một số điểm mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Một số điểm mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
Ngày nhập: 5/3/2006 5:41:22 PM

Chăm sócbệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
I.ĐẠI CƯƠNG
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân chính của các
bệnh mạn tính và tử vong trên toàn thế giới. Hiện nay BPTNMT là
nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4 trên thế giới, người ta dự đoán
trong vài thập kỷ tới tỉ lệ bị bệnh và tỉ lệ tử vong do bệnh này sẽ tăng
lên. Vì vậy cần phải huy động nỗ lực trên toàn thế giới để giải quyết
khuynh hướng xấu này.
Chương trình Khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(GOLD) được xây dựng với sự phối hợp của Viện Tim mạch, Phổi,
Huyết học quốc gia Mỹ với Tổ chức y tế thế giới. Tháng tư năm 2001
chương trình này đã chính thức đưa ra Chiến lược toàn cầu cho chẩn
đoán, điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chúng tôi xin
tóm tắt giới thiệu các điểm mới của chiến lược này. BPTNMT được định
nghĩa là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn
không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự tắc nghẽn thông khí thường
tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do
các khí hoặc phân tử nhỏ độc hại. Rối loạn thông khí tắc nghẽn của
BPTNMT là do hỗn hợp của bệnh các đường thở nhỏ (viêm tiểu phế
quản tắc nghẽn) và tổn thương nhu mô phổi (giãn phế nang) với những
mức độ khác nhau tuỳ từng người. Hen phế quản với rối loạn thông khí
tắc nghẽn có thể hồi phục hoàn toàn không được xếp vào BPTNMT.
II. CHẨN ĐOÁN
II.1. Chẩn đoán xác định: Cần xem xét chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ
bệnh nhân nào có ho, khạc đờm, hoặc khó thở và/hoặc có tiền sử
phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ cuả BPTNMT (Hút thuốc, tiếp
xúc với bụi và hoá chất, khói do nấu bếp và sưởi ấm, ô nhiễm

không khí). Khẳng định chẩn đoán dựa vào sự rối loạn thông khí tắc
nghẽn không hồi phục hoàn toàn thấy được bằng đo phế dung kế với
nghiệm pháp giãn phế quản. ở giai đoạn đầu không nhất thiết phải có
các triệu chứng lâm sàng. Đây là điểm mới cơ bản giúp chẩn đoán sớm
bệnh.
Nghiệm pháp giãn phế quản
- Chuẩn bị :
Nghiệm pháp giãn phế quản được tiến hành khi lâm sàng bệnh nhân ổn
định và không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp. Bệnh nhân không dùng
thuốc giãn phế quản đường phun hít trước đó 6 giờ, thuốc giãn phế
quản cường β2 tác dụng kéo dài trước đó 12 giờ, hoặc theophylline thải
chậm trước đó 24 giờ.
- Tiến hành :
Đo FEV1 với phế dung kế trước khi dùng thuốc giãn phế quản. Thuốc
giãn phế quản được dùng với bình xịt định liều qua buồng đệm hoặc khí
dung để đảm bảo thuốc đưa được vào phế quản. Liều dùng là 400 µg
thuốc cường β2 tác dụng nhanh (salbutamol : Ventoline), 80 µg thuốc
kháng cholinergic (Ipratropium bromide : Atrovent) hoặc phối hợp cả hai.
Đo lại FEV1 ở thời điểm 30- 45 phút sau khi dùng thuốc .
- Kết quả: sự tăng FEV1 trên 200 ml và trên 12% của trị số FEV1 trước
khi dùng thuốc giãn phế quản được coi là có ý nghĩa. Nếu FEV1 hồi
phục trở lại trị số lý thuyết thì bệnh nhân đó sẽ được coi là bị hen phế
quản.
II.2. Chẩn đoán giai đoạn
Chiến lược đưa ra 4 giai đoạn tính từ giai đoạn 0 (nguy cơ, giai đoạn
này tương ứng với viêm phế quản mạn tính đơn thuần trước kia) tới giai
đoạn 3. Các tiêu chuẩn xếp giai đoạn được trình bày ở bảng 1.
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
III.1. Giảm các yếu tố nguy cơ
GOLD nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là vấn đề

cai thuốc lá. Ngừng hút thuốc là biện pháp đơn giản, hữu hiệu nhất, cả
về chi phí, giúp cho giảm nguy cơ phát triển BPTNMT và ngừng sự tiến
triển của bệnh. Tư vấn vắn tắt trong 3 phút về cai thuốc cho người hút
thuốc cũng giúp cho 5 -10% bệnh nhân bỏ thuốc. Một số thuốc (các chế
phẩm thay thế nicotine, bupropion) có hiệu quả giúp cho những người
phụ thuộc thuốc lá cai được. Phải bổ sung cho tư vấn ít nhất một trong
các thuốc này nếu cần thiết và khi không có chống chỉ định. Có rất nhiều
loại bụi gây rối loạn hô hấp, có thể hạn chế hoặc kiểm soát qua hàng
loạt chiến dịch nhằm giảm số lượng các phân tử và các khí độc hại hít
phải. Cần giảm ô nhiễm trong và ngoài nhà. ở mức độ quốc gia và quốc
tế nên tập trung cố gắng để giảm tình trạng ô nhiễm không khí, xây
dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triển khai áp dụng các văn
bản đó để bảo vệ môi trường.
III.2. Điều trị thuốc ở thời kỳ ổn định
Phác đồ điều trị: BPTNMT ở thời kỳ ổn định được điều trị theo phác đồ
tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh. Phác đồ này được trình bày ở bảng 1.
Bảng 1: Xếp loại giai đoạn và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ở thời kỳ ổn định.


GIAI ĐOẠN ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
0: Nguy cơ: -Đo phế dung kế bình thường.
-Có các triệu chứng mạn tính (ho,
bài tiết đờm).
Tất cả các giai đoạn:
Tránh các yếu tố nguy cơ. Giáo dục bệnh nhân
và gia đình. Tiêm phòng vaccine cúm 1-2
lần/năm. Chỉ cần dùng các thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn khi cần thiết
Tất cả các giai đoạn:

- Tránh các yếu tố nguy cơ. Giáo dục bệnh nhân
và gia đình. Tiêm phòng vaccine cúm 1-2
lần/năm. Chỉ cần dùng các thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn khi cần thiết
Tránh các yếu tố nguy cơ. Giáo dục bệnh
nhân và gia đình. Tiêm phòng vaccine cúm
1-2 lần/năm. Chỉ cần dùng các thuốc giãn
phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết
I:BPTNMT nhẹ.
FEV
1
/FVC < 70%.
- FEV
1
≥ 80% số lý thuyết
- Có hoặc không có các triệu chứng
mạn tính (ho, bài tiết đờm).
- Điều trị thường xuyên với 1 hay nhiều thuốc giãn
phế quản
- Phục hồi chức năng
- Hít glucocorticosteroid nếu các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc
này hoặc có các đợt cấp tái phát
- IIA:
- FEV
1
/ FVC < 70%.
-50% ≤ FEV
1
< 80% số lý thuyết

IIB:
- FEV
1
/ FVC < 70%.
- 30% ≤FEV
1
< 50% trị số lý thuyết
- Có hoặc không có các triệu chứng
mạn tính (ho, bài tiết đờm, khó
thở).
- Điều trị thường xuyên với 1 hay nhiều thuốc giãn
phế quản
- Hít glucocorticosteroid nếu các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc
này hoặc có các đợt cấp tái phát
- Điều trị thường xuyên với 1 hay nhiều thuốc giãn
phế quản
- Hít glucocorticosteroid nếu các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc
này hoặc có các đợt cấp tái phát
III:BPTNMT nặng
- FEV
1
/ FVC < 70%.
- FEV
1
< 30% trị số lý thuyết
hoặc FEV
1
< 50% nhưng có suy hô

hấp hoặc có các dấu hiệu suy tim
phải.
- Điều trị biến chứng.
- Phục hồi chức năng, điều trị ôxy dài hạn tại nhà
 PGS.TS. Ngô Quý Châu - Ths. Nguyễn Thanh Hồi - Khoa Hô Hấp
BV. Bạch Mai