HOÀNG THỊ vân PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN tại KHOA hồi sức TÍCH cực – CHỐNG độc BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ VINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. HOÀNG THỊ KIM HUYỀN

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sƣ – Tiến
sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận
lợi, giúp đỡ và động viên tôi từ những bước đầu tiên cho đến khi tôi hoàn thiện luận
văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo và tập thể khoa
Dược, toàn thể nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp và khoa xét nghiệm – Bệnh viện đa
khoa thành phố Vinh đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập
số liệu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường
Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tôi
học tập tại trường.
Và cuối cùng là lời cảm ơn tôi gửi tới gia đình và bạn bè đã luôn bên tôi, động
viên, gúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.
Do thời gian làm thực hiện cũng như kiến thức của bản thân có hạn, luận văn này
còn có nhiều thiếu sót. Tôi rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô, bạn bè để
luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 27 tháng 3 năm 2019
Học viên

Hoàng Thị Vân

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ............................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Tình hình dịch tễ .................................................................................... 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................... 5
1.1.4. Căn nguyên gây bệnh ............................................................................. 6
1.1.5. Chẩn đoán.............................................................................................. 8
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc .............................. 9
1.1.7. Điều trị viêm phổi bệnh viện................................................................... 9
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ ........................................................ 12
1.2.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh ................................................................. 13
1.2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ......................................... 14
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS 2016 ............................................ 19
1.3.1. Phác đồ điều trị ban đầu ....................................................................... 19
1.3.2. Điều trị theo căn nguyên cụ thể ............................................................. 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 .................................................... 26
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 .................................................... 26
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 26
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1 ................................................ 26
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2 ................................................ 27

2.2.3. Một số quy ước trong nghiên cứu.......................................................... 29
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá ....................................................................... 29
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................... 30


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................. 31
3.1. KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN TẠI KHOA HSTC - CĐ.................................................................... 31
3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập ...................................................... 31
3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh...................................... 32
3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC .................................................................................................. 33
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 33
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ............................................................... 35
3.2.3. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV . 43
3.2.4. Kết quả điều trị .................................................................................... 46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 47
4.1. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN TẠI KHOA HSTC - CĐ.................................................................... 47
4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN VPBV TẠI KHOA HSTC - CĐ ............................................................ 50
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 50
4.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ............................................................... 51
4.2.3. Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
VPBV ........................................................................................................... 57
4.2.4. Kết quả điều trị .................................................................................... 58
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 59
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
A.baumannii

Acinetobacter baumannii

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC

Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

AUC0-24h

Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian
từ thời điểm 0 đến 24h

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

CLSI

Viện chuẩn thức lâm sàng và x t nghiệm

COPD

Bệnh phổi tắc ngh n mạn tính

ESBL

Enzym

GERD

Trào ngược dạ dày thực quản

HSBA

Hồ sơ bệnh án

ICU – HSTC

Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA

Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

MIC90

Nồng độ ức chế tối thiểu 90

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicllin

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy methicillin

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KS

Kháng sinh

KSBĐ

Kháng sinh ban đầu

KSĐ

Kháng sinh đồ

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

PĐ

Phác đồ

PĐBĐ

Phác đồ ban đầu

PĐTT

Phác đồ tiếp theo

PK/PD

Dược động học Dược lực học

S.aureus

Staphylococcus aureus

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy

lactamase phổ mở rộng

tính trên quần thể


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii ..................................... 16
Bảng 1.2. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa .................... 17
Bảng 1.3. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K.pneumoniae ................... 18
Bảng 1.4. Phác đồ điều trị ban đầu VPBV theo IDSA/ATS (2016) ........................... 20
Bảng 1.5. Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) .......................... 22
Bảng 3.1. Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp ....................... 31
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu ...................................................... 34
Bảng 3.3. Danh mục kháng sinh được kê đơn ......................................................... 35
Bảng 3.4. Số lượng kháng sinh trong PĐBĐ ........................................................... 37
Bảng 3.5. Thời gian sử dụng PĐBĐ ....................................................................... 38
Bảng 3.6. Đặc điểm thay đổi PĐ KSBĐ .................................................................. 39
Bảng 3.7. Số lượng kháng sinh trong PĐTT ............................................................ 39
Bảng 3.8. Chế độ liều của các kháng sinh ............................................................... 41
Bảng 3.9. Sự phù hợp của phác đồ KSBĐ với kết quả KSĐ ..................................... 43
Bảng 3.10. Đánh giá sự phù hợp của phác đồ KSBĐ với kết quả KSĐ ..................... 44
Bảng 3.11. Sự phù hợp của phác đồ ngay trước khi có kết quả KSĐ ........................ 44
Bảng 3.12. Sự phù hợp của phác đồ ngay sau khi có kết quả KSĐ ........................... 44
Bảng 3.13. Đánh giá sự phù hợp của phác đồ ngay sau khi có kết quả KSĐ ............. 45

Bảng 3.14. Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo IDSA/ATS 2016 .................. 45
Bảng 3.15. Đánh giá sự phù hợp của KSBĐ theo khuyến cáo .................................. 45
Bảng 3.16. Kết quả điều trị .................................................................................... 46


DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ
Hình 3.1. Mức độ nhạy cảm của A.baumannii với kháng sinh .................................. 32
Hình 3.2. Mức độ nhạy cảm của P.aeruginosa với kháng sinh ................................. 32
Hình 3.3. Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với kháng sinh ............................... 33
Hình 3.4. Tỷ lệ chỉ định các nhóm kháng sinh ......................................................... 36
Hình 3.5. Các đường dùng thuốc theo hoạt chất ...................................................... 37
Hình 3.6. Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ ............................................. 38
Hình 3.7. Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐTT .............................................. 40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện VPBV vẫn còn là gánh nặng cho ngành y tế các nước trên
thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa và điều trị nhưng tỉ lệ tử vong
do VPBV còn cao. Ở bệnh nhân VPBV điều trị tại khoa HSTC, khoảng 50% bệnh
nhân xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc
nhiễm trùng, suy thận và viêm màng phổi. Khoảng 10% bệnh nhân thở máy được chẩn
đoán mắc VPTM và tỷ lệ này không giảm trong 10 năm qua, tỷ lệ tử vong khoảng 20 –
50 , tăng số ngày thở máy từ 7,6 lên 11,5 ngày, tăng thời gian nằm viện từ 11,5 lên
13,1 ngày, chi phí điều trị tăng thêm 40.000 USD trên mỗi bệnh nhân [45]. Chẩn đoán
VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng
góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong 18].
Các căn nguyên vi khuẩn gây VPBV rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện.
Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây
VPBV như Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,…Điều này gây nhiều khó khăn

trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng
kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn [45]. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và đặc biệt là
việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết.
Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là nơi tiếp nhận và điều trị cho bệnh nhân
trong cũng như ngoài tỉnh, trong đó nhiều bệnh nhân cần điều trị tại khoa HSTC. Như
hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh khác bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng đang
phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Năm
2015, Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị VPBV, tuy nhiên tại đơn vị hiện tại chưa xây dựng được phác đồ
điều trị cụ thể trên nhóm đối tượng bệnh nhân này. Đề góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị nhiễm khuẩn nói chung và điều trị VPBV bằng kháng sinh nói riêng tại khoa
cũng như có một cái nhìn mới nhất về căn nguyên của vi khuẩn gây bệnh, tình trạng

1


kháng kháng sinh, sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV tại khoa HSTC bệnh viện
đa khoa thành phố Vinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
―Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh‖, với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát t nh tr ng

háng háng sinh c

t i ho H i s c t ch c c - Ch ng ộc, B nh vi n
2. hân t ch tình hình s

ng háng sinh tr n

ho H i s c t ch c c - Ch ng ộc, B nh vi n

vi hu n phân

pt

ho Thành ph

inh.

nh nhân vi m ph i

nh nhân
nh vi n t i

ho Thành ph Vinh.

Với kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được hình ảnh về các căn nguyên gây
bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh tại khoa HSTC - CĐ trong 2 năm gần đây,
đồng thời, mô tả được một số khía cạnh trong việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng
bệnh nhân VPBV tại khoa này. Từ đó, chúng tôi hy vọng đề xuất được các biện pháp
giúp tăng cường sử dụng kháng sinh hiệu quả, góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc
an toàn và hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC nói riêng và tại bệnh viện đa
khoa thành phố Vinh nói chung.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh lý này đã và
đang làm tăng chi phí điều trị và tăng gánh nặng cho hệ thống y tế và cho người bệnh
[8]. Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, trong khi đó với các
kháng sinh được cho là có tác dụng cho VPBV, nồng độ ức chế tối thiểu MIC đối với
vi khuẩn cũng có xu hướng tăng. Chẩn đoán VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu
pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.
Khuyến cáo của Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực
Hoa Kỳ (ATS) được công bố năm 2016 về chẩn đoán và điều trị VPBV đã nhấn mạnh
vai trò của chẩn đoán sớm, điều trị sớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
ban đầu phù hợp đồng thời có các hướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể
nhằm giảm tỉ lệ tử vong [45].
Theo các hướng dẫn điều trị trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan
thở máy. Gần đây, theo nhận định của IDSA/ATS 2016, VPBV và VPTM được xem là
hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là
VPBV [45 . Tuy nhiên, nhận định trên của IDS

TS vẫn còn rất mới m nên trong

phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến của VPBV.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi
người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày bên
trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy qua ống nội khí quản
hoặc canuyn mở khí khí quản , không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở
máy 8], [45].

3


1.1.2. Tình hình dịch tễ
VPBV là một trong nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất, chiếm 22% trong các
nhiễm trùng bệnh viện và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh
viện ở bệnh nhân nặng. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 5 đến hơn 20 trường hợp trên
1000 ngày nằm viện, với tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phẫu thuật và
người cao tuổi [42]. Khoảng một phần ba các trường hợp VPBV, với phần lớn là
VPTM, được ghi nhận trong khoa HSTC. Các nghiên cứu dịch tễ học tại Hoa Kỳ báo
cáo tỷ lệ mắc VPTM là 2 – 16 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [80], [81].
Ở Mỹ và các nước phát triển, giai đoạn từ 1998 – 2003 có tỷ lệ mắc VPTM từ 9 –
27%, các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc VPTM khoảng 10% và không giảm hơn
so với các thập kỷ trước , tần suất mắc là 4,4 – 8,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy.
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM khoảng 20 – 50 , tăng số ngày thở máy từ 7,6 lên
11,5 ngày, tăng thời gian nằm viện từ 11,5 lên 13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm
hơn 40.000 USD bệnh nhân [45].
Tại các nước Châu

, VPBV tại các quốc gia trung bình từ 5 - 10 trường hợp

trên 1000 ngày nằm viện, tương tự như các quốc gia phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh
viện chiếm tỷ lệ từ 4 - 43 , trong đó 45 - 65% là nhiễm khuẩn hô hấp dưới, và cao
hơn tại khoa Hồi sức tích cực. Tần suất tử vong do VPBV bao gồm VPTM chiếm tỷ lệ
từ 25 - 54% [42].
Tại khu vực Đông Nam Á như tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka
2007 tần suất viêm phổi thở máy là 8,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [83]. Tại
Malaysia, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010, thấy tần
suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1 trường hợp trên 1000 ngày thở máy [70].
Tại Việt Nam tình hình mắc VPBV thay đổi tuỳ vào các bệnh viện và từng giai

đoạn như giai đoạn từ năm 2004 – 2010, tỷ lệ VPTM tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh
viện Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8 . Giai đoạn từ năm 2011 –
2014, tỷ lệ VPTM tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân
Gia Định là 30,0% - 55,3 . Năm 2015, tỷ lệ VPTM ở khoa HSTC bệnh viện Bạch
Mai là 24,4% [5], [18 . Năm 2016, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh
nhân điều trị ở 15 khoa HSTC, có 57,5

các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong

4


thời gian điều trị tại khoa HSTC, 63,5

số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn

[76]. Tỷ lệ VPTM trên 1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai được
ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là
46 1000 và 24,8 1000 ngày thở máy 5], [32].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Viêm phổi xảy ra nếu có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể với
sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh khi chúng xâm nhập được vào đường hô hấp dưới
và nhu mô phổi bình thường vốn vô khuẩn) [52].
Bình thường, cơ thể người có nhiều cơ chế để bảo vệ đường hô hấp dưới không
bị nhiễm khuẩn, bao gồm cơ chế bảo vệ cơ học như: hệ thống nhung mao, dịch nhầy ở
đường hô hấp trên [23], [34] và cơ chế bảo vệ miễn dịch thể dịch và tế bào được đảm
trách bởi các đại thực bào phế nang, bạch cầu, các globulin miễn dịch và bổ thể) [73].
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo một trong bốn con đường: 1
hít phải từ dịch tiết chứa vi khuẩn từ hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày lên họng; (2)
bắt nguồn từ nhiễm khuẩn bên cạnh, như nhiễm trùng khoang màng phổi; (3) xông hít

phải không khí hoặc các hạt khí dung nhiễm khuẩn; và (4) theo dòng máu từ các
nhiễm trùng ngoài phổi. Con đường thứ nhất chính là cơ chế chủ yếu mà theo đó các
tác nhân gây bệnh vào đến khí quản của bệnh nhân. Những bệnh nhân nằm viện
thường bị nhiễm vi khuẩn cư trú từ môi trường bệnh viện, và có đến 75% bệnh nhân
nặng s bị vi khuẩn bệnh viện cư trú trong vòng 48h [59], [64]. Nguồn vi khuẩn gây
VPBV có thể từ các thiết bị y tế, từ môi trường (không khí, nguồn nước, các trang thiết
bị, đồ dùng), hoặc lây truyền giữa nhân viên y tế và bệnh nhân. Phần lớn các trường
hợp VPTM là do bệnh nhân hít phải các giọt nh chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô
hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào
đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp
thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào
đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn hoặc đặt lại
nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí. Bên
cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát
triển của vi khuẩn [42]. Dạ dày xem như là một chỗ chứa trực khuẩn gram âm gây

5


bệnh quan trọng, các vi khuẩn ở đây có thể di chuyển và xâm nhập vào đường hô hấp.
Một nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày có
nhiều khả năng bị viêm phổi bệnh viện hơn so với những bệnh nhân không sử dụng
(5% so với 2

. Nguy cơ viêm phổi tăng đáng kể khi dùng thuốc ức chế bơm proton,

nhưng không phải với thuốc ức chế histamin H2 [61].
1.1.4. Căn nguyên gây bệnh
VPBV và VPTM có thể bị gây ra bởi nhiều vi khuẩn. Những vi khuẩn gây VPBV
thường gặp là những trực khuẩn Gram âm hiếu khí như: Escherichia coli, Klebsiella

pneumonia, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và những
cầu khuẩn gram dương như: Staphylococcus aureus, bao gồm cả MRSA, Streptococcus
spp [75], [82]. Có nhiều công nhận rằng có một phần không nh VPBV có thể do virus
trên những bệnh nhân điều trị nội khoa thông thường và những bệnh nhân ngoại khoa và
cả virus và nấm trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [14], [85].
Trong 8474 ca VPBV được báo cáo bởi Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch
bệnh Hoa Kỳ từ năm 2009 đến năm 2010, tỷ lệ của các bệnh nguyên có liên quan là
S.aureus (24.1%), P.aeruginosa (16.6%), Klebsiella species (10.1%), Enterobacter
species (8.6%), Acinetobacter baumanii (6.6%), và E.coli (5.9%) [82]. Nghiên cứu
phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh
trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vi khuẩn hay gặp nhất gây VPBV và
VPTM là S.aureus (28,0%), tiếp theo là P.aeruginosa (21,8%), Klebsiella species
(9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacter species (6,8%) [65]. Có rất ít dữ liệu
về những bệnh nguyên gây VPBV trên những bệnh nhân không thở máy khác với
những bệnh nhân có thở máy như thế nào. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu đã đánh
giá 158,519 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện trường đại học Bắc Carolina trong
vòng bốn năm [85]. Tổng cộng có 327 bệnh nhân VPTM và 261 bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện không thở máy đã được xác định:
- Các vi khuẩn trên những bệnh nhân VPTM bao gồm: tụ cầu vàng nhạy cảm với
Methicillin (MSSA, 9%), tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA, 18%), P.aeruginosa
(18%), Stenotrophomonas maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%), và những loài
khác (9%).

6


- Các vi khuẩn trên những bệnh nhân viêm phổi không do thở máy có kết quả
tương tự, ngoại trừ những trực khuẩn Gram âm như P.aeruginosa, Acinetobacter spp
và S.maltophilia ít gặp hơn. Cụ thể, bao gồm MSSA (13%), MRSA (20%),
P.aeruginosa (9%), S. maltophilia (1%), Acinetobacter spp (3%), và những loài khác

(18%).
Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia 2017 , căn nguyên gây VPBV và
VPTM thường gặp nhất ở các khoa Hồi sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas
aeruginosa, chiếm trên 60

[54].

Những kết quả này phần lớn tương tự với những gì quan sát được trong phân tích
tổng hợp 24 nghiên cứu được tiến hành trong quá trình phát triển Guideline
IDSA/ATS 2016 để xác định tỷ lệ vi khuẩn gây VPBV. Trong phân tích này, tỷ lệ
nhiễm S.aureus thấp hơn, với MRSA chiếm 10% trong số các chủng phân lập và
MSSA chiếm 6%; Pseudomonas spp chiếm 13%, những trực khuẩn đường ruột chiếm
16%, và Acinetobacter spp chiếm 4% [45].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại khoa HSTC của bệnh viện Bạch Mai và bệnh
viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây VPBV và VPTM thường gặp là các vi khuẩn
Gram âm. Acinetobacter baumannii là căn nguyên gây bệnh chính tại bệnh viện Bạch
Mai và bệnh viện Chợ Rẫy qua các năm 2011, 2013, 2015 với tỷ lệ lần lượt là 59%,
56,7%, 66,2% [5], [29], [32]. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh
viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy hai chủng
A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
bệnh viện, trong đó có VPBV 20]. Tại khoa HSTC, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh,
Nguyễn Đức Chung ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm 93,3% trong tổng số vi khuẩn
phân lập được từ bệnh phẩm, trong đó A.baumannii chiếm 40%, K.pneumoniae chiếm
24,4% và P.aeruginosa chiếm 24,4% [10]. Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Bửu
Huy tại khoa HSTC, bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2017 cũng ghi nhận
căn nguyên gây bệnh lần lượt là A.baumannii ( 48,9%), K.pneumoniae (19,8%), E.coli
(11,1%), P.aeruginosa (6,5%) [15].

7

1.1.5. Chẩn đoán
- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48h kể từ khi
nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi,
theo các tiêu chuẩn sau:[18]
Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Sốt (>38oC), hoặc < 36 oC đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu ≥ 12x109/L) hoặc giảm bạch cầu ≤ 4x109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi , đã loại trừ các nguyên nhân
khác.
Và có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:
+ Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm: Tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút
đờm
+ Ho mới xuất hiện hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale bệnh lý
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: Giảm Oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy.
+ Tổn thương trên phim phổi: Tổn thương mới xuất hiện hoặc có tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính
phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: Thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48h, có 1 trong các dấu hiệu sau:[18]
+ Sốt (>38C) hoặc < 36 oC đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu ( 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu ≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi >70 tuổi loại trừ các nguyên nhân khác.
Và có ít nhất hai trong các triệu chứng sau:
+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu cầu
hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale

+ X t nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

8


+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên phim
phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc [45]
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPTM:
+ Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
+ Sốc nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán VPTM
+ VPTM xuất hiện sau ARDS
+ Nằm viện quá 5 ngày trước khi khởi phát VPTM
+ Lọc máu thay thế thận cấp trước khi khởi phát VPTM
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPBV:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
- Nguy cơ nhiễm MRS trong VPBV và VPTM:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
- Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa đa kháng thuốc trong VPBV và VPTM:
Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
1.1.7. Điều trị viêm phổi bệnh viện
Hiện nay, việc điều trị VPBV đang trở nên khó khăn do sự gia tăng vi khuẩn đề
kháng kháng sinh, trong khi kháng sinh mới được phát minh rất ít 19 . Do đó, tối ưu
hóa điều trị kháng sinh trong VPBV là hết sức quan trọng. Điều trị kháng sinh ban đầu
KSBĐ không thích hợp s làm gia tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân; mặt khác, sử
dụng kháng sinh quá mức s dẫn đến những biến chứng không cần thiết liên quan đến
điều trị, chi phí gia tăng, đồng thời làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn
kháng thuốc 45].
1.1.7.1. Nguyên tắc i u trị

Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có thể
(trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Việc lựa chọn kháng sinh
thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ
và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổn thương phổi và
tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từng

9


khoa phòng, từng bệnh viện. Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị
kháng sinh ban đầu, khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn
thuần, hơn là căn cứ theo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp
với tiêu chuẩn lâm sàng [45].
1.1.7.2. i u trị kháng sinh

n ầu theo kinh nghi m

Khuyến cáo hiện hành về quản lý VPBV, VPTM của các hiệp hội trên thế giới
đều nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu phác kháng sinh ban đầu thích hợp nhằm đạt
được kết cục lâm sàng tốt trong điều trị VPBV. Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu cho thấy
trì hoãn điều trị kháng sinh, hoặc điều trị KSBĐ không thích hợp (các kháng sinh sử
dụng không có/có rất ít tác dụng in vitro với vi khuẩn gây bệnh phân lập được) s làm
gia tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân [45], [48]. Alvarez - Lerma
ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân VPBV được điều trị kháng sinh ban đầu
thích hợp là 16,2 , trong khi đó ở nhóm bệnh nhân không được điều trị kháng sinh
ban đầu thích hợp là 24,7% (p = 0,034). Trong nghiên cứu của Iregui và cộng sự cho
thấy nhóm bệnh nhân được điều trị kháng sinh chậm trễ có tỷ lệ tử vong cao hơn so
với nhóm bệnh nhân không chậm trễ ( 69,7% so với 28,4 , p < 0,001 . Thay đổi liệu
pháp kháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi sinh có thể không làm giảm nguy cơ tử
vong của bệnh nhân VPBV và VPTM liên quan đến điều trị bằng kháng sinh ban đầu

không phù hợp. Do đó, lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu thích hợp là một khía
cạnh quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nhập viện bị nhiễm trùng nghiêm trọng
[42].
Trong khuyến cáo của IDSA/ATS (2016), tất cả các bệnh viện thường xuyên
thực hiện và cập nhật tình hình kháng kháng sinh tại đơn vị và phác đồ kháng sinh
theo kinh nghiệm cần dựa vào các căn nguyên gây bệnh và tính nhạy cảm của kháng
sinh tại đơn vị, mỗi bệnh viện nên có những phác đồ điều trị riêng, phù hợp với tình
hình dịch tễ hiện hành [45].
Ngoài việc chú ý đến sự phân bố của bệnh nguyên tại địa phương, lựa chọn
kháng sinh cũng nên dựa vào mức độ nặng và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, các
bệnh lý nền, cơ địa bệnh nhân và cả dữ liệu nuôi cấy vi sinh hiện tại và trước đây [45],
[69]. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng thì khuyến

10


cáo nên sử dụng liệu pháp kháng sinh phổ rộng. Nếu bệnh nhân có sử dụng kháng sinh
gần đây, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên sử dụng một thuốc khác với nhóm
thuốc đã được sử dụng trước đó vì có thể vi khuẩn đã bị kháng với kháng sinh trước đó
[45].
Ngoài việc xem xét những độc tính của thuốc, tương tác thuốc, chi phí điều trị,
sự sẵn có, và kinh nghiệm điều trị của bác sĩ. Một khi kết quả vi sinh sẵn có, liệu pháp
điều trị nên được thu hẹp dựa vào tính nhạy của những vi sinh đã được xác định và độc
tính của những phác đồ. Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi 48-72 giờ sau khi
sử dụng phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu để cân nhắc dừng sử dụng kháng sinh
hoặc thu hẹp phác đồ kháng sinh dựa vào kết quả nuôi cấy vi sinh. Ngược lại, nếu
bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều
chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [45].
Dựa vào các yếu tố trên, các tổ chức đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn về
lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPBV, VPTM, như ―Hướng dẫn sử dụng

kháng sinh‖ Bộ Y tế - 2015) [8 , ―Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị VPBV, VPTM‖
(Hội Hồi sức cấp cứu – Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam – 2017) [18],
―Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPBV,
VPTM‖

TS IDS - 2016) [45].

1.1.7.3.

i u chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả xét nghi m vi sinh và kháng

sinh
Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ, nếu bệnh
nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên
kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh. Và lưu ý rằng đáp ứng
lâm sàng có ý nghĩa quan trọng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng
sinh ban đầu không phù hợp thì cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với
kết quả kháng sinh đồ thì cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc một
nguyên nhân khác gây sốt như (nấm,..) [18], [45].

11


1.1.7.4. Thời gi n i u trị
Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày. Thời gian điều trị có thể k o dài đến
15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và đáp ứng của cơ thể bệnh nhân. Điều trị
trong vòng 7 ngày có hiệu quả bằng với điều trị k o dài hơn trong phần lớn trường hợp
và giảm biểu hiện kháng kháng sinh [45].
Theo dõi mức procalcitonin liên tục có thể giúp gợi ý quyết định khi nào nên

dừng kháng sinh. Mặc dù chưa có cách tiếp cận tối ưu khi sử dụng procalcitonin trên
những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy, nhưng mức
procalcitonin thấp hoặc giảm (< 0.25 ng/mL hoặc giảm ≥ 80% so với lúc đạt đỉnh) trên
những bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị kháng sinh, có thể an toàn dừng sử dụng
kháng sinh [53], với nồng độ có thể xem xét ngừng thuốc là 0.25-0.5 ng/L [45].
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Viêm phổi bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi bệnh viện là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gây ra gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình
hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Để giải quyết vấn đề này cần tuân theo 2 nhóm
giải pháp chiến lược đó là phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm hợp lý và giải pháp dự
phòng bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn và chiến lược sử dụng kháng sinh. Vấn đề
kháng kháng sinh đe doạ an ninh y tế toàn cầu, vì vậy tháng 9 năm 2016 tại New York,
Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã tổ chức cuộc họp cấp cao cam kết tập trung giải quyết
vấn đề này. Đây là sự kiện lần thứ 4 trong lịch sử Liên hiệp quốc sau vấn đề HIV,
Ebola và các bệnh không lây nhiễm. Một đánh giá gần đây do chính phủ Vương quốc
nh đưa ra ước tính rằng các trường hợp tử vong do kháng kháng sinh có thể tăng từ
khoảng 700.000 mỗi năm lên tới gần 10 triệu ca mỗi năm vào năm 2050 [50]. Theo
báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu (ECDC), hằng năm ở Châu Âu
có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc và thiệt hại về
kinh tế là tăng 1,5 tỷ mỗi năm. Các vi khuẩn kháng thuốc như MRS , vi khuẩn tiết
ESB tăng lên rõ rệt hằng năm. Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần
trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009 [56].
Việc sử dụng ngày càng rộng rãi đặc biệt là lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến sự
xuất hiện nhanh chóng của các chủng kháng kháng sinh, ngày càng có nhiều bệnh nhiễm

12


trùng do vi sinh vật không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường. Trong
khi đó, việc phát hiện và phát triển kháng sinh đã suy giảm nhanh chóng trong nhiều

thập kỷ qua và thiếu sự phát triển các kháng sinh mới, có 16, 14, 10, 7, 5, 2 loại kháng
sinh mới đã được phê duyệt trong các năm tương ứng là 1983 - 1987, 1988 – 1992, 1993
- 1997, và 1998 - 2002, 2003 – 2007, 2008 – 2011, điều này cho thấy sự sụt giảm nghiên
cứu và phát triển thuốc kháng sinh trong các công ty dược phẩm lớn [47].
Năm 2013, Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động quốc gia phòng chống
kháng thuốc giai đoạn 2013 - 2020 cho thấy sự quan tâm về chính sách nhưng trong
thực tế còn nhiều bất cập. Bộ Y tế chỉ ra từ năm 2003 – 2006 ty lệ đề kháng của
Klebsiella spp đối với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, quinolon và
aminoglycosid đã tăng nhanh từ hơn 30

trong năm 2003 lên hơn 40

trong năm

trong năm 2004 lên hơn 50

trong năm

2006; đối với Pseudomonas spp từ hơn 40

2006 và đối với Acinetobacter spp từ hơn 50

trong năm 2004 lên hơn 60

trong

năm 2006 [9].
1.2.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh xảy ra khi một vi sinh vật có thể phát triển hoặc tồn tại khi
có nồng độ kháng sinh thường đủ để ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật đó. Kháng kháng

sinh có nhiều khả năng xảy ra khi nồng độ cần thiết để ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn
vượt quá mức có thể đạt được ở bệnh nhân. Các vi khuẩn có thể có bản chất kháng
kháng sinh hoặc thu được kháng kháng sinh sau khi tiếp xúc với kháng sinh đó. Với đề
kháng thu được sau khi tiếp xúc với kháng sinh là do đột biến hoặc chuyển gen trực
tiếp mã hoá một cơ chế kháng thuốc. Chuyển gen kháng thuốc có thể xảy ra bằng
nhiều cơ chế bao gồm liên hợp (chuyển gen mang trên plasmid, còn được gọi là yếu tố
di truyền), biến đổi (chuyển ADN trực tiếp) hoặc chuyển gen (chuyển

DN tương tự

bằng vi khuẩn). Vật liệu di truyền, bao gồm các gen đề kháng kháng sinh, có thể lây
lan rất hiệu quả giữa các vi khuẩn, ngay cả những loài không liên quan [68].
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm
phòng chống dịch bệnh châu Âu ECDC đã phát triển thuật ngữ tiêu chuẩn cho trực
khuẩn gram âm kháng kháng sinh, là nguyên nhân quan trọng của VPBV và VPTM.
Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc MDR -

13


Multidrug resistance là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhóm
kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc XDR - Extensive drug resistance là những
chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; Toàn
kháng thuốc PDR - Pandrug resistance là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các
nhóm kháng sinh hiện có [72]. Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn
với kháng sinh được thử nên s thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại
từng bệnh viện. Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được
sử dụng phổ biến nhất là: CLSI Hoa Kì hay EUC ST Châu Âu .
Hiện nay, vi khuẩn A.baumannii được biết đến như một tác nhân quan trọng
hàng đầu gây VPBV, A.baumannii đa kháng với các kháng sinh bằng cách thay dổi vị

trí đích tác động, đột biến kênh porin không cho kháng sinh qua màng vào bên trong vi
khuẩn, bất hoạt kháng sinh qua các bơm đẩy kháng sinh kháng sinh ra ngoài và tiết
enzym -lactamase để phá huỷ kháng sinh [39], [79].
Vi khuẩn P.aeruginosa cũng là một trong nguyên nhân chính gây bệnh VPBV,
với cơ chế đề kháng chính là giảm tính thấm màng ngoài vi khuẩn bằng đột biến kênh
porin trên màng làm kháng sinh không thấm được vào màng tế bào vi khuẩn, kết hợp
với tiết men -lactamase để phá huỷ kháng sinh họ -lactam và thông qua hoạt động
của bơm tống thuốc để đẩy thuốc ra mặt ngoài màng tế bào vi khuẩn [74], [79].
Cùng với 2 vi khuẩn trên, K.pneumoniae gần đây cũng là một trong những vi khuẩn
quan trọng gây VPBV với cơ chế đề kháng đặc biệt nguy hiểm bởi vì K.pneumoniae có
khả năng sinh được hai loại enzym:  lactamase phổ rộng và carbapenemase. Các
enzym này làm biến đổi, phá huỷ cấu trúc hoá học của kháng sinh [1]. Enzym lactamase có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm -lactam đặc
biệt đối với các penicillin và các cephalosporin thế hệ thứ 3. Quan trọng hơn nữa là
K.pneumoniae còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải kháng sinh
nhóm carbapenem như imipenem, meropenem..,trong khi carbapenem được xem như
kháng sinh dự trữ để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm [39].
1.2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Acinetobacter baumannii
Đầu những năm 1970, nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii có thể điều trị

14


bằng ampicillin, carbenicillin, gentamycin và acid nalidixic, như một liệu pháp đơn trị
liệu hoặc phối hợp, nhưng tỷ lệ đề kháng cao đã được chú ý sau những năm 1975.
Hiện nay các kháng sinh như ureidopenicillin, aminopenicillin, cephalosporin phổ hẹp,
tetracycline, cloramphenicol, cephamycin như cefoxitin và hầu hết các aminoglycosid
đã mất hiệu quả chống lại Acinetobacter baumannii. Nhóm kháng sinh carbapenem
(imipenem và meropenem), aminoglycosid (amikacin và tobramycin), fluoroquinolon
(ciprofloxacin và levofloxacin), cephalosporin phổ rộng (ceftazidim, cefotaxim,

ceftriaxon, cefepim) và kháng sinh kết hợp chất ức chế beta lactam
(ampicillin/sulbactam) hiện đang được sử dụng tuy nhiên giá trị MIC tăng đáng kể.
Carbapenem là kháng sinh chủ lực của liệu pháp kháng khuẩn chống lại nhiễm trùng
A.baumannii kể từ năm 1990. Hiện tại khoảng tỷ lệ nhạy cảm của imipenem còn
khoảng 8% - 26% tuỳ vào khu vực trên thế giới. Ở khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu tỷ lệ
kháng carbapenem khoảng 13% - 15%, so với Mỹ Latinh tỷ lệ kháng được báo cáo là
40%. Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ kháng carbapenem là 48% ở Hoa Kỳ. Đáng
báo động, một đánh giá gần đây đã đề cập tỷ lệ kháng carbapenem lên đến 50%, 85%,
62% - 100

tương ứng với Singapore, Ấn Độ và Pakistan. Tương tự như vậy, tỷ lệ

kháng carbapenem được báo cáo lần lượt là 70%, 92% và 100% ở Chile, Hàn Quốc và
Bồ Đào Nha. Sự đề kháng với carbapenem cũng làm cho các thuốc beta lactam khác
không hiệu quả [46].
Tại Việt Nam, Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện
Việt Nam đã ghi nhận 47,3% chủng A.baumannii phân lập được kháng meropenem,
51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa
với meropenem [40]. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại
Khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% [76].
Nguyễn Đức Chung (2016) cho thấy tỷ lệ nhạy cảm imipenem và meropenem của
A.baumannii lần lượt là 14,3% và 13,9% và gần như kháng hoàn toàn với các kháng
sinh nhóm cepholosporin, quinolon và aminoglycosid (>80%) [10]. Theo Nguyễn Bửu
Huy (2018) ghi nhận mức độ nhạy cảm của A.baumannii với carbapenm, quinolon,
C3G và C4G đều nhạy cảm rất thấp dưới 4%) [15].

15


Các nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại các

bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy A.baumannii đề
kháng cao với hầu hết các kháng sinh và dường như chỉ còn nhạy cảm với colistin.
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii
Kháng sinh

Bệnh viện Bach Mai

Chợ

BV Thống

BV

BV 115

Rẫy

Nhất

Phạm

TPHCM

TPHCM

Ngọc
Thạch

2011[32]

2015[5]

2013[29]

2014[41]

2011[22]

2012[7]

Ceftriaxon

0%

0%

0%

7,1%

0,9%

0%

Ceftazidim

0%

0%

4,3%

9,2%

0%

0%

Cefepim

0%

0%

0%

13,3%

3,2%

0%

Levofloxacin

0%

0%

0%

31,6%

0,9%

0%

Piperacillin+

0%

0%

0%

18,4%

5,6%

0%

Imipenem

0%

0%

17,0%

29,6%

7,2%

3,0%

Meropenem

0%

0%

17,0%

32,7%

3,4%

3%

Colistin

100,0%

100,0%

100,0%

83,7%

100,0%

100,0%

Minocyclin

95,59%

0%

-

-

-

-

Doxycyclin

96,2%

0%

46,8%

-

-

43,3%

Amikacin

0%

0%

10,6%

11,2%

6,1%

6,0%

Tobramycin

0%

0%

-

-

-

-

tazobactam

Pseudomonas aeruginosa
Báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2013) cho thấy
rằng trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng
kháng sinh, có khoảng 51.000 ca liên quan đến P.aeruginosa và hơn 6000 ca (13%)
ghi nhận nhiễm P.aeruginosa đa kháng, với khoảng 400 trường hợp tử vong [49].
Nghiên cứu tính nhạy cảm của P.aeruginosa trên 7.452 mẫu phân lập thu thập từ 79
trung tâm y tế Hoa Kỳ từ 2012 đến 2015 cho thấy các kháng sinh còn giữ được độ
nhạy cảm > 90

như colistin 99,4

, ceftazidim/avibactam (97%), amikacin (97%).

16


Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh meropenem, cefepim, levofloxacin lần lượt là
21,4%, 26,5% và 14,8% [60].
Tại Việt Nam một số nghiên cứu dịch tễ gần đây cho thất tỷ lệ đề kháng kháng
sinh của P.aeruginosa có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Nghiên cứu của Phạm Hùng
Vân và nhóm nghiên cứu MID S năm 2010 cho thấy P.aeruginosa đã kháng
carbapenem với tỷ lệ đề kháng meropenem và imipenem tương ứng lần lượt là 15,4%
và 20,7% [40]. Theo báo cáo của Đoàn Mai Phương tại Hội nghị khoa học toàn quốc
của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, P.aeruginosa có tỷ lệ đề
kháng cao, có những nơi đề kháng trên 90% [31]. Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ
liệu của 3287 bệnh nhân từ 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 2013 P.aeruginosa có tỷ lệ kháng với carbapenem tương đối cao là 55,7% [76].
Kết quả khảo sát qua các nghiên cứu gần đây về mức độ đề kháng kháng sinh của
trực khuẩn mủ xanh ở các bệnh viện lớn trên địa bàn Hà Nội và thành phố Hồ Chí
Minh cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng là khá cao.
Bảng 1.2. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa

Kháng sinh

Bệnh viện Bạch Mai

Chợ Rẫy

BV Phạm

BV ND Gia

Ngọc Thạch

Định

2011[32]

2015 [5]

2013[29]

2011 [22]

2012 [6]

Ceftazidim

40,0%

46,2%

66,7%

21,9%

11,1%

Cefepim

40,0%

38,4%

55,6%

21,7%

44,4%

Piperacillin+

60,0%

61,5%

66,7%

35,8%

55,6%

53,3%

53,8%

66,7%

29,9%

-

Amikacin

53,3%

53,8%

55,6%

15,4%

77,8%

Tobramycin

40,0%

46,2%

-

-

-

Ciprofloxacin

40,0%

38,5%

55,6%

12,7%

66,7%

Levefloxacin

40,0%

38,5%

-

13,7%

-

Imipenem

26,7%

37,5%

55,6%

19,4%

77,8%

Meropenem

40,0%

50,0%

66,7%

20,0%

77,8%

-

100,0%

100,0%

100,0%

-

tazobactam
Cefoperazol+
Sulbactam

Colistin

17