Ca Lâm Sàng Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch SOAP

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH

Nhóm 5 – Tổ 2 – Dược 5 khóa 2

Hà Nội 2019


Nhóm thực hiện:
1. Nguyễn Gia Linh Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100136
2. Vũ Ngọc Huyền Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100133
3. Đào Ngọc Thắng Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100147


I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. Thông tin chung
- Họ và tên: Nguyễn Thị H
- Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy
- Giới tính: Nữ
- Tuổi: 36
2. Lý do vào viện: Nhập viện do sưng chân Phải (P)
3. Ngày nhập viện: 04/12/2017
4. Diễn biến bệnh: Bệnh 5 ngày, sau khi ngồi làm việc đánh máy tính quá lâu, đứng dậy thấy đau nhức chân P từ vùng mông

đến kheo chân, đau âm ỉ, liên tục, đau nhiều khi đi lại, nằm đỡ đau, đi lại bình thường, đến chiều chân P đau từ mông

khoeo chân  đùi chung chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng chảy, kèm theo nóng, không điều

trị gì. Chân (P) BN ngày càng đau cả khi không đi lại, không tê, châm chích, ngày càng sưng, cong bóng, sưng đến bàn
chân khiến BN không thể co chân, không thể ngồi xổm, kéo lê chân P  đến khám và nhập viện.


I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
5. Tiền sử bản thân:
Nội khoa: Không bệnh lý đi kèm
Ngoại khoa: Không mổ gì

Sản phụ khoa: PARA (Parity) 2006

Không hút thuốc lá hay uống rượu bia

6. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
7.Tiền sử dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol
0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) được 5 tháng.
8. Tiền sử dị ứng: Không dị ứng gì.


I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
9. Khám bệnh:
Cân nặng: 46kg
Nhiệt độ: 37,30C
Chiều cao: 1m54
Huyết áp: 115/70 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p
10. Khám bệnh lúc nhập viện
Chân P: Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch. Không có HC 6P: mạch
bắt được, chi nóng, không tê, không liệt yếu. không tím.
Chân Trái : bình thường.

11. Cận lâm sàng
XN Công thức máu

- WBC: 11,5 K/uL
- Neu: 72,5 %
- Hb: 110 g/dL
- HCT: 36,3 %(35-47)
- PLT: 268 K/uL

XN đông máu cơ bản

- Thời gian prothrombin (PT): 10,9s
(10-14s) chứng 12,9s.
- Thời gian thromboplastin từng phần
được hoạt hoá (APTT): 34,5 (30-40s)
chứng 32s.
- Fibrinogen: 2,5g/dL

XN Sinh hóa

- Ure : 4,4mmol/L
- Glucose: 4,6 mmol/L
- Creatinin: 55umol/L
- Protein: 75 umol/L

NX: WBC tăng
Neu% tăng
Hb

giảm

Chẩn đoán sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.


II. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP
-

S

O

-

Đau nhức chân P từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ, liên tục, đau nhiều khi đi lại, nằm đỡ đau, sau đó ngày càng đau cả
khi không đi lại, không tê, châm chích, ngày càng sưng, cong bóng, sưng đến bàn chân khiến bệnh nhân không thể co chân,
không thể ngồi xổm, kéo lê chân P.
TS gia đình, dị ứng: Không.
TS dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) được 5 tháng

- Khám lâm sàng:Chân P: Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch. Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không tê,
không liệt yếu. không tím. Chân trái: bình thường.
- Cận lâm sàng:
 XN Công thức máu:
WBC: 11,5 K/uL tăng
Neu: 72,5 % tăng
Hb: 110 g/dL giảm
HCT: 36,3 %(35-47)
PLT: 268 K/uL
 Xét nghiệm đông máu

Thời gian prothrombin (PT): 10,9s (10-14s)
Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (aPTT): 34,5s Fbrinogen: 2,5g/dL
 Xét nghiệm hóa sinh:
Ure : 4,4mmol/L
Glucose: 4,6 mmol/L
Creatinin: 55 umol/L
Protein: 75 umol/L


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Huyết khối
tĩnh mạch
Tăng đông

Huyết khối (Tam giác Virchow)


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Ở bệnh nhân này có các yếu tố :
 Ứ trệ tĩnh mạch: Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy  bất động lâu.
 Tăng đông: Đã dừng thuốc ngừa thai chứa estrogen.
 Tổn thương nội mạch: thường là vô căn.
Vị trí tắc:
 Động mạch loại vì không có 6P  TM
HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH


Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị,

dự phòng thuyên huyết khối
TM của Hội tim mạch QGVN

3 điểm  Nguy
cơ cao

1
1
1


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Triệu chứng lâm sàng: Đau 1 bên chân phải, tăng lên khi gấp mu bàn chân, ngày càng
sưng đau, cong bóng, không thể co chân, ngồi xổm,…
• Yếu tố nguy cơ: Thường xuyên ngồi bất động 1 chỗ và sử dụng thuốc tránh thai có chứa
Estrogen. Tĩnh mạch sâu do không nổi tĩnh mạch, đau từ vùng mông đến gối, phù từ đùi.
• Đánh giá xác suất lâm sàng cao, siêu âm TM (+) HKTMSCD.

Huyết
khối tĩnh
mạch sâu
chân P


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh Lý
Viêm mô tế bào

Viêm tĩnh mạch nông do
huyết khối

Vỡ nang Baker

Tụ máu trong cơ bắp chân

Khối u vùng chậu đùi chèn ép
TM

Đặc điểm phân biệt

Xét nghiệm cần làm

Sưng nóng đỏ chân bị bệnh. Diện tích nhỏ hơn HKTMSCD BCtăng > 10000/mm3
nhưng nặng hơn.
Siêu âm mô mềm, TM giúp
Vùng da tổn thương rõ hơn. Kèm sốt, thấy đường vào của vi CĐ.
trùng.

Do tự phát hoặc biến chứng của tiêm, truyền tĩnh mạch.
Siêu âm duplex.
Tĩnh mạch viêm đỏ tấy sưng nề, nổi lên như dây thừng ở đùi
hoặc cẳng chân.
Là nang chứa dịch nằm hẳn trong hố khoeo, lành tính hoàn Siêu âm thấy dịch trong mô
toàn. Có thể thông khối khớp, thoái hóa sừng sau sụn chêm và mềm bắp trên.
rách. Gây đau đột ngột bắp trên.
Đau bắp chân đột ngột, có thể bầm máu trên da

Siêu âm TM Không thấy huyết
khối. Siêu âm MM máu tụ.

Thường gặp phù nhưng không có triệu chứng đau

Siêu âm Tm, CT hoặc MRI
bụng.


CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Yếu tố thúc đẩy:
Do sử dụng thuốc tránh thai có chứa Estrogen được 5 tháng.
Do đặc thù nghề nghiệp là nhân viên đánh máy phải ngồi bất động 1 chỗ.
HKTMSCD có căn nguyên.
2. Xét yếu tố tăng đông bẩm sinh:
BN <50 tuổi nhưng HKTMCD có căn nguyên; không bị mắc tại vị trí: não, tạng; Tiền sử gia
đình không có gì đặc biệt.
Không có dấu hiệu của tăng đông bẩm sinh  Loại trừ.
3. Ung thư:
Thể trọng cơ thể bình thường, không có dấu hiệu lâm sàng bất thường của Ung thư  Loại trừ.


(A) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Đánh giá HKTMSCD của bệnh nhân là cấp hay mạn dựa vào siêu âm tĩnh
mạch (Group JCS Joint Working (2011))
Tiêu chuẩn

Giai đoạn cấp

Giai đoạn mạn

Tĩnh mạch

Đè xẹp dãn

Đè không xẹp

Đè xẹp 1 phần, co lại

Cục máu đông

Độ di động . Mật độ. Bề Tự do, mềm, trơn láng, Cố đjnh, cứng, không đều.
dày. Độ phản âm. Tính Thấp/TB, đồng nhất.
Cao/ TB. Không đồng
đồng nhất.
nhất.

Lưu lượng máu

Khiếm khuyết. Tái lưu Toàn bộ.
thông.
Không có

1 phần
Có


(A) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2. Siêu âm Doppler: Đau nhức chân P từ vùng mông đến khoeo chân  đùi
chung chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng chảy, tuần
hoàn bàng hệ rải rác quanh chậu đùi P.
Kết luận: Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn TM sâu chân phải.
(1) Và (2) ta đánh giá cuối cùng bệnh nhân bị:

HKTM CHẬU ĐÙI
CHÂN PHẢI CẤP


KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)
Kế hoạch điều trị

Điều trị Giai đoạn cấp

Điều trị duy trì sớm
trong 6 tháng


KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)
1. Kế hoạch điều trị giai đoạn cấp:
Đơn thuốc điều trị ban đầu của BS:
- Enoxaparin 1mg/kgx2 lần/ngày, TDD bụng.
- Acenocoumarol (Sintrom): 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng.
- Nâng cao chân khi ngủ.
- Đi lại sớm.
- Mang vớ dép.
- Thời gian điều trị 5 ngày.


KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)
Nhận xét đơn thuốc ban đầu:
Bệnh nhân được chẩn đoán HKTMS chậu đùi chân Phải cấp.
Heparin là thuốc điều trị chống đông đường tiêm, tác động lên quá trình đông máu và cản trở hình
thành cục máu đông.
Acenocoumarol, dẫn xuất của coumarin, thuốc chống đông máu gián tiếp tác dụng theo cơ chế đối

kháng với vitamin K, ngăn cản tổng hợp dạng hoạt tính của nhiều yếu tố đông máu phụ thuộc
vitamin K như yếu tố II, VII, IX, X và protein C và S.
Vai trò Heparin trong đơn: Điều trị huyết khối TM sâu trong giai đoạn cấp. Trong TH này bệnh
nhân có chức năng thận bình thường, chỉ số aPTT bình thường nên sử dụng heparin trọng lượng
thấp phôi hợp thuốc kháng Vit K như trên của bác sĩ, theo hướng dẫn sử dụng thuốc của BYT thì
phác đồ điều trị trên là hợp lý.


KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)
2. Điều trị duy trì

Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu.

Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng.
Theo dõi INR: Giá trị INR được dùng để kiểm tra hiệu quả chống đông máu của thuốc kháng vitamin K tốt hơn
khi dùng giá trị tỷ prothrombine Ở người bình thường, INR nằm trong giới hạn từ 0,8 – 1,2.
Đa số trường hợp, khi dùng thuốc chống đông máu, giá trị INR cần đạt được trong khoảng từ 2 – 3, lý tưởng nhất
là 2.
+ Nếu INR<2: Tác dụng chống đông không đủ.
+ Nếu INR>3 : tác dụng chống đông quá mức.


KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)
Nhận xét:
Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của HKTMSCD tuy nhiên chỉ là thoáng qua nên không cần
điều trị lâu dài.
3. Dặn dò bệnh nhân:
 Tránh nằm cố định một chỗ trong thời gian dài.
 Các biện pháp kìm chế cơ học (việc dùng băng ép tĩnh mạch là bắt buộc khi sử dụng phác
đồ điều trị huyết khối).

 Với các bệnh nhân có nguy cơ cao, theo dõi các dấu hiệu bất thường ở chân.
 Một điều rất quan trọng với các bệnh nhân điều trị bằng heparin KLPTT là cần giúp bệnh
nhân hiểu về phác đồ điều trị (tư vấn cho bệnh nhân cách thao tác trong trường hợp tự
tiêm thuốc) và nhận biết những dấu hiệu bất thường
 Nên đến khám tại phòng khám kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích
hợp.


THANK YOU

THANK YOU