thuốc chống loạn nhịp tim , ĐH Y DƯỢC TP HCM

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM
ThS. Hoàng Văn Sỹ
Bộ Môn Nội – ĐHYD TP. HCM


Một số trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nữ, 28t, khám vì hồi hộp.
• Trong năm nay BN có 4 cơn hồi hộp, đánh trống
ngực kèm choáng váng. Cơn tự hết khi năm nghỉ
trong vòng 1 giờ.

ECG: tần số QRS 170/phút

Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Điều trị gì?


Một số trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 70t, tiền căn NMCT cách 1 năm,
nhập viện vì ngất.
ECG: tần số QRS 160/phút

Nhịp nhanh thất
Điều trị gì?


Một số trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nữ, 36t, khám vì khó thở tái phát.
• Tiền căn: hẹp van 2 lá hậu thấp, nhồi máu não cách 4
năm di chứng yếu ½ người trái.

ECG: tần số QRS 80/phút

Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
Điều trị gì?


Một số trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 30t, khám vì hồi hộp.
• Hai năm nay, thỉnh thoảng BN cảm thấy hồi hộp, hụt
hơi. BN chưa ngất bao giờ.

Ngoại tâm thu thất đa ổ
Điều trị gì?


Mục tiêu
1. Liệt kê ba chỉ chính cần điều trị rối loạn nhịp tim.
2. Liệt kê các thụ thể và các ion màng tế bào mà thuốc chống loạn nhịp
(TCLN) tác động.
3. Nhận biết và phân loại TCLN theo cơ chế tác động của thuốc.
4. Giải thích được cơ chế TCLN nhóm I gây kéo dài thời gian trơ.
5. Giải thích được TCLN nhóm I làm ngưng loạn nhịp do vòng vào lại.
6. Liệt kê được các thuốc chính trong điều trị cắt cơn và duy trì cơn nhịp
nhanh trên thất do vòng vào lại tại nút AV.
7. Giải thích cơ chế tại sao amiodarone có hiệu quả chống loạn nhịp nhĩ
lẫn loạn nhịp thất.
8. Nêu được các tác dụng phụ chính của TCLN gây hạn chế sử dụng
thuốc trên lâm sàng.

Chỉ định chính cần điều trị RLN
1. RLN có triệu chứng hay gây rối loạn huyết động: hồi hộp,
choáng váng, đau ngực, khó thở, tụt HA, ngất....
2. RLN có khả năng gây một RLN khác trầm trọng hơn: NTT
gây rung thất, rung nhĩ gây nhanh thất hay rung thất trên BN
bệnh cơ tim phì đại, hội chứng WPW,....
3. RLN có nguy cơ gây tắc mạch: rung nhĩ mạn tính.


Điện sinh lý tim bình thường
1- Nút xoang tạo điện
thế hoạt động và phân
phối tới nhĩ và nút
nhĩ thất
2- Nút nhĩ thất phân
phối xung động tới
các sợi Purkinje
3- Sợi Purkinje dẫn
truyền xung động tới
cơ thất

Các kiểu dẫn
truyền khác giữa
các tế bào cơ tim:
Khi một tế bào bị
khử cực  tế bào
kế cận cũng sẽ bị
khử cực theo

Điện sinh lý tim bình thường
Ion chính của điện thế hoạt động màng tế bào
 Nồng độ của các ion xác định điện thế hoạt động màng tế bào
cơ tim: Natri, Kali, Calci.
 Sự di chuyển các ion này tạo nên các dòng điện, hình thành
điện thế hoạt động của tim.
– Na+ ngoài tế bào > trong tế bào
– Ca+ ngoài tế bào > trong tế bào
– K+ trong tế bào > ngoài tế bào

 Duy trì bởi các kênh chọn lọc ion, bơm hoạt động và trao đổi
chủ động.


Điện sinh lý tim bình thường
Các pha điện thế hoạt động: tế bào không tạo nhịp

PHA 1
Khử cực giới hạn
- Bất hoạt kênh Na
+ 25 mV
nhanh, Na được cân
bằng
- K+ bị đẩy ra và Cl- bị
kéo vào
0 mV
PHA 0
Khử cực nhanh
- Mở kênh Na nhanh →
Na vào trong → khử

cực
-80 mV

K

PHA 2
Giai đoạn bình nguyên
tế bào ít thấm đối với Na
- Ca thấm vào tb qua kênh
Ca chậm type L
- K bắt đầu thoát ra tế bào
Ca
K

K

Na

PHA 3
Tái cực nhanh
- Cổng Na đóng
- K+ thoát ra ngoài
- Bất hoạt kênh Ca chậm

PHA 4
Điện thế nghỉ màng tb
- K+ đi ra

K

Điện sinh lý tim bình thường
Các pha điện thế hoạt động: tế bào tạo nhịp
PHA 0
Khử cực nhanh
- Do Ca++ đi vào do
kênh ca type T

PHA 3
Tái cực
- K+ đi ra

Ca
K
- 40 mV
K Ca
- 60 mV

Na

PHA 4
Điện thế tạo nhịp
- Na+ đi vào
- K+ đi ra
- Ca++ thoát ra
→ Tb đạt tới ngưỡng và trở
về pha 0


Điện sinh lý tim bình thường

Thời gian trơ hiệu quả: Effective refractory period (ERP)


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Cơ chế rối loạn nhịp

Rối loạn tạo xung

Tự đông tính
bất thường

Rối loạn dẫn xung

Hoạt tính
khởi phát

Blốc dẫn truyền

Hậu khử cực sớm
Hậu khử cực muộn

Vòng vào lại


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Các yếu tố khởi phát loạn nhịp:
1. Thiếu máu cục bộ cơ tim



pH và RL điện giải
80-90% liên quan đến NMCT

2. Sợi cơ tim dãn quá mức/sẹo/ mô cơ tim bệnh lý
3. Sự tăng quá mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao cảm
4. Phơi nhiễm quá mức với các yếu tố hóa học bên ngoài hay
các chẩt độc



20-50% liên quan đến gây mê toàn thân
10-20% liên quan đến ngộ độc digitalis


Cơ chế rối loạn nhịp tim
Phân loại rối loạn nhịp

•
-

Trên thất
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh kịch phát
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ

•
-

Thất
Wolff-Parkinson-White
Ngoại tâm thu thất
Nhịp nhanh thất
Rung thất
Ngoại tâm thu thất


Mục tiêu điều trị rối loạn nhịp tim
o Phục hồi nhịp xoang và dẫn truyền bình thường.
o Ngăn ngừa loạn nhịp trầm trọng hơn và có thể
nguy hiểm tính mạng.


Cơ chế tác động TCLN
Tạo nhịp bất thường

1. Giảm độ dốc pha 4
(trong tb tạo nhịp)

Trước thuốc

Sau thuốc
phase4

Dẫn truyền bất thường

3. Giảm tốc độ dẫn
truyền (pha 0)
2. Tăng ngưỡng

điện thế màng tb

4. Tăng ERP (tb kg
thể bị kích thích)


Phân loại thuốc chống loạn nhịp
1. Vaughan-Williams
– Phân loại dựa trên hiệu quả của thuốc đối với mô bình
thường và dưới tình trạng qui kết.
– Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng trên lâm sàng
– Nhược điểm: đơn giản hóa hiệu quả thuốc, hiệu quả chính
của thuốc nhóm này có thể trùng lắp với hiệu quả thuốc
thuộc nhóm khác.
2. Sicilian Gambit
– Phân loại dựa vào nhiều đặc tính của mỗi thuốc
– Ưu điểm: bao quát và chính xác hơn
– Nhược điểm: phức tạp, ít sử dụng trong thực hành.


Phân loại thuốc chống loạn nhịp
Sicilian Gambit


Phân loại thuốc chống loạn nhịp
Vaughan-Williams
Phân loại

Cơ chế hoạt động

Thuốc

Ức chế kênh Na làm kéo dài thời gian điện
thế hoạt động
Ức chế kênh Na làm ngắn nhẹ thời gian
điện thế hoạt động
Ức chế kênh Na không làm thay thời gian
đổi điện thế hoạt động

Quinidine, Procainamide,
Disopyramide
Lidocaine, Mexiletine,
Phenytoin

II

Ức chế thụ thể beta giao cảm

III

Ức chế kênh Kali làm kéo dài thời gian
điện thế hoạt động

Propranolol, Atenolol,
Esmolol, Metoprolol
Amiodarone, Dronedarone,
Sotalol, Ibutilide, Bretylium

IV

Ức chế kênh canxi type L

Verapamil, Diltiazem

Khác

Tác dụng thụ thể adenosine

Adenosine

↑ trương lực phó giao cảm

Digoxin

Ia
Ib
Ic

Propafenone, Flecainide


Thuốc chống loạn nhịp nhóm I
So sánh thuốc nhóm IA, IB và IC về hiệu quả trên
kênh natri và thời gian trơ hiệu quả
 Ức chế kênh Sodium:
IC > IA > IB
Bởi vì ức chế
 Làm kéo dài thời gian trơ hiệu quả:
K+
IA>IC>IB (thấp hơn)

Thuốc chống loạn nhịp nhóm I
Nhóm I

Tác dụng

IA

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động, làm chậm tốc độ dẫn truyền,
giảm tự động tính mô dẫn truyền phụ thuộc Na (bt và bệnh lý).
Kéo dài QT và QRS
Tác động trên cả loạn nhịp trên thất và thất

IB

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động
Rút ngắn QT
Tác động trên loạn nhịp thất > loạn nhịp trên thất

IC

Không làm thay đổi thời gian điện thế hoạt động
Kéo dài QRS
Tác động trên cả loạn nhịp trên thất và thất: hạn chế thất do tác
động tiền loạn nhịp


Cơ chế tác động chống loạn nhịp của
TCLN nhóm I

• Ức chế chọn lọc tự động tính của mô tạo nhịp bất thường


Cơ chế tác động chống loạn nhịp của
TCLN nhóm I

• Tăng thời gian trơ hiệu quả


TCLN nhóm I ngăn ngừa hay chấm
dứt vòng vào lại