ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, COPD . ĐH Y DƯỢC TP HCM

Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

ThS BS Lê Thượng Vũ
Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TP HCM


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT
Phơi nhiễm với các
Triệu chứng
Khó thở
Ho mạn tính
Có đờm

Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà

Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán


Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ
Cách 1

Multivariate

*Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7)
*Từng biết bị COPD (LR 5.6)

(LR 4.6)

(LR 4.4)

*Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3)

Kết hợp cả 3: +LR 59.0
Bn không có cả 3: -LR 0.3

Cách 2

Hút trên 55 gói.năm
Khò khè trong bệnh sử
Khò khè khi khám
Kết hợp cả 3: +LR 156.0
Bn không có cả 3: -LR 0.02

(LR 2.9)


Hướng dẫn phân tích CNHH

Eur Respir J 2005; 26: 948-968


Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

FEV1/FVC trước dãn phế
quản

<0.7 hoặc < LLN

Bình thường > 0.7 và > LLN

FEV1/FVC sau dản phế quản <

FEV1/FVC sau dản phế quản <

FEV1/FVC sau dản phế quản >

FVC > 80%; FEV1 tăng

0,7 hoặc LLN; FEV1 không

0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml

0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và

200ml và > 12% sau dản phế

tăng

và > 12%

> 12%

quản

COPD

Dựa vào bệnh sử giúp phân
biệt hen/COPD

Hen

Hen

FVC giảm < 80%; FEV1 giảm

Hội chứng hạn chế


Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn
 GOLD 2001: FEV1
 GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc
 GOLD 2011:
 sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
 nguy cơ tương lai:
 FEV1
 ít hay nhiều các đợt cấp

 các bệnh đồng mắc


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

đợt cấp/năm> 2 )

(GOLD 3-4 hoặc

Nguy cơ tương lai

đánh giá bn COPD

(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1

mMRC > 2

CAT < 10

CAT > 10

Triệu chứng
(điểm mMRC hoặc CAT))


Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường
bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay quần áo

4


COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Nhóm bệnh

Đặc trưng

nhân

A

B

C

D

Phân loại đo chức năng

Số đợt cấp trong năm

mMRC

CAT

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

GOLD 1-2

≤1

>2

≥ 10

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

GOLD 3-4

>2

>2

phổi

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

≥ 10


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị








Giảm triệu chứng
Tăng cường khả năng gắng sức
Cải thiện tình trạng sức khỏe
Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

Giảm các
triệu chứng

Ngừa/điều trị các đợt cấp
Giảm tỷ lệ tử vong
Giám yếu
tố nguy cơ


Điều trị COPD

 Cần cá thể hóa
 Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
 Theo các bệnh đồng mắc

 Các phương tiện điều trị COPD
 Không dùng thuốc
 Dùng thuốc


Điều trị COPD
 Giáo dục sức khỏe gồm
 nhận diện và xử trí đợt cấp
 thông tin về bản chất của bệnh
 cai thuốc lá
 các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
 các chiến lựơc làm giảm khó thở
 sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men

 Giáo dục sức khỏe
 rất quan trọng (chứng cứ A)
 ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:
 tăng hiệu quả cai thuốc lá

 cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
 cải thiện sức khỏe

 Chỉ định: mọi bn COPD



Lợi ích của viêc giáo dục bệnh nhân COPD : tự quản lý
Nhập viện vì đợt cấp

Nhập viện vì những lý do

Khám Cấp cứu

Khám BS không định trước

khác

**

*

**

N=191

***
* P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003

Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.

Giảm yếu tố nguy cơ

 Giám các yếu tố nguy cơ
 Tránh khói thuốc lá
 Tránh khói bụi nghề nghiệp
 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh

 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với
phụ nữ và trẻ em


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Cai thuốc lá



Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả, kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến
triển tự nhiên của bệnh - bằng chứng A



CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân bỏ hút thuốc



Chỉ định: mọi bn hút thuốc

Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:
kết quả 11 năm của nc Lung Health Study
2.9

N=5413

2.8

2.7

Bỏ hút lâu dài

FEV1 (Liters)

2.6

2.5

Bỏ hút từng đợt
2.4

2.3

2.2

Tiếp tục hút
2.1

2.0
0

1

2

3

4

5

6

Year

Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright © 2002.

7

8

9

10

11

Tác động của ngưng thuốc lá trên tử suất
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion
1.00

Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá

Tỷ lệ còn sống

Nhóm không can thiệp

0.95

N=5887



Khác: khói, hóa chất
nghề nghiệp; khói

0.90

nấu sưởi trong nhà
Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm từ nghiên cứu Lung Health Study
(LHS)

0.85

0

1

2

3

0.80

Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.

4

5

6

7

8

9

10

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)

11

12

13

14

15


Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD
Mortality
40%

36%

35-64
≥65

Percent Change in COPD Mortality 1990-2005

30%

23%
20%

10%

6%

3%
0%

*

*

-3%

- 10%

0%
*P<0.05 versus US except California and six
Southern states based on 95% CI’s

- 20%

- 30%

-21%
California

Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.

-22%
All Except

New Jersey,

Six Southern

California

New York

States


Lợi ích của phục hồi chức năng trong COPD

Chứng cớ bậc A :
Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD
> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh dưỡng GOLD trang 28


Pulmonary Rehabilitation
Study
(in rehabilitation/

Length of

usual care group)

follow-up

Behnke (14/12)

Risk ratio (95% CI)

Weight in %

18 months

0.29 (0.10 to 0.82)

37%

Man (20/21)

3 months

0.17 (0.04 to 0.69)

44%

Murphy (13/13)

6 months

0.40 (0.09 to 1.70)

19%

Overall (47/46)

0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71

.25
Favors rehabilitation

.5

.75

Risk of unplanned

1

1.5
Favors usual care

hospital admission

Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.
22


Chiến
Chiến lược
lược toàn
toàn cầu
cầu trong
trong chẩn
chẩn đoán,
đoán, quản
quản lý
lý và
và dự
dự phòng

phòng BPTNMT
BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm bệnh

Cần thiết

Khuyến cáo

nhân

A

phương

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều
trị bằng thuốc)

Hoạt động thể chất

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều
B, C, D

Theo hướng dẫn của địa

trị bằng thuốc)
Phục hồi chức năng phổi

Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế cầu

Tiêm vaccine cúm
Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine phế cầu


Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD

12,000

600

10,000

500

8000

6MWD (m)

Steps per day

Watz và cs. ERJ 2009;33:262

400

6000

300

4000

200

2000
CB

0

I

II

III
Giai đoạn GOLD

CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

IV

100

0

CB

I

II

III
Giai đoạn GOLD

IV


Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện
Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên

A

1.00

High

0.75

Moderate
Low
Very low

0.50

Đường cong Kaplan-Meier theo
mức độ vận động thể lực đều đặn
trong thời gian theo dõi

p<0.0001
0.25
0

B

5

10

15

20

Years

0.00
1.00

Thời gian đến tử vong
(tử vong do tất cả các nguyên nhân)

0.75

High

0.50

Moderate

Low

0
0.00

Very low

p<0.0001

0.25

5

10
Years

n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

15

20