VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP
Ở TRẺ SƠ SINH

Nguyễn Thu Tịnh

Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM
Khoa hồi sức sơ sinh, BVNĐ 1


Tại sao quan tâm vàng da ở trẻ sơ sinh?
Tăng bili ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh
– 90% trẻ có TSB > 2 mg/dL
– 50% trẻ > 6 mg/dL
– 5% trẻ > 13 mg/dL

Hậu quả nặng nề
Bệnh não cấp
Vàng nhân não
Chậm phát triển
2


Mục tiêu học tập
Trình bày được đặc điểm chuyển hóa bilirubin
Phân tích được các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng
Trình bày được các biến chứng
Trình bày được các biện pháp điều trị
Phân tích được đặc điểm các nguyên nhân
thường gặp.
Trình bày được các biện pháp ngừa bệnh não.

3


Một số định nghĩa
Vàng da
Vàng da tăng bilirubin trực tiếp
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp
Vàng da kéo dài
Rối loạn chức năng não do bilirubin
Bệnh não cấp do bilirubin
Bệnh não mạn do bilirubin (Vàng nhân não)

4


Hậu quả nghiêm trọng nhất của tăng bilirubin ở
trẻ sơ sinh là bệnh não cấp do bilirubin. Vậy
thành phần bilirubin nào sau đây trực tiếp liên
quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh não cấp do
bilirubin ở trẻ sơ sinh?
A.Bilirubin toàn phần
B.Bilirubin trực tiếp
C.Bilirubin gián tiếp
D.Bilirubin không gắn kết
5


Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, trong
huyết tương được chuyên chở bởi albumin. Khả
năng gắn kết tối đa của 1 g albumin với …g

bilirubin?
A.4
B.6
C.8
D.10

6


Chuyển hóa bilirubin
 1g Hb  34 mg bil
 Đủ tháng, khoẻ: bil 610 mg/kg/ngày
(#
2 - 3 x người lớn)
 CO khí thở ra  tạo Bil.
(80-90% CO từ thoái
hóa Heme)
 Unbound / ”free” Bil
 8 mg Bil. / 1g Alb.

Hemoglobin

Hemoproteins

Niêm mạc ruột
Lách, tủy xương
ĐTB mô

Heme
Heme oxygenase

Biliverdin
biliverdin reductase

BiIirubin CO
BiI-Alb

Sắt

Bf
7


Vàng da là phổ biến ở trẻ sơ sinh
Thể tích HC lớn

Hemoproteins

(50-60%)

Đời sống HC ngắn
(70-90 ngày)

Liên hợp ở gan UGT1A1
chưa trưởng thành
Bài tiết ở gan kém
Tăng chu trình ruột gan

Thiếu VK chí,
Hoạt tính β Glucuronydase = 10 x người lớn

UGT 1A1
Uridine diphosphate glucuronosyltransferase

VK chí

β
Glucuronydas
e


Hoạt tính men UGT1A1
Hoạt tính men
UGT1A1

1000

100

1
0

1

1
6

2
4

3
2

Thai kỳ (tuần)

4
0

4

8

1
2

1
6

1
8

Trưởng
thành

Sau sanh (tuần)


Vàng da bệnh lý
 “Trẻ không khỏe”
 Xuất hiện < 24 giờ

 Phân bạc màu
 TSB tới ngưỡng chiếu đèn (13 mg/dL @ 48h; 16 mg/dL
@ 72h ở trẻ khỏe > 35 tuần)
 Kéo dài > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng)
 Tăng bilirubin > 5 mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ)
 Bili TT > 1,5 mg/dL
 Không đáp ứng chiếu đèn

“Physiological jaundice” không dùng nữa!


Trường hợp nào sau đây cho thấy trẻ sơ sinh
vàng da nặng?
A.Vàng da ở mặt lúc 12 giờ tuổi
B.Vàng da tới cẳng chân lúc 5 ngày tuổi
C.Vàng da tới bàn chân ở trẻ 21 ngày tuổi
D.Vàng da tới bụng kèm đầu ở trẻ 72 giờ tuổi


Vàng da nặng
 Xuất hiện < 24 giờ
 Vàng da tới bàn tay, chân.
 Vàng da có biểu hiện thần kinh
 Bilirubin máu > 95th percentile
 Tăng bilirubin > 5 mg/dL/ngày (0.2
mg/dL/giờ)

12

Bệnh não do bilirubin
 Bại não kiểu múa giật, múa vờn (múa vờn,
rung chi, loạn trương lực)
 Điếc thần kinh
 Hạn chế nhìn lên
 Loạn sản men răng
Trẻ < 35 tuần: bất thường trương lực
thường sau 6 tháng tuổi điều chỉnh.

13


Ngưỡng bilirubin nào gây bệnh não?
Trẻ ≥ 35 tuần
– <25 mg/dL + không tán huyết hay <20 mg/dL + tán
huyết  không liên quan bệnh não
– Bilirubin >25 mg/dL  liên quan bệnh não

Trẻ < 35 tuần
– Ghi nhận bệnh não ở 2 trẻ: 31 tuần (13,1 mg/dL)
và 34 tuần (14,7 mg/dL)
– Không rõ!

14


Bằng chứng khác của con số 25?
8 mg bili / 1 g alb.
3 g alb. / 100 mL

15


Yếu tố nào sau đây không liên quan bệnh não
do bilirubin ở trẻ sơ sinh?
A.Tuổi thai
B.Tuổi sau sinh
C.Ngưỡng bilirubin máu
D.Tốc độ tăng bilirubin máu
E.Albumin máu
F.Toan máu
G.Nhiễm trùng sơ sinh


Yếu tố nguy cơ bệnh não
Tán huyết
Toan máu
Ngạt
Tác động hàng rào máu não: non tháng, tăng
áp lực thẩm thấu, xuất huyết não, viêm màng
não.
Tác động lên liên kết bilirubin – albumin:
albumin < 2,5 mg/dl, acid béo tự do/Albumin
>4/1, ceftriaxone, ibuprofen, aminophylline
An toàn: AMP, CTX, VAN
17


Yếu tố nguy cơ vàng da nặng
TSB trước xuất viện > bách phân vị 95th

Vàng da < 24 giờ
Nguyên nhân tán huyết: bất đồng Rh, ABO, thiếu
G6PD.
Tuổi thai 35- < 37 tuần
Xuất viện < 48 giờ
Anh/chị chiếu đèn
Bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu.
Bú mẹ hoàn toàn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không
đủ)
Nhiễm trùng
18


Qui tắc Kramer

Đo Bilirubin khi
vàng da tới dưới rốn!

19


Đo bilirubin qua da
 Không phụ thuộc sắc tố da của trẻ
 Không giá trị khi trẻ đã chiếu đèn
 TSB < 15 mg/dL (TcB < 12), hệ số tương
quan TCB và TSB 0,8 - 0,9 bất chấp tuổi thai,
chủng tộc
 Xác định lại bằng TSB khi
 TCB quá 75th toán đồ Bhutani hay 95th toán đồ TCB
 TcB > 13 mg/dL

 Ngưỡng can thiệp: TcB + 3 mg/dL

Bhutani V,. Pediatrics 2000;106:E17.

20


Xét nghiệm hỗ trợ
Bf > 1 μg/dL??: khó định lượng!
B/A ratio: dễ nhiễu, giá trị ở trẻ sinh non.
CN
< 1250
< 1500
< 2000
< 2500
≥ 2500

mg/g
4 - 5,2
5,2 – 6
6 - 6,8
6,8 - 7,2
7,2 - 8

Ahlfors CE (2004). Semin Perinatol 28:334–339
Hulzebos CV (2008). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 93: F384–F388

21

Nguyên nhân vàng da tăng bil-GT
Tăng tạo
Bệnh tán huyết

Tăng chu
trình ruột gan

Giảm thanh thải
Khác

RLCH bẩm
sinh

Bệnh lý
CH

khác

Non
tháng

Di truyền

Mắc phải

Màng
HC: bất
thường
hình
dạng

DIC

Rh

Vàng da do
sữa mẹ

NKH

Crigler-Najar

Suy giáp

Men:
G6PD

HC
thoát
mạch

ABO

Hẹp môn vị

Đa HC,
con
to /mẹ
ĐTĐ

Gilbert

Suy
Thiếu
tuyến yên men
G6PD

Phụ

Tắc ruột

Bệnh Hb

Miễn dịch

Tyrosinemia,
Hypermethionin
emia

22


Vàng da do bú mẹ không đủ
 “feed the baby on demand, forget the balance and
weight gain, and remember that any mother
produces the right amount of milk for his baby”
 Bú mẹ không đủ  tăng hoạt tính hemeoxygenase  tăng tạo bili.
 Bệnh cảnh mất nước, tăng Na máu, tăng bili máu
- Meisel: 6 trẻ 37 – 39 tuần, bili 39-49,7 mg/dL, 4-10 ngày tuổi, thay
máu  vàng nhân não.

- Hansen: 3 trẻ 36 tuần (chiếu đèn + sữa CT), 1 trẻ 40 tuần (thay máu),
bili 32,1 – 36,3  bình thường
Meisel et al (1995). Pediatrics 96(4 Pt 1):730-3
Hansen TW (1997). Acta Paediatr 86:843–846

23


Nguyên tắc chung xử trí
 Nhận biết sớm trẻ có nguy cơ vàng da nặng
 Phát hiện sớm & điều trị nguyên nhân gây
vàng da nặng.
 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
 Đảm bảo tiểu, tiêu và năng lượng đủ
 Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng
 Chỉ định thay máu, chiếu đèn, thuốc đúng
lúc


Chỉ định thay máu

10 x CN

25