Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã sô: 62 72 01 27
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Nguyễn Công Tô

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc,
Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của
Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập
và nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa
Xanh Pôn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành
luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Tô
nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Phó
Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa khoa
Xanh Pôn đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ
Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các
cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến,
trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội
ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi
nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn
bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 27 tháng 02 năm 2018

Nguyễn Đình Hưng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chưa có ai công bố trong công trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Đình Hưng


MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn........................................................................................................i
Lời cam đoan...................................................................................................ii
Mục lục............................................................................................................iii
Từ viết tắt........................................................................................................vi
Danh mục bảng..............................................................................................vii
Danh mục biểu đồ............................................................................................x
Danh mục hình...............................................................................................xi
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng...................................3
1.1.1. Tri giác..............................................................................................3
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử....................................4
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động......................................................................5
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ............................................................................6
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật..............................................................6

1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng.........7
1.2.1. Hình ảnh chảy máu trong sọ..............................................................7
1.2.2. Xác định mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất....................10
1.2.3. Xóa bể đáy.......................................................................................11
1.2.4. Hình ảnh phù não............................................................................13
1.2.5. Tổn thương sợi trục lan toả.............................................................14
1.2.6. Bảng điểm Rotterdam.....................................................................15
1.3. Tăng áp lực nội sọ...................................................................................15
1.3.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ.................................................15
1.3.2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não............17


1.3.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ.......................................................19
1.3.4. Các phương pháp đo áp lực nội sọ..................................................21
1.4. Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương so não nặng......24
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não...................................24
1.4.2. Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não...................................25
1.4.3. Biến chứng phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng...................................................................................27
1.5. Lịch sử trong nước và thế giới về phẫu thuật giải phóng chèn ép não
ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng........................................................32
1.5.1. Lịch sử thế giới về phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng...........................................................................32
1.5.2. Lịch sử trong nước về phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng..................................................................36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........39
2.1. Đôi tượng nghiên cứu.............................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................40
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu....................................................40

2.2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................41
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin..............................................................60
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu................................................................60
2.2.6. Hạn chế sai số..................................................................................60
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................62
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.....................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.....63
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................63
3.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.......................................................67


3.2.3. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT sọ não......70
3.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật........................................................72
3.3.1. Phẫu thuật........................................................................................72
3.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng..........74
3.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên
lượng............................................................................................................79
3.4.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng......................79
3.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não..............82
3.4.3. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ.............................78
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN...........................................................................85
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................85
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não........................87
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................87
4.2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.......................................................89
4.3. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật........................................................93
4.3.1. Phẫu thuật........................................................................................93
4.3.2. Kết quả phẫu thuật GPCEN ở CTNS nặng...................................103
4.4. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tô tiên lượng.................112

4.4.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và đặc điểm lâm sàng trước mổ. .113
4.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não........116
4.4.3. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ...........................118
KẾT LUẬN..................................................................................................121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
TT
1
2
3
4
5
6
7
8

Phần viết tắt
ALNS
ALTMN
CLVT
CS
CTSN
DMC
DNT

GPCEN

Phần viết đầy đủ
Áp lực nội sọ
Áp lực tưới máu não
Cắt lớp vi tính
Cộng sự
Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Dịch não tủy
Giải phóng chèn ép não

9

HAĐMTB

Huyết áp động mạch trung bình

10
11

NMC
PXAS

Ngoài màng cứng
Phản xạ ánh sáng

Phần viết tắt
95%CI

Phần viết đầy đủ
95% Confidence Interval

GCS

(Khoảng tin cậy 95%)
Glasgow Coma Scale

Tiếng Anh
TT
1
2

(Thang điểm đánh giá mức độ
3

hôn mê)
Glasgow Oucomte Scale

GOS

(Thang điểm phân loại kết quả
4

phục hồi sau điều trị)
Odds ratio (Tỷ suất chênh)

OR

DANH MỤC BẢNG

Bảng

2.1.

Tên bảng

Trang

Bảng điểm Glasgow Coma Scale........................................................42


2.2.

Bảng điểm Rotterdam.........................................................................45

2.3.

Bảng điểm Glasgow Outcome Scale...................................................59

3.1.

Nguyên nhân chấn thương, vận chuyển đến nơi cấp cứu và nơi
cấp cứu ban đầu sau tai nạn (N = 66)..................................................63

3.2.

Mạch khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)......................................64

3.3.

Huyết áp tâm thu khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)...................64

3.4.

Huyết áp tâm trương khi vào viện và trước khi mổ (N = 66).............65

3.5.

Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước
mổ (N = 66)........................................................................................65

3.6.

Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 66)............................................................65

3.7.

Áp lực nội sọ trước mổ (N = 40).........................................................66

3.8.

Thời điểm phẫu thuật GPCEN (N = 66).............................................67

3.9.

Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N = 66)......................67

3.10. Chảy máu màng nhện (N = 66)...........................................................68
3.11. Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não (N = 66)............68
3.12. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 66).............................68

3.13. Hình ảnh CLVT sọ não trước khi ghép xương sọ (N = 52)................69
3.14. Liên quan giữa điểm GCS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)................70
3.15. Liên quan giữa dấu hiệu PXAS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)
.............................................................................................................70
3.16. Liên quan giữa ALNS trước mổ với điểm GCS và dấu hiệu PXAS
đồng tử (N = 40)..................................................................................71


3.17. Liên quan giữa ALNS với mức di lệch đường giữa, hình ảnh xóa
bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 40).............................................71
3.18. Chỉ định phẫu thuật GPCEN (N = 66)................................................72
3.19. Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N = 66).............................72
3.20. Kích thước mở xương sọ (N = 66)......................................................72
3.21. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N = 66).............................73
3.22. Thời gian phẫu thuật (N = 66).............................................................73
3.23. Truyền máu trong mổ (N = 66)...........................................................73
3.24. Tổng số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị sau mổ trung
bình theo các nhóm điểm GOS khi ra viện (N = 66)..........................75
3.25. Thay đổi GOS ở bệnh nhân còn sống ra viện được theo dõi sau 12
tháng (N = 55).....................................................................................76
3.26. Hiệu quả giảm ALNS sau mổ so với trước mổ (N = 40)....................77
3.27. So sánh sự thay đổi ALNS tại các thời điểm sau mổ với ALNS
ngay sau mổ (N = 40)..........................................................................77
3.28. Các biến chứng sau mổ (N = 66)........................................................78
3.29. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trước mổ (N = 66)................................................................79
3.30. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trong mổ (N = 66)................................................................80
3.31. So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán - đỉnh - thái dương
2 bên và đường mổ trán - đỉnh chẩm - thái dương 1 bên (N = 40)...........80

3.32. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng trước
và trong mổ (N = 40)...........................................................................81
3.33. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh
CLVT sọ não trước mổ (N = 66).........................................................82
3.34. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với từng loại
máu tụ nội sọ (N = 66)........................................................................83
3.35. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với hình ảnh CLVT trước
mổ (N = 40).......................................................................................83
3.36. Liên quan giũa ALNS trước mổ và kết quả GOS sau ra viện 3
tháng (N = 40).....................................................................................84
3.37. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ và điểm GOS sau ra viện 3
tháng (N = 40).....................................................................................84
3.38. Liên quan giữa áp lực tưới máu não trước mổ và điểm GOS sau ra
viện 3 tháng (N = 40)..........................................................................84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 66).....................62

3.2.

Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 66)...............................62

3.3.

Điểm GCS trước mổ (N = 66).............................................................63

3.4.

Áp lực nội sọ, huyết áp động mạch và áp lực tưới máu não (N = 40)
.............................................................................................................66

3.5.

Điểm Rotterdam (N = 66)...................................................................69

3.6.

Kết quả theo theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ (N = 66)..............74

3.7.

Kết quả theo điểm GOS tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (N = 52)
..........................................................................................................
71

3.8.

Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N = 40)........................76

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm..........................7

1.2.

Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa..............8

1.3.

Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương..............8

1.4.

Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có
máu tụ trong não, chảy máu màng nhện...............................................9

1.5.

Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy
máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải..............................................9

1.6.

Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương............10

1.7.

Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não........................11

1.8.

Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não............................................12

1.9.

Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất.....................................13

1.10. Các vị trí đo ALNS..............................................................................22
1.11. Đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên (A) và
đường rạch da trán - đỉnh - thái dương hai bên (B).............................25
1.12. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca..........................27
1.13. Máu tụ ngài màng cứng sau mổ GPCEN............................................28
1.14. Ổ giập não phát triển to lên sau mổ.....................................................29
1.15. Hình ảnh thoát vị não sau mổ giải phóng chèn ép não........................29
1.16. Tụ dịch DMC sau mổ giải phóng chèn ép não....................................30
1.17. Giãn não thất sau mổ giải phóng chèn ép não.....................................31


2.1.

Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái

dương trái...........................................................................................43

2.2.

Hình ảnh máu tụ trong não..................................................................43

2.3.

Hình ảnh giập não trán 2 bên ở bệnh nhân CTSN nặng......................43

2.4.

Hình ảnh chảy máu màng nhện vùng thái dương 2 bên......................44

2.5.

Bộ catheter Camino microsensor........................................................46

2.6.

Máy đo áp lực nội sọ Integra Neurosciences......................................47

2.7.

Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não.................................................48

2.8.

Theo dõi ALNS liên tục bằng monitor Camino của hãng Integra............48

2.9.

Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da..................52

2.10. Mở xương hộp sọ................................................................................53
2.11. Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương.................................53
2.12. Mở màng cứng....................................................................................54
2.13. Vá chùng tạo hình màng cứng............................................................55


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma
Scale ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số chấn
thương sọ não, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80% [1]. Theo
những thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995 - 1997) tỷ lệ tử
vong do chấn thương sọ não chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và
chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do chấn thương
sọ não nặng là 64,3% [2], [3]. Năm 2003 khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
108 điều trị 147 trường hợp chấn thương sọ não nặng có kết quả tử vong và
tàn phế là 80% [4]. Ở Mỹ, hàng năm có 1,6 triệu bệnh nhân bị chấn thương sọ
não, trong đó có 52 nghìn trường hợp tử vong, 90 nghìn trường hợp mang di
chứng suốt đời và hiện tại khoảng 2% dân số (5,3 triệu) sống với di chứng
chấn thương sọ não [5].
Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng gây nên giảm áp lực
tưới máu não, giảm cung cấp oxy cho tổ chức não là nguyên nhân chính làm
tổn thương não thứ phát dẫn đến tử vong hay di chứng nặng [5]. Điều trị chấn
thương sọ não nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy trì áp lực
tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm tử vong và di
chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân bị chấn

thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được áp lực nội sọ về giá
trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể khống chế được tăng
áp lực nội sọ, phẫu thuật giải phóng chèn ép não đã được nhiều tác giả thực
hiện, đặc biệt là ở trẻ em [5].
Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não cũng như kỹ thuật mổ, thời
điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương sọ não
nặng còn chưa thống nhất [6]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đa trung tâm
được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép


2
não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Những kết quả thu được khẳng
định vai trò quan trọng của sự kết hợp giữa điều trị ngoại khoa phẫu thuật giải
phóng chèn ép não và hồi sức tích cực. Mục tiêu điều trị đều hướng đến là
làm giảm tổn thương não thứ phát và tạo mọi điều kiện để não phục hồi tối đa.
Nhờ có sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và hồi sức tích cực, những cơ chế
sinh bệnh học phức tạp trong các tổn thương khác nhau đã được làm sáng tỏ,
kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng tốt hơn nhiều so với những năm
trước đây [7]. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, biểu hiện lâm sàng, áp lực nội
sọ giúp cho tiên lượng bệnh, chỉ định điều trị và xác định thời điểm can thiệp,
nhờ đó cải thiện được hiệu quả điều trị [8].
Ở Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm
1991, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng đã đạt được rất nhiều
thành tựu so với thời gian trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ
não nặng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức
tích cực, vai trò của theo dõi áp lực nội sọ, kỹ thuật mở và vá màng cứng [3],
[9], [10], [11]. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố nguy cơ của phẫu thuật giải
phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng cũng được nghiên cứu để
giúp cho điều trị chấn thương sọ não nặng được hiệu quả hơn [12], [13], [14].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật

giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng.
Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu
thuật điều trị chấn thương sọ não nặng” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn
thương sọ não nặng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn
thương sọ não nặng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng
1.1.1. Tri giác
Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN),
dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định
điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần
phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu
đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm
tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973,
Teasdale G. và Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo
dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS
được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích
thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của bệnh
nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15, điểm càng thấp
bệnh nhân càng mê sâu [15]. Theo Bordini A.L. và cs (2010) đây là thang
điểm hàng đầu được sử dụng rộng dãi trên toàn thế giới để đánh giá mức độ
hôn mê cũng như tiên lượng của bệnh nhân CTSN [16]. Đánh giá hôn mê theo
GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều

ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng
dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị thực thụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh
giá trong một số trường hợp như bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn
thương hàm mặt, phù nề quanh mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng
thuốc an thần. Theo dõi bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên
tục, diễn biến điểm GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân
CTSN. Nếu điểm GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị.
Khi điểm GCS không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù
hợp với chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là mức giảm có ý


4
nghĩa, bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích
cực, phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ, GPCEN.
Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN [18]:
CTSN nặng:

Điểm GCS từ 3 đến 8

CTSN vừa:

Điểm GCS từ 9 đến12

CTSN nhẹ:

Điểm GCS từ 13 đến 15

Điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh, khi điểm GCS càng cao, tiên
lượng tốt, khi điểm GCS thấp, tiên lượng xấu. Trong thang điểm này, điểm
vận động có giá trị nhất, một số tác giả nghiên cứu cho thấy điểm vận động có

giá trị tiên lượng bệnh [19].
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần
kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài
1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ,
liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang
tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui
qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó
giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham gia vào điều chỉnh tiêu
cự khi nhìn xa - gần. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là
1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người
bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử
giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn
thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine,
phốt pho hữu cơ, pilocarpine [11].
Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử
co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ
phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của
đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [11].


5
Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của
dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần
kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS).
Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây
giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [11].
Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên.
Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh
sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử

không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện
bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không đều và phản xạ
hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là
dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao [20].
Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall L.F. và cs
(1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp CTSN nặng có mất PXAS của
đồng tử hai bên và có tỷ lệ tử vong, sống thực vật là 74% [21].
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động
Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn
giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài
màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều
tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ
gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt
chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận
động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao
trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn
toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên
chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp
sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ
hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn
thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [11].


6
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ
*Vỡ nền sọ trước:
Máu lẫn dịch não tủy (DNT) chảy ra mũi, máu loãng, không đông. Dấu
hiệu “đeo kính râm” vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy
vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt [11].
Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp

CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi. Khi rò DNT
kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can thiệp
phẫu thuật để bít đường rò.
* Vỡ nền sọ giữa:
Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một
số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai.
Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu
Charles - Bell (+) [11].
Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết
sau điều trị vài ngày là tự khỏi. Trong thường hợp có liệt dây thần kinh VII có
thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối thần kinh
dưới kính vi phẫu.
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim
mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không
nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100
lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30
lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần
kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng
ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 39 0C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co
cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn
thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và
không đo được, bệnh nhân thường tử vong [11].


7
1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng
Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến
nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh,
cho kết quả chính xác các thương tổn nội sọ, quyết định thái độ xử trí và tiên

lượng bệnh. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy
máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ
trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não, mức độ phù
não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy. Ngoài ra trên hình ảnh
CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường giữa, chèn ép bể đáy
và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh [11].
1.2.1. Hình ảnh chảy máu trong sọ
Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 - 80 đơn vị Hounsfield nằm sát
xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch màng não
giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu tụ lại
giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái dương [11].

Hình 1.1. Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm.
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]

Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt
lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có thể
có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp nhất ở
trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh [11].


8

Hình 1.2. Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa
*Nguồn: theo Flint A.C. và cs (2008) [23]

Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não,
bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não [11].

Hình 1.3. Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương

*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]

Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ
DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não [11].


9

Hình 1.4. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có
máu tụ trong não, chảy máu màng nhện
*Nguồn: theo Marshall L.F. và cs (1991) [21]

Giập não là các ổ tổn thương trong nhu mô não có kích thước to nhỏ
không đều, có vùng tăng, giảm tỷ trọng do tổn thương các mạch máu trong
não và từ đó gây chảy máu. Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não nhỏ
vùng đỉnh do không cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng nên không
cắt qua tổn thương [11].

Hình 1.5. Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy
máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải
*Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22]

Chảy máu não thất trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng
trong não thất, có nguy cơ gây giãn não thất [11].


10
Chảy máu màng nhện do chấn thương gặp khoảng 26 - 53% trong
CTSN, trên CLVT có hình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh vỏ não.
Chảy máu màng nhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng

nhện, tỷ lệ tử vong tăng cao [24], [25]. Chảy máu màng nhện được phân làm 7
vị trí: hai bên bán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nền sọ trái và phải
và khe liên bán cầu. Ví trí chảy máu màng nhện có liên quan tới tiên lượng,
chảy máu màng nhện ở nền sọ tiên lượng bệnh nhân nặng hơn ở bán cầu [26].

Hình 1.6. Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương
*Nguồn: theo Stiver S.I. (2009) [27]

1.2.2. Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất
Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa chèn ép não qua đường
giữa (tính bằng mức độ di lệch của vách trong suốt so với đường giữa: hình
minh họa 1.9) và tiên lượng kết quả ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Chỉ số này được đưa vào nhiều nghiên cứu để tiên lượng mức độ nặng của tổn
thương. Dự liệu bệnh nhân sẽ càng xấu nếu như mức độ di lệch qua đường
giữa càng lớn. Theo phân loại hình ảnh học chấn thương sọ não của ngân
hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (Traumatic coma data bank), ngưỡng
nguy hiểm là khi di lệch qua đường giữa trên 5 mm.


11

Hình 1.7. Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não
*nguồn: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015) [28]
Chú thích: Mức độ di lệch qua đường giữa được xác định dựa vào mức độ dịch
chuyển sang bên của vách trong suốt. Vạch màu đỏ bên phải: Đường giữa hay đường liên
bán cầu) là đường thẳng nối liền mào gà của xương trán và đỉnh của ụ chẩm trong. Y : là
khoảng cách từ vách trong suốt đến đường liên bán cầu (hay đường giữa).

Mức độ di lệch đường giữa có giá tri tiên lượng bệnh, khi đè đẩy đường
giữa nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cao [19]. Đường giữa đè đẩy nhiều

đồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất bên đối diện
giãn rộng [20].
1.2.3. Xóa bể đáy
Một trong những đặc điểm cắt lớp vi tính quan trọng có vai trò tiên
lượng rất đáng tin cậy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là tình trạng bể
đáy (basal cisterns). Thuật ngữ bể quanh não giữa (perimesencephalic
cisterns) thường được sử dụng để chỉ bể đáy (basal cisterns) (hình minh họa
1.8). Tuy nhiên chưa có định nghĩa chính xác về ranh giới giải phẫu học của
bể đáy.