CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG, BV NHI ĐỒNG 1

CHAÄM TAÊNG TRÖÔÛNG TRONG
TÖÛ CUNG
(IUGR)
Steven A. Ringer, MD, PhD
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts, USA


3 Giai đọan tăng trưởng của bào thai
* Tăng sản-0-16 tuần- tăng nhanh số lượng
tế bào, Tăng trọng 5 g/ngày
* Tăng sản và phì đại- 17-32 tuần- Tăng
trọng 15-20 g/ngày
* Phì đại tế bào 33-40 tuần: giai đọan thai
tích trữ mỡ và glycogen, Tăng trọng 3035g/ngày


Các yếu tố quyết đònh sự tăng
trưởng của bào thai
* Nhiều yếu tố, hầu hết chưa được hiểu rõ
* Giai đọan sớm của thai kỳ: bộ gen bào thai
kiểm soát sự tăng trưởng
* Giai đọan trễ của thai kỳ: môi trường, dinh dưỡng,
nội tiết tố…
- Insulin, các yếu tố tăng trưởng giống Insulin
- Leptin và các hỗn hợp liên quan
- Yếu tố quyết đònh dinh dưỡng chủ yếu là glucose


Xác đònh tình trạng Chậm tăng

trưởng trong tử cung
* Đòi hỏi phải có những chuẩn của dân số
tương ứng-phải được điều chỉnh theo chủng tộc,
độ cao, dân số so sánh
* Đònh nghóa cũ: < bách phân vò thứ 10 so với
tuổi thai
* Tốt hơn, nên sử dụng: < bách phân vò thứ 3,
vì có liên quan chặt chẽ hơn với sự gia tăng tỉ
lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong


Cân nặng lúc sinh có đủ chính xác?
* Cân nặng lúc sinh có thể đo đạc và có sẵn
* Nhưng đó là 1 số đo không hoàn hảo:vì không
phản ánh được sự thay đổi tốc độ tăng trưởng và
tiềm năng của từng trẻ

– Có thể bỏ sót sự chậm tăng trưởng đáng kể trong giai
đoạn trễ của thai kỳ.
– Không phản ánh được sự tăng trọng vốn được chương
trình hóa và theo tiềm năng di truyền- trẻ có thể có
cân nặng bình thường nhưng nhỏ hơn cân nặng mà nó
có thể đạt được

* Dù sao, cân nặng lúc sinh cũng là dữ liệu tốt
nhất, đặc trưng, có sẵn.


Chậm tăng trưởng quan trọng như
thế nào?

* Liên quan chặt chẽ với sự gia tăng:
- Tỉ lệ tử vong
- Ngạt lúc sinh
- Hít phân su
- Hạ đường huyết/ Hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh
- Phát triển thần kinh bất thường


Tăng trưởng sau sinh sau IUGR
* Phụ thuộc vào nguyên nhân tiềm ẩn của
IUGR
* Nhiễm siêu vi bẩm sinh, bất thường nhiễm
sắc thể, các yếu tố từ mẹ: về sau trẻ vẫn nhỏ
* Suy tử cung-nhau, tiền sản giật: trẻ thường
bắt kòp kích thước mong đợi


Các lọai chậm tăng trưởng và
nguyên nhân
* Cân đối: Đầu( não) và thân cùng bò tổn
thương - thường xảy ra trong giai đọan sớm
của thai kỳ, do các yếu tố di truyền của bào
thai, nhiễm trùng
* Không cân đối: kích thước đầu bình thường nguyên nhân thường xuất hiện trong giai đọan
trễ của thai kỳ-liên quan đến các yếu tố nhau
hoặc tử cung
* Sự phân biệt không tuyệt đối


Các yếu tố nguy cơ và

nguyên nhân
* Những ngưới mẹ thể chất nhỏ nhắn có khuynh hướng sinh
con nhỏ cân, bình thường. Là 1 nguyên nhân thường gặp
* Mẹ tăng cân/dinh dưỡng kém
- Quan trọng nhất trong tam cá nguyệt thứ 2
- Trong giai đọan trễ của thai kỳ- ngay cả những tình trạng
thiếu dinh dưỡng trầm trọng cũng chỉ ảnh hưởng rất ít đến sự
tăng trưởng của thai nhi

- Nạn đói ở Hà lan năm 1944-hạn chế năng lượng cho bà
mẹ mang thai là 600 kcal/ngày. Cân nặng lúc sinh trung bìng
giảm 250g.


Nguyên nhân của IUGR
* Nguyên nhân xã hội
- Hút thuốc, tỉ lệ với số điếu thuốc hút
- Lạm dụng rượu
- Lạm dụng các chất khác
* Các tác nhân gây quái thai
- Phenytoin
- Thuốc lá
- Thiếu Oxy mô mạn tính


Nhiễm trùng bào thai
* Chiếm đến 5% trường hợp
* RUBELLA- gây bệnh lý vi mạch máu, giảm
phân chia tế bào
* Cytomegalovirus-gây hủy tế bào trực tiếp

* Viêm gan A,B-thường gây ra sinh non *
Nhiễm Listeria, lao, giang mai
* Sốt rét bẩm sinh


Các nguyên nhân di truyền
*
*
*
*

22% trẻ dò tật bò nhẹ cân lúc sinh
Trisomy 21-xương dài bò ngắn nhưng ít
Trisomy 18- chậm tăng trưởng nặng
Trisomy 13- tổn thương đa dạng

* Các hiện tượng lệch bội lẻ khác


Tầm soát IUGR
* Chiều cao căn bản: đồng bộ với tuổi thai lúc
18-33 tuần. Cần quan tâm khi thiếu 2-3 cm
chiều cao
* Siêu âm: Đường kính ngang bụng là 1 số đo
tốt
* Đo vận tốc bằng Doppler : Giảm hoặc không
có luồng máu trong động mạch rốn có thể báo
động cho tình trạng IUGR

Xử trí sản khoa
* Gần ngày sinh: giục sinh hoặc mổ lấy thai
sớm. Cần chú ý thiểu ối
* Xa ngày sinh: chẩn đóan bằng siêu âm
hoặc bằng các yếu tố khác
- Xác đònh là cấp hay mạn tính
- Cho sinh khi môi trường ngoài tử cung an
toàn hơn trong tử cung


IUGR và sinh non
* Sự kết hợp 2 bệnh cảnh này thường làm
tiên lượng toàn thể trầm trọng hơn
* Hậu quả chung của nhiều nguyên nhân gây
IUGR là thiếu Oxy mô mạn tính
* Điều này có thể gây ra tình trạng phát triển
chậm hoặc bất thường của các cơ quan chủ
yếu, làm gia tăng nguy cơ sinh non


IUGR có thúc đẩy quá trình trưởng
thành không?
* Quan niệm cũ là có nhưng chưa được chứng
minh
* Tỉ lệ mới mắc của bệnh màng trong tăng
trong IUGR
- Giảm đáp ứng với việc sử dụng
Corticosteroid cho mẹ
* Bệnh lý phổi mạn tính ( Lọan sản phế
quản-phổi) có thể tăng gấp 4 lần

Tổn thương thần kinh
* IUGR nặng kết hợp với khiếm khuyết di trú
tế bào thần kinh- có thể ương ứng với các rối
loạn hành vi sau này
* Tỉ lệ mắc bệnh của xuất huyết trong não
thất có thể gia tăng, bằng chứng chưa rõ
ràng.
* Chưa có sự liên quan rõ ràng giữa IUGR với
tỉ lệ mới mắc của tổn thương chất trắng
quanh não thất- vấn đề còn bàn cãi


Viêm ruột họai tư û(NEC) và
Bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng
(ROP)
* Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nguy
cơ NEC có thể tăng 4-5 lần
* Dường như là hậu quả nặng và đặc trưng ở
giai đọan trễ của thai kỳ- 33-34 tuần hoặc
non hơn
* Nguy cơ ROP gia tăng đáng kể (gấp 4-6
lần)- nhất là ở những thể nặng


Tỉ lệ tử vong và hậu quả lâu dài
* Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ tử
vong tăng - đặc biệt ở những tuổi thai thấp nhất
* Liên quan với sự gia tăng các biến chứng nặng,

hoặc nguy cơ ngạt lúc sinh cao hơn
* Các nghiên cứu gần đây gợi ý một nguy cơ lâu
dài, với sự gia tăng của bệnh tiểu đường, bệnh lý
tim mạch ở tuổi trưởng thành- Rất đáng quan tâm!


Kết luận
* IUGR có thể là hậu qủa của rất nhiều nguyên
nhân khác nhau
* Bệnh lý nền thường quyết đònh ảnh hưởng lên tỉ
lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh
* Nguy cơ chung của các biến chứng thường cao
hơn ở trẻ sinh non khi có kết hợp với IUGR
* Sự kết hợp với tỉ lệ mắc bệnh về lâu dài đang
được làm sáng tỏ