hướng dẫn truyền máu icu 20201 pdf

CONFERENCE REPORTS AND EXPERT PANEL (2020)

Chiến lược truyền máu ở những người
trưởng thành bệnh nặng không chảy máu:
hướng dẫn thực hành lâm sàng từ Hiệp hội
Y học Chăm sóc Tích cực Châu Âu
Alexander P. Vlaar1,18* , Simon Oczkowski2,3,4, Sanne de Bruin1, Marije Wijnberge1,5, Massimo Antonelli6,7,
Cecile Aubron8, Philippe Aries8, Jacques Duranteau9, Nicole P. Juffermans1, Jens Meier10, Gavin J. Murphy11,
Riccardo Abbasciano11, Marcella Muller1, Akshay Shah12,13, Anders Perner14, Sofie Rygaard14, Timothy S.
Walsh15, Gordon Guyatt2,3,4, J. C. Dionne2,3,4 and Maurizio Cecconi16,17
© 2020 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature

Tóm tắt
Mục tiêu: Phát triển các khuyến cáo thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng liên
quan đến thực hành truyền máu ở người trưởng thành không chảy máu, nguy kịch.
Thiết kế: Một nhóm chuyên gia gồm 13 chuyên gia quốc tế và ba nhà phương pháp
học đã sử dụng phương pháp GRADE để phát triển hướng dẫn.
Phương pháp: Nhóm chuyên gia xác định bốn chủ đề chính: ngưỡng truyền hồng cầu,
chiến lược ngăn ngừa truyền máu hồng cầu, truyền tiểu cầu và truyền huyết tương.
Hội nghị đã phát triển các câu hỏi hướng dẫn có cấu trúc bằng cách sử dụng định
dạng dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO).
Kết quả: Nhóm chuyên gia đã tạo ra 16 khuyến cáo thực hành lâm sàng (3 khuyến cáo
mạnh mẽ, 13 khuyến cáo có điều kiện) và xác định năm PICO không đủ bằng chứng
để đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào.
Kết luận: Hướng dẫn thực hành lâm sàng này cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng
chứng và xác định các khu vực cần nghiên cứu thêm về thực hành truyền máu và tránh
truyền máu ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng không chảy máu.
Từ khóa: Truyền máu, rối loạn đông máu, Bệnh nặng, Hướng dẫn, Chăm sóc tích cực,
Huyết tương, Tiểu cầu, Hồng cầu, xét nghiệm tại giường, EPO
Giới thiệu
Thiếu máu và rối loạn đông máu thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh

nặng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [1-3] và liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử
vong và bệnh tật [2, 4 - 6]. Mặc dù điều trị các tình trạng này bằng các sản phẩm máu
có thể là cứu cánh, truyền máu cũng liên quan đến các tác dụng phụ có thể gây nguy
THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


hiểm đến tính mạng bao gồm tán huyết, tổn thương phổi cấp tính và quá tải tuần
hoàn [7, 8]. Truyền máu có liên quan đến chi phí và đòi hỏi các nguồn lực để thu thập,
lưu trữ và quản lý các sản phẩm máu.
Trong hai thập kỷ qua, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn (RCTs) đã cho
thấy rằng các chiến lược truyền máu hồng cầu hạn chế (RBC) có mức độ an toàn bằng
với chiến lược truyền RBC tự do hơn và khả thi ở một số quần thể bệnh nhân [9, 10].
Do đó, thực hành truyền máu trong chăm sóc quan trọng đã dần chuyển từ tự do hơn
sang hạn chế hơn [1, 13]. Tuy nhiên, trong một số quần thể bệnh nhân, chẳng hạn như
bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) hoặc tổn thương thần kinh cấp
tính, chiến lược truyền máu tối ưu vẫn chưa rõ ràng / không biết[11, 12].
Trái ngược với truyền RBC, các RCT đánh giá các chiến lược truyền tiểu cầu và
huyết tương ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu là khan hiếm, với
nhận thức chung rằng truyền máu dự phòng có lợi ích trong truyền tiểu cầu và huyết
tương thường xuyên trong ICU, mặc dù thực hành lâm sàng xuất hiện nhiều biến thiên
[14 - 16].
Phạm vi hướng dẫn
Mặc dù có một số hướng dẫn thực hành lâm sàng liên quan đến truyền máu,
nhưng không có nhóm nào giải quyết toàn diện các phân nhóm bệnh nhân bị bệnh
nhân bệnh nặng [17 - 21]. Hướng dẫn truyền máu chung có thể không áp dụng cho
bệnh nhân bị bệnh nặng vì nhiều lý do như thay đổi thường xuyên các nhu cầu cung
cấp oxy trong quá trình bệnh nguy hiểm; suy giảm khả năng tạo hồng cầu thứ phát
do viêm và thiếu sắt; nguy cơ thiếu máu do bệnh lý y sinh do lấy máu nhiều lần; và
tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến truyền máu [22].
Do đó, Hiệp hội Y khoa Chăm sóc tích cực Châu Âu (ESICM) đã tập hợp một nhóm

chuyên gia (TF) để thẩm định và tóm tắt bằng chứng cho việc sử dụng RBC, tiểu cầu và
truyền huyết tương, và các chiến lược để tránh truyền máu, ở những bệnh nhân bệnh
nặng người lớn không bị chảy máu nghiêm trọng. . Mục tiêu của nhóm chuyên gia là
phát triển các khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho các hoạt động truyền máu trên
nhiều nhóm dân số bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu và xác định lỗ hổng hiểu
biết và các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai.
Đối tượng hướng đến của hướng dẫn này là các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích
cực làm việc trong ICU. Phạm vi của hướng dẫn này chỉ tập trung vào truyền máu và
phòng ngừa truyền máu ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm trọng không
chảy máu. Trẻ em bị bệnh nặng nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này [23]. Những
hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh nhân bị bệnh nặng với chảy máu hoạt động,
hoặc bệnh nhân trong môi trường tiền phẫu hoặc không ICU.

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đánh giá các ngưỡng truyền máu đã xác định
nhóm "hạn chế" trong can thiệp mà chứng minh lợi ích hay tương đương so với nhóm
bệnh nhân nhận được chiến lược truyền máu tự do. Vì lý do này, khi sử dụng hướng
dẫn này, khi các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân có thể chọn một cách vừa vặn với
một số quần thể bệnh nhân được đề cập trong hướng dẫn, họ có thể chọn tuân theo
phương pháp này và sử dụng ngưỡng truyền máu tự do nhất. Các bác sĩ lâm sàng khác
có thể chọn tuân thủ ngưỡng áp dụng thấp nhất, hoặc một ngưỡng nào đó ở giữa.
Mặc dù hướng dẫn này cung cấp lời khuyên về các chiến lược truyền máu chung
cho phần lớn bệnh nhân ICU trưởng thành không chảy máu, nhưng đặc điểm và hoàn
cảnh bệnh nhân cụ thể sẽ yêu cầu áp dụng phương pháp cá nhân hóa, tích hợp các giá
trị và đặc tính của bệnh nhân, các nguồn lực sẵn có tại địa phương và phán đoán lâm
sàng.
Phương pháp
Thành viên của nhóm chuyên gia và sự tham gia của các bên liên quan

Nhóm chuyên gia (TF) bao gồm 13 bên liên quan có chuyên môn về y khoa chăm
sóc tích cực, gây mê, huyết học, phẫu thuật tim và truyền máu cùng với ba nhà phương
pháp có kinh nghiệm trong việc phát triển hướng dẫn sử dụng Phân loại khuyến nghị,
Lượng giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) [24 ]. Mặc dù đảm bảo chuyên môn phù
hợp liên quan đến các câu hỏi hướng dẫn đi kèm, chúng tôi đã nhắm đến việc bao gồm
các thành viên tham gia hội thảo để cung cấp sự cân bằng về giới tính và độ tuổi. TF
và các nhà phương pháp học đã cùng tham gia vào tất cả các khía cạnh của việc xây
dựng hướng dẫn từ thiết lập ưu tiên đến phát triển các câu hỏi PICO, tìm kiếm tài liệu,
đánh giá chất lượng bằng chứng, xây dựng các khuyến cáo và viết bản thảo. Bảng
hướng dẫn không có đại diện bệnh nhân, thông tin liên quan đến giá trị và ưu tiên
của bệnh nhân đối với truyền máu và kết quả truyền máu được thu thập thông qua
tổng quan tài liệu.
Xung đột lợi ích
Tất cả các thành viên nhóm chuyên gia hướng dẫn bày tỏ bất kỳ xung đột lợi ích
(COI) khi bắt đầu hướng dẫn và ở từng giai đoạn trong quy trình hướng dẫn. COI tiềm
năng bao gồm tài chính, trí tuệ và cá nhân. Các thành viên TF đã bị loại khỏi việc bỏ
phiếu về các khuyến nghị đối với bất kỳ câu hỏi PICO nào mà chủ tịch TF coi COI quan
trọng tồn tại.
Sự tài trợ

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


ESICM đã tài trợ cho sự phát triển của hướng dẫn này và hỗ trợ sự tham gia của
các thành viên trong hội đồng. Không có sự tham gia của ngành công nghiệp từ bất
kỳ khía cạnh nào của hướng dẫn.
Phát triển câu hỏi và ưu tiên kết quả
Danh sách ban đầu các câu hỏi PICO được hình thành bởi các chủ tịch của TF (AV,
MC). Sau khi xem xét danh sách, các thành viên TF được mời gửi thêm câu hỏi PICO về
truyền máu và phòng ngừa truyền máu. Sau khi thảo luận về từng PICO qua hội thảo

trực tuyến và email, TF đã bỏ phiếu cho các câu hỏi, xếp hạng mức độ ưu tiên của mỗi
PICO theo thang điểm 1 - 10, với các PICO được xếp hạng cao nhất được chọn ra theo
hướng dẫn TF. Các PICO được chọn đã được sử dụng làm cơ sở cho một cuộc khảo sát
trên toàn thế giới về các mẫu thực hành giữa các nhà lâm sàng thực thụ và nhóm
chuyên gia sử dụng kết quả của cuộc khảo sát này để đánh giá các vấn đề thực hiện và
xác định lỗ hổng kiến thức [25].
Một danh sách các kết quả có khả năng liên quan cho mỗi câu hỏi PICO đã được
phát triển tại một cuộc họp nhóm chuyên gia chung (ESICM Lives 2018, Paris, Pháp).
Các kết quả được ưu tiên theo các phương pháp tiêu chuẩn được sử dụng trong GRADE,
với mỗi kết quả được xếp hạng từ 1 đến 9, như là " rất quan trọng" (xếp hạng 7, 9),
"quan trọng", (4, 6), hoặc có "tầm quan trọng hạn chế" (1- 3), dựa theo tầm quan
trọng tương đối của từng kết quả đối với bệnh nhân [26]. Kết quả rất quan trọng là tỷ
lệ tử vong, phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống. Các kết quả quan trọng là
nhồi máu cơ tim (MI), đột quỵ, cần điều trị thay thế thận (RRT), ARDS, nhiễm trùng và
sử dụng sản phẩm máu.
Chiến lược tìm kiếm và đưa vào nghiên cứu
Đối với mỗi câu hỏi PICO, các thành viên TF và thư ký y khoa đã phát triển các
chiến lược tìm kiếm. Khi xuất bản các đánh giá hệ thống (SR) được công bố, các tìm
kiếm đã được cập nhật đến tháng 11 năm 2018, mặc dù đối với một số tìm kiếm tài
liệu PICOs trước đó đã được phát triển. Chúng tôi đã tìm kiếm cơ sở dữ liệu MEDLINE,
EMBASE và Cochrane cho mỗi PICO. Kết quả tìm kiếm đã được tải lên Rayyan để sàng
lọc [27]. Hai nhà phê bình, thường là một thành viên của các bên liên quan và một nhà
phương pháp học, đã sàng lọc kết quả tìm kiếm cho các SR, RCT tiếng Anh có liên quan
và các nghiên cứu quan sát. Bất kỳ trích dẫn nào được xác định bởi người đánh giá là
có khả năng có liên quan đã trải qua đánh giá toàn văn. Khi có thể, các nhà đánh giá
đã giải quyết những bất đồng về việc đưa vào cấp độ toàn văn bằng thảo luận; mặt
khác, một thành viên TF thứ ba đã giải quyết bất đồng.
Tóm tắt dữ liệu và rủi ro của đánh giá sai lệch

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020

Các nhà phương pháp luận cho mỗi PICO, sử dụng một hình thức tóm tắt hóa
dữ liệu thí điểm, tiến hành tóm tắt hóa dữ liệu. Để đảm bảo tính nhất quán và ngăn
ngừa lỗi sao chép, người đánh giá thứ hai đã xác thực dữ liệu. Nhóm phương pháp
cũng tiến hành rủi ro đánh giá sai lệch cho từng nghiên cứu được chọn. Rủi ro sai lệch
đối với RCT được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ Rủi ro sai lệch Cochrane cho các
RCT đối với RCT [28], và các nghiên cứu quan sát được đánh giá bằng cách sử dụng
công cụ sai lệch Newcastle Newcastle Ottawa [29].
Phân tích dữ liệu và đánh giá bằng chứng
Khi có đủ bằng chứng cho việc tổng hợp dữ liệu, các phân tích tổng hợp cho
từng câu hỏi PICO được thực hiện bằng RevMan phiên bản 5.3. Các mô hình hiệu ứng
cố định được sử dụng bất cứ khi nào số lượng nghiên cứu là ba hoặc ít hơn hoặc khi có
sự khác biệt lớn giữa kết quả nghiên cứu lớn và nhỏ [30]. Mặt khác, các mô hình hiệu
ứng ngẫu nhiên đã được sử dụng. Đối với các biến nhị phân, chúng tôi đã tính chênh
lệch rủi ro tuyệt đối (ARD) và rủi ro tương đối (RR) và đối với chênh lệch trung bình
của biến liên tục (MD) hoặc độ lệch chuẩn (SMB), khi thích hợp, mỗi mức có khoảng
tin cậy 95% tương ứng (95 % CI). Phân tích phân nhóm thăm dò được thực hiện sau
khi xem xét tính không đồng nhất của nghiên cứu (ví dụ: dân số bệnh nhân, các can
thiệp, so sánh và kết quả được báo cáo). Đối với các câu hỏi trong đó không đủ dữ liệu
định lượng để tiến hành phân tích tổng hợp, bằng chứng đã được tóm tắt theo cách
tường thuật.
Tóm tắt bằng chứng và xây dựng các khuyến cáo
Nhóm phương pháp đã phát triển các bản tóm tắt bằng chứng cho từng câu hỏi
PICO, bao gồm thông tin về thiết kế nghiên cứu, dân số, can thiệp, ước tính hiệu quả
cho từng kết quả và đánh giá chất lượng tổng thể của bằng chứng. Chúng tôi đánh
giá mức độ chắc chắn của bằng chứng cho từng kết quả như là "cao", "trung bình",
một mức độ "thấp", và mức độ "rất thấp". Theo GRADE, ban đầu, nhóm chuyên gia
đã phân loại độ chắc chắn của bằng chứng cho từng kết quả là cao nếu nó có nguồn
gốc từ RCT và thấp nếu nó có nguồn gốc từ dữ liệu quan sát. Sau đó, chúng tôi đã đánh

giá chất lượng bằng chứng xuống một hoặc hai cấp nếu kết quả từ các nghiên cứu
riêng lẻ có nguy cơ sai lệch nghiêm trọng hoặc rất nghiêm trọng [31], có sự không nhất
quán nghiêm trọng trong các kết quả trong các nghiên cứu, [32], bằng chứng là gián
tiếp [33], dữ liệu không chính xác [34] hoặc xuất bản sai lệch được cho là có khả năng.
Bằng chứng từ dữ liệu quan sát có thể được đánh giá lên nếu kích thước hiệu ứng lớn,
có bằng chứng về độ chênh đáp ứng - liều lượng, hoặc tất cả các nhiễu loạn sẽ làm
giảm hiệu ứng đã được chứng minh hoặc cho thấy hiệu ứng giả khi kết quả không có

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


hiệu lực. Theo hướng dẫn của GRADE, tham luận viên đã xem xét kích thước hiệu ứng
tương đối và kích thước hiệu ứng tuyệt đối và cũng đã kiểm tra khoảng tin cậy 95%
các để xem liệu chúng có vượt qua ngưỡng liên quan đến việc ra quyết định hay không
[33]. Các chủ tịch và các nhà phương pháp học đảm bảo rằng các phán đoán về kích
thước hiệu ứng được áp dụng nhất quán giữa các nhóm chỉ ra từng PICO.
Các khung bằng chứng cho quyết định (EtD) đã được hoàn thành bởi một nhóm
các thành viên TF cho mỗi câu hỏi PICO và được xem xét với các thành viên TF trong
quá trình hội thảo trực tuyến để đưa ra khuyến nghị cuối cùng [35 - 37]. Cân nhắc để
thực hiện, tính khả thi và công bằng cũng được xác định tại các hội nghị trực tuyến.
Mỗi khuyến cáo sau đó đã được trình bày cho toàn bộ TF để bỏ phiếu tại một cuộc họp
trực tiếp (Brussels, Bỉ, tháng 3 năm 2019). Trong trường hợp không đồng ý, một khuyến
cáo đề xuất phải nhận được ít nhất 80% phiếu bầu của hội đồng để được chấp thuận.
Áp dụng hướng dẫn
Theo thực hành GRADE tiêu chuẩn, một khuyến nghị "mạnh" chỉ ra rằng phần
lớn thời gian, một bệnh nhân sẽ mong muốn khuyến cáo được đưa ra, và nói chung,
một bác sĩ lâm sàng sẽ cần một lý do thuyết phục để không tuân theo khuyến cáo đó.
Một khuyến cáo "yếu" hay "có điều kiện", có nghĩa là trong khi phần lớn bệnh nhân
nên được theo khuyến cáo, nhiều người sẽ không muốn thay đổi giá trị, sở thích và tài
nguyên. Đối với các khuyến cáo như vậy, việc xem xét cẩn thận các yếu tố bệnh riêng

lẻ trên từng cá nhân là cần thiết và thực tế sẽ được thay đổi. Khi hướng dẫn được sử
dụng trong thực hành lâm sàng và bệnh nhân phù hợp với một số quần thể của hướng
dẫn, các bác sĩ lâm sàng sẽ cần phải đánh giá bằng chứng nào phù hợp nhất với từng
bệnh nhân và đánh giá khuyến cáo nào là phù hợp nhất.
Kết quả
Nhóm chuyên gia đã tạo ra 16 khuyến cáo thực hành lâm sàng (3 khuyến cáo
mạnh mẽ, 13 khuyến cáo có điều kiện) và xác định năm PICO không đủ bằng chứng để
đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào. Các tóm tắt bằng chứng đầy đủ và khung EtD có thể
được tìm thấy trong tài liệu bổ sung trực tuyến. Chi tiết thêm về việc phân cấp tính
chắc chắn của bằng chứng, cụ thể là tại sao bằng chứng được nâng cấp hoặc hạ cấp,
có thể được tìm thấy trong Phụ lục 1. Biện minh cho các quyết định của hội đồng về
các khuyến nghị riêng lẻ, bao gồm kết quả bỏ phiếu của hội đồng cho mỗi khuyến
nghị, có thể được tìm thấy trong Phụ lục 2.
Truyền hồng cầu hạn chế và tự do

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


1. Chiến lược truyền máu nào nên được sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu không chảy
máu, bệnh nhân nguy kịch?
Khuyến cáo
Chúng tôi khuyến cáo ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng
truyền máu tự do (9 g / dL) trong dân số ICU chung, có hoặc không có ARDS (Khuyến
nghị mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải). Khuyến cáo này không áp dụng cho các quần
thể bệnh nhân được đề cập trong các khuyến cáo tiếp theo dưới đây.
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định năm nghiên cứu bao gồm các dân số ICU nói chung [9, 38
- 41]. Chiến lược truyền máu hạn chế trong dân số ICU nói chung có thể không làm
tăng tỷ lệ tử vong dài hạn (ARD - 3,4%, KTC 95%; 8,8 - 2,9; RR 0,92, KTC 95% 0,79-1,07,
độ chắc chắn vừa phải) hoặc tử vong ngắn hạn (ARD - 3.2 %, 95% CI; - 6,7 - 1,1%; RR

0,91, KTC 95%; 0,81 - 1,03, độ chắc chắn vừa phải), đột quỵ (ARD - 1,5%, KTC 95%, 2,7 - 0,02; RR 0,67, KTC 95% 0,42 - 1,05, độ chắc chắn thấp) hoặc ARDS (ARD - 3,8%,
KTC 95%; - 6,4 - 0,03; RR 0,67, KTC 95% 0,44 - 1,03 độ chắc chắn thấp). Nó có thể dẫn
đến ít hoặc không có sự khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận (RRT) (ARD - 0,8%,
95% CI; - 2,8 - 2,6; RR 0,86, 95% CI; 0,51 - 1,46 độ chắc chắn vừa phải). Nó cũng có thể
dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng (ARD 1,8%, KTC 95%, 2,0 - 7,5; RR 1,18, 0,80 - 1,75, độ chắc chắn thấp). Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến
ít hoặc không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống được đo bằng SF-12 và SF-36
(SMB 0,02 thấp hơn, CI 95% - 0,25 - 0,21, độ chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc
chắn về tác động của chiến lược truyền máu hạn chế đối với nhồi máu cơ tim (MI) (ARD
- 0,2%, 95% CI; - 1,1 - 1,4; RR 0,90, CI 95%; 0,49 - 1,69, độ chắc chắn rất thấp) và phục
hồi chức năng, được đo bằng Chỉ số di động Rivermead (RMI) (MD 3 điểm, 95% CI; 0,82
- 5,18, độ chắc chắn rất thấp).
Biện giải
Mặc dù bằng chứng cho một chiến lược hạn chế có khả năng bị hạn chế bởi tính
hợp lệ bên ngoài của dữ liệu từ các thử nghiệm TRICC cũ [9, 38], những kết quả đó phù
hợp với các thử nghiệm gần đây hơn, chẳng hạn như TRISS [39]. Trong các ước tính
gộp, kết quả quan trọng nhất, tỷ lệ tử vong dài hạn, có thể không tăng lên với chiến
lược truyền máu hạn chế và hầu hết các kết quả rất quan trọng và quan trọng khác
(ngoài nhiễm trùng) có thể được giảm hoặc không thay đổi theo cách tiếp cận hạn chế
này. Tuy nhiên, bằng chứng nói chung bị giới hạn bởi sự thiếu chính xác. Truyền máu
hạn chế dẫn đến việc sử dụng các sản phẩm máu thấp hơn (MD - 2,82 đơn vị, 95% CI:
- 3,13 đến - 2,51, độ chắc chắn cao). Hơn nữa, một chiến lược hạn chế đã trở thành tiêu
chuẩn chăm sóc trong dân số ICU nói chung, với sự thay đổi thực hành được thấy chủ
yếu trong các nhóm nhỏ cụ thể được mô tả ở những phần khác trong hướng dẫn này

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


(ví dụ: ACS). Trong thực hành hiện nay, một chiến lược truyền máu tự do sẽ không
được chấp nhận đối với hầu hết các bác sĩ lâm sàng của ICU trong trường hợp không
có thêm bằng chứng chứng minh lợi ích đáng kể.

Các RCT trong ICU được phân tích đưa vào phân tích gộp bao gồm các bệnh
nhân mắc ARDS được tuyển chọn hoặc tiếp tục phát triển ARDS trong thử nghiệm.
Trong hoàn cảnh không có bằng chứng rõ ràng cho thấy tác dụng khác nhau của
truyền máu hạn chế ở bệnh nhân ICU bị ARDS, chúng tôi đã mở rộng khuyến cáo này
cho bệnh nhân mắc ARDS.
Vấn đề thực hiện
Các chiến lược truyền máu hạn chế được đánh giá trong các nghiên cứu ICU nói
chung đã sử dụng ngưỡng kích hoạt truyền máu là 7 g / dL; chúng tôi khuyên rằng nên
thực hiện chiến lược truyền máu hạn chế sử dụng ngưỡng kích hoạt này cho hầu hết
bệnh nhân. Nếu một bệnh nhân phù hợp với một số quần thể, các bác sĩ lâm sàng cần
đánh giá cách tiến hành tốt nhất dựa trên những vấn đề nào của bệnh nhân đang đối
mặt nhất, ước tính dự trữ sinh lý bệnh nhân, và bằng chứng lâm sàng tốt nhất mà
chúng tôi đã tóm tắt ở đây.
2. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm
trọng không chảy máu với hội chứng mạch vành cấp tính?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu tự do (9 - 10 g / dL) so với ngưỡng truyền
máu hạn chế (7 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với hội chứng mạch
vành cấp tính (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định hai RCT ở bệnh nhân không phải ICU bị ACS [42, 43] và 3
phân tích hậu kiểm nhóm phụ của bệnh nhân ICU bị bệnh mạch vành hoạt động [9,
39, 40]. Chiến lược truyền máu hạn chế có thể dẫn đến tăng tử vong này 30 - 60 (ARD
6,1%, KTC 95%: - 0,4 đến 14,9%; RR 1,31, KTC 95%: 0,98 đến 1,75, bằng chứng chắc
chắn thấp) với ít khác biệt về MI tái phát (ARD - 3,2%, KTC 95%: - 6,4 đến 1,9; RR 0,74,
KTC 95%: 0,47 đến 1,16, bằng chứng chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc chắn
về tác động của chiến lược truyền máu hạn chế đối với đột quỵ (ARD - 1,2%, 95% CI: 1,8 đến 12,7; RR 0,33, 95% CI: 0,01 đến 8,01, độ chắc chắn rất thấp) và nhiễm trùng
(ARD 0%, 95% CI: 0 đến 0, RR 5.0, CI 95%: 0.25 đến 101, độ chắc chắn rất thấp).
Biện giải
ACS được gây ra bởi việc cung cấp oxy thấp đến tim / cơ tim, do huyết khối hoặc

hẹp dòng chảy của các động mạch vành, dẫn đến không tương hợp cung / cầu. Do đó,
có một lý do lý thuyết cho việc tăng lượng oxy cung cấp trong dân số này để giảm mức
THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


độ nhồi máu cơ tim. Đồng thời, tăng độ nhớt của máu có thể làm suy yếu quá trình
trích xuất oxy của cơ tim bằng cách tăng tính không đồng nhất của thời gian vận
chuyển mao mạch, đẩy máu oxy qua các mô một cách hiệu quả. Hiện tượng này có thể
trở nên tồi tệ hơn do truyền máu quá mức, dẫn đến sự không chắc chắn về chiến lược
truyền máu tốt nhất là gì [44].
Khuyến cáo về chiến lược truyền máu tự do chủ yếu được chứng minh bằng dấu
hiệu tăng tỷ lệ tử vong với truyền máu hạn chế trong phân tích gộp hai thử nghiệm
nhỏ của bệnh nhân mắc ACS [41, 42]. Sự gia tăng tỷ lệ tử vong cũng được tìm thấy
trong các phân tích hậu kiểm dưới nhóm của RCT chăm sóc tích cực bao gồm các bệnh
nhân mắc bệnh mạch vành [9, 34, 40]. Sự giảm vừa phải của MI tái phát và đột quỵ là
tương đối nhỏ và có thể là tình cờ đơn thuần. Trong khi các ngưỡng truyền máu hạn
chế dẫn đến giảm tỷ lệ bệnh nhân được truyền một hoặc nhiều lần truyền (ARD 60,5%, 95% CI: - 70,1 đến - 48,0; RR 0,37, CI 95%: 0,27 đến 0,50, độ chắc chắn cao) số
lượng đơn vị truyền máu (MD - 1,01 đơn vị, 95% CI: - 1,38 đến - 0,64, độ chắc chắn cao),
chúng tôi đánh giá những đơn vị này đã vượt trội so với khả năng tăng tỷ lệ tử vong.
Với sự chắc chắn thấp của bằng chứng, hội nghị đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện
cho một chiến lược tự do. Khuyến cáo này phù hợp với bằng chứng từ các bệnh nhân
mắc bệnh tim mạch ngoài ICU [44].
Vấn đề thực hành
Chúng tôi đề xuất ngưỡng truyền máu tự do trong phạm vi 9 - 10 g / dL, vì hai
nghiên cứu ACS đã đánh giá ngưỡng truyền máu tự do là 10 g / dL và các nghiên cứu
của ICU đã đánh giá ngưỡng tự do là 9 g / dL. Kết quả của các RCT đang diễn ra
(NCT02648113, NCT01167582) đang rất háo hức chờ đợi.
3. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy
máu, bệnh nhân nguy kịch với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng?
Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền
máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết
và sốc nhiễm trùng (khuyến nghị có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định ba RCT đánh giá các chiến lược truyền máu hạn chế và tự
do ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng [40, 41, 46]. Chiến lược truyền
máu hạn chế so với chiến lược tự do ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc
nhiễm trùng có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn sau
1 năm (ARD - 1,1%, 95% CI: - 7,5 đến 5,5; RR 0,98, 95 % CI 0,87 đến 1,1, độ chắc chắn
vừa phải), tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở 30 đến 90 ngày (ARD 1,0%, KTC 95%: - 4,4 đến 6,3,

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


RR 1,02, CI 95%: 0,91 đến 1,13 độ chắc chắn thấp), chất lượng cuộc sống ở mức 1 năm
được đo bằng SF-36 (MD 0,4, KTC 95%: - 7,88 đến 8,48, độ chắc chắn thấp), đột quỵ
(ARD - 0,8%, KTC 95%: - 1,4 đến 0,9; RR 0,58, KTC 95%: 0,23 đến 1,47, độ chắc chắn
thấp) , nhồi máu cơ tim (ARD 1.1, 95% CI: - 0,3 đến 4,2; RR 1,70 95% CI 0,78 đến 3,67,
độ chắc chắn thấp) hoặc cần RRT (ARD 0,1%, KTC 95%: - 2,1 đến 3,5%; RR 1,02, 95%
CI 0,67 đến 1,55, độ chắc chắn vừa phải).
Biện giải
Bằng chứng tổng hợp từ ba RCT (tổng cộng 1344 bệnh nhân) cho thấy sự khác
biệt tối thiểu về kết quả quan trọng của bệnh nhân (tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn,
chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và tác dụng phụ). Chiến lược truyền máu
hạn chế dẫn đến sử dụng ít sản phẩm máu hơn (MD - 2,45 đơn vị, 95% CI: - 3,4 đến 0,49, độ chắc chắn cao) và ít bệnh nhân được truyền máu (ARD - 32,8%, 95% CI: - 37,7
đến - 26,8; RR 9,65 , KTC 95% 0,61 đến 0,70, độ chắc chắn cao). Do không có bất kỳ lợi
ích rõ ràng nào tập trung vào bệnh nhân, nhưng sử dụng sản phẩm máu tăng rõ ràng,
hội nghị đã đưa ra khuyến nghị có điều kiện cho một chiến lược hạn chế, lưu ý rằng
độ chắc chắn của bằng chứng là thấp đối với tất cả các kết quả khác ngoài tử vong 1
năm và cần RRT.

Vấn đề thực hành
Các thử nghiệm trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã sử
dụng ngưỡng kích hoạt truyền máu 7 g / dL trong các nhóm hạn chế; chúng tôi đề nghị
rằng ngưỡng này được sử dụng. Nếu một bác sĩ lâm sàng có lý do chính đáng để đi
chệch khỏi khuyến cáo có điều kiện này ở từng bệnh nhân, chẳng hạn như dự trữ sinh
lý rất thấp, sự hiện diện của bệnh tim không được tái thông mạch, hoặc thay đổi giá
trị và sở thích của bệnh nhân, có thể sử dụng một ngưỡng kích hoạt truyền máu thay
thế.
4. Có nên sử dụng phương pháp truyền máu hạn chế so với truyền tự do ở những bệnh
nhân cai máy thở kéo dài ?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền
máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng khi cai máy kéo dài
(khuyến nghị có điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác có định hai RCT bao gồm 813 bệnh nhân điều tra ảnh hưởng
của truyền máu hạn chế trong thời gian cai sữa kéo dài từ thở máy, một thử nghiệm
xác định điều này là ≥ 4 ngày [39], còn lại là 7 ngày trở lên [47]. Truyền máu hạn chế
có thể không làm tăng tỷ lệ tử vong dài hạn ở 90 - 80 ngày (ARD - 5,5%, KTC 95%: THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


10,4 đến 1,0; RR 0,83, KTC 95%: 0,68 đến 1,03, độ chắc chắn vừa phải), tử vong ngắn
hạn ở 30 ngày (ARD - 5,7%, KTC 95%: - 10,3 đến 0,3; RR 0,79, KTC 95% 0,62 đến 1,01,
độ chắc chắn vừa phải) và có thể ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở 180 ngày
được đo bằng SF-12 (MD - 1 điểm, 95% CI: - 5,51 đến 3,51, độ chắc chắn thấp) phục hồi
chức năng sau 180 ngày được đo bằng RMI (MD 3 điểm, 95% CI: 0,82 đến 5,18, độ chắc
chắn thấp), ngày không có máy thở ở 28 đến 60 ngày ( SMD 0,14 SD, KTC 95%: - 0,36
đến 0,08, độ chắc chắn vừa phải). Truyền máu hạn chế có khả năng dẫn đến không
tăng đột quỵ (ARD - 2,2%, 95% CI: - 4,6 đến 1,6; RR 0,73, 95% CI 0,44 đến 1,20, độ chắc
chắn vừa phải), nhưng có thể giảm nhỏ diện MI (ARD - 2,5%, 95 % CI: - 3,1 đến - 0,5;

RR 0,28, KTC 95% 0,09 đến 0,85, độ chắc chắn vừa phải) và ARDS (ARD - 4,9%, KTC
95%: - 7,9 đến - 0,1; RR 0,64, KTC 95% 0,42 đến 0,99, độ chắc chắn thấp ).
Biện giải
Có thể có lợi ích từ nhỏ đến vừa phải với truyền máu hạn chế trên hầu hết các
kết cuộc rât quan trọng và quan trọng, mặc dù sự chắc chắn bị hạn chế bởi sự thiếu
chính xác. Những kết quả này phù hợp trên hầu hết các kết quả. Truyền máu hạn chế
cũng dẫn đến một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được truyền máu (ARD - 21%, 95% CI: - 32 đến
- 9; RR 0,79, 95% CI 0,68 đến 0,91, độ chắc chắn cao) và số lượng đơn vị trung bình
thấp hơn được truyền ( MD - 2,26 đơn vị, KTC 95%: - 2,82 đến - 1,7, độ chắc chắn cao).
Với sự chắc chắn chung từ thấp đến trung bình của bằng chứng dựa trên các kết quả
quan trọng của bệnh nhân, TF chỉ đưa ra khuyến cáo có điều kiện cho truyền máu hạn
chế.
Vấn đề thực hành
Các thử nghiệm bao gồm các nhóm bệnh nhân thở máy trong vòng 72 giờ sau
khi nhập viện ICU và được thở máy trong hơn 4 ngày [39] và trong một nhóm bệnh
nhân thở máy trong 1 tuần trở lên, [47]. Sự thống nhất của những kết quả này với
những người trong dân số ICU nói chung cho thấy rằng chiến lược truyền máu hạn chế
7 g / dL là phù hợp với hầu hết bệnh nhân ICU khi thở máy trong suốt thời gian nằm
viện. Nếu một bác sĩ lâm sàng có lý do chính đáng để đi chệch khỏi khuyến cáo có điều
kiện này ở từng bệnh nhân, chẳng hạn như dự trữ sinh lý rất thấp, sự hiện diện của
bệnh lý tim không thể tái thông mạch, hoặc thay đổi giá trị và sở thích của bệnh nhân,
có thể sử dụng một ngưỡng kích hoạt truyền máu thay thế.
5. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy
máu, bệnh nhân nguy kịch sau phẫu thuật tim?
Khuyến cáo

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7,5 g / dL) so với ngưỡng truyền

máu tự do (8,5 - 9,0 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua phẫu
thuật tim (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định bảy RCT có liên quan [48 - 54]. Việc thực hiện chiến lược
hạn chế có thể có ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ngắn hạn (28 - 30 ngày)
(ARD - 0,1%, KTC 95%: - 0,9 đến 1,0; RR 0,97, KTC 95% 0,72 đến 1,32, độ chắc chắn vừa
phải) và có thể ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn (90 ngày đến 6
tháng) (ARD 0,3%, KTC 95%: - 0,7 đến 1,4; RR 1,05, KTC 95% 0,86 đến 1,28, độ chắc
chắn thấp). Chiến lược truyền máu hạn chế không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống sau 3 tháng, được đo bằng EQ-5D hoặc SF-12 (SMD 0, 95% CI: - 0,8 đến 0,8, độ
chắc chắn cao).
Ngưỡng giới hạn có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong nhiễm
trùng (ARD 0,5%, KTC 95%: - 0,6 đến 1,7; RR 1,06, KTC 95% 0,93 đến 1,21, độ chắc
chắn vừa phải) cần RRT (ARD - 0,1%, 95% CI: - 0,9 đến 0,9; RR 0,98, KTC 95% 079 đến
1,21, độ chắc chắn vừa phải) hoặc đột quỵ (ARD 0,4, KTC 95%: - 0,3 đến 1,3; RR 1,14,
KTC 95% 0,89 đến 1,45, độ chắc chắn vừa phải) và có thể trong ít không có sự khác
biệt về MI (ARD 0, 95% CI: - 0.9 đến 1.1; RR 1.0, 95% CI 0.81 đến 1.22, độ chắc chắn
thấp). Ngưỡng giới hạn có thể dẫn đến tăng ARDS nhỏ, mặc dù độ chắc chắn của các
hiệu ứng này thấp do không chính xác và gián tiếp, do thiếu tiêu chuẩn sàng lọc và
chẩn đoán TRALI và ARDS trong các nghiên cứu này (ARD 1.13, KTC 95%:- 0.8 đến 3,4;
RR 1,13, KTC 95% 0,91 đến 1,40, độ chắc chắn thấp).
Biện giải
Tác động của các chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do ở bệnh nhân phẫu
thuật tim là rất nhỏ, với sự khác biệt rủi ro tuyệt đối dưới 1% đối với các kết cuộc rất
quan trọng của tử vong và chất lượng cuộc sống, và những khác biệt nhỏ với các kết
quả quan trọng khác. Mặc dù có nhiều bằng chứng chắc chắn khác nhau (cao, trung
bình và thấp), chúng tôi đã đánh giá rằng về tổng thể, các bằng chứng loại trừ các tác
hại lớn với việc sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế.
Ngoài ra, chiến lược hạn chế dẫn đến việc giảm sử dụng các sản phẩm máu, với
tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu thấp hơn (ARD - 24%, KTC 95%: - 26,3 đến - 20,9; RR

0,69, KTC 95%: 0,66 đến 0,73, độ chắc chắn cao) và số lần truyền trung bình thấp hơn
(MD - 0,94 đơn vị, KTC 95% - 1,41 đến - 0,48, độ chắc chắn cao). Với những cân nhắc
về nguồn lực này và không có bất kỳ lợi ích thuyết phục nào của chiến lược truyền máu
tự do, TF đã đưa ra một khuyến cáo mạnh mẽ cho truyền máu hạn chế.
Vấn đề thực hành

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Các nghiên cứu trong tổng quan của chúng tôi đã sử dụng một loạt các ngưỡng
truyền máu cho cả hai nhóm hạn chế (7 - 8 g / dL, hoặc HCT 25%) và tự do (9 - 10 g /
dL, hoặc HCT 28 - 32%). Chúng tôi sẽ xác định ngưỡng truyền máu hạn chế là 7,5 g /
dL, được sử dụng trong hai thử nghiệm lớn nhất tuyển dụng 6863 người tham gia [52,
53].
6. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy
máu, bệnh nhân nguy kịch với các chấn thương thần kinh cấp tính?
Khuyến cáo
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so
với ngưỡng truyền máu tự do (9 - 11,5 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm
trọng với chấn thương thần kinh cấp tính (chấn thương sọ não, xuất huyết dưới màng
cứng hoặc đột quỵ). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng vẫn phù hợp trong khi chờ
nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định bốn RCT có liên quan [55 - 58]. Ảnh hưởng của truyền
máu hạn chế đến tỷ lệ tử vong (ARD 2,8%, KTC 95%: - 4,1 đến 14,6; RR 1,20, KTC 95%:
0,71 đến 2,03, độ chắc chắn thấp) (ARD 5.1, 95% CI: - 18 đến 49; RR 1.12, 95 % CI: 0,58
đến 2,14, độ chắc chắn thấp) ở bệnh nhân chấn thương thần kinh cấp tính là không
chắc chắn. Phục hồi chức năng cũng không rõ ràng: truyền máu hạn chế cũng có thể
dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân phục hồi chức năng kém,
được đánh giá với Thang điểm kết quả của Glasgow hoặc theo dõi cuộc sống độc lập

ở 3 - 6 tháng (ARD 2,3%, 95% CI: - 12,0 đến 9,2; RR 0,96, KTC 95%: 0,79 đến 1,16, độ
chắc chắn thấp) nhưng cải thiện điểm khuyết tật chức năng trung bình (thang đánh
giá khuyết tật, NIHSS) ở 3 - 6 tháng (SMD - 0,29, KTC 95%: - 0,54 đến - 0,04, độ chắc
chắn thấp). Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong
đột quỵ (ARD 5,1%, KTC 95%: - 18,0 đến 48,9; RR 1,12, KTC 95% 0,58 đến 2,14, độ chắc
chắn thấp), ARDS (ARD - 3,4%, KTC 95%: - 11,0 đến 9,2; RR 0,85, KTC 95% 0,52 đến
1,40, độ chắc chắn vừa phải) hoặc nhiễm trùng (ARD - 5,7%, KTC 95%: - 12,8 đến 5,2;
RR 0,79, KTC 95%: 0,53 đến 1,19, độ chắc chắn thấp).
Biện giải
Sự chắc chắn cho tất cả các kết quả bị hạn chế bởi sự thiếu chính xác nghiêm
trọng hoặc rất nghiêm trọng, khiến hội đồng khó có thể đánh giá sự cân bằng giữa
các tác dụng mong muốn và không mong muốn của ngưỡng truyền máu tự do và hạn
chế. Mặc dù các ước tính điểm của truyền máu hạn chế khi tử vong cho thấy tác hại,
nó cũng có thể dẫn đến một sự cải thiện nhỏ trong phục hồi chức năng, với kích thước
hiệu ứng tương tự cho các kết quả này (~ 2 - 3%). Ngoài các tác động không nhất quán

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


của truyền máu qua các kết quả này, các kích thước hiệu ứng này nhỏ so với độ rộng
của khoảng tin cậy 95%, dẫn đến độ tin cậy thấp đối với hầu hết các kết quả. Hơn nữa,
chúng tôi nhận ra rằng giá trị mà bệnh nhân đặt ra đối với những kết quả này có thể
thay đổi đáng kể trong thực tế. Một số bệnh nhân có thể được chuẩn bị để chấp nhận
sự gia tăng tỷ lệ tử vong với sự đánh đổi kết quả thần kinh có khả năng tốt hơn trong
khi những người khác có thể thích tỷ lệ tử vong thấp hơn với kết quả thần kinh tồi tệ
hơn. Mặc dù các ngưỡng hạn chế dẫn đến việc giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân được
truyền một hoặc nhiều tế bào hồng cầu (ARD - 25.3, 95% CI: - 35.4 đến - 11.8; RR 0.70,
95% CI 0.58 đến 0.86, độ chắc chắn cao), chúng tôi đã xem xét các tác động tiềm tàng
đáng kể đối với các kết quả bệnh nhân nặng có thể vượt xa các cân nhắc về nguồn lực
trong dân số này, giống như trong ACS.

Do đó, hội nghị không đưa ra khuyến nghị nào, đánh giá rằng sự biến động một
cách rộng rãi trong thực hành truyền máu trong dân số này, sử dụng 7 g / dL hoặc 9 11.5 g / dL, phù hợp với tình trạng thiếu bằng chứng hiện tại. Tương tự, khả năng chấp
nhận khuyến cáo cho truyền máu hạn chế hoặc tự do sẽ thấp; chúng tôi đã cân nhắc
rằng dựa trên bằng chứng này, một vài người chăm sóc sẽ thay đổi mô hình thực hành
của họ.
Vấn đề thực hành
Các nghiên cứu được đưa vào tổng quan của chúng tôi đã sử dụng nhiều ngưỡng
truyền máu hạn chế (7 - 10 g / dL) và ngưỡng tự do (9 - 11,5 g / dL), đại diện cho các
mục tiêu cao hơn so với những gì thường được coi là hạn chế. 10 g / dL phù hợp hơn
với thực tiễn tự do hiện tại trong dân số này [23]. Kết quả của nghiên cứu TRAIN đang
diễn ra (NCT02968654), nghiên cứu HEMOTION (NCT03260478) và nghiên cứu SAHARA
(NCT03309579) sẽ cung cấp thông tin chi tiết về việc ngưỡng 7 - 8 g / dL hay 9 - 10 g/dl
được ưu tiên trong dân số bệnh nhân này trong sẽ có thông tin tương lai cho khuyến
cáo về chủ đề này.
7. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân bị bệnh nặng
đang trải qua ECMO?
Khuyến cáo
Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị về ngưỡng giới hạn (7 g / dL) so với ngưỡng
truyền máu tự do (9 g / dL) ở những người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải
qua ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch- động mạch. Truyền máu ở một trong
hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc
chắn rất thấp).
Tóm tắt chứng cứ

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Chúng tôi không xác định bất kỳ RCT hoặc dữ liệu quan sát nào đánh giá các
ngưỡng truyền máu thay thế phù hợp cho phân tích tổng hợp. Các nghiên cứu quan
sát hồi cứu chứng minh tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có hematocrit cao

hơn [59] và tốc độ truyền máu cao hơn [60 - 62], mặc dù những kết quả này gần như
chắc chắn bị ảnh hưởng bởi sự nhiễu loạn đáng kể. Trong khi một nghiên cứu đánh
giá chiến lược truyền máu hạn chế, không có nhóm kiểm soát nào được chỉ định [63].
Trong các nghiên cứu khác, các chiến lược truyền máu được áp dụng không được mô
tả kỹ [64]. Một nghiên cứu duy nhất dành riêng cho VA ECMO [64], những nghiên cứu
khác đã phân tích dân số VV ECMO [58, 59, 63, 64] hoặc VA-VV ECMO hỗn hợp [59, 62,
63, 67, 68]. Do thiếu bằng chứng có sẵn, không có khuyến cáo nào có thể được đưa ra.
Biện giải
Chất lượng của các bằng chứng có sẵn là không đủ để xây dựng một khuyến cáo.
Bằng chứng từ các quần thể ICU khác (sau AMI, sau phẫu thuật tim, ARDS) được đánh
giá là quá gián tiếp để rút ra các khuyến nghị từ các dữ liệu này. Mặc dù hội nghị lưu
ý rằng có thể không có lý do sinh lý rõ ràng để yêu cầu ngưỡng truyền máu cao hơn
(tức là bệnh nhân đang được truyền máu oxy thông qua mạch ECMO), dân số này có
các đặc điểm khác (ví dụ tan máu, rối loạn đông máu) làm tăng khả năng mắc ảnh
hưởng khác nhau của ngưỡng truyền máu so với dân số ICU nói chung. Thực hành hiện
tại rất khác nhau (trung bình 8 g / dL, IQR [7 - 9]) và trong trường hợp không có thêm
bằng chứng, bất kỳ khuyến cáo nào của TF được đánh giá là không thể thay đổi thực
hành [25].
8. Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do trong điều trị bệnh nhân
thiếu máu ung thư và ung thư máu thiếu máu?
Khuyến cáo
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so
với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng
với khối u ác tính (khối u huyết học hoặc khối u rắn). Truyền máu ở một trong hai
ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc
chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định hai RCT đơn trung tâm ở bệnh nhân ICU có khối u rắn [46,
69] và hai ở bệnh nhân nhập viện với khối u ác tính huyết học [70, 71]. Hầu như tất cả
các dữ liệu gộp lại đến từ hai thử nghiệm ở những bệnh nhân có khối u rắn. Truyền

máu hạn chế có thể dẫn đến sự gia tăng từ trung bình đến lớn trong tỷ lệ tử vong 60
- 90 ngày (ARD 9,5%, KTC 95%: 2,2 đến 18,3%; RR 1,26, KTC 95%: 1,06 đến 1,50, độ
chắc chắn thấp), tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (ARD 12,2%, KTC 95%: 3,7 đến 22,9;

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


RR 1,40, KTC 95%: 1,12 đến 1,75, độ chắc chắn thấp) và tăng vừa phải tỷ lệ đột (ARD
1,3%, KTC 95%: - 0,3 đến 8,0; RR 2,54, 95% CI: 0,59 đến 10,86, độ chắc chắn thấp).
Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về MI (ARD 0,3, KTC
95%: - 0,9 đến 4,2; RR 1,24, KTC 95%: 0,39 đến 3,92, độ chắc chắn thấp) và cần RRT
(ARD 2,3%, 95% CI: - 1,6 đến 9,7; RR 1,38, KTC 95%: 0,73 đến 2,59, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi rất không chắc chắn về ảnh hưởng của truyền máu hạn chế đối với ARDS
(RR 2,69, KTC 95%: 0,23, đến 98,8, độ chắc chắn rất thấp) hoặc nhiễm trùng trong dân
số này (ARD 8,7%, KTC 95%: 0,1 đến 31,9%; RR 2,69, 95 % CI: 1,01 đến 7,18, độ chắc
chắn rất thấp).
Biện giải
Có cuộc thảo luận quan trọng trong TF liên quan đến khuyến nghị này. Trong
khi các ước tính hiệu quả dường như ủng hộ các chiến lược truyền máu tự do, sự chắc
chắn của bằng chứng là thấp. Đáng lo ngại là thực tế là hai thử nghiệm lớn nhất, đóng
góp hầu như tất cả các sự kiện vào các ước tính gộp lại, là các thử nghiệm đơn trung
tâm, có xu hướng tạo ra các hiệu ứng phóng đại [72]. Hơn nữa, cả hai thử nghiệm đều
đến từ cùng một trung tâm, đặt ra câu hỏi về tính hợp lệ bên ngoài của các nghiên
cứu này. Làm phức tạp thêm khuyến cáo là một thử nghiệm ở những bệnh nhân bị sốc
nhiễm trùng, một dân số được đề cập cụ thể trong câu hỏi PICO trong hướng dẫn này,
trong đó dữ liệu đa trung tâm mạnh mẽ hơn từ TRISS không ủng hộ truyền máu tự do
[40]. Sự không nhất quán của các dữ liệu này so với các nhóm nhỏ ICU khác, cùng với
các kích thước hiệu ứng lớn, dẫn đến không có sự đồng thuận trong TF về ngưỡng
truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền tự do (9 g / dL). Ngay cả trong TF,
có rất nhiều thực hành bao gồm cả hai ngưỡng này.

Vấn đề thực hành
Hai nghiên cứu lớn nhất đã sử dụng ngưỡng giới hạn là 7 g / dL và ngưỡng tự
do là 9 g / dL. Hội nghị không đề xuất cái này hơn cái kia và cho đến khi có thêm bằng
chứng, thì ngưỡng kích hoạt truyền máu nào sẽ hợp lý. Các nghiên cứu trên ICU không
đề cập cụ thể đến các bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học và do đó những khuyến
nghị này sẽ không áp dụng cho dân số đó. Hai nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân ung
thư huyết học nhập viện cũng sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế là 7 g / dL, nhưng
có ngưỡng truyền máu tự do là 8 g / dL, và không báo cáo kết quả quan tâm đến hội
nghị [70, 71].
9. Có nên sử dụng phương pháp truyền máu hạn chế so với truyền máu ở bệnh nhân
cao tuổi bị bệnh nặng?
Khuyến cáo

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL)
so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Truyền
máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp cho đến khi có nghiên cứu sâu hơn (không
có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Một RCT đã đánh giá các chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do ở bệnh
nhân người cao tuổi [39]. Tuy nhiên, tiêu chí bao gồm tuổi (55 trở lên) và tuổi trung
bình của người tham gia nghiên cứu này (67 tuổi, SD 7) tương tự như tuổi trung bình
của người tham gia trong nhiều nghiên cứu truyền máu khác của ICU, không đặc biệt
nhắm đến tuyển dụng dân số cao tuổi [9, 38, 40 - 43, 46 - 54, 69]. Do đó, các khuyến
cáo ở những nơi khác trong hướng dẫn này nên được áp dụng cho những bệnh nhân
trong độ tuổi ICU cao tuổi bình thường của ICU này.
Chúng tôi xác định không có dữ liệu hoặc nghiên cứu đánh giá về ngưỡng truyền
máu ở những bệnh nhân cực kỳ cao tuổi. Đáng chú ý, một tổng quan hệ thống gần

đây đã đánh giá tác động của ngưỡng giới hạn đối với kết quả lâm sàng ở bệnh nhân
cao tuổi (tuổi> 65), phát hiện tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày và 90 ngày [73]. Tuy
nhiên, tổng quan này đã loại trừ một số nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân đáng kể trên
65 tuổi và ủng hộ chiến lược hạn chế (ví dụ TRISS) [39, 40]. Nhìn chung, có rất ít bằng
chứng để hướng dẫn thực hành ở bệnh nhân ICU rất cao tuổi.
Biện giải
Chúng tôi lưu ý rằng hầu hết các nghiên cứu truyền máu ICU đã bao gồm một
tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cao tuổi (tuổi > 65), nhưng việc áp dụng bằng chứng từ các
nghiên cứu truyền máu nói chung ngày càng không chắc chắn khi tuổi của bệnh nhân
tăng lên, vì các bệnh nhân cực kỳ cao tuổi có xu hướng được trình bày dưới mức trong
các nghiên cứu (ví dụ: có rất ít hoặc không có dữ liệu để hướng dẫn truyền máu ở
những người 90 - 99 hoặc 100 tuổi). TF không đạt được sự đồng thuận về độ tuổi mà
bệnh nhân nên được coi là người rất cao tuổi và các khuyến cáo hướng dẫn khác không
còn được áp dụng.
Vấn đề thực hành
Trong trường hợp không có điểm cắt tuổi rõ ràng đối với người rất cao tuổi, thì
nên áp dụng các khuyến nghị truyền máu ICU chung. Nếu các bác sĩ lâm sàng đánh giá
một bệnh nhân là người rất cao tuổi, thì chúng tôi không đưa ra khuyến nghị cụ thể
nào về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g /
dL); bất kỳ quyết định nào như vậy nên được đưa ra trong việc sử dụng phán đoán lâm
sàng và ra quyết định chung với bệnh nhân.
Các yếu tố kích hoạt truyền RBC thay thế

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


10. Có nên kích hoạt truyền máu RBC thay thế (ví dụ SvO2, nhiễm toan, rối loạn nhịp
tim, thay đổi điện tâm đồ) hướng dẫn truyền máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng
không chảy máu?
Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị sử dụng các kích hoạt truyền máu hemoglobin hoặc
hematocrit thay vì kích hoạt truyền máu vì các chỉ số sinh lý (khuyến cáo có điều kiện,
bằng chứng chắc chắn rất thấp).
Tóm tắt chứng cứ
87% bác sĩ lâm sàng báo cáo sử dụng các kích hoạt truyền máu thay thế trong
ICU trong một số trường hợp và 27% báo cáo luôn luôn sử dụng chúng [25]. Tương tự,
trong gây mê lâm sàng, gần 60% bác sĩ nói rằng họ sử dụng các yếu tố truyền máu
sinh lý ít nhất là một yếu tố quan trọng cho quyết định truyền máu của họ, các yếu tố
kích hoạt truyền máu sinh lý chủ yếu được sử dụng trong tình huống này là hạ huyết
áp (55,4%) và nhịp tim nhanh (30,7%) [74]. Các thông số sinh lý cao cấp hơn như nhiễm
toan, rối loạn nhịp tim, thay đổi điện tâm đồ, ScvO2, SvO2 được sử dụng không thường
xuyên [25, 74]. Những dữ liệu này phù hợp với một thực tế trong đó hạ huyết áp và
nhịp tim nhanh được hiểu là dấu hiệu gián tiếp cho chảy máu liên tục và giảm thể tích
máu máu, trái ngược với bằng chứng sinh lý của thiếu máu.
Trong khi chúng tôi xác định một số nghiên cứu đánh giá các yếu tố kích hoạt
truyền máu thay thế như ScVO2 [75 - 78], sự khác biệt oxy động mạch [79, 82], oxy hóa
não [82, 85], oxy hóa mô, lactate [86, 90] độ chênh oxi tĩnh mạch - động mạch [91, 92]
và oxy ty thể [93], chỉ có một RCT [85] so sánh triển vọng việc sử dụng các yếu tố kích
hoạt truyền máu sinh lý với các phương pháp dựa trên hemoglobin / hematocrit truyền
thống. RCT này đã ngẫu nhiên cho bệnh nhân sử dụng lược đồ chung hoặc lược đồ trực
tiếp dành riêng cho bệnh nhân, liên quan đến việc đo oxy hóa não trong phẫu thuật
tim, trong đó truyền máu là một thành phần. Thử nghiệm này với 204 bệnh nhân đã
tìm thấy tỷ lệ truyền máu tương tự, dấu ấn sinh học của não, thận, tổn thương cơ tim
và chi phí. Một nghiên cứu quan sát, cũng trong phẫu thuật tim mạch, đã xem xét 100
bệnh nhân được truyền máu, 50 với tiêu chí truyền máu tiêu chuẩn, 50 với máy theo
dõi mô InSpectra; nhóm sử dụng máy theo dõi mô có tỷ lệ truyền máu thấp hơn (30%
so với 18%) mà không có sự khác biệt về các kết cuộc khác hoặc thời gian nằm viện
[88]. Các nghiên cứu khác báo cáo dữ liệu sinh lý và kết cuộc lâm sàng không đủ để
cho phép bất kỳ ước tính hợp lý nào về hiệu quả.
Để so sánh, các bản tóm tắt bằng chứng cho PICO 1 - 10 bao gồm nhiều RCT

đánh giá tác động của các yếu tố kích hoạt thay thế hemoglobin và hematocrit với
nhiều kết cuộc lâm sàng quan trọng đa đạng.

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Biện giải
Trái ngược với lượng lớn của các bằng chứng đánh giá các ngưỡng truyền máu
dựa trên hemoglobin và hematocrit, có rất ít bằng chứng đánh giá việc sử dụng các chỉ
số kích hoạt truyền máu thay thế. Các tác dụng lâm sàng và tác động khi sử dụng các
chế phẩm máu, do đó, chưa được biết. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các
ngưỡng truyền máu dựa trên hemoglobin và hematocrit thay vì các tác nhân truyền
máu thay thế ở những người trưởng thành không chảy máu, bệnh nặng, với các kích
hoạt truyền máu dựa trên các chỉ số sinh lý chỉ được sử dụng trong các cơ sở nghiên
cứu.
Lưu ý, các triệu chứng lâm sàng cho thấy chảy máu và giảm thể tích máu (ví dụ
hạ huyết áp, nhịp tim nhanh) có thể là chỉ định hợp lý để truyền máu nếu nghi ngờ
chảy máu trong trường hợp không có chảy máu nghi ngờ, những dấu hiệu này không
nên được sử dụng như là tác nhân khởi động truyền máu và kích hoạt dựa vào
hemoglobin / hematocrit nên được sử dụng. Tương tự, các dấu chứng lâm sàng gợi ý
thiếu máu cục bộ (ví dụ như đau ngực, thay đổi điện tâm đồ, thiếu hụt thần kinh) có
thể gợi ý rằng cần phải có ngưỡng truyền máu cao hơn, như được mô tả trong các
khuyến cáo về hội chứng mạch vành cấp tính và tổn thương thần kinh cấp tính.
Vấn đề thực hành
Ở những bệnh nhân nguy kịch không chảy máu, nên kích hoạt truyền máu RBC
thay vì sử dụng các thông số sinh lý cho ngưỡng truyền máu. Các thông số sinh lý không
nên được sử dụng thường xuyên để hướng dẫn quản lý truyền máu. Chúng tôi đồng ý
rằng các bác sĩ lâm sàng cần tính đến các trường hợp lâm sàng cá nhân và nên xem xét
các yếu tố khác khi chăm sóc.
Dự phòng truyền máu

11. Có nên sử dụng sắt để hạn chế truyền RBC ở người không chảy máu, người lớn bị
bệnh nghiêm trọng?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng liệu pháp sắt thường xuyên (uống hoặc
tiêm tĩnh mạch) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng bị thiếu máu (khuyến cáo có điều
kiện, độ chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Tổng hợp các ước tính dữ liệu từ sáu RCT ở bệnh nhân thiếu máu nghiêm trọng
[94 - 99] cho thấy rằng liệu pháp sắt, theo bất kỳ lộ trình nào, có thể có ít hoặc không
ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (ARD 0,8%, KTC 95%: - 2,7 đến 6,8; RR 1,10, KTC 95%:
THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


0,67 đến 1,82, độ chắc chắn thấp) hoặc nhiễm trùng bệnh viện (ARD - 2,4%, KTC 95%:
- 9,9 đến 6,6; RR 0,95, KTC 95%: 0,79 đến 1,14, độ chắc chắn vừa phải). Mặc dù sắt có
thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần truyền RBC (ARD - 7,4%, KTC 95%: - 13,3 đến - 0,5%;
RR 0,86, KTC 95%: 0,75 đến 0,99, độ chắc chắn thấp), nhưng nó có thể không có tác
dụng đáng kể số lượng đơn vị hồng cầu trung bình được truyền cho mỗi bệnh nhân
(MD - 0,19 đơn vị, KTC 95%: - 0,39 đến 0,01, độ chắc chắn thấp).
Biện giải
Có rất ít hoặc không có sự khác biệt giữa tác dụng mong muốn và không mong
muốn của liệu pháp sắt và sự không chắc chắn về độ chính xác của bất kỳ tác dụng
nào. Có sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong tỷ lệ bệnh nhân cần truyền RBC, nhưng
điều này không chuyển thành giảm có ý nghĩa lâm sàng về số lượng đơn vị RBC được
truyền. Gánh nặng và chi phí quản lý sắt đối với tất cả bệnh nhân thiếu máu nghiêm
trọng cũng được cho là có ý nghĩa trong trường hợp không có lợi ích lâm sàng rõ ràng.
Vấn đề thực hành
Ở những bệnh nhân bị thiếu sắt từ trước đã bổ sung sắt cho các tình trạng khác,
việc tiếp tục dùng thuốc và cách điều trị sắt theo quyết định của bác sĩ lâm sàng vì
không có hướng dẫn cụ thể nào cho điều này trong bối cảnh bệnh hiểm nghèo [100].

Ở những bệnh nhân tránh tất cả truyền máu là điều quan trọng (ví dụ: nhân chứng
Jehovah), sắt bổ sung có thể được xem xét.
Bảng 1 Tóm tắt các khuyến cáo
Ngưỡng truyền hồng cầu lắng (RBC) ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng khoongchary máu:
Chúng tôi đề xuất ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9
g / dL) trong dân số ICU chung, có hoặc không có ARDS (Khuyến nghị mạnh mẽ, độ chắc
chắn vừa phải). Khuyến cáo này không áp dụng cho các quần thể bệnh nhân được đề cập
trong các khuyến nghị tiếp theo dưới đây
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu tự do (9 - 10 g / dL) so với ngưỡng truyền máu hạn
chế (7 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với hội chứng mạch vành cấp tính
(khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9
g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm
trùng (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9
g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với cai máy kéo dài (khuyến cáo có điều
kiện, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7,5 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do
(8,5 - 9.0 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua phẫu thuật tim (khuyến
cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải).
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng
truyền máu tự do (9 - 11,5 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với chấn
THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


thương thần kinh cấp tính (chấn thương sọ não, xuất huyết dưới màng cứng hoặc đột quỵ).
Truyền máu ở một trong hai ngưỡng vẫn phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không
có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng giới hạn (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu
tự do (9 g / dL) ở những người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua ECMO tĩnh mạch

- tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch - động mạch. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp
trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng
truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với khối u ác tính
(khối u huyết học hoặc khối u đặc). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong
khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng
truyền máu tự do (9 g / dL) ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Truyền máu ở một trong hai
ngưỡng sẽ phù hợp cho đến khi có nghiên cứu sâu hơn (không có khuyến cáo, độ chắc chắn
thấp).
Yếu tố thay thế khởi động truyền HCL ở bệnh nhân bệnh nặng không chảy máu:
Chúng tôi đề nghị sử dụng các kích hoạt truyền máu hemoglobin hoặc hematocrit thay vì
các kích hoạt truyền máu thay thế (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Phòng ngừa truyền máu RBC ở người lớn bệnh nặng không chảy máu, bệnh nặng:
Chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp sắt (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) để ngăn ngừa
truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi đề nghị không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có
điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi đề nghị không sử dụng kết hợp erythropoietin và sắt để ngăn ngừa truyền RBC
(khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi đề nghị sử dụng các ống lấy máu thể tích nhỏ để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến
cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi đề nghị sử dụng các thiết bị bảo tồn máu so với các hệ thống lấy mẫu máu thông
thường để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bệnh nặng không thay thế:
Chúng tôi đề nghị không sử dụng truyền tiểu cầu để điều trị giảm tiểu cầu trừ khi số lượng
tiểu cầu giảm xuống dưới 10 × 109 / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi khuyên bạn không nên truyền tiểu cầu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn
cho số lượng tiểu cầu trên 100 × 109 / L (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn thấp).
Chúng tôi đề nghị không truyền máu tiểu cầu dự phòng trước khi mở khí quản qua da hoặc

đặt đường truyền trung tâm cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 109 / L
(khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo nào về việc truyền tiểu cầu dự phòng trước khi tiến
hành các thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 10 đến 50 × 109 / L.
Truyền huyết tương ở bệnh nhân bệnh nặng không chảy máu:

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Chúng tôi đề nghị không truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân rối loạn đông máu
(khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Chúng tôi đề nghị không truyền máu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn tại giường
ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

12. Có nên sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền máu ở người không chảy máu,
người lớn bị bệnh nghiêm trọng?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền RBC
(khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Chúng tôi đã xác định được 8 RCT với tổng số 3387 bệnh nhân [94, 103 - 109].
Erythropoietin (EPO) có thể dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong nhỏ trong 90 ngày (ARD - 2,8%,
95% CI: - 5,8 đến 0,7; RR 0,84, CI 95%: 0,67 đến 1,04, độ chắc chắn vừa phải) và tử vong
ngắn hạn ( ARD - 3,1%, KTC 95%: - 6,1 đến 0,8; RR 0,80 95% CI: 0,61 đến 1,05, độ chắc
chắn thấp). EPO có thể dẫn đến giảm mức độ ít về nguy cơ mắc đột quỵ (ARD - 0,9%,
KTC 95%: - 1,5 đến 0,2; RR 0,64, KTC 95%: 0,38 đến 1,09, độ chắc chắn thấp), nhưng
lại tăng mức nhỏ, có thể không quan trọng trong MI (ARD 1.0, CI 95%: 0,1 đến 2,9; RR
2,26, KTC 95%: 1,12 đến 4,58, độ chắc chắn vừa phải) và ít hoặc không có sự khác biệt
trong nhiễm trùng (ARD 0,1, 95% CI: - 1,5 đến 2,2, độ chắc chắn thấp). Việc sử dụng
EPO dẫn đến giảm số lượng bệnh nhân được truyền một hoặc nhiều lần truyền (ARD 5,9%, KTC 95%: - 9,1 đến - 2,7; RR 0,89, KTC 95%: 0,83 đến 0,95, độ chắc chắn vừa

phải), với một cường độ lớn hơn của hiệu ứng ở bệnh nhân không chấn thương. Chúng
tôi đã tìm thấy một sự giảm nhỏ về số lượng đơn vị RBC trung bình được truyền cho
mỗi bệnh nhân (MD 0,65 đơn vị ít hơn, CI 95%: - 1,22 đến - 0,08, độ chắc chắn cao).
Biện giải
Mặc dù dường như có khả năng giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng EPO, nhưng mức
giảm này được điều khiển bởi nhóm phụ chấn thương và không thấy trong dân số
không bị chấn thương. Nếu đúng, các tác động liên quan đến tử vong của EPO trong
dân số chấn thương dường như không phải do tác dụng tạo hồng cầu của nó, vì việc
giảm truyền máu được nhìn thấy chủ yếu ở dân số không chấn thương. Các RCT lớn
sau đó của EPO trong chấn thương đã không xác nhận hiệu ứng nhóm phụ này, khiến
người ta nghi ngờ về việc liệu các hiệu ứng EPO rõ ràng đối với tỷ lệ tử vong trong các
nghiên cứu này có phải là do tình cờ [110] hay không.
Hai nghiên cứu đã thực hiện phân tích hiệu quả chi phí chính thức của EPO; tuy
nhiên, cả hai nghiên cứu đều có trước RCT Corwin lớn năm 2007 [111, 112]. Những
nghiên cứu này đã đi đến kết luận khác nhau từ cùng một dữ liệu. McLaren và cộng

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


sự, thấy rằng EPO có hiệu quả về chi phí với giả định sẵn sàng trả $ 50 k mỗi QALY. Mô
hình của họ cho rằng sẽ có sự gia tăng đáng kể các bệnh nhiễm trùng liên quan đến
truyền máu. Shermock et al, không tìm thấy EPO có hiệu quả chi phí. Dữ liệu mới hơn
nghi ngờ về hiệu quả thực tế của EPO trong việc giảm truyền máu và cải thiện kết quả
của bệnh nhân [113]. Vì điều này, EPO có thể không hiệu quả về chi phí [114].
Mặc dù việc sử dụng EPO có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu và
số lần truyền máu trung bình, những khác biệt này dường như là nhỏ. Với sự không
chắc chắn xung quanh lợi ích lâm sàng của EPO và chi phí tiềm năng của việc sử dụng
EPO rộng rãi, hội nghị đánh giá rằng EPO dường như không có hiệu quả về chi phí.
Hơn nữa, vì EPO không được sử dụng thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân ICU, một
khuyến cáo cho EPO sẽ yêu cầu thay đổi thực hành rộng rãi ở nhiều tổ chức; hội nghị

đã không đánh giá bằng chứng hiện tại là đủ thuyết phục để thay đổi thực hành và do
đó, đưa ra khuyến cáo có điều kiện chống lại việc sử dụng EPO thường quy ở bệnh
nhân bị bệnh nặng. Đồng thời, do thiếu tín hiệu gây hại, một số bác sĩ lâm sàng và ICU
có thể chọn hợp lý để áp dụng EPO, nếu có đủ nguồn lực để thực hiện.
Vấn đề thực hành
Dựa trên bằng chứng này, chúng tôi không khuyên bạn nên thực hiện EPO như
chăm sóc tiêu chuẩn cho bệnh nhân thiếu máu được nhận vào ICU; tuy nhiên, ở những
bệnh nhân được chọn lọc mà việc tránh truyền máu là rất quan trọng (ví dụ: nhân
chứng Jehovah), việc sử dụng EPO có thể được xem xét.
13. Có nên sử dụng kết hợp erythropoietin và sắt để ngăn ngừa truyền máu ở bệnh
nhân người lớn nguy kịch, bị thiếu máu?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng thường xuyên kết hợp EPO và sắt ở
bệnh nhân bệnh nặng bị thiếu máu (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn
rất thấp).
Tóm tắt chứng cứ
Ước tính dữ liệu tổng hợp từ ba RCT [94, 95, 113] nghiên cứu kết hợp EPO và sắt
cho thấy rằng có thể không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (ARD - 3.1, 95% CI: - 6.4
đến 4.2; RR 0.65, 95% CI: 0.29 đến 1.47 , độ chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc
chắn về tác dụng của EPO / sắt đối với tổn thương thận cấp tính (ARD - 20,6%, KTC
95%: - 23,3 đến 0; RR 0,58, KTC 95%: 0,34 đến 1,0, độ chắc chắn rất thấp) và số lần
truyền máu trung bình ( MD - 0,38 đơn vị, KTC 95%: - 0,96 đến 0,21, độ chắc chắn rất
thấp).
Biện giải

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


Dữ liệu chỉ có sẵn từ ba RCT nhỏ và độ chắc chắn của bằng chứng là thấp. Hội
nghị có rất ít niềm tin vào mức độ của các tác dụng mong muốn hoặc không mong

muốn của liệu pháp phối hợp EPO / sắt. Do chi phí của EPO, chi phí sắt và không có bất
kỳ lợi ích lâm sàng rõ ràng nào, hội nghị đã không đánh giá bằng chứng hiện tại là đủ
thuyết phục để thay đổi thực hành và do đó, đưa ra khuyến cáo có điều kiện chống lại
việc sử dụng kết hợp EPO / sắt thường xuyên . Đồng thời, do thiếu tín hiệu gây hại,
một số bác sĩ lâm sàng và ICU có thể chọn hợp lý để áp dụng EPO, nếu có đủ nguồn lực
để thực hiện.
Vấn đề thực hành
Ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng EPO hoặc liệu pháp sắt cho các tình
trạng khác (ví dụ như bệnh thận mãn tính), việc tiếp tục sử dụng các liệu pháp này
theo quyết định của bác sĩ lâm sàng vì không có hướng dẫn cụ thể nào cho điều này
trong bối cảnh bệnh nặng [100–102].
14. Có nên sử dụng ống lấy máu thể tích nhỏ so với ống lấy máu thường xuyên để ngăn
ngừa thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu?
Khuyến cáo
Chúng tôi đề nghị sử dụng các ống lấy máu thể tích nhỏ để ngăn ngừa truyền
RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).
Tóm tắt chứng cứ
hiếu máu do điều trị là một vấn đề phổ biến ở ICU, trong đó bệnh nhân có thể
mất trung bình 41 ml máu / ngày, khoảng 1 đơn vị / tuần [115]. Mặc dù việc giảm tần
suất và số lượng xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể làm giảm thiếu máu do
điều trị, các kỹ thuật lấy mẫu thay thế như ống lấy máu thể tích nhỏ cũng có thể làm
giảm mất máu và cần truyền máu.
Chúng tôi đã xác định được ba nghiên cứu quan sát đánh giá việc sử dụng ống
lấy máu thể tích nhỏ [116 - 118], và độ chắc chắn của bằng chứng là rất thấp. Các ống
lấy máu thể tích nhỏ có thể làm giảm lượng máu mất hàng ngày (MD - 9,2 mL, - 13,31
đến - 5,09, độ chắc chắn rất thấp) và cần truyền máu (MD - 1,6 đơn vị, 95% CI: - 3,14
đến - 0,06 , độ chắc chắn rất thấp), với rất ít sự khác biệt về mất máu tích lũy trung
bình (MD - 15,07 mL, - 18,36 đến 11,67, độ chắc chắn rất thấp).
Biện giải
Mặc dù độ chắc chắn của bằng chứng là rất thấp, do thiết kế quan sát, thiếu sự

điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu đáng kể và không chính xác, thực tế là việc lấy
máu khối lượng nhỏ dẫn đến mất máu ít hơn có vẻ hợp lệ. Bằng chứng hạn chế có sẵn
là phù hợp với điều này. Các ống nhỏ của thương hiệu Vacutainer có cùng kích thước
và giá thành tương đương với các ống lấy máu thông thường. Sanchez-Giron và cộng
THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020


sự. (2008) lưu ý rằng không cần thử nghiệm bổ sung do thiếu mẫu đủ từ các ống có
thể tích nhỏ [117]. Nghiên cứu của Dolman et al. không tìm thấy sự khác biệt về chi
phí từ góc nhìn xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nhưng không đánh giá hiệu quả
chi phí chung khi xem xét các nguồn lực khác của bệnh viện (ví dụ: cần truyền máu)
[118]. Cuối cùng, những ống này thường được sử dụng ở trẻ em và nhân chứng
Jehovah, việc sử dụng rộng rãi hơn sẽ cải thiện công bằng bằng cách cung cấp điều trị
bảo tồn máu cho tất cả các bệnh nhân nguy kịch. Vì điều này, hội nghị đã đưa ra một
khuyến cáo có điều kiện ủng hộ các ống lấy máu thể tích nhỏ, vì dường như có một
vài nhược điểm trong việc sử dụng chúng.
Vấn đề thực hành
Mặc dù các ống lấy máu thể tích nhỏ đã được sử dụng trong dân số nhi khoa,
việc thực hiện các ống lấy máu thể tích nhỏ ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm
trọng có thể gặp khó khăn ở một số trung tâm, vì một số lý do, bao gồm: (1) cần đào
tạo nhân viên để giảm bớt thể tích sử dụng ít chân không; (2) cần lấy lại máu từ bệnh
nhân nếu lấy mẫu không đủ và (3) lượng máu nhỏ có thể cung cấp ít cơ hội hơn để lưu
trữ máu để xét nghiệm trong tương lai.
Cũng có thể có các vấn đề cục bộ với tính khả thi của phòng thí nghiệm khi chạy
hai hệ thống phòng thí nghiệm riêng biệt để phân tích máu (một cho ống lớn, một
cho nhỏ có thể không được chấp nhận). Nhìn chung vì một số trung tâm có thể có
những thay đổi tối thiểu cần thiết để phù hợp với các ống rút nhỏ và các trung tâm có
thể cần nhiều nỗ lực hơn để phù hợp với việc sử dụng chúng, chúng tôi đã đưa ra
khuyến cáo có điều kiện. Đáng chú ý, thử nghiệm STRATUS (NCT03284944) sẽ cung cấp
dữ liệu dứt khoát hơn để thông báo cho các khuyến cáo trong tương lai.

Bảng 2 Các hướng nghiên cứu ưu tiên
1. Truyền RBC tự do và hạn chế
ICU chung
Nhiều khả năng các nghiên cứu trong tương lai đánh giá ngưỡng truyền máu trong
ICU sẽ đánh giá dân số ICU nói chung. Nhiều khả năng hơn, các nghiên cứu sẽ tập trung
vào các phân nhóm cụ thể của bệnh nhân ICU
Nhiễm
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các phân nhóm bệnh nhân, những người
trùng
không được đại diện trong các thử nghiệm hiện tại (ví dụ: bệnh nhân mắc ACS) hoặc
huyết và
đại diện (ví dụ: bệnh nhân mắc ung thư đặc hoặc huyết học). Chất lượng cuộc sống
choáng
ngắn hạn và các triệu chứng thiếu máu của bệnh nhân (ví dụ như mệt mỏi) trong bệnh
nhiễm
viện không được chỉ ra trong các nghiên cứu bao gồm; những điều này có thể được
trùng
xem xét để nghiên cứu trong các thử nghiệm trong tương lai, đặc biệt là tăng cường
tập trung vào khả năng vận động sớm và giảm an thần trong ICU
Cai máy
Cho đến nay, không có lợi ích rõ ràng của chế độ này trên chế độ kia. Người ta thường
kéo dài
lập luận rằng một chế độ truyền máu tự do trong cai máy thở kéo dài có thể làm giảm
thời gian thở máy. Mặc dù kết quả của một RCT đã cho thấy điều ngược lại có thể đúng,
nhưng cần có các nghiên cứu sâu hơn để mô tả rõ ràng về về tác động trên trong thời
gian thở máy.

THẠC SĨ – BÁC SĨ HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2020