tiếp cận sốt không rõ nguyên nhân

Please purchase a personal
license.
BS.Nguyễn Thị Thu Thảo


Mục tiêu
1. Định nghĩa được sốt không
rõ nguyên nhân (SKRNN)
2. Liệt kê các nhóm căn nguyên
của SKRNN.
3. Trình bày các phương pháp
chẩn đoán căn nguyên
SKRNN.


Dàn bài
1. Định nghĩa
2. Chẩn đoán căn nguyên
3. Phương pháp chẩn đoán căn
nguyên
4. Kết luận


Nhắc lại
Chất gây sốt ngoại lai
(exogenous pyrogen):
nhiễm trùng, chấn
thương, viêm, đáp ứng
miễn dịch…

Tăng set point

Monocyte,
macrophage, tế bào
nội mạc, tế bào biểu
mô, lympho B…

Prostaglandine
E2, E1

Glucocorticoids
Chất gây sốt nội sinh
(endogenous
pyrogen): IL1, IL6,
TNF, IFN…

Central
anti
pyretics

Systemic antipyretics
Trung tâm điều hòa thân
nhiệt vùng dưới đồi
(hypothalamic
thermoregulatory center)

Tăng sinh nhiệt,
giảm thải nhiệt

SỐT

Nhắc lại
SỐT
(FEVER)

TĂNG THÂN NHIỆT
(HYPERTHERMIA)

• Gia tăng thân nhiệt qua
trung gian gia tăng set
point.
• Circadian temprature
rhythm (+)

• Gia tăng thân nhiệt
trong khi set point bình
thường.
• Circadian temprature
rhythm (-)

• Đáp ứng với
antipyretics.

• Không đáp ứng với
antipyretics.
• Thường thấy do tăng sản
nhiệt, giảm thải nhiệt: mặc
quần áo dày, làm việc trong
môi trường quá nóng,
cường giáp…

1.Định nghĩa
Theo Petersdorf – Beeson (1961): SKRNN
khi thân nhiệt > 38.3°C (101°F); kéo dài
ít nhất 3 tuần; không chẩn đoán ra sau
một tuần khảo sát tích cực tại bệnh
viện.
SKRNN hiện được chia thành 4 nhóm:
• SKRNN cổ điển.
• SKRNN trong bệnh viện.
• SKRNN trên người suy giảm miễn dịch.
• SKRNN liên quan đến nhiễm HIV.


2.Chẩn đoán căn nguyên
SKRNN
CỔ ĐIỂN

SKRNN TRONG
BỆNH VIỆN

SKRNN
TRÊN NGƯỜI
SUY GIẢM
MiỄN DỊCH

SKRNN
LIÊN QUAN ĐẾN
NHIỄM HIV

ĐỊNH NGHĨA

>38°C, >3 tuần
> 2 lần thăm
khám hoặc 3
ngày trong BV

>38°C, 3 ngày,
không sốt lúc
nhập viện

>38°C, >3 ngày,
cấy âm tính sau
48 giờ

38°C, >3 tuần đối
với BN ngoại trú;
>3 ngày với BN
nội trú nhiễm HIV
được xác định

NƠI Ở CỦA BN

Cộng đồng, BV

BV

BV

Cộng đồng, BV

Đa số do nhiễm
trùng nhưng chỉ
tìm được nguyên
nhân trong 4060% trường hợp

Sơ nhiễm HIV,
nhiễm
mycobacteria,
điển hình và
không điển hình,
CMV,
lymphoma…

NGUYÊN
NHÂN

Ung thư, nhiễm
trùng, bệnh lý
viêm

Nhiễm trùng trong
BV, hậu phẫu, sốt
do thuốc

ĐẶC ĐIỂM
TIỀN SỬ

Du lịch, tiếp xúc

với súc vật và côn
trùng, dùng thuốc,
chủng ngừa, tiền
sử gia đình, bệnh
lý van tim.

Phẫu thuật,
điều trị bằng
thuốc, các bộ
phận nhân tạo

Hóa trị liệu, sử
dụng thuốc, các
Thuốc, yếu tố
bệnh lý suy
nguy cơ, du lịch
giảm miễn dịch
có sẵn


2.Chẩn đoán căn nguyên

ĐẶC ĐIỂM
THĂM
KHÁM

ĐẶC ĐIỂM
CẬN LÂM
SÀNG

XỬ TRÍ

SKRNN
CỔ ĐIỂN

SKRNN
TRONG
BỆNH VIỆN

SKRNN
TRÊN NGƯỜI
SUY GIẢM
MiỄN DỊCH

SKRNN
LIÊN QUAN ĐẾN
NHIỄM HIV

Hầu họng, động
mạch thái dương,
bụng, hạch bạch
huyết, lách, khớp,
da, móng, sinh dục,
trực tràng, tiền liệt
tuyến, tĩnh mạch
sâu chi dưới

Vết mổ, ống
dẫn lưu, nước
tiểu, xoang

Da, nơi chích
tĩnh mạch, phổi,
vùng quanh hậu
môn

Miệng, xoang, da, hạch
bạch huyết, mắt, phổi,
vùng quanh hậu môn

Chẩn đoán hình
ảnh, sinh thiết, vận
tốc máu lắng, tests
da

Chẩn đoán
hình ảnh, cấy
vi trùng

Công thức máu, tests
huyết thanh, Xquang
phổi, xét nghiệm phân,
Xquang phổi, cấy
sinh thiết phổi, tủy
vi trùng
xương và gan để cấy
và test tế bào học, chẩn
đoán hình ảnh não

Thăm khám, lấy

nhiệt độ của BN,
tránh điều trị theo
kinh nghiệm

Phụ thuộc vào
từng trường
hợp

Điều trị kháng
sinh

Kháng sinh và kháng
virus, vaccins, dinh
dưỡng tốt


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.SKRNN cổ điển:
• Những bệnh thông thường chẩn đoán
khó do biểu hiện lâm sàng không điển hình.
• Công trình của Petersdorf-Beeson (19521957):
– Bệnh nhiễm trùng.
– Bệnh ác tính (tiên phát hay di căn)
– Bệnh tạo keo
– Bệnh granulomatous và các bệnh linh tinh
khác
– Bệnh không tìm ra được chẩn đoán.


2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.SKRNN cổ điển:
• Petersdorf (1970-1980): một số thay đổi
như bệnh ung thư vượt qua bệnh nhiễm
trùng; một số chẩn đoán khác như viêm
gan siêu vi, nhồi máu hạch ở bụng, sốt do
thuốc…
2.1.1.Bệnh nhiễm trùng: vẫn còn là nguyên
nhân quan trọng gây SKRNN tại các nước
đang phát triển.


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng:
• Bệnh lao: lao ngoài phổi (+++) (xương,
hạch, hệ sinh dục, tiết niệu, màng bụng…)
Chẩn đoán thấy hình ảnh củ lao ở đáy mắt
(choroid tubercles), sinh thiết, tìm nang lao;
đôi khi dùng đến điều trị thử.
• Bệnh thương hàn: cấy máu, cấy tủy xương
• Các loại apxe: thường ở trong ổ bụng, vùng
chậu, dưới cơ hoành. Chẩn đoán bằng siêu
âm, chụp cắt lớp hoặc mổ thám sát.


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng:
• Nhiễm trùng hệ niệu: lưu ý có tắc nghẽn
trong hoặc ngoài thận, apxe quanh thận.
• Viêm nội tâm mạc do vi trùng: ở trẻ em,
hay gặp trên trẻ có sẵn bệnh tim bẩm sinh

hoặc mắc phải.
Chẩn đoán lưu ý dấu hiệu thiếu máu, bạch
cầu tăng, VS tăng.
• Các bệnh nhiễm trùng khác: viêm xoang,
viêm xương, nhiễm Leptospira…


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.1.2.Bệnh nhiễm Virus, Rickettsia, Chlamydia:
• Tăng đơn nhân nhiễm trùng
• Cytomegalovirus
• Viêm gan do virus, bệnh mèo cào…
• Psittacosis (do Chlamidiae psittaci)
2.1.1.3.Bệnh do ký sinh trùng:
• Sốt rét
• Nhiễm Entamoeba histolytica (viêm gan lan tỏa,
apxe gan).
• Bệnh nấm.
• Ngoài ra: Toxoplasmosis, Trypanasomiasis,
Trichinosis, Leishmaniasis…


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.2.Bệnh ác tính: sốt do hoại tử, viêm quanh khối u,
sản sinh các cytokines gây sốt (TNFα, IL1), thâm
nhiễm các tế bào đơn nhân vào khối u.
• Hodgkin: sinh thiết, mổ thăm dò.
• Hội chứng giống Lymphoma
• Non-Hodgkin Lymphoma: sốt, hạch to, gan lách to,
đau xương. Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

• Ung thư máu: lưu ý giai đoạn tiền ung thư máu
(preleukemia) chưa tìm thấy nguyên bào trong máu
và tủy xương.
• Bướu đặc ổ bụng: mổ thám sát
• Khối u nhầy tâm nhĩ: atrial myxoma # viêm nội tâm
mạc


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.3.Bệnh tạo keo:
• Lupus đỏ: ANA (anti-nuclear antibody
immunofluorescent determination).
• Viêm khớp dạng thấp (Still’s diasease): sốt,
gan lách to, hạch to, đỏ da thoáng qua, thiếu
máu.
• Viêm động mạch thái dương (Temporal
Arteritis): thường ở người già. Chẩn đoán
dựa vào sinh thiết động mạch thái dương,
VS tăng trên 80-100mm/giờ
• Các bệnh tạo keo khác: Periarteritis nodosa
kèm hoặc không kèm viêm gan B.


2.Chẩn đoán căn nguyên
2.1.4.Granulomatosis:
• Sarcoidosis: chẩn đoán bằng sinh thiết.
• Regional enteritis.
• Granulomatous hepatitis.
2.1.5.Các căn nguyên khác:
• Sốt do thuốc: sulfamide, bromide, arsenic,

iode, thiouracil, barbiturate… Ngưng thuốc
bệnh nhân hết sốt.
• Thuyên tắc phổi.
• Cơn tán huyết: sốt kèm run + thân nhiệt tăng
rất cao.