chẩn đoán và xử trí ho ra máu người lớn

Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

1. Hành chính
Tên môn học: Nội khoa bệnh lý 1
Tên bài: CẤP CỨU HO RA MÁU
Tài liệu học tập: lý thuyết
Đối tượng: Y4
Thòi gian: 2 tiết
Đòa điểm giảng: giảng đường khoa Y
2. Mục tiêu học tập
2.1. Kể được ba bước tiếp cận bệnh nhân ho ra máu.
2.2. Giải thích được nguyên nhân cần có sự khác biệt về tiếp cận đối với hai thể bệnh ho ra máu lượng
nhiều và không nhiều.
2.3. Phân biệt được ho ra máu với chảy máu từ đường hô hấp trên và ói ra máu.
2.4. Phân biệt được ho ra máu lượng nhiều.
2.5. Trình bày được 3 nguyên tắc chính xử trí ho ra máu lượng nhiều.
2.6. Trình bày được vai trò chẩn đoán và điều trò của các xét nghiệm/thủ thuật thường dùng trong chẩn đoán
và điều trò ho ra máu.
2.7. Kể được các nguyên nhân gây ho ra máu. Nhận diện được các nguyên nhân thường gặp nhất gây ho ra
máu.
3. Nội dung
3.1. Đònh nghóa: ho ra máu là tình trạng khạc ra máu từ đường hô hấp dưới thanh quản khi đang ho.
3.2. Dòch tễ học
 Ho ra máu là một tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng ở các khoa bệnh Phổi cũng như tại
phòng Cấp cứu. Đơn cử một khoa bệnh phổi ở Marốc có 291 bệnh nhân trong 5 năm (1986-1991)
ứng với tần suất bệnh mới thường niên của ho máu trong dân số bệnh nhân nằm viện là 8,8%.2
 Ho ra máu thường gặp ở nam hơn nữ. Tỷ lệ nam nữ dao động từ 2:1 đến 6:1 trong nhiều nghiên cứu
khác nhau.1,2,4 Nam và nữ có cùng nguy cơ khi hút thuốc lá.4 Ví dụ ở nam người ta thấy ho máu do
ung thư phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn nhiều hơn, ngược lại ở nữ dãn phế quãn và bệnh tim

nhiều hơn; nhưng sự chênh lệch này mất đi khi hiệu chỉnh với hút thuốc lá. 4 Tần suất hút thuốc lá
nhiều vì vậy là một nguyên nhân quan trọng gián tiếp làm tăng tần suất ho ra máu ở nam giới (thông
qua gia tăng các bệnh lý do thuốc lá).
 Ho máu hiện diện ở cả người lớn lẫn trẻ em. Tuy vậy ho ra máu thường ít gặp ở trẻ dưới 6 tuổi (do
các em có thói quen nuốt đàm), trừ khi là ho máu đáng kể. 14 Các nguyên nhân ho máu phân bố
khác nhau phụ thuôc vào tuổi. Ở các cá thể từ 16 đến 34 tuổi, ho máu vô căn được ghi nhận có tần
suất cao hơn so với các nhóm tuổi lớn hơn.5
 Vai trò của mùa đối với ho ra máu chưa được biết rõ, người ta ghi nhận số nhập viện vì ho máu ở
Pháp cao nhất khoảng tháng 3 và thấp nhất vào mùa hè.5 Điều này càng rõ ràng hơn với ho máu vô
căn.5
 Nhóm bệnh nhân bò nhiễm HIV có nguyên nhân ho máu phân bố theo kiểu riêng mà chủ yếu là
nguyên nhân nhiễm trùng, đại diện là viêm phổi; đứng hàng thứ hai là nhóm không nhiễm trùng mà
chủ yếu là sarcom Kaposi.12
3.3. Mối liên hệ giải phẫu bệnh sinh học10
3.3.1. Hệ tuần hoàn phổi thực hiện chức năng mang máu đen chứa ít oxy từ thất phải qua giường mạch
phổi dẫn máu đỏ đã được oxy hoá về phổi. Vòng tuần hoàn này áp lực thấp với áp lực tâm thu 1020mmHg tâm trương 5-10mmHg. Do áp lực thấp, trong đa số trường hợp, chảy máu từ hệ mạch
này là lượng ít (thuyên tắc phổi, tăng áp tónh và mao mạch phổi như suy tim trái và hẹp hai lá).
3.3.2. Hệ mạch phế quản là nguồn dinh dưỡng các thành phần cấu thành phổi. Động mạch phế quản
phân nhánh từ động mạch chủ và có áp lực hệ thống. Các động mạch này liên hệ mật thiết với
phế quản và gây chảy máu nhiều khi khí đạo bò thương tổn. Chính vì vậy hệ đông mạch phế quản
là nguyên nhân chính của ho máu lượng nhiều.
3.3.3. Một số trường hợp hiếm, một phần chủ mô phổi -phế quản được nuôi dưỡng bởi các động mạch
có áp lực hệ thống xuất phát từ vú trong, liên sườn,…thay vì động mạch phế quản. Đây cũng là
những nguyên nhân có thể gây ho máu lượng nhiều.
-1-


Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

3.4. Nguyên nhân
 Các nguyên nhân gây ho máu được trình bày trong bảng 1. Mặc dù đã đánh giá kỹ, tuỳ thuộc từng
nghiên cứu, trung bình có tới 30% (3-42,2%) bệnh nhân không phát hiện được nguyên nhân gây ho
ra máu (thường do những thương tổn khí đạo hay chủ mô rất tinh tế) được gọi là “vô căn”. 13 Trong
một nghiên cứu trên 67 bệnh nhân, tiên lượng ho máu vô căn nói chung là tốt, và hầu hết bệnh
nhân chấm dứt ho máu trong vòng 6 tháng.11 Một nghiên cứu khác theo dõi trong 3 năm ghi nhận
6% bệnh nhân biểu hiện ung thư, đặc biệt ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, điều này nhấn mạnh
tầm quan trọng của theo dõi ở nhóm bệnh nhân nguy cơ này.
 Khi phân loại các nguyên nhân ho máu theo nguồn gốc mô tổn thương, các tổn thương trên phế
quản (do viêm: viêm phế quản cấp hay mãn, dãn phế quản; hay do u: ung thư phế quản, ung thư di
căn nội phế quản, u carcinoid phế quản) là nguyên nhân thường nhất của ho máu (so với chủ mô
phổi và mạch máu phổi). Tổn thương của chủ mô phổi có thể là khu trú như viêm phổi, áp xe phổi,
lao phổi hay lan toả như trong rối loạn đông máu hay bệnh lý miễn dòch vd Goodpastures. Các
thương tổn gây chảy máu từ hệ mạch máu phổi gồm bệnh lý thuyên tắc phổi, tăng áp tónh và mao
mạch phổi như suy tim trái hay hẹp hai lá.13
 Nguyên nhân thường gặp nhất gây ho ra máu hiện nay tùy thuộc các nghiên cứu khác nhau là viêm
phế quản (cấp hay mãn), ung thư phế quản và dãn phế quản. 10 Một nghiên cứu tại 27 bệnh viện tại
Pháp ghi nhận 6349 bệnh nhâ n ho ra máu trong khoảng 1994-1997 ghi nhận các nguyên nhân ho
máu thường nhất là ung thư phổi (14,9%), dãn phế quản (8,8%), viêm phế quãn mãn (8,6%), viêm
phế quản cấp và viêm phổi (6,7%).5 Một nghiên cứu khác với 208 bệnh nhân ở Isarel từ 1980-1995
ghi nhận dãn phế quản 20%, ung thư phổi 19%, viêm phế quản 18%, viêm phổi 16%. 6
3.5. Các thể bệnh: có hai thể bệnh chính: ho ra máu lượng nhiều và lượng ít. Đònh nghóa và phân biệt ho
máu lượng nhiều và lượng ít xin xem phần 3.7.2
3.5.1. Ho ra máu lượng nhiều
 Ho ra máu lượng nhiều có thể gây tử vong, vì vậy là một cấp cứu nội khoa. Trong dân số ho ra máu,
tần suất ho máu lượng nhiều là 5%, trong đó 7-32% số bệnh nhân này có ho máu lượng nhiều đe
dọa tính mạng.10
 Ho ra máu lượng nhiều gây tử vong do bởi mất máu hay ngạt do tràn ngập các phế nang bởi máu
gây thiếu oxy nghiêm trọng. Nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong là ngạt (suy hô hấp) hơn là

choáng mất máu.10
 Ho máu lượng nhiều thường xuất phát từ hệ động mạch phế quản hay những bàng hệ có áp lực hệ
thống cung cấp máu nuôi phế quản và những tổn thương của nó. Trong lao phổi, vỡ phình mạch
Rasmunsen của động mạch phổi có thể gây ho máu lượng nhiều từ hệ động mạch phổi. 10
 Trong y văn 1940-1960, ho máu lượng nhiều thường nhất (90% trường hợp) do dãn phế quản, lao và
áp xe phổi. Với sự tầm soát và điều trò lao, sự chích ngừa ho gà cho trẻ sơ sinh, và việc dùng khánh
sinh rộng rãi tần suất dãn phế quãn và lao phổi giảm đáng kể. 10 Bảng 2 trình bày các báo cáo mới
đây về nguyên nhân ho máu lượng nhiều. Các số liệu ở Nam phi và Singapore có lẽ gần sát với số
liệu Việt nam với đặc điểm bệnh lao còn lưu hành với tần suất cao.7,9
 Điều trò ho ra máu lượng nhiều như một cấp cứu nội khoa được trình bày trong phần 3.8
3.5.2. Ho ra máu lượng ít, ho dây máu
 Ho dây máu hiếm khi tiến triển thành lượng nhiều và vì vậy không là nguyên nhân trực tiếp của tử
vong. Ho máu lượng dù ít luôn gây sợ hãi cho bệnh nhân và thường là biểu hiện của một bệnh nội
tại nghiêm trọng. Vì vậy, luôn cần tìm nguyên nhân ho ra máu cho dù đó là ho ra máu lượng ít.13
 Nguyên nhân ho máu lượng ít là nguyên nhân ho ra máu chung, phổ biến nhất là viêm phế quản,
ung thư phổi.
 Tiếp cận bệnh nhân ho ra máu lượng ít chủ yếu là tìm nguyên nhân ho ra máu (theo 3.7.3). Về xử trí,
do lượng ít quan trọng là cần theo dõi sát bệnh nhân phòng khi tuy hiếm ho máu có thể diễn tiến
nặng hơn, hơn là phải điều trò.
3.6. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân ho ra máu:8,13 Bất kỳ bệnh nhân nào đến bất kỳ tuyến nào vì khạc ra máu
đều có thể tiếp cận theo ba bước trong sơ đồ sau. Bước 3 có khác biệt cho hai thể bệnh ho ra máu; đối
với ho máu lượng ít không mang nguy cơ tử vong cao bướctiếp cận tiếp theo là chẩn đoán nguyên nhân
và điều trò thích hợp; ngược lại, đối với ho máu lượng nhiều ưu tiên là cấp cứu ho ra máu.
-2-


Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

Sơ đồ 1: Tiếp cận bệnh nhân khạc ra máu
Khạc ra máu

Bước 1: Phân biệt ho ra máu, ói ra máu và chảy máu
từ đường hô hấp trên theo các bước chẩn đoán
dương tính ho ra máu (theo 3.7.1)

i ra máu

Ho ra máu

Theo bài Xuất
huyết tiêu hóa
trên

Bước 2: Đánh giá
mức độ nặng ho ra
máu (theo 3.7.2)

Lượng nhiều

Bước 3: Tiến hành cấp cứu ho ra
máu lượng nhiều (theo 3.8)

Chảy máu từ đường hô hấp trên

Theo hướng dẫn tiếp
cận chảy máu từ Tai
Mũi Họng

Không nhiều

Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân
(theo 3.7.3) và điều trò dứt điểm

3.7. Chẩn đoán
3.7.1. Chẩn đoán dương tính ho ra máu
Trong đa số trường hợp, chẩn đoán ho ra máu dễ qua bệnh sử bệnh nhân khai khạc ra máu khi có gắng
sức ho. Việc chẩn đoán được làm chắc khi quan sát thấy bệnh nhân ho ra máu. Tuy vậy, trong một số
trường hợp cần phân biệt với ói ra máu và chảy máu từ đường hô hấp trên. Bệnh sử, khám lâm sàng và
đôi khi một số thủ thuật giúp chẩn đoán phân biệt các tình trạng này được trình bày dưới đây:
 Hora máu: máu có bọt, thường đỏ tươi và pH kiềm. Tiền triệu : nóng rát sau xương ức, đau ngực,
ngứa cổ. Soi phế quản thấy máu chảy trực tiếp từ đường hô hấp dưới thanh quản. Đuôi khái huyết là
tình trạng khạc ra máu với số lượng giảm dần đến hết, giúp gợi ý ho ra máu.
 Khạc ra máu ở đường hô hấp trên: máu khạc dễ dàng không kèm gắng sức ho, kèm các bệnh lý
chảy máu đường hô hấp trên dễ dàng phát hiện khi khám lâm sàng tai mũi họng: chảy máu cam,
bệnh răng lợi, polype, ung thư…
Bảng 1: Các nguyên nhân ho ra máu thường và không thường gặp
Tim
Hẹp hai lá
Viêm nội tâm mạc van 3 lá

10

Phổi
Viêm phế quản
Dãn phế quản
Thuyên tắc phổi
Cystic fibrosis hay mucovicidose
Bóng khí

Huyết học
Bệnh lý đông máu
Rối loạn chức năng tiểu cầu
Giảm tiểu cầu
Đông máu nội mạch lan tỏa
Nhiễm trùng
Áp xe phổi
U nấm phổi
Viêm phổi hoại tử (Staphylococcus, Klebsiella, Legionella)
Kí sinh trùng (sán lá phổi paragonimiasis, amíp, giun đũa, giun kim,
giun tóc, giun móc)
Nấm (aspergillus, coccidioides, histoplasma, blastomyces)
Siêu vi (cúm, thủy đậu)

-3-

Do thầy thuốc
Soi phế quản
Sinh thiết phổi
Làm catheter Swan-Ganz
Chọc hút xuyên phế quản
Chụp hệ bạch mạch
Giả ho ra máu
Viêm phổi do Serratia marcescens
Mạch máu
Tăng áp phổi
Dò dạng động tónh mạch

Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

Ung thư
Ung thư tuyến phế quản
Ung thư phổi (tế bào vảy, tế bào nhỏ)
Di căn ung thư nơi khác

Phình động mạch chủ
Đặt stent trong mạch máu
Thuốc/ độc chất
Aspirin
Thuốc kháng đông
Penicillamine
Các dung môi
Crack cocaine

Chấn thương
Phình động mạch chủ
Chấn thương lồng ngực kín/hở
Vỡ phế quản
Thuyên tắc mỡ
Dò động mạch vô danh-khí quản
Bệnh hệ thống
Hội chứng Goodpastures
Chứng ứ sắt ở phổi vô căn
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm mạch (Wegener granulomatosis, ban xuất huyết HenochSchonlein, hội chứng Churg-Strauss)

Linh tinh
Amyloidosis
Sarcoidosis
Sỏi phế quản
Dò phế quản màng phổi
Lạc nội mac tử cung
Dò vật
Ho máu vô căn

Bảng 2: Các nguyên nhân ho máu lượng nhiều 7,9
Dãn phế quản
Lao phổi
Ung thư phế quản
Aspergilloma
Viêm phổi
Rối loạn đông máu
Khác
Không xác đònh
Viêm phế quản

Nam phi 83-90
51%#
73%
5%
0
4%
0
10%
8%
0

TP New York 91-92
25%
16%
12%
12%
5%
0
5%
19%
5%

Jerusalem 80-95
20%
0
15%
0
23%
15%
20%
0
7%

Singapore 93-98
8%*
80%
10%
0
0
0

2%
0
0

# tất cả bệnh nhân dãn phế quản đều có lao; * dãn phế quản không do lao

Ói máu: máu lẫn vào thức ăn, pH acid và thường có màu đen (khi máu có thời gian tiếp xúc với acid
trong dòch dạ dày). Tiền triệu đau thượng vò. Khám trực tràng có phân đen, sonde dạ dày có máu.
3.7.2. Chẩn đoán mức độ nặng ho ra máu
 Ho ra máu lượng nhiều được đònh nghóa là ho máu từ 100-1000ml/24giờ10,13 tùy thuôc từng trung
tâm. Tuy nhiên, các đònh nghóa ho máu lượng nhiều gần đây càng bao gồm những ho ra máu lượng
nhỏ hơn trước. Những tiến bộ vượt bậc trong Phổi học bao gồm việc sử dụng nội soi phế quản, chụp
ảnh cắt lớp điện toán độ phân giải cao cũng như sử dụng kỹ thuật chụp và làm tắc các nhánh động
mạch phế quản được phối hợp linh hoạt với phẫu thuật đã cho phép tiến hành các can thiệp sớm
hơn làm giảm tử suất.
 Trong nước, các đònh nghóa các thể bệnh ho máu khác nhau trước đây vẫn thường sử dụng bao
gồm: (1) ho ra máu sét đánh: tử vong nhanh chóng trong vài phút do máu tràn ngập đường hô hấp
gây ngạt; (2) ho ra máu lượng nhiều: ho máu trên 500m/24giờ; (3) ho ra máu trung bình: lượng máu
ho từ 300-400ml/24h; (4) ho máu lượng ít biểu hiện qua ho ít máu theo đàm, ho đàm dây máu.
 Biết rằng nguy cơ của tử vong của ho ra máu không phụ thuộc đơn thuần vào lượng máu ho mà còn
phụ thuộc vào tốc độ chảy máu, lượng máu trong phổi và dự trữ nội tại phổi BẤT KỂ nguyên nhân
ho máu.10 Theo đó, ho máu tốc độ nhanh (trên 150ml/24 giờ), ho máu lượng trung bình (mà có thể
tiến triển không dự báo trước thành ho máu lượng nhiều), ho ra máu lượng tuy không quá nhiều từ
100ml đến 300ml trên các bệnh nhân có dự trữ nội tại phổi kém đều mang nguy cơ tử vong cao.
Ngược lại, ho máu lượng ít ho đàm dây máu được biết là rất rất hiếm có nguy cơ trở thành lượng
nhiều và vì vậy hiếm đe dọa tính mạng bệnh nhân.
 Trong bài này, chúng tôi đề nghò đưa vào sử dụng quan điểm của Harrison’s Principles of Internal
Medicine: ho ra máu >100ml/24 giờ là ho máu lượng nhiều; ho máu lượng ít là ho đàm dây máu.
Cách phân loại này như đã trình bày ở trên cho phép chia các bệnh nhân ho ra máu thành hai nhóm


-4-


Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

có nguy cơ tử vong cao và thấp khác biệt hẳn nhau giúp xử trí sớm và thích hợp cho từng nhóm đối
tượng.
3.7.3. Chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu.
 Chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu trong trường hợp ho máu lượng ít phải dựa vào bệnh sử, tiền sử,
khám và các xét nghiệm từ cơ bản đến phức tạp. Sơ đồ 2 cho thấy các bước tiếp cận. Hỏi bệnh sử
tiền sử và khám cũng như X quang có thể thực hiện ở mọi tuyến và với đặc điểm một trong những
nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu là viêm phế quản, trong đa số trường hợp các bước này
đã cho phép đònh hướng nguyên nhân ho máu. Trong số ít trường hợp còn lại, khi chẩn đoán chưa
được rõ, hay cần thêm các xét nghiệm chuyên khoa như nội soi phế quản ống mềm hay chụp hình
cắt lớp điện toán, bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến tỉnh, thành nơi các xét nghiệm này đã và đang
ngày một phổ biến.
 Bệnh sử rất có giá trò.13 Ho đàm nhầy mủ hay mủ có vấy máu gợi ý viêm phế quản. Ho đà m mãn
tính thay đổi tính chất đàm gần đây gợi ý đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Ho đàm mủ kèm
sốt cao hay lạnh run gợi ý viêm phổi, đàm có mùi hôi gợi ý áp xe phổi. Đàm nhầy mủ lượng nhiều
gợi ý dãn phế quản. Ho ra máu sau khởi phát của đau ngực màng phổi và khó thở gợi ý thuyên tắc
phổi.
 Tiền căn bệnh13 đi kèm hay mắc trước đó cũng quan trọng như bệnh lý thận (Goodpastures
syndrome hay Wegener gralumatosis), lupus ban đỏ hệ thống (chảy máu phổi do lupus viêm phổi),
ung thư (ung thư phổi tái phát hay ung thư nơi khác đã được chẩn đoán di căn), lao phổi (cũ tái
phát). Bệnh nhân AIDS cần chú ý khả năng sarcom Kaposi ở nội phế quản hay chủ mô phổi. Cần
hỏi về yếu tố nguy cơ ung thư phổi như tiền căn hút thuốc lá (số gói năm) tiền căn tiếp xúc với
amiăng. Cũng nên hỏi tiền căn chảy máu tái phát, sử dụng thuốc kháng đông hay những thuốc đang

dùng hiện có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu.
 Khám thực thể cũng hữu ích.13 Bản thân tình trạng hiện diện máu trong phổi -phế quản có thể gây
ran phế quản và ran nổ. Tiếng cọ màng phổi (thuyên tắc phổi), ran nổ khu trú hay lan toả (chảy máu
chủ mô hay tổn thương chủ mô xuất huyết), tắc nghẽn dòng khí (viêm phế quản), ran ngáy chủ yếu
mà kèm hay không khò khè và ran nổ (dãn phế quản). Khám tim có thể thấy tăng áp động mạch
phổi, hẹp hai lá hay suy tim. Khám da có thể phát hiện sarcom Kaposi, sang thương da của lupus, dò
dạng động tónh mạch của Rendu-Osler-Weber.
 Cần thực hiện đầy đủ công thức máu, đông máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) và chức năng
thận, đàm soi nhuộm Gram và khá ng cồn acid, cấy. Công thức máu cho biết mức độ của thiếu máu
và đặc biệt là số lượng tiểu cầu. TQ, TCK giúp phát hiện các rối loạn đông máu bệnh lý hay do
thuốc. TPTNT và chức năng thận giúp tìm hội chứng thận phổi (hội chứng Goodpastures, Wegener’s
granulomatosis, lupus đỏ…).
 Xquang phổi giúp đánh giá ho máu: khối u? tổn thương chủ mô khu trú hay lan tỏa (máu trong chủ
mô khu trú hoặc lan toả hay tổn thương viêm khu trú )? hình ảnh điển hình của dãn phế quản (đường
ray, tổ ong)?
 Nội soi phế quản đặc biệt hữu ích trong đònh vò xuất huyết và quan sát những sang thương nội phế
quản (khối u nhỏ, bề mặt; sang thương niêm mạc: viêm…). Chụp CT scan độ phân giải cao giúp
chẩn đoán dãn phế quản. Hai xét nghiệm này sẽ được thực hiện một khi bệnh sử, khám lâm sàng
và các xét nghiệm cơ bản chưa cho kết luận chắc chắn về nguyên nhân ho máu. Như vậy, trong một
số trường hợp, sau các bước tiếp cận ban đầu, một số bệnh nhân cần chuyển lên tuyến tỉnh thành
nơi có nội soi, CT scan để thực hiện tiếp quá trình tầm soát nguyên nhân ho máu.

-5-


Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ



Sơ đồ 2: Chẩn đoán nguyên nhân ho máu lượng ít.

13

Soi PQM: soi phế quản ống mềm, Chụp CT scan ĐPGC chụp cắt lớp
điện toán độ phân giải cao (bề dày thực lát cắt từ 1-2,5mm). *: Chụp CT được khuyến cáo ở Việt nam do tính sẵn có so với soi phế quản. #:
theo dõi diễn tiến ho máu và điều trò viêm phế quản nếu có chỉ đònh, **: yếu tố nguy cơ ung thư gồm một hay nhiều yếu tố sau: nam, trên 40
tuổi, hút thuốc trên 20 gói năm, thời gian ho máu trên 1 tuần.
Bệnh sử va khám lâm sàng

Gợi ý ho ra máu

Gợi ý chảy máu đường hô
hấp trên hay tiêu hoá

X quang ngực

Bình thường

Bệnh sử không
gợi ý viêm phế
quản, không yếu
tố nguy cơ ung
thư

*Xem xét
chọn lựa
CTscan
ĐPGC hay
soi PQM

Bệnh sử gợi ý
viêm phế quản,
không yếu tố
nguy cơ ung thư

Khối u

Yếu
tố
nguy
cơ
ung
thư**

Theo dõi#

Tái phát

Soi PQM

Chẩn
đoán
không
gợi ý

Bệnh chủ mô khác

Chụp CTscan ĐPGC

Chẩn
đoán
gợi ý

Ngưng chảy

Chẩn
đoán
không
gợi ý

Các xét nghiệm đánh
giá khu trú tập trung vào
chẩn đoán

Không làm gì
thêm

3.8. Điều trò: ba nguyên tắc cho cấp cứu ho ra máu lượng nhiều
3.8.1. Giữ thông đường thở.
 Là điều trò đầu tiên và khẩn cấp nhất. Có thể tiến hành ở tất cả các tuyến. Bước tiếp cận này là
bước duy nhất có thể thực hiện ở tuyến huyện với bệnh nhân ho máu lượng nhiều. Các bước 3.7.2
và 3.7.3 được thực hiện ở tuyến tỉnh thành, nơi có phương tiện.
 Trong đa số trường hợp, ho máu có thể tự ổn đònh, bệnh nhân không có suy hô hấp, lúc này
bệnh nhân vẫn cần và có thể được theo dõi sá t liên tục tại tuyến huyện, phòng khi có ho máu
tái phát. Tiến hành các bước chẩn đoán nguyên nhân như 3.6.3.
 Trong một số ít trường hợp, ho máu rất nặng ngay từ đầu đòi hỏi nội khí quản và thông khí hỗ
trợ hoặc tiếp diễn, tái phát thì sau các bước sơ cứu bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến trên điều
trò tiếp. Tại đây cần nhấn mạnh vai trò việc phối hợp nhiều nghành. Cần tổ chức tốt việc
chuyển vận bệnh nhân bằng xe cứu thương hay trong tương lai là trực thăng. Hệ thống chuyển

vận y khoa nên chuyên môn hoá cao hơn với các nhân viên y tế vận chuyển chuyên nghiệp
được đào tạo. Dụng cụ phương tiện thiết yếu khi vận chuyển bao gồm dụng cụ đặt và các nội
khí quản, bóng bóp nội khí quản và/hoặc máy thở đơn giản, nguồn oxy, dòch truyền và/hoặc
-6-


Tài liệu học tập môn Nội khoa

Bs Lê Thượng Vũ

máu. Ngành giao thông cần tạo điều kiện tốt bao gồm cải thiện cơ sở hạ tầng đường xá cũng
như làm thêm cầu giảm thiểu chuyển vận qua các phà ở vùng đồng bằng sông Cửu long.
 Ngạt là biến chứng thường gặp nhất của ho máu lượng nhiều. Làm khẩn X quang và khí máu để
đánh giá tình trạng oxy hoá và lượng máu trong phổi. (Khí máu động mạch là xét nghiệm vàng để
đánh giá suy hô hấp và chỉ đònh thông khí hỗ trợ. Khi không có khí máu, có thể dùng máy đo độ bão
hoà oxy qua mạch- pulse oxymeter. Khuyết điểm: không đánh giá được suy hô hấp tăng thán. Ở
tuyến huyện, hiện không có các phương tiện trên, cần theo dõi sát suy hô hấp trên lâm sàng. Nên
nhớ suy hô hấp luôn là chẩn đoán lâm sàng nên việc thăm khám lâm sàng thường xuyên, theo dõi
sát suy hô hấp vẫn quan trọng nhất, hiệu quả nhất.)
 Nếu lâm sàng có suy hô hấp, cần kiểm soát thông khí tốt bằng nội khí quản và/hoặc thở máy. Nếu
cần đặt nội khí quản, lưu ý chọn số 8 (8mm) hay lớn hơn để dễ dàng cho việc soi phế quản ống
mềm sau đó.
 Nếu biết chỗ chảy máu, hạ thấp bên tổn thương bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng bên máu
chảy, tránh máu tràn vào những vùng không tổn thương.
 Theo dõi bệnh nhân ở khoa Săn sóc tăng cường. (Nếu không có khoa Săn sóc tăng cường quan
trọng là phải để bệnh nhân nơi có thể theo dõi sát được với đầy đủ dụng cụ đặt nội khí quản sát gần
bên). Lấy đường truyền chắc chắn.
 Làm xét nghiệm thường quy bao gồm CTM, TQ, TCK, BUN, Creat và TPTNT.
 Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi, trấn an tinh thần bệnh nhân rất quan trọng vì thường bệnh nhân rất hay lo
lắng hoảng loạn.

 Việc sử dụng thuốc chống ho thuốc co mạch đường toàn thân còn là những vấn đề đang bàn cãi.
Một số tác giả khuyên tránh dùng thuốc chống ho họ morphine trên bệnh nhân ho máu lượng nhiều
nhằm bảo vệ phản xạ ho, giúp tống khứ máu đọng trong phổi không làm nặng thêm suy hô hấp.
Các tác giả khác cho rằng ức chế phản xạ ho bằng 15-30mg codein mỗi 4-6 giờ giúp làm giảm phản
xạ ho, làm dễ chòu hơn cho bệnh nhân và có lẽ giúp gìn giữ cục máu đông vừa thành lập. Các thuốc
co mạch toàn thân ngoại trừ vasopressin được chứng minh là có hiệu quả trong vài nghiên cứu nhỏ
còn các loại khác (adrenoxyl, adona) không có dữ liệu đáng tin cậy là có hiệu quả. Vasopressin
chưa có ở Việt nam.
3.8.2. Khu trú nguồn chảy máu
 Soi phế quản sớm (trong vòng 48 giờ đầu) là xét nghiệm được chọn lựa để xác đònh chỗ chảy máu.
Soi phế quản ống mềm nên được thực hiện vì linh hoạt có thể qua sát xa hơn ống cứng, để an toàn
cho thủ thuật bệnh nhân nên được đặt nội khí quản. Nếu máu chảy nhiều không thấy đường, cần
dùng soi phế quản ống cứng vì hút dễ hơn. Thường nên dùng ống soi phế quản mềm phối hợp thêm
với ống cứng nhằm đảm bảo khảo sát được các phế quản thùy và tiểu thùy.
 Nếu soi không được, nên chụp mạch máu. Khi chụp động mạch nếu hiện diện hình ảnh thuốc cản
quang loang ra, thoát mạch là bằng chứng chắc chắn chảy máu tại động mạch được khảo sát.
 X quang và CT scan tuy cung cấp những gợi ý quan trọng về vò trí và nguyên nhân của tổn thương
nhưng không thể chứng minh chắc chắn tổn thương hiện có là nơi xuất phát của chảy máu.
3.8.3. Kiểm soát chảy máu
 Điều chỉnh các rối loạn đông cầm máu nếu có. Ngưng các thuốc kháng đông và kết tập tiểu cầu.
Sữa chữa các rối loạn bằng truyền huyết tương hay tiểu cầu.
 Một khi bệnh nhân đã được hồi sức tạm ổn, nội soi được chỉ đònh không những nhằm chẩn đoán vò
trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu mà còn có thể thực hiện đồng thời các thủ thuật cầm máu.
Thủ thuật bơm thuốc co mạch tại chỗ (adrenaline 1mg pha loãng 1/10 000) được sử dụng phổ biến
tại các BV có nội soi phế quản hiện nay ở miền Nam, được công nhận là thực sự có hiệu quả theo y
văn.10 Đặt nội khí quản chọn lọc nhằm thông khí một bên tránh máu tràn ngập sang bên lành có thể
thực hiện. Ở các bệnh viện cấp IV như bệnh viện Chợ rẫy, có ống nội khí quản hai nòng (ví dụ ống
Carlen) thì đây cũng là phương tiện cần được xem xét khi ho máu vẫn có khuynh hướng tràn ngập
sang bên lành. Ống nội khí quản này phân lập được hai bên phổi, có ưu điểm giúp thông khí tốt HAI
bên và ngăn chặn máu chảy tràn quan bên lành nhưng là một thủ thuật khó, cần chuyên viên gây

mê-hồi sức có kinh nghiệm và vì vậy có thể không hữu ích trong tình trạng ho máu ồ ạt cấp cứu.
-7-


Tài liệu học tập môn Nội khoa





Bs Lê Thượng Vũ

Chụp đông mạch phế quản và làm thuyên tắc là thủ thuật được chỉ đònh kế tiếp nếu các thủ thuật
qua nội soi không giúp cầm máu. Thủ thuật này hiệu quả (thất bại kỹ thuật 5-10%)3,7 giúp tránh
phẫu thuật trên nhiều bệnh nhân. Tai biến có thể gặp là liệt hai chi dưới do làm tắc động mạch cột
sống đôi khi bắt nguồn bất thường từ động mạch phế quản. Tuy vậy tai biến này hiếm nếu thủ thuật
viên có kinh nghiệm. Hiện tại ở miền Nam, thủ thuật này thực hiện được tại khoa X quang BV Chợ
Rẫy. Các động mạch bàng hệ không phế quản nếu được ghi nhận góp phần gây ho ra máu trong
quá trình chụp cũng sẽ được làm tắc. Nếu chảy máu tiếp diễn sau khi đã làm tắc động mạch phế
quản và các động mạch hệ thống bàng hệ không phế quản, động mạch phổi phải được khám
nghiệm.
Xuất huyết phế nang (alveolar hemorrhage, đặc biệt là bệnh tự miễn thường cần corticoids liều cao).
10

Nên xem xét phẫu thuật cho ho ra máu lượng nhiều không kiểm soát được với các phương tiện khác,
cho một tổn thương khu trú, chảy máu tái phát nhiều lần. Phẫu thuật nên được coi là phương tiện
giúp kiểm soát ho máu thì hai, một khi ho máu và tổng trạng đã bình ổn. Phẫu thuật trong giai đoạn
sớm chưa kiểm soát tốt được chảy máu thường đi kèm với tử suất cao.12
4. Tài liệu tham khảo
1. Pedrol-E; Fernandez-Sola-J; Ferrer-M; Barcelo-J; Bosch-X; Sande-L; Camp-J; Borras-A; UrbanoMarquez-A. [Hemoptysis: a prospective study of 108 cases in an emergency service] Rev-Clin-Esp. 1991

May; 188(9): 450-4
2. Alaoui-AY; Bartal-M; el-Boutahiri-A; Bouayad-Z; Bahlaoui-A; el-Meziane-A; Naciri-A. [Clinical
characteristics and etiology in hemoptysis in a pneumology service. 291 cases]. Rev-Mal-Respir. 1992;
9(3): 295-300
3. Cremaschi-P; Nascimbene-C; Vitulo-P; Catanese-C; Rota-L; Barazzoni-GC; Cornalba-GP. Therapeutic
embolization of bronchial artery: a successful treatment in 209 cases of relapse hemoptysis. Angiology.
1993 Apr; 44(4): 295-9
4. Haro-M; Nunez-A; Vizcaya-M; Tirado-R; Fernandez-JM; Munoz-Rino-F. [Impact of gender and influence
of tobacco on the etiology of patients with hemoptysis]. An-Med-Interna. 1999 May; 16(5): 239-43
5. Boulay,-F; Berthier,-F; Sisteron,-O; Gendreike,-Y; Blaive,-B. Seasonal variation in cryptogenic and
noncryptogenic hemoptysis hospitalizations in France. Chest. 2000 Aug; 118(2): 440-4
6. Hirshberg-B; Biran-I; Glazer-M; Kramer-MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary
referral hospital. Chest. 1997 Aug; 112(2): 440-4
7. Ingbar DH. Cause and management of massive hemoptysis. Uptodate CD 2001 Vol.9 No3. August 2001
8. Ingbar DH. Diagnostic approach to massive hemoptysis. Uptodate CD 2001 Vol.9 No3. Sep 1999
9. Lim YP, Wong D, Agasthian T. Management of life threatening hemoptysis. Asian Cariovasc Thorac Ann
2001; 9: 200-3
10. Cahill BC, Ingbar DH. Massive Hemoptysis, assessment and management. Clinics in Chest Medicine
1994, 15(1), 147-168
11. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis. Uptodate CD 2001 Vol.9 No3. Mars 1999
12. Nelson JE, Forman M. Hemoptysis in HVI-infected patients. Chest 1996; 110:737-43
13. Weinberger SE, Braunwald E. Cough and Hemoptysis in Harrison’s Priciples of Internal Medicine 2001,
15th ed. McGraw-hill.
14. Quintero DR, Fan LL. Hemoptysis in children. Uptodate CD 2001 Vol.9 No3. August 2001


-8-