bệnh án minh hoạ lao màng phổi

BỆNH ÁN MINH HỌA


I. HÀNH CHÍNH:
 Họ và tên: NGUYỄN NGỌC V.
 Nam, 40 tuổi
 Nghề nghiệp: phóng viên
 Địa chỉ: 96/4A Phan Tây Hồ, P.7, Q.Phú Nhuận, TpHCM
 Nhập viện: 10h ngày 11/09/2013
 Khoa: A3 Phòng: 6 Giường: 33


II. LÝ DO NHẬP ViỆN:

khó thở


III. BỆNH SỬ:
Cách NV 4 tháng:



BN cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, thỉnh thoảng thức giấc ban đêm (1 lần/ đêm), có vã mồ
hôi trộm



hay sốt nhẹ về chiều (5-6h), có vã mồ hôi, BN không đo nhiệt độ, sốt tự giảm, BN không cần
uống thuốc,



kèm ho đàm ít, đàm trắng trong, không hôi, không vấy máu, ho đàm nhiều hơn vào buổi sáng,
ho không liên quan đến thay đổi tư thế



BN không điều trị gì, vận động bình thường, không đau ngực, nặng ngực, khó thở


Cách NV 3 tháng:




BN vẫn cảm thấy mệt mỏi, ăn ngủ kém, hay sốt về chiều, ho đàm trong.



BN đi khám tại BV Phạm Ngọc Thạch  ∆ TDMP do lao MP, AFB (-)  chọc ra 20ml dịch màu
vàng chanh  được cho về nhà, điều trị bằng phác đồ: 2SEHRZ/1HRZE/5H3R3E3 (RHZ:4,
E:3, S:1) (từ 22/05 ) BN cảm thấy bớt nặng ngực, khó thở hơn nhưng không hết.

BN bắt đầu thấy nặng ngực (P), lúc ho nhiều cảm giác nặng ngực hơn, thỉnh thoảng đau nhói
ngực (P), đau nông, không lan. Nặng ngực không thay đổi theo tư thế, hít sâu. Kèm cảm giác
khó thở ít, BN vẫn đi làm được


Cách NV 1 tuần:



BN đột ngột thấy khó thở nhiều hơn, khó thở 2 thì, nằm nghiêng (P) bớt khó thở hơn, kèm
cảm giác nặng ngực nhiều hơn, tăng khi hít sâu, ho nhiều. BN chỉ đi bộ được 10m là khó thở
nhiều hơn, phải ngồi nghỉ.



BN vẫn sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm trong, mệt mỏi nhiều hơn, ăn ngủ kém



BN đi tái khám ở BV PNT  được chẩn đoán TDMP do lao MP  chọc dò MP rút ra được
300ml dịch vàng trong  BN bớt khó thở, nặng ngực  BN được cho về nhà uống thuốc tiếp





Ngày NV, BN cảm thấy khó thở, nặng ngực trở lại  đi khám  NV BV Phạm Ngọc Thạch
Quá trình bệnh, BN sụt 4kg/2th (22/05: 61kg  29/8: 57kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi
uống thuốc, sau vài lần tiểu thì nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, vận động tứ chi trong
giới hạn bình thường




Tình trạng lúc NV:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Nặng ngực, ho nhiều có đàm

• T = 37, HA = 120/80, M = 96 l/ph, SpO2 = 96%, CN = 57kg
• Khám RRPN giảm ở phổi (P)



Diễn tiến sau NV:

• BN vẫn còn nặng ngực, khó thở, ho đàm


IV. TiỀN CĂN
1- Bản thân



Đã chủng ngừa BCG lúc nhỏ (tay trái có sẹo lành tốt)



Thoát vị đĩa đệm cách 1 tháng, ∆ tại BV CTCH  Chỉ định mổ nhưng phải điều trị xong lao
mới mổ được  được BS cho thuốc về nhà uống, dặn hạn chế vận động





Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa khác: ĐTĐ, THA, HIV, Bệnh gan, thận

BN đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi-màng phổi (T) cách 14 năm, tại BV Nguyễn Tri
Phương, uống thuốc 8 tháng, đã khỏi hẳn, phác đồ điều trị lao cũ 2RZE/6HE

Không hút thuốc lá, không tiền căn dị ứng thuốc/thức ăn
Uống rượu bia: thỉnh thoảng


2- Gia đình



Người thân, bạn bè xung quanh không có ai nhiễm lao
Chưa ghi nhận bất thường khác: ung thư


V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN





Tim mạch: nặng ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực




Thần kinh: không đau đầu, không nhức đầu

Hô hấp: khó thở, ho đàm trắng trong, không hôi, đàm không vấy máu
Tiêu hóa: ăn uống được, không nôn ói, tiêu dễ, không đau bụng
Tiết niệu, sinh dục: tiểu đỏ buổi sáng, chiều nước tiểu vàng dần, không đục, không kèm buốt
rát, lượng nước tiểu bình thường

Cơ, xương, khớp: tay chân vận động, cảm giác bình thường, cột sống lưng hơi đau nhức,
tăng khi vận động


VI. KHÁM (9h ngày 12/09/2013)
1)
)
)
)
)
)

Khám toàn thân
Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 96 l/ph

HA: 13/8

NT: 20 l/ph

T: 36,5

Thể trạng: BMI = 20,4 (CC= 167cm)
Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch: cổ, nách, bẹn, thượng đòn, dưới đòn không sờ thấy


2) Cơ quan
A- Đầu, mặt, cổ:



Cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ



Niêm mạc mắt hồng



Kết mạc trong, không vàng



Tuyến giáp, tuyến mang tai không to



Khí quản không lệch



TM cổ nổi (-) (tư thế Fowler)



Môi không khô, lưỡi không dơ


B- NGỰC



Lồng ngực:

• Cân đối 2 bên, không biến dạng
• Không ổ đập bất thường, không THBH, không sẹo
• Di động đều theo nhịp thở, di động đều 2 bên
• Không co kéo cơ hô hấp phụ



Tim:

• Mỏm tim liên sườn 5, đường trung đòn (T), không dấu nảy trước ngực
• Nhịp tim đều, tần số 96 l/ph, T1, T2 rõ, không âm thổi




Phổi:

• Thở êm, đều, tần số 20 l/ph
• Sờ: Rung thanh giảm ở ½ dưới phổi (P)
• Gõ đục ½ dưới phổi (P)
• Nghe: RRPN giảm ½ dưới phổi (P), không ran, tiếng cọ màng phổi (-)


C- Bụng:





Bụng mềm, không điểm đau
Gan, lách, thận không sờ chạm

D- Tứ chi, cột sống:




Tứ chi và cột sống cân đối, không gãy xương, không biến dạng
Vận động, cảm giác nông sâu tứ chi bình thường

E- Thần kinh:




Dấu màng não (-)
Không dấu hiệu thần kinh định vị.



Hành chính:



BN: Nguyễn Ngọc V. , nam, 42t
Ngày chụp phim: 29/08/2013

Kỹ thuật:

 



Chất lượng phim tốt, không trầy xước, không hoen ố, tương phản rõ giữa khí, mô mềm,
xương





Tư thế đứng: thấy bóng hơi dạ dày, 2 xương bả vai nằm ngoài 2 phế trường



Cường độ tia: tia cứng, thấy rõ các đốt sống ngực từ vòm hoành trở lên

Phim chụp đối xứng: đường nối các gai sống thẳng, 2 khớp ức đòn đối xứng nhau
Thì hô hấp: vòm hoành T nằm dưới cung sườn trước số 6, cung sườn sau số 10  BN hít vào
đủ sâu


Đọc phim:




Mô mềm: không tràn khí dưới da, không u bướu, không áp xe






Vòm hoành: Vòm hoành (P) bị xóa bờ, vòm hoành (T) thấy độ cong sinh lý

Khung xương: không gãy xương, không biến dạng xương
Màng phổi:, tổn thương dạng bóng mờ đồng nhất bên phổi (P), giới hạn rõ, không hình ảnh
khí nội phế quản, mất góc sườn hoành (P), không đẩy lệch trung thất, khí quản
Trung thất: Bóng tim không to, bờ tim rõ, khí quản không lệch, không thấy hạch trung thất
Rốn phổi: Rốn phổi 2 bên không đậm, tuần hoàn phổi không tăng/2 phế trường
Nhu mô phổi:

• Nhiều tổn thương dạng nốt mờ không đồng nhất, giới hạn không rõ, ở phổi (P)  nghĩ nhiều là do tổn
thương lao

• Nhiều hình ảnh dải xơ ở phổi (P) và ½ trên phổi (T)  nghĩ do tổn thương lao cũ
• Không hình ảnh dày dãn phế quản


Cảm nghĩ: TDMP (P) tự do, lượng ít kèm tổn thương dạng nốt mờ/ lao phổi cũ, theo dõi lao
phổi – màng phổi (P)/ lao phổi cũ


Siêu âm ngực (29/08)


TDMP (P) lượng vừa có fibrin



Nốt vôi nhỏ thận (P)

 Chọc dò dịch MP được 300ml dịch màu vàng chanh


VII- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 42 tuổi,nhập viện vì khó thở, bệnh 5 tháng.
Lâm sàng


TCCN:

• HC nhiễm lao chung
• Khó thở, nặng ngực



TCTT:

• HC 3 giảm ½ dưới phổi (P)

Xquang phổi thẳng: TDMP (P) tự do, lượng ít kèm tổn thương dạng nốt mờ/ lao phổi cũ,
 


VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Khó thở, nặng ngực

2. HC 3 giảm ½ dưới phổi (P)
3. HC Nhiễm lao chung


IX- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT

DO LAO PHỔI-MÀNG PHỔI (P)

X- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT DO K MÀNG PHỔI.


XI- BIỆN LUẬN
Bệnh nhân khám có hội chứng ba giảm, có thể do:



TDMP, dày dính MP, xẹp phổi
Khám thấy Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không hẹp, kèm theo Xquang có hình ảnh
tràn dịch MP, không có dấu xẹp phổi, không kéo lệch trung thất + SÂ chọc dịch MP ra 300 ml
dịch TDMP (P)

Nguyên nhân tràn dịch màng phổi là: dịch thấm hoặc dịch tiết
-Dịch thấm : thường 2 bên, do các nguyên nhân : tim,thận, gan, suy dinh dưỡng.Ở bệnh nhân
này, tràn dịch đáy phổi P , khám lâm sàng không phát hiện bất thường ở các cơ quan trên
không phù hợp.