- Nếu vòng xoắn bệnh lý trong choáng NT không
được cắt, choáng sẽ không hồi phục, MOF và tử
vong nhanh.
17


SINH LÝ BỆNH
Anomalies de la
Circulation pulmonaire
(Bất thường tuần hoàn phổi)

Hypovolémie absolue
(giảm TTTH tuyệt đối)

Dysfonction endothéliale

(RLCN nội mô)
Hétérogénéité de la
microcirculation
(RLCN vi tuần hoàn)
SDMV
(HC suy đa phủ tạng)

Vasoplégie et hyporéactivité
vasculaire aux agents vaso–
constricteurs
(Liệt mạch và giảm đáp ứng
mạch máu với tác nhân co mạch)
Dysfonction cardiaque
(Suy bơm tim)

18

Frédéric Vargas-CHU Bordeaux


SINH LÝ BỆNH
Ổ nhiễm trùng
Tăng sinh và lan rộng của vi khuẩn

Hoạt hóa hệ thống kháng cự của ký chủ
Phóng thích hóa chất trung gian
Ảnh hưởng các cơ quan
SEPTIC SHOCK

19

Sinh lý bệnh
Ổ nhiễm trùng:

– Viêm phổi
– Nhiễm trùng đường mật
– Nhiễm trùng đường tiểu
– Viêm màng não
– Viêm mô tế bào
– Viêm phúc mạc
– p xe
– ….
20


SINH LÝ BỆNH
Tăng sinh và lan rộng của vi khuẩn:
* Các chất do VK tạo ra (exotoxins)

- TSST -1 (Toxic shock syndrome toxin -1)
- Toxin A
* Các thành phần cấu trúc của VK:
- Endotoxin
- Teichoic acid antigens
21


SINH LÝ BỆNH
Hoạt hóa hệ thống kháng cự của ký chủ:

* Các thành phần trong huyết tương
* Tế bào đơn nhân
* Đại thực bào
* Tế bào nội mạc.

22


SINH LÝ BỆNH

Phóng thích hóa chất trung gian
* Nitro oxide

- Cytokins

* Gốc tự do
oxygen

* Tumor
necrosis factors.
* Interleukins
* Interferons

- Yếu tố hoạt
hóa tiểu cầu.

- Chất chuyển hóa của acid
arachidonic:
*Cyclooxygenase:prostaglanding

* Lipoxygenase: leucotrienes

- Bổ thể: C5a
- Hệ đông máu
- Kinins: bradykinin
- Endorfins

ẢNH HƯỞNG LÊN CÁC CƠ QUAN

23


SINH LÝ BỆNH
Ảnh hưởng các cơ quan
Hệ mạch máu:

Cơ tim

* Giãn mạch

* Ức chế

* Co mạch

* Giãn tim

* RL chức năng
tế bào nội mạc

Các cơ quan

(phổi, thận, gan, não)
* Rối loạn chức năng
* Khiếm khuyết
chuyển hóa

* Kết dính bạch
cầu

SEPTIC SHOCK

24


SINH LY BENH

SEPTIC SHOCK
Hoi phuùc

Tuùt HA khoõng
hoi phuùc

Suy ủa cụ quan

25