chẩn đoán và điều trị viêm tuỵ cấp người lớn

VIÊM TỤY CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ


MỤC TIÊU
1.Nêu được nguyên nhân viêm tụy cấp
2.Trình bày được sinh lý bệnh của viêm tụy cấp
3.Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VTC
4.Kể tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp
5.Kể các chẩn đoán phân biệt của viêm tụy cấp
6.Trình bày cách đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp
7.Kể được biến chứng của viêm tụy cấp
8. Trình bày được điều trò nội khoa của VTC
9. Nêu được chỉ đònh ngoại khoa của VTC


ĐẠI CƯƠNG
 Là 1 bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các BV
 Nhập viện với bệnh cảnh đau bụng cấp
10%-15% VTC diễn tiến nặng có thể tử vong
 Nguyên nhân thường gặp thứ 14 của tử vong do
bệnh lý TH-GM ở Hoa kỳ
→ Cần nhận đònh, đánh giá mức độ nặng nhẹ,
chẩn đóan sớm các cas VTC nặng
→ Xử trí thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh


ĐỊNH NGHĨA VTC
 VTC : quá trình viêm cấp tính của t với các
sang thương viêm thay đổi ở mô t hoặc và ở
các cơ quan xa

 VTC : quá trình viêm của t hoặc mô chung
quanh t do hiện tượng hoạt hoá men t ngay
trong mô t, đặc biệt là trypsin
 VT được xem là VTC trừ khi có các dấu hiệu của
VT mạn phát hiện được trên CTscan hay ERCP


NGUYÊN NHÂN
TẮC NGHẼN

1/ Sỏi mật
- Là ng nhân của 40% VTC
- Thường xảy ra khi có sỏi d< 5mm.
- Sỏi gây tắc nghẽn thóang qua / kéo dài ở
nhú tá tràng
- Sỏi rơi vào lòng tá tràng trong ngày đầu
tiên khởi phát VTC
- Sỏi kẹt kéo dài trong đường mật hoặc nhú
tá tràng thường gây bệnh cảnh nặng nề


NGUYÊN NHÂN
TẮC NGHẼN
2/ Sỏi bùn / vi sỏi
- Do sự kết tụ của các tinh thể trong mật
- Có thể gây các đợt VTC tái phát không giải
thích được nguyên nhân
3/ Khối u
- VTC có thể là biểu hiện của K tụy nguyên
phát hoặc di căn

- Nên tìm ng nhân K tụy ở BN lớn tuổi bò VTC


NGUYÊN NHÂN
RƯU, ĐỘC CHẤT, THUỐC

1/ Rượu
- Là ng nhân của của ít nhất 30% cas VTC
- Cơ chế chưa rõ, có các giả thuyết để giải thích
2/ Độc chất
- Methyl alcohol
- Thuốc diệt côn trùng nhóm phosphor hữu cơ
- Nọc độc bọ cạp


NGUYÊN NHÂN
RƯU, ĐỘC CHẤT, THUỐC

3/ Thuốc
- Cơ chế chưa rõ
- Có thể do phản ứng đặc dò với thuốc xảy ra
trong vòng 2 tháng từ khi bắt đầu dùng thuốc
- Một số thuốc gây VTC đã được chứng minh:
L-asparginase, azathioprine,6-mercaptopurine
estrogen, ƯCMC,sulfasalazine, valproate


NGUYÊN NHÂN
CHUYỂN HÓA
1/ Tăng Triglyceride máu

- Nguyên nhân thứ 3 thường gặp
- Triglyceride > 1000 mg/dL ( 11mmol/L )
- Amylase có thể không tăng nhiều
- Bệnh sinh chưa rõ
2/ Tăng calcium máu
- Tất cả ng nhân gây tăng calcium máu đều làm
tăng men tụy nhưng hiếm khi gây viêm tụy
- Do lắng đọng calcium trong ống tụy và làm họat
hóa trypsinogen trong nhu mô tụy


NGUYÊN NHÂN
NHIỄM TRÙNG
1/ Virus
- Virus quai bò thường gặp
- Coxsackie virus
- Virus viêm gan ( HBV)
- Influenza A và B
- Enterovirus, CMV , rubella
- HIV/ AIDS


NGUYÊN NHÂN
NHIỄM TRÙNG
2/ Vi trùng
- Salmonella species, Shigella species,…
- Thường VTC không phải là biểu hiện đầu tiên
3/ Ký sinh trùng
- Khỏang 15% cas VTC do bệnh đường mật có
thể liên quan nhiễm giun đũa

- Có thể do Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis


NGUYÊN NHÂN
-

NGUYÊN NHÂN KHÁC (10%)
Pancreas divisum
Di truyền
Do BS gây ra : sau ERCP, hậu phẫu vùng bụng
Bệnh mạch máu : thiếu máu cục bộ, XVĐM
Chấn thương
Lóet mặt sau HTT
Linh tinh


NGUYÊN NHÂN
KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
- Khỏang 10 -20% thất sự là vô căn
- Hút thuốc lá có thể là nguy cơ của viêm tụy
do rượu và viêm tụy vô căn




SINH LÝ BỆNH

Gồm 2 hiện tượng:
(1) HT trong tế bào: sự hoạt hóa men
tụy và sự ức chế tiết dòch tụy

(2) HT ngoài tế bào gồm sự tham gia
của mạch máu và thần kinh


SINH LÝ BỆNH : sự hoạt hóa men tụy
• Bình thường, các tế bào nang tuyến của tụy tự bảo
vệ bằng một số cơ chế :
+ Các men tụy được tổng hợp và dự trữ trong các hạt
zymogen dưới dạng tiền men chưa hoạt hóa
(trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase,
proelastase, và prophospholipases).

+ Các hạt zymogen có đồng thời cả men tụy chưa hoạt
hóa lẫn chất ức chế trypsin.
+ Enterokinase hiện diện ở khu vực ruột non


SINH LÝ BỆNH : sự hoạt hóa men tụy

Trong viêm tụy cấp : các tiền men sẽ được
hoạt hóa ngay trong tế bào nang tuyến
Cơ chế nào dẫn đến hiện tượng này vẫn còn
đang được nghiên cứu.


SINH LÝ BỆNH : sự ức chế tiết men tụy
Sự ức chế tiết men tụy được quan sát trên
nhiều mô hình thực nghiệm.

Do sự rối loạn của các bộ máy protein trong

khung tế bào chòu trách nhiệm trong sự xuất
bào tại cực đỉnh của tế nào nang tuyến.
Sự ức chế tiết men tụy này dẫn đến viêm tụy
vì ngăn cản sự phóng thích các men tụy đã
hoạt hóa ra khỏi tế bào nang tuyến.


SINH LÝ BỆNH : các biến đổi về mạch
máu

-Có sự biến đổi về mạch máu xảy ra sớm
trong các trường hợp diễn tiến tới viêm tụy
hoại tử.
Vùng hoại tử chính là vùng tưới máu bởi các
mạch máu bò co thắt phát hiện được qua
phim chụp mạch máu ở giai đoạn sớm ở
những bệnh nhân diễn tiến đến viêm tụy hoại
tử.


SINH LÝ BỆNH : sự tham gia của hệ TK

Trên thực nghiệm:
Khi kích thích thoáng qua thụ thể vanilloid -1
(TRPV-1) ở tụy sẽ gây phóng thích chất P và
calcitonin từ các tận cùng thần kinh
 các chất này gây viêm tụy


SINH LÝ BỆNH : hệ quả của viêm tụy nặng

Cytokines được sản xuất sẽ gây suy chức năng
của gan, phổi, và mạch máu.
Cytokines này tác động trực tiếp lên các cơ
quan đích gây tổn thương tế bào và suy chức
năng cơ quan
Cytokines tác động gián tiếp bằng cách hoạt
hóa các BCĐNTT trong tuần hoàn, đi đến các
cơ quan đích và làm trung gian cho những
đáp ứng có hại ở những cơ quan ở xa.


SINH LÝ BỆNH
Gồm 3 giai đọan:
(1) họat hóa sớm trypsin trong lòng các
tế bào nang tuyến
(2) viêm trong tụy qua nhiều cơ chế và
bằng nhiều đường khác nhau
(3) viêm ngòai tụy


SINH LÝ BỆNH
Trong giai đọan 2 và 3 : có 4 bước qua trung
gian của cytokines và các chất trung gian gây
viêm khác :
1/ họat hóa tế bào viêm
2/ lôi kéo các tế bào viêm đã được họat hóa
vào vi tuần hòan
3/ họat hóa các phân tử kết dính  giúp gắn
kết các tế bào viêm vào tế bào nội mô

4/ dòch chuyển các tế bào viêm đã được họat
hóa đến các vùng viêm


Tổn thương cấp

Hoạt hóa zymogen
Thiếu máu
Tắc nghẽn ống dẫn

Phóng thích men
hoạt động

Phóng thích chất vận mạch

Hình thành cytokines:
TNF-α, IL-1, PAF, IL-6, IL-8

Tổn thương mạch máu
Thiếu máu

Tổn thương mô và
chết tế bào

c

SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM TỤY CẤP

Viêm