TIẾP cận TRẺ NHỎ VÀNG DA tại PHÒNG KHÁM , ĐH Y DƯỢC TP HCM

TIẾP CẬN TRẺ NHỎ VÀNG DA TẠI PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I. ðẠI CƯƠNG
1. ðịnh nghĩa:
- Vàng da ứ mật là tình trạng tăng bilirubine trực tiếp trong máu > 1.0 mg/dL nếu
bilirubin toàn phần < 5.0 mg/dL hay bilirubin trực tiếp trong máu > 20% bilirubin
toàn phần nếu bilirubin toàn phần > 5mg/dL.
2. Nguyên nhân vàng da ứ mật:
- Tắc nghẽn ñường mật ngoài gan
+ Teo ñường mật
+ Nang ống mật chủ
+ Sỏi mật hay bùn ống mật
+ U /masses (intrinsic and extrinsic)
+ Viêm xơ ñường mật nguyên phát
+ Thủng ống mật
- Nhiễm trùng
+ Virus (HIV, virus B-C, cytomegalovirus, herpes, rubella, echovirus, adenovirus..)
+ Toxoplasma
+ Vi khuẩn (nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, giang mai)
- Bất thường bẩm sinh
+ Hội chứng Alagille
+ Giảm sản ống mật gian thùy không phải hội chứng
+ Bệnh Byler, PFIC
+ Xơ gan bẩm sinh
+ Bệnh Caroli
- Rối loạn chuyển hóa
+ Carbohydrate: galactosemia, fructosemia, glycogenesis
+ Rối loạn chuyển hóa amino acid: Tyrosinemia
+ Rối loạn chuyển hóa lipid
+ Rối loạn chuyển hóa tổng hợp acid mật
+ Hội chứng Zellweger

+ Thiếu Alpha-1-antitrypsin
- Khác
+ Bệnh nội tiết (suy giáp, suy tuyến yên)
+ ðộc chất
+ Thuốc
+ Nuôi ăn tĩnh mạch
+ Viêm gan sơ sinh vô căn

1


II. TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ VÀNG DA TẠI PHÒNG KHÁM:
1. Các mốc quan trọng cần lưu ý:
- Trẻ sau 02 tuần tuổi vẫn còn vàng da phải ñược ñánh giá khả năng vàng da bệnh lý,
trừ trường hợp trẻ bú mẹ hoàn toàn, tiêu phân vàng, tổng trạng tốt, gan lách không
to, có thể chờ theo dõi thêm ñến 03 tuần tuổi.
- Vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên ñiều
quan trọng là cần phân biệt vàng da do Ứ mật tại gan hay Tắc nghẽn ñường mật
ngoài gan, trong ñó hay gặp nhất là Teo ñường mật bẩm sinh.
- Tiếp cận ñiều trị 02 nhóm bệnh lý này hoàn toàn khác nhau. Nhóm Tắc nghẽn ñường
mật ngoài gan cần phải can thiệp phẫu thuật và tiên lượng phụ thuộc thời ñiểm trẻ
ñược làm phẫu thuật Kasai. Do ñó cần hoàn tất quá trình ñánh giá bệnh nhân trước
08 tuần tuổi.
- Hoàn tất bilan ñánh giá bệnh nhân ban ñầu tại phòng khám trước khi cho nhập viện
giúp rút ngắn thời gian chờ xét nghiệm, tiết kiệm “Thời gian Vàng” cho bệnh nhi
Teo ñường mật.
2. Tiếp cận ñánh giá trẻ vàng da tại phòng khám:

2

Trẻ vàng da

Có rối loạn dấu hiệu sinh tồn:
SHH, Sốc, Hạ ðH, Toan CH
Có
Nhập khoa Cấp cứu

Chú ý khả năng
Nhiễm trùng huyết, NT tiểu,
Galactosemia, Tyrosinemia, Tán
huyết, bệnh RLCH khác
Vẫn còn vàng da
sau 03 tuần tuổi

Không
Trẻ < 2 tuần tuổi, bú mẹ hoàn
toàn, gan lách không to
Tiêu phân vàng

Có

Không

Trẻ > 2 tuần tuổi
Tiêu phân bạc màu rõ
Gan lách to rõ

Có thể theo dõi thêm
ñến 03 tuần tuổi

Không

Có
Làm ngay 3 bước ñầu ñánh
giá trẻ vàng da ứ mật

Xác ñịnh ứ mật
Bil TP/TT
GGT, PAL

ðánh giá tổn thương
cơ quan:
CTM, ðMTB, SGOT,
SGPT, ðH, NH3,
ðạm máu, Albumine
máu, TG, Cholesterol,
Ion ñồ, CN thận,
Lactate máu, Khí máu

XN Bilirubine
TP, TT, GT

Tầm soát một số NN
TPTNT, TSH, Free
T4, α1 antitrypsine,
Marker virus B,C,
EBV, TORCH, HIV

Tăng Bil trực tiếp

Không

Có
Nhập viện sau khi có
KQXN ñể tiếp tục ñánh giá
khả năng Teo ñường mật
3

Xem lưu ñồ tiếp
cận tăng Bil GT


Trẻ vàng da
tăng Bil gián tiếp

Coombs test
Huyết ñồ, HC lưới
Nhóm máu

Coombs test (+)

Coombs test (-)

Hội chẩn huyết học

Hemoglobin
Thấp

Cao

HC lưới
Tăng

Bình thường

G6PD
Hình dạng HC
ðiện di Hb (nếu có
gan lách to)

TSH, free T4

Bất thường

Bất thường

Hội chẩn huyết học

Hội chẩn Nội tiết

Truyền máu thai-thai
Truyền máu mẹ-thai
Chậm thắt dây rốn
Nhẹ cân so tuổi thai

Bình thường

Trẻ < 10 tuần tuổi
Bú mẹ hoàn toàn

Bilirubin TP < 20mg%

Nhiều khả năng Vàng da do sữa mẹ

ðiều trị ngoại trú
Có thể theo dõi ñến 10 tuần tuổi
Nhập viện tìm nguyên nhân

Vẫn còn vàng da sau 10 tuần tuổi
4


III.
1.
2.
-

3.
4.
-

5.
6.
IV.
1.
2.

3.
4.

TIẾP CẬN XỬ TRÍ BAN ðẦU TRẺ VÀNG DA TẠI PHÒNG KHÁM:
Nhập cấp cứu:
Trẻ vàng da kèm dấu hiệu suy hô hấp, sốc, hạ ñường huyết…
Nhập viện:
Tất cả trẻ sau 02 tuần tuổi tăng Bilirubine trực tiếp, sau khi hoàn tất 3 bước ñánh giá
ban ñầu ở phòng khám, cần cho nhập viện ñể ñánh giá các bước tiếp theo, nhằm
phân biệt bệnh lý Ứ mật tại gan hay Tắc nghẽn ñường mật ngoài gan (Teo ñường
mật bẩm sinh).
Trẻ vàng da tăng Bilirubine gián tiếp > 20mg% kéo dài hoặc vẫn còn vàng da sau 10
tuần tuổi.
Khám chuyên khoa:
Trẻ vàng da tăng Bilirubine gián tiếp nghi do bệnh lý huyết học hoặc nội tiết.
ðiều trị ngoại trú:
Trẻ vàng da có thể theo dõi ngoại trú khi
o Tăng Bilirubine gián tiếp < 20mg%
o Và: 2 tuần < Trẻ < 10 tuần tuổi
o Và: Bú mẹ hoàn toàn
Hướng dẫn cho trẻ tiếp tục bú mẹ và theo dõi dấu hiệu Vàng da nhân, không dùng
thuốc.
Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà:
Trẻ vàng da nghi do sữa mẹ vẫn tiếp tục bú mẹ, mẹ ăn uống bình thường.
Chẩn ñoán nên ghi: “Vàng da tăng Bilirubine gián tiếp”, tránh thuật ngữ “Vàng da
do sữa mẹ” gây hiểu nhầm cho thân nhân, làm bà mẹ hoặc gia ñình không muốn cho
trẻ bú mẹ nữa.
Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu cần tái khám ngay:
Trẻ có dấu hiệu Vàng da nhân: lừ ñừ, bú kém hoặc bỏ bú, ọc sữa nhiều, co gồng.
Trẻ ñi tiêu phân trắng hoặc phân bạc màu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Anthony J. Piazza Barbara J. Stoll: Digestive System Disorders: Jaundice and
Hyperbilirubinemia in the Newborn. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition.

NASPGHAN: Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants:
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
39:115–128 © August 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Rebecca G. Carey William F. Balistreri: Metabolic Diseases of the Liver, Nelson
Textbook of Pediatrics, 18th edition
Valerie A.McLin, MD: Approach to neonatal cholestasis. Pediatric gastrointestinal
disease, 4th edition.

5