Sử dụng thuốc vận mạch ở trẻ sơ sinh thu gọn , ĐH Y DƯỢC TP HCM

SỬ DỤNG THUỐC VẬN
MẠCH
Ở TRẺ SƠ SINH
PGS. TS. Vũ Minh
Phúc


NỘI DUNG
1. Khuyến cáo sử dụng thuốc hợp lý
2. Những đặc điểm chung của
chuyển hóa thuốc ở trẻ sơ sinh
3. Các loại thuốc vận mạch
• Nhóm đồng vận giao cảm
(adrenegic agonist)
• Nhóm dãn mạch (vasodilators)
4. Sử dụng các thuốc vận mạch


1. KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC
HỢP LÝ
• Chẩn đoán chắc chắn phù hợp
• Hiểu sinh bệnh học của bệnh
• Có kiến thức dược lâm sàng về các
thuốc điều trị bệnh
• Sử dụng loại thuốc và liều thuốc theo
từng loại bệnh, cho từng cơ địa
• Theo dõi hiệu quả điều trị và tác dụng
độc của thuốc
• Sẵn sàng thay đổi điều trị nếu hiệu quả
của thuốc không rõ ràng hoặc xuất hiện
tác dụng độc không được chấp nhận

2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA
CHUYỂN HÓA THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH
• Chuyển hóa và thanh lọc thuốc thay
đổi theo tuổi thai
• Các quá trình biến đổi sinh học của
thuốc chậm hơn ở người lớn
• Thải thuốc chậm hơn ở người lớn
• Những con đường biến đổi sinh học
lạ thường có thể tồn tại ở sơ sinh
• Hoạt động este hóa của thuốc giảm
so với người lớn


2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA
CHUYỂN HÓA THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH
• Chuyển hóa và thanh lọc thuốc thay
đổi theo tuổi thai
• Các quá trình biến đổi sinh học của
thuốc chậm hơn ở người lớn
• Thải thuốc chậm hơn ở người lớn
• Những con đường biến đổi sinh học
lạ thường có thể tồn tại ở sơ sinh
• Hoạt động este hóa của thuốc giảm
so với người lớn


3. CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

3.1. THUỐC ĐỒNG VẬN GIAO CẢM
(Adrenergic agonists)
Các loại thuốc đồng vận giao cảm
• Dopamine
• Dobutamine
• Epinephrine
• Fenoldopam
• Phenylephrine
• Norepinephrine
• Isoproterenol


3.1. THUỐC ĐỒNG VẬN GIAO CẢM
(Adrenergic agonists)
Phân bố của các receptor
∀ β 1 chủ yếu ở tế bào cơ tim
∀ β 2 ở tế bào cơ trơn phế quản, thành
mạch
∀ α ở thành mạch máu
• DA1 (dopanergic) ở giường mạch máu
tạng và thận
• DA2 (dopanergic) ở mạch máu ngoại
biên


3.1. THUỐC ĐỒNG VẬN GIAO CẢM
(Adrenergic agonists)
Đáp ứng với thuốc thay đổi ở SS do có
những thay đổi trong

• diễn đạt của các receptors
• khoảng cách truyền tin từ receptor đến
cơ quan phản ứng
• những hoạt động kinases
• hiệu lực của chất nền
• những hoạt động phosphatase
• thủy phân cAMP do phosphodiesterase


3.1. THUỐC ĐỒNG VẬN GIAO CẢM
(Adrenergic agonists)
Hiệu quả của thuốc trên các receptors
• Dopamine
β 1 = DA1 > α
α > β 1 ; DA1 = 0
liều cao

liều thấp

• Dobutamine β 1 > β 2 > α
• Epinephrine β 1 = β 2 > α
α > β 1 và β 2 liều cao
• Norepinephrine

β1 > α > β2

• Phenylephrine

α

• Isoproterenol

β1 = β2

• Fenoldopam DA1

liều thấp



Liều
µg/kg/phút

Dobutamine
β 1>β 2>α

Dopamine
β 1 = DA1>α

Epinephrine
β 1= β 2> α

Norepinephrine
β 1> α>
β2

Isoprote-renol
β 1= β 2

Phenylephrine

α agonist

liều cao α

liều cao α

2-15

2-5 (DA1)

0.01-0.03
max
0.1

0.01-0.1

0.2-0.3

10-20(α)

0.01-0.03
max
0.1-0.3

5-10 (β1)

Thời gian bán
hủy (phút)

2.4

2

2

3

2

20

↑ co bóp cơ
tim

++

++

+++

+

+++

0

Dãn tiểu ĐM

+

++

+

0

+

-

Co mạch

liều cao+

Liều cao ++

Liều cao +

++

0

+++

↑ nhịp tim

+

0 hoặc +

++

+

+++

0

↑ huyết áp
↑ SVR

+
-

Liều cao +
Liều cao +

0 hoặc +
0 hoặc +

+
+++

+
-

+++
+++

↑ CO

++

+

++

++

++

0 or -

0

Liều thấp++

0

0

0

-

RLNT

++

Liều cao +

+++

+

+++

0

Lưu ý

Gây ↑ nhịp
tim hơn
Dopamin

Có lợi khi có
suy thận

Liều cao gây
↑ nhịp tim

Co mạch
mạnh
nhất

Có lợi
trong nhịp
tim chậm

Dùng khi CLT cao

mà HA thấp

Lợi tiểu


3.2. NHÓM THUỐC DÃN MẠCH
(Vasodilators)
Các loại thuốc dãn mạch hệ thống dùng
ở SS
Cơ chế tác dụng
chủ yếu

Thuốc

Vị trí tác dụng
chủ yếu

1- Nitrovasodilator

Nitroglycerin
Nitroprusside

TM
TM và ĐM

2- Ức chế can-xi

Nifedipine

ĐM

3- Ức chế men chuyển

Captopril

ĐM và TM

4- Ức chế thụ thể angiotensin

Losartan

ĐM và TM

5- Natriuretic peptide
6- Ức chế phosphodiesterase 3

Nesiritide
Milrinone

ĐM và TM
ĐM


3.2. NHÓM THUỐC DÃN MẠCH
(Vasodilators)
Các loại thuốc dãn mạch phổi dùng ở
SS
Cơ chế tác dụng

Thuốc

Hoạt hóa guanyl cyclase, tăng
cGMP

Nitric oxide (NO)

Ức chế phosphodiesterase 5,
tăng cGMP

Sildenafil

Ức chế phosphodiesterase 3,
tăng cAMP

Milrinone


Milrinone
PGE1

PG

SMOOTH CELL

PGI2
Dobuta
Isoprote

B2

ac
ATP

pde III
cAMP
inactive AMP
ETA

Vasodilation

ET-1

Vasoconstriction
ETB

GTP

NO

NOr

cGMP
gc

inactive GMP

[Ca++]

pde V

Nitroprusside
Nitroglycerin

L-citrullin

B2

ET-1
L-arginine

NO synthetase

ENDOTHELIAL
CELL

NO
ATP

A1

Sildenafil Bonsentan Calcium Tolazoline
blockers
PGI2
ETB

Sixtasentan
Bonsentan

Bonsentan

3.2. NHÓM THUỐC DÃN MẠCH
(Vasodilators)
Chỉ định
(1) Suy chức năng thất trái
(2) Hở van động mạch chủ
(3) Cao huyết áp
(4) Tăng áp động mạch phổi


4. SỬ DỤNG CÁC THUỐC VẬN MẠCH


4.1. Sử dụng trong sốc nhiễm trùng
FOCUS OF INFECTION
BACTERIAL CELL WALL PRODUCTS
ACTH/ENDORPHINE
PRIMARY MEDIATORS
RELEASE (TNF, IL-1, IFN, OTHERS)
COAGULATION
COMPLEMENT
SYSTEMIC
ACTIVATION

ENDOTHELIAL/LEUKOCYTE
MOLECULAR ACTIVATION
ACTIVATION

SYSTEMIC

KALLIKREINSECONDARY MEDIATORS
PMN
KININ
(PAF, EICOSANOIDS,
STIMULATION
STIMULATION
OTHER INTERLEUKINS,..)
VASODILATION
ENDOTHELIAL
DAMGE

SHOCK
CAPILLARY LEAK
ENDOTHELIAL
MODS
DAMAGE

DEATH

* Dopamine (high
dose)
* Norepinephrine

* Thêm Dobutamine or
Milrinone

Fluids
infusion

4.1. Sử dụng trong sốc nhiễm trùng
FOCAL
INFECTION
Sepsis plus at least
1 of the following:
- Acute mental
changes
- Hypoxemia
- Plasma lactate
- Oliguria

BACTERIA
SEPSIS
SEPSIS
syndrome

EARLY SEPTIC
SHOCK
Sepsis syndrome plus:
- ↓ BP or poor capillary
refill
REFRACTORY
that lasts for > 1 hour
SEPTIC
despiite IV fluids &
SHOCK
pharmacologic intervention
MODs
- and requires
vasopressor support

DEATH

BACTEREMIA
Clinical evidence
of infection plus :
- Hyper-hypothermia
- Tachycardia
- Tachypnea
- WBC abnormalities
Sepsis syndrome plus:
- ↓ BP or poor capillary
refill that responds
promptly to IV fluids
and/or
- Pharmacologic
Any
combination of:
intervention
- DIC
- ARDS
- Acute renal or heart
failue
- Acute hepatic failure


4.2. Sử dụng trong sốc tim
Cung lượng tim – Chỉ số tim
– CO = SV × HR (Lít / phút)
– CI = CO / m2 BSA (Lít / phút / m 2)
– CO= cardiac output

– CI = cardiac index
– SV = stroke volume = thể tích 1 nhát bóp
của tim
– HR = heart rate
= tần số tim trong 1 phút
– Tim giảm co bóp → SV giảm
Tim bù trừ bằng HR tăng lúc nghỉ → CO ổn
định
– HR chậm quá → dãn thất tối đa → SV giảm
– HR nhanh quá → tâm trương ngắn → đổ đầy
thất
giảm → SV giảm



4.2. Sử dụng trong sốc tim
Cung lượng tim (Cardiac Output = CO)
– Định luật Frank-Starling
− Thể tích đổ đầy thất quyết định sức co bóp
cơ tim

– Thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương tăng
→ tăng chiều dài sarcomere của sợi cơ tim
→ tăng sức co bóp cơ tim → ↑ SV → ↑ CO
− Tăng gánh thể tích quá mức
→ sarcomeres căng dãn quá mức
→ sợi cơ tim không co lại hiệu quả được
→ ↓ SV, CO
− Thể tích đổ đầy tâm trương không đủ → ↓
SV, CO

4.2. Sử dụng trong sốc tim
Cung lượng tim (Cardiac Output =
CO)
– Tương quan giữa thể tích nhát bóp
thống
A và kháng lực
B mạch
SV (SV)
CO máu
= (MAPhệ
– CVP)
/ SVR
(SVR)
A’

C
C’

SVR
MAP = mean arterial pressure
SVR = systemic vascular resistance
Màu đỏ: người bình thường Màu xanh: BN suy chức năng thất


4.2. Sử dụng trong sốc tim
– Suy tim ⇔ CO và CI giảm
– Sốc tim ⇔ CI < 2,5 lít/phút/m2

CO BÓP CƠ TIM
CO
TIỀN TẢI

CI

HẬU TẢI