SỬ DỤNG VẠT TRÊN MẮT CÁ NGOÀI ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM 13 DƯỚI CẲNG CHÂN, CỔ VÀ BÀN CHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyến hổng phần mềm vùng cổ bàn chân là tổn thương hay gập do nhiều
nguyên nhân, để lại nhiều biến chứng và di chứng phức tạp. Điều trị các khuyết
hổng phần mềm vùng này vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức. Do da vùng
này mỏng hơn các phần trên, máu nuôi nghèo nàn, ôm sát các cấu trúc bên dưới,
thường xuyên chịu va chạm, do đó khi tổn thương thường gây lộ gân ,xương,
mạch máu, thần kinh. Điều này đặt ra yêu cầu cần phải che phủ sớm các tổn
thương khuyết mất da ở vùng cổ bàn chân.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là cần thiết, đồi hỏi phương
pháp che phủ đó phải đơn giản, hiệu quả, dễ thực hiện và ít di chứng. Sử dụng
vạt da tại chỗ và tự do đã đáp ứng tốt yêu cầu che phủ khuyết hổng. Tuy nhiên
vạt da tại chỗ được ưu tiên lựa chọn vì không cần đến phương tiện kỹ thuật phức
tạp.
Trước đây, vạt cân thần kinh hiển ngoài thường được sử dụng che phủ
khuyết hổng vùng cổ bàn chân, tuy nhiên vạt này có nhược điểm độ dày lớn, ảnh
hưởng tới thẩm mỹ vùng cổ bàn chân. Vạt da trên mắt cá ngoài với độ dày vạt da
tương thích mô mềm vùng cổ bàn chân cũng là một biện pháp lựa chọn.
Hiện nay, tại Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ đã áp dụng phương
pháp này điều trị cho bệnh nhân khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân. Tuy
nhiên với số lượng còn ít và chưa có nghiên cứu và báo cáo cụ thể. Để đánh giá
bước đầu hiệu quả che phủ của vạt này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Sử dụng
vạt da trên mắt cá ngoài điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 dưới cẳng chân và
cổ bàn chân tại Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ.
Mục tiêu:

1


1.

Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng và hiệu quả sử dụng vạt da trên

mắt cá ngoài để che phủ khuyết hổng da, mô mềm vùng cẳng cổ bàn

2.

chân.
Nhận định các biến đổi cuống mạch nuôi vạt.

2


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3


1.1

Đặc điểm giải phẫu

Vạt trên mắt cá ngoài là vạt da cân
thần kinh được cung cấp máu bởi nhánh xiên đầu xa của động mạch mác. Động
mạch mác sau khi đi gần đến cổ chân thì cho ra một nhánh xiên trước, chui qua
màng liên côt ra trước, trên dây chằng chày mác dưới, cách đỉnh mắt cá ngoài
khoảng 6,34 cm và chia làm hai nhánh. Một nhánh xiên qua cân lên da cung cấp
máu cho vùng da trên mắt cá ngoài, giới hạn từ màu xương chày đến bờ sau
xương mác. Các nhánh xiên da của nhánh xiên chạy ra trước đến xương mác và
thông nối với mạng mạch đi theo thần kinh mác nông. Nhánh còn lại đi xuống
dưới nằm sát phía trước dây chằng chày mác dưới nối với động mạch mắt cá

trước ngoài (nhánh của động mạch chày trước) và đi xuống dưới nối với động
mạch sên ngoài và các nhánh động mạch nhỏ của mu bàn chân. Có hai dạng vạt
dựa trên cuống đầu gần và cuống đầu xa.

4


1.2

Tài liệu nước ngoài
Vạt trên mắc cá ngoài lần đầu tiên được Macquelete A.C và cộng sự

nghiên cứu từ năm 1987. Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh da tách từ nhánh xiên
trước của động mạch mác. Kích thước tối đa của vạt 9x20 cm ở mặt trước ngoài
1/3 dưới cẳng chân, che phủ khuyết hỏng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và gót
chân. Ưu điểm của vạt không hy sinh mạch chính nào của cẳng chân, không để
lại di chứng nơi cho vạt. các tác giả cũng chỉ ra những ranh giới để lấy vạt và kết
luận về sự hằng định của cuốn mạch.
Năm 1987, Oberlin C và cộng sự báo cáo về tạo hình che phủ vùng căng
bàn chân với 76 vạt, trong đó có 8 vạt trên mắt cá ngoài. Vạt lớn nhất có kích
thước 7 x 12 cm, có một vạt bị hoại tử.
Năm 1991, Ph.Valenti và cộng sự báo cáo sự sàng lọc kỹ thuật vạt trên mắt
cá ngoài. Thực hiện bóc tách 13 đảo vạt da trên mắt cá ngoài, 12 trường hợp
điểm xoay tại vị trí nhánh xiên ra trước của động mạch mác, 1 trường hợp điểm
xoay là nhánh xuống của nhánh xiên động mạch mác. Tác giả nhận định từ
những vạt da cân đầu tiên được mô tả, một số đồi hỏi phải hy sinh động mạch
chính, sau đó là các vạt da yêu cầu phải hy sinh cầu da của cuống mạch cho vùng
khuyết hỏng. Những thuận lợi của kỹ thuật này cho phép: cuống vạt dài hơn, che
phủ khuyết hỏng xa hơn ở bàn chân, không hy sinh da nơi cuống vạt, nền vùng
cho vạt là cơ nên ghép da thành công hơn. Độ tin cậy của vạt phụ thuộc tính toàn

vẹn của vùng da trên mắt cá ngoai, cuống vạt dài, da vùng trên mắt cá ngoài
khoảng 18cm, phù hợp che phủ nhiều loại khuyết hỏng ở cẳng bàn chân, đặc biệt
các khuyết hổng có kích thước nhỏ, khuyết hỏng lớn nghĩ tới vạt tự do.

5


Năm 2011, Ehab FZ báo cáo 25 trường hợp sử dụng vạt trên mắt cá ngoài
điều trị khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân. Kết quả là 20/25 vạt
sống hoàn toàn và che phủ tổn thương hiệu quả, 5/20 vạt hoại tử một phần và
trong số này có 2 trường hợp điều trị bảo tồn, 2 trường hợp cắt lọc khâu trực
tiếp, một trường hợp cắt lọc và lấy vạt nữa cơ dép bên trong cuốn ngoại vi che
phủ tổn thương và ghép da. Tác giả cho rằng vạt da trên mắt cá ngoài có cuống
vạt lớn, cung xoay rộng thuận lợi cho tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm
phần dưới cẳng chân và cổ bàn chân. Là phương pháp nhanh chóng và đáng tin
cậy, là lựa chon tuyệt vời thay thế vạt tự do trong nhiều trường hợp. Vì không hy
sinh động mạch chính, vạt tương đối mỏng và ít tàn phá nơi cho vạt, vạt có kích
thước tương đối lơn ( 8x20 cm), góc xoay vạt linh động, kỹ thuật bóc tách vạt dễ
dàng.
1.3

Tài liệu trong nước
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu và ứng dụng các vạt có

cuồn mạch liền, trong đó có vạt da trên mắc cá ngoài. Tại một số bệnh viện như
Bệnh viện 108, Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TPHCM đã nghiên cứu về
giải phẫu và ứng dụng lâm sàng hiệu quả vạt trên mắc cá ngoài để che phủ
khuyết hổng cổ bàn chân.

6

Năm 1997, Nguyễn Tiến Bình báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt da cân
trên mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuốn ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết hổng
phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân và cổ chân. Kết quả nghiên cứu giải phẫu:
thành phần cuốn vạt gồm một động mạch và hai tĩnh mạch tùy hành. Có 33/35
trường hợp nhánh động mạch nuôi da tách ra từ nhánh xiên trước của động mạch
mác, 2 trường hợp còn lại có nhánh nuôi vạt từ nhánh động mạch mắt cá ngoài
tách ra từ động mạch chày trước. Vị trí nhánh xiên chui ra trước màng gian cốt
cách đỉnh mắt cá ngoài # 6,34 cm. Kích thước vạt bóc tách an toàn 8,2 x 17,9
cm. kết quả ứng dụng lam sàng: có 49 vat được ứng dụng, trong đó có 21 vạt
trên mắt cá ngoài, có hai vạt hoại tử hoàn toàn. Nơi cho vạt được ghép da lành
tốt. Kích thước vạt lớn nhất 10 x19 cm.
Năm 2002, Lê Đình Phong báo có 34 bệnh nhân bị khuyết hổng phần
mềm ở 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân được điều trị bằng vạt da cân trên mắt
cá ngoài. Kết quả: nhánh xiên động mạch mác được tìm thấy trong tất cả các
trường hợp, kích thước đảo da lớn nhất 12 x 7 cm, chiều dài vạt dài nhất 22 cm.
Tốt 72,72%, hoại tử một phần 6,06%, hoại tử toàn bộ 3,03%.

7


Năm 2003, Mai Trọng Tường, khảo sát giải phẫu các dạng biến đổi của
cuống mạch vạt đa trên mắt cá ngoài ở 36 chi dưới bị đoạn chi do u bướu. Kết
quả có ba dạng biến đổi cuốn mạch. Dạng I (IA 69,4% cuống mạch vạt da cung
cấp máu chỉ từ các nhánh xiên động mạch mác. IB 2,8% cuống vạt da gồm hai
cuống độc lập, một từ nhánh xiên ra trước của động mạch mác, một từ động
mạch chày trước). Dạng II (IIA 8,35% cuống mạch vạt da được cung cấp máu
chỉ từ các nhánh bên ngoài của động mạch chày trước. IIB 8,35% cuống mạch
vạt da được cung cấp máu chỉ từ các nhánh bên ngoài của động mạch chày trước

và có sự hổ trợ từ nhánh nối của động mạch mác). Dạng III 11,1% không có
cuống mạch. Tác giả kết luận rằng: do số liệu còn ít chưa thể khảo sát hết các
dạng biến đổi cuống mạch của vạt. Tuy nhiên, khảo sát này có thể giúp chúng ta
hiểu thêm một số dạng thay đổi cuống mạch nuôi vạt mà tác giả Masquelet chưa
mô tả, nhầm giúp ít cho công việc thực hành lâm sàng.
Năm 2009, Vũ Nhất Định báo cáo Sử dụng vạt da cân trên mắt cá ngoài
hình đảo cuốn ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 dưới cẳng chân,
quanh khớp cổ chân, mu chân và củ gót. Kết quả trên 20 bệnh nhân, gồm 17 vạt
trên mắc cá ngoài không cắt nhánh xuyên, 3 vạt trên mắc cá ngoài có cắt nhánh
xuyên. Vạt sống hoàn toàn 17 vạt, hoại tử một phần 3 vạt. Theo tác giả, nhánh
xiên nuôi vạt hằng định, phù hợp che phủ tổn thương cẳng cổ bàn chân, tuy
nhiên cuống vạt ngắn, vạt cắt nhánh xiên kỹ thuật khó hơn, vạt không cảm giác,
khi bóc vạt phải cắt dây thần kinh mác nông làm mất một phần cảm giác ở mu
bàn chân.

8


Năm 2016, Nguyễn Ngọc Thạch, báo cáo 9 trường hợp khuyết hổng da,
mô mềm vùng cổ chân và bàn chân bằng vạt da trên mắt cá ngoài, kích thước
khuyết hổng từ 16 – 35 cm2. Trong đó có 7 vạt sống hoàn toàn, 1 vạt chết mép
da, 1 vạt chết trung bì. Theo tác giả, tuy với số lượng hạn chế, nhưng bước đầu
nghiên cứu cho thấy vạt da trên mắt cá ngoài hiệu quả trong việc che phủ khuyết
hổng cổ bàn chân, có thể che phủ vùng xa của bàn chân, độ dày vạt tương thích
với vùng nhận, không gây tổn hại quá lớn ở vùng cho vạt.

9


Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1

Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Bỏng – tạo hình thẩm mỹ,

Bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ, năm 2017 – 2018, đáp ứng tiêu chuẩn:
Khuyết hỏng mô mềm 1/3 dưới cẳng chân, vùng cổ bàn chân gây lộ gân xương
hay cần tái tạo gân xương, được điều trị bằng VTMCN.
Vùng cho vạt không sẹo mổ củ…
Không có nhiễm trùng vùng nhận vạt da
Tiêu chuẩn loại trừ:
Các khuyết hổng quá rộng, cần các vạt khác tốt hơn.
Các khuyết hổng mô mềm mà bệnh nhân mắc các bệnh viêm tắc động
mạch hay bệnh lý mạch máu ngoại biên, rối loạn đông máu.
2.2 Phương pháp:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Thực hiện khám lâm sàng: Khám sàng lọc bệnh nhân đáp ứng tiêu
chuẩn chọn bệnh.
 Khai thác bệnh sử, nguyên nhân tổn thương, thời gian sau tổn



thương, các tổn thương phối hợp, quá trình điều trị trước đó.
Thâm khám toàn trạng.
Khám vùng tổn thương và lân cận: tình trạng tổn thương, kích
thước, vị trí, mô xung quanh, tổn thương kèm theo, giới hạn vận
động cổ bàn chân, tình trạng da vùng cho vạt… ghi nhân dữ liệu,



2.2.3

chụp ảnh nơi tổn thương.
Thiết kết vạt dựa theo hình dạng tổn thương của bệnh nhân, thực
hiện phẫu thuật theo phương án đã chọn.
Theo dõi và đánh giá kết quả
• Khả năng che phủ và sức sống của vạt
• Tình trạng liền sẹo mổ

10


•
2.2.5

Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ.

Phân loại kết quả (căn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá của Oberlin.C và

Duparc.J)
Kết quả gần: ngay sau mổ và 3 tháng đầu:
• Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vùng nhận không còn viêm dò kéo
dài, chức năng có thể phục hồi.
•

Vừa: Vạt bị thiểu dưỡng, xuất hiện bóng nước trên bề mặt
hoặc hoại tử mép vạt, có hoặc không có ghép da bổ xung.

Hoặc bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân mở.

•

Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử hoàn toàn,
cần cắt bỏ và can thiệp điều trị bằng phương pháp khác.

Kết quả xa: Đánh giá chức năng thẩm mỹ của vạt sau 3 tháng

•
•
•

•

Tốt: Vạt mềm mại, di động tốt, không bị loét trợt, không

•

thâm đen, tổn thương không bị viêm dò.
Vừa: Tổn thương bị viêm dò kéo dài, chỉ cần nạo dò thay

•

băng, không cần tạo hình che phủ.
Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, loét hoại tử dần, tổn thương

bị viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ tổn thương.
2.2.5
Các dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt.

Nhánh xiên của động mạch mác
Nhánh của động mạch chày trước
Không có cuống mạch.
2.2.6

Thu thập và phân tích số liệu: Thu thập và phân tích số liệu theo

phần mềm thuật toán thống kê.

11


2.2.7

Kỹ thuật mổ: Tùy trường hợp, bóc vạt có thể cắt hoặc không

cắt nhánh xiên.

12


Bệnh nhân nằm nghiêng về phía đối bên, đảo da được phác hoạ ở mặt trước
ngoài, giữa 2 xương cẳng chân gần khớp cổ chân. Cuống mạch nằm ở chỗ
lõm giữa 2 xương trên mắt cá ngoài 5 cm. Rạch da bờ trước vạt, quanh đảo
da, xuống dưới qua mắt cá ngoài. Bóc tách vạt từ bờ trước, lật vạt từ trước ra
sau. Phẫu tích cuống vạt, bóc tách dưới da về hai bên khoảng 1,5 cm, bóc tách
bờ trước cuống vạt, tìm mạch máu nuôi vạt vị trí cách đỉnh mắc cá ngoài
khoảng 6 cm. Cột cắt cuống bóc tách nhánh xuống (nếu vạt cuống đầu xa).
Rạch da phía sau vạt, bóc tách vạt kèm theo thần kinh mác nông, cắt vách cân
bám vào xương mác. Bóc tách cuống theo đảo da, tách rời cuống vạt ra khỏi

xương mác tới điểm xoay vạt thích hợp. Bóc tách đường hầm dưới da, di

chuyển đảo da đến chỗ khuyết hổng. Vùng cho vạt có thể khâu kín trực tiếp
hoặc ghép da nơi cho đảo da.

13


Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Nguyên nhân tổn thương.
Kết quả nghiên cứu.
Bảng 2.1: Kết quả nghiên cứu
3.1
3.2

STT

Tuổi

Giới

Nguyê Vị trí
n nhân tổn
thươn
g

Kích
thước

tổn
thươn
g

Tổn
thươn
g kèm
theo

Kết
quả
sống
vạt

Di
chứng
nơi
cho
vạt

Xử
trí
tiếp
theo

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
Bảng 2.3: Tương quan giữa vị trí khuyết hổng với các vạt sử dụng.
Vạt

VTMCN
không cắt nhánh xiên

Vị trí tổn thương
1/3 dưới cẳng chân
Quanh khớp cổ chân
Mu bàn chân
Cộng

14

VTMCN
cắt nhánh xiên

Tổng


3.3

Các dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt

Bảng 2.2: Biểu đồ hiển thị tỉ lệ các dạng cuống mạch máu nuôi VDTMCN.
3.4

Kết quả sống của vạt

Bảng 2.4: Tỉ lệ sống vạt trên mắt cá ngoài

Chương 4

15


DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1)

Đánh giá khả năng sống của vạt da, mức độ che phủ của vạt, kết quả
nơi cho vạt, những biến chứng có thê xảy ra và phương pháp điều trị

2)
3)
4)

hổ trợ.
Sự tương quan giữa vị trí tổn thương với loại vạt sử dụng.
Đánh giá các dạng biến đổi cuống mạch nuôi vạt, tỉ lệ của mỗi dạng
Mức độ an toàn của vạt, ưu nhược điểm của vạt.

Kế hoạch thực hiện
Tháng 4/2018 trình đề cương, thực hiện thu thập số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm thuật toán thống kê

Tổng kết báo cáo nghệm thu đề tài.
Dự trù kinh phí (bảng phụ lục kèm theo).

16


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Nguyễn Tiến Bình, Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài,
vạt bắp chân cuống ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mêm
đoạn 2/3 dưới cổ chân, bàn chân. Luận án phó tiến sĩ, số 3.01.21, Học

2.

viện quân y Ha Nôi. 1997
Vũ Nhất Định “Sử dụng vạt da cân trên mắt cá ngoài hình đảo cuống
ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, quanh

3.

khớp cổ chân, mu chân và củ gót”, Y hoc thực hành, (6), 22-24. 2009
Lê Đình Phong “Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cân có cuống trên mắt cá
ngoài trong che phủ các khuyết hổng vùng cẳng bàn chân”, Y học thực

4.

hành, (3),64-66. 2002
Mai Trọng Tường “Khảo sát giải phẫu các dạng biến đổi của cuống mạch

5.

vạt trên mắt cá ngoài”, Tập chí y học tp.HCM, tập 7(1), 31-35. 2003
Võ Tiến Huy và cộng sự “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hỏng phần
mềm cơ quan vận động bằng các vạt da cân có cuống mạch liền”, Y học

6.

thực hành, (6),85-89. 2013
Nguyễn Ngọc Thạch, Tạo hình khuyết hổng da, mô mềm vùng cổ chân và
bàn chân bằng vạt da trên mắt cá ngoài. Khoa vi phẫu tạo hình, BV chấn

7.

thương chỉnh hình tpHCM, 2016.
Chunlin Hou, Shimin Chang, Jian Lin, Dajiang Song. Peroneal Artery
Anterolateral Supramalleolar Flap 2015. Surgical Atlas of perforator flap,

8.

27:205–211.
Ehab FZ. Lateral Supramalleolar Flap for Reconstruction of the Distal
Leg and Foot, Clinical Experience with 25 Cases. Egypt, J. Plast.
Reconstr. Surg 2011. Vol. 35, No. 2: 279-286

17


9.

Med Fauzi Hamdi, PhD, Anis Khlifi, MD; Lateral Supramalleolar Flap
for Coverage of Ankle and Foot Defects in Children, The Journal of Foot

and Ankle Surgery 51: 106-109, 2012
10. Masquelet AC, Beveridge J, Romana C, Gerber C. The lateral
supramalleolar flap. Plast Reconstr Surg 1988;81:74–81
11. Valenti P, Masquelet AC, Romana C, Nordin JY. Technical refinement of
the lateral supramalleolar flap. Br J Plast Surg 1991;44:459–462

18


19