chẩn đoán và điều trị viêm loét giác mạc

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC
BS.Trần Kế Tổ – Bộ Môn Mắt ĐHYD
TP.HCM
I. Phần hành chính
1. Đối tượng giảng dạy: Sinh
viên
luân khoa (RHM, Y5, Chuyên tu).
2. Thời gian:
2 tiết
3. Đòa điểm giảng:
Giảng
đường
Khoa Y – ĐHYD TP.HCM.
II. Mục tiêu bài giảng
1. Nêu được tác nhân gây viêm loét
giác mạc và triệu chứng của bệnh.
2. Phát hiện được một số triệu chứng
đặc trưng của viêm loét giác mạc.
3. Nêu nguyên tắc điều trò.
4. Hướng dẫn, tuyên truyền các
phương pháp phòng bệnh viêm loét
giác mạc.

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

1


III. Nội dung bài giảng
1. LÝ THUYẾT

1.1. Đặc điểm dòch tể học của viêm
loét giác mạc và yếu tố nguy cơ
Viêm loét giác mạc là tình trạng
nhiễm trùng ở giác mạc thường gặp ở
các nước nghèo, tác nhân sinh bệnh có
thể là vi khuẩn, nấm và siêu vi. Bệnh
thường khó điều trò và thường để lại
sẹo gây giảm thò lực trần trọng. Tình
trạng khí hậu nóng ẩm tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng giác mạc,
mức sống thấp và ý thức vệ sinh phòng
bệnh chưa cao làm cho bệnh thêm
trầm trọng, làm tăng tỷ lệ mù lòa trên
thế giới .
Yếu tố nguy cơ
- Đeo kính tiếp xúc : nhất là các
trường hợp đeo thường xuyên do làm
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

2


tổn thương biểu mô giác mạc tạo
điều kiện thuận lợi cho vi trùng xâm
nhập. Vi trùng thường gặp là
Pseudomonas aeruginosa
- Tổn thương bề mặt nhãn cầu : chấn
thương, hở mi, khô mắt và giảm cảm
giác giác mạc, bệnh giác mạc bọng,

bệnh giác mạc hậu herpes, dùng
thuốc nhỏ corticoides kéo dài…
1.2. Các tác nhân gây viêm loét giác
mạc
- Vi
trùng:
thường
gặp
là
Staphylococcus
aureus,
staphyloccocus
epidermidis,
streptococcus
pneumonia,
pseudomonas aeruginosa, Neisseria
gonorrhoeae…
- Virus: thường gặp nhất là herpes
simplex, herpes zoster…

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

3


- Vi nấm: thường gặp sau chấn thương
là nấm sợi (Aspergillus, fusarium
spp. …) hoặc ở bệnh nhân suy giảm
miễn dòch (AIDS, dùng corticoides

tại chỗ kéo dài…) là nấm candida
1.3. Triệu chứng lâm sàng và phương
pháp điều trò theo căn nguyên
1.3.1. Viêm loét giác mạc do vi
trùng
 Staph. Aureus và Strep.
Pneumonia thường gây các ổ
loét có hình bầu dục, màu vàng
nhạt, tụ mủ đặc trong nhu mô
bao quanh bởi vòng giác mạc
còn tương đối trong (hình 1).

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

4


Hình 1: viêm loét giác mạc
dạng abces
 Pseudomonas aeruginosa: điển
hình gây chất tiết mủ vàng đặc,
ổ loét thường sâu và rộng (hình
2), kèm mủ tiền phòng (hình 3),
tiến triển rất nhanh có thể gây
thủng giác mạc trong vòng 48
giờ.

Hình 2: VLGM toàn bộ
Hình

3: VLGM kèm mủ tiền phòng
 Lậu cầu: đặc biệt nguy hiểm ở
trẻ sơ sinh do khả năng nhiễm
khi sanh ngã âm đạo. Bệnh
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

5


cảnh lâm sàng thường nặng,
tiến triển nhanh chóng như
Pseudomonas aeruginosa.
 Moraxella: ổ loét thường có
hình tròn, ít đau và có thể kèm
mủ tiền phòng.
 Nguyên tắc điều trò
o Loét giác mạc do vi trùng là
bệnh cảnh nặng đe dọa thò
lực nên phải cho bệnh nhân
nhập viện. Việc điều trò chia
làm hai giai đoạn là giai
đoạn diệt khuẩn và giai
đoạn lành vết loét.
o Lọai bỏ yếu tố nguy cơ :
kính tiếp xúc, dò vật sau
chấn thương, những ổ nhiễm
trùng ở mắt như viêm mủ túi
lệ…

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

6


o Kháng sinh thường được
chọn ban đầu phải có phổ
rộng trong khi chờ đợi kết
quả kháng sinh đồ. Các
trườnghợp loét nông có thể
chỉ cần nhỏ thuốc, các
trường hợp loét sâu hoặc có
mủ tiền phòng thì cần dùng
kháng sinh toàn thân với độ
ngấm vào mắt cao và ít độc.
o Chế độ điều trò:
- Kháng sinh tại chổ:
 Nhỏ thuốc mỗi giờ
khi thức trong 5 ngày
đầu, sau đó là mỗi 2
giờ. Điều trò thường
phối hợp 2 loại
kháng
sinh
cephalosporine 5%
(cefuroxime)
với
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

7


aminoglucosides
1.5% (gentamycine
hoặc tobramycine)
hoặc
với
fluroquinolone 0.3%
(ciprofloxacin hoặc
ofloxacin).
 Thêm 2ml hoặc
80mg
aminoglucosides loại
tiêm vào trong lọ
gentamicine
0.3%
hoặc
tobramycine
0.3% sẵn có trên
thương trường để
được dung dòch thuốc
nhỏ có nồng độ
~1.5%.
 1g cefuroxime dạng
tiêm pha với 2.5ml
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

8


nước cất, rồi lấy
2.5ml từ lọ này cho
vào 12.5ml nước mắt
nhân tạo để được lọ
thuốc
nhỏ
Cefuroxime
5%.
Dung dòch này có thể
lưu trữ trong 24 giờ ở
nhiệt độ phòng hoặc
96 giờ trong tủ lạnh.
 Trong quá trình điều
trò nếu thấy không
đáp ứng thì cần phân
biệt tình trạng kháng
thuốc thực sự hay do
vết loét chậm lành vì
tính độc biểu mô
giác
mạc
của
aminoglucosides
hoặc lắng đọng giác
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

9


mạc
của
fluoroquinolone. Nếu
do kháng thuốc thì
chuyển dùng loại
kháng sinh có nồng
độ cao với cách pha
như trên. Nếu do độc
tính của thuốc thì
ngưng thuốc và thay
thuốc khác.
- Kháng sinh toàn thân:
ciprofloxacine có thể chỉ
đònh khi vết loét nằm
cạnh rìa để tránh nhiễm
trùng lan vào củng mạc
hoặc có mủ tiền phòng.
- Thuốc liệt thể mi như
collyre atropine 1% giúp
giảm đau, chống dính
mống.
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

10

- Corticoides nhỏ mắt
thường chỉ dùng sau khi
điều trò có đáp ứng tốt từ
7-10 ngày nhằm giảm
viêmm hạn chế sẹo giác
mạc.
1.3.2. Viêm loét giác mạc do nấm
1.3.2.1. Yếu tố nguy cơ
- Chấn thương do thực vật như lúa
văng, cây quẹt…
- Sử dụng kháng sinh, corticoides ở
mắt hoặc thuốc ức hế miễn dòch
kéo dài
1.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
thường tiến triển chậm, âm ỉ và ít
đau, trừ vài loại có độc lực mạnh
như fusarium…
- Loét giác mạc do nấm sợi
(Aspergillus, fusarium spp. …)
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

11


thường gặp sau chấn thương mắt
do thực vật. loét thường có
màu xám nhạt, bờ gồ ghề kèm
vòng miễn dòch giác mạc, dấu
ngón tay và mủ tiền phòng.

- Loét giác mạc do candida:
thường kết hợp với bệnh lý giác
mạc mãn tính trước đó hoặc tình
trạng suy giảm miễn dòch. loét
thường có màu vàng nhạt kèm
mưng mủ nhu mô tương tự như
bệnh cảnh loét do vi trùng nhưng
thường triển triển chậm hơn, âm ỉ
hơn.
1.3.2.3. Điều trò
- Soi tươi và nuôi cấy tìm nấm
trước khi sử dụng thuốc kháng
nấm.
- Điều trò ban đầu với thuốc kháng
nấm phổ rộng như econazole 1%.
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

12


Tiếp theo có thể dùng
natamycine, và imadazole liên
tục trong 6 tuần. Trường hợp
nặng (loét sâu, mủ tiền phòng…)
cần phối hợp kháng nấm toàn
thân ketoconazole trong 3 tuần.
- Ghép giác mạc “nóng” trong
trøng hợp không đáp ứng điều
trò.

1.3.3. Viêm loét giác mạc do virus
herpes simplex (HSV)
1.3.3.1. Dòch tễ học
- HSV là virus DNA chỉ ký sinh ở
người với tần suất rất cao 90%
dân số, tuy nhiên đa số không
có biểu hiện lâm sàng. HSV
sống tiềm ẩn trong các hạch
thần kinh nơi bò nhiễm, từ đó nó
có thể trỗi dậy, lần theo các sợi
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

13


thần kinh gây nên những đợt đợt
tái phát. Tùy theo tính chất lâm
sàng và đặc tính miễn dòch,
HSV được chia làm 2 loại
- HSV-1: nằm tiềm ẩn ở hạch dây
thần kinh sinh ba gây bệnh ở
mặt, môi, mắt.
- HSV-2: nằm tiềm ẩn ở hạch gai
sống gây bệnh viêm sinh dục và
có thể lây nhiễm vào mắt nhất
là ở trẻ sanh ngã âm đạo có mẹ
đang bò viêm sinh dục do HSV.
1.3.3.2. Biểu hiện lâm sàng
 Nhiễm HSV ở mắt nguyên phát

: Thường ở trẻ từ 6 tháng – 5
tuổi do kháng thể của mẹ chỉ
tồn tại trong 6 tháng đầu sau
sanh, bệnh thường kèm triệu
chứng toàn thân như sốt cao,
hạch trước tai…
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

14


 Viêm kết mạc – mi : Viêm
kết mạc cấp thường chỉ 1
bên, kèm hạch trước tai và
tổn thương dạng bọng nước
ở da mi và quanh mí (hình
4). Điều trò bằng thuốc mỡ
chống HSV 5 lần/ngày x 21
ngày để ngăn ngừa viêm
giác mạc, tuy nhiên bệnh có
thể tự giới hạn và không
ảnh hưởng giác mạc nhất là
ở trẻ em.

Hình 4: Viêm kết mạc
HSV1

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

15


 Viêm giác mạc : dưới dạng
viêm giác mạc chấm nông
hoặc viêm giác mạc hình
sao, hoặc nặng hơn là viêm
giác mạc hình cành cây với
những bọng nước nhỏ li ti
hoặc hình bản đồ (hình 5).
Bệnh nhân thường ít đau
nhức mắt do HSV làm giảm
cảm giác giác mạc.

Hình 5: Viêm loét giác mạc
hình cành cây do HVS
 Viêm loét giác mạc HSV tái
phát : tổn thương thường tái
phát trên nền sẹo do viêm giác
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

16


mạc trước đó, thường có hình
dạng bản đồ và lấn sâu vào nhu
mô.
 Viêm giác mạc hình dóa

 Bệnh sinh còn chưa rõ ràng,
cò thể do HSV tái phát trân
tế bào giác mạc (keratocyte)
và tế bào nội mô hoặc do
phản ứng quá mẫn chậm.
Biểu hiện dưới dạng phù
nhu mô dạng đóa (hình
6)thường kèm theo nếp gấp
màng Desemets, viêm mống
mắt thể mi nhẹ và tăng áp
cấp.
 Điều trò trong nhiều tuần
bằng pommade aciclovir 3%
x 4 lần /ngày phối hợp với
steroides nhỏ 4 lần / ngày.
Khi có đáp ứng tốt với điều
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

17


trò thì giảm dần liều thuốc
và ngưng hẵn aciclovir, còn
steroides có thể duy trì ở
liều 1 giọt / ngày trong
nhiều tháng để tránh hiện
tượng bùng phát (rebound).

Hình 6: Viêm nhu mô giác

mạc hình dóa
1.3.3.3. Điều trò VLGM do HSV
 Thuốc chống virus
 Bệnh có thể tự thoái lui dù
không điều trò trong 50%
trường hợp. Với thuốc chống
virus, tỷ lệ khỏi bệnh sẽ lên
đến 95%, biểu hiện qua kích
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

18


thước ổ loét thu nhỏ ở ngày
thứ 4 và biều mô hóa ở ngày
thứ 10 và thuốc phải được
giảm liều và ngưng ở ngày
thứ 14. Thuốc được xem như
không hiệu quả nếu không
có cải thiện lâm sàng sau
sau 7 ngày điều trò và cần
phải thay thuốc chống HSV
khác.
 3 loại thuốc có thể sử dụng
hiện nay
o Acycloguanocine
(pommade
aciclovir,
Zovirax

3%
x
5
lần/ngày) thuốc gần như
không độc nên có thể
dùng lâu dài như trong
điều trò viêm giác mạc
hình dóa. Thuốc ngấm tốt
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

19


qua biểu mô và nhu mô
giác mạc bình thường
nên là thường được chỉ
đònh trong VLGM sâu
hoặc viêm mống mắt thể
mi do HSV.
o Trifluorothymidine
(Vidarabine,
TFT,
Triherpine 1%) nhỏ mỗi
2 giờ trong ngày. Hiệu
quả
tương
đương
aciclovie trong viêm
giác mạc nông nhưng

ngấm kém hơn và độc
hơn với biểu mô giác
mạc và kết mạc.
o Adenine
arabinoside
(pommade 3% hoặc
collyre 0.1%) chỉ dùng
trong các trườnghợp
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

20


HSV kháng với hai loại
thuốc trên (5% trường
hợp)
 Cạo biểu mô giác mạc : thường
có hiệu quả tốt trong viêm giác
mạc hình cành cây, nhưng ít tác
dụng đối với dạng bản đồ.
Phương pháp này nhằm lấy đi
các tế bào chứa HSV giúp hạn
chế sự lây nhiễm vào tế bào
lành lân cận và làm giảm lượng
kháng nguyên kích thích viêm
nhu mô. Bệnh khỏi rất nhanh
trong 1-2 ngày, nhưng thường
tái phát nên phải phối hợp với
thuốc chống HSV.

1.4. Phòng bệnh viêm loét giác mạc
- Viêm loét giác mạc là một bệnh lý
nặng, thường để lại sẹo gây giảm
thò lực, thậm chí gây mù hoặc phải
BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

21


huỷ bỏ nhãn cầu. Vì vậy việc
phòng bệnh là điều hết sức quan
trọng.
- Khi thực hiện các công việc có
nguy cơ tổn thương mắt, cần phải
mang kính bảo hộ phòng ngừa.
Kính bảo hộ thường có tròng kính
bằng nhựa, không nên dùng tròng
thuỷ tinh do các mảnh vỡ thuỷ tinh
rất sắc thường gây tổn thương nặng
trên giác mạc.
- Khi bò dò vật giác mạc tránh dùng
tay dụi mắt. Nên dùng nước sạch
để rửa trôi dò vật, nếu không thành
công thì nên đến cơ sở chuyên
khoa để tránh làm tổn thương thêm
nhu mô giác mạc.
- Khi mang kính tiếp xúc cần phải
vệ sinh kính cẩn thận, và phải

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

22


khám và theo dõi bởi các bác só
nhãn khoa.
- Khi bò đỏ mắt cần phải đến cơ sở
chuyên khoa để được xác đònh
chẩn đoán và có hướng điều trò
thích hợp. Tránh dùng thuốc không
có chỉ đònh của bác só chuyên khoa,
đặc biệt là các loại thuốc có chứa
corticoides.
2. TÀI LIỆU HỌC TẬP
1. Giáo trình nhãn khoa. Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh.
2. Thực hành nhãn khoa tập 1, 2, Đại
học Y Hà Nội.
3. Bài giảng Mắt-TMH, Đại học Y Hà
Nội.

BỘ MÔN MẮT
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM

23