20 CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC ĐÁNG CHÚ Ý

TƯƠNG TÁC THUỐC
I. Các cặp tương tác thuốc

1. Levodopa + Carpidopa
Levodopa :nhóm thuốc chống Parkinson → trị các hội chứng của Parkinson
Carpidopa :nhóm thuốc chống Parkinson → trị các hội chứng của Parkinson
Tương tác có lợi:dược động học trên quá trình hấp thu và chuyển hóa.
Cơ chế:
Dopamine 

Dopamine 

DOPA
decarboxylase

DOPA
decarboxylase
1%

 L-DOPA

 Não
Hàng rào máu
99% L-DOPA
não
Ngoại biên

L-amino acid
transporter

 L-DOPA

Dopamine
DOPA
decarboxylase

 Não
Hàng rào máu
não
Ngoại biên

L-amino acid
transporter

  L-DOPA
DOPA
decarboxylase

 Tác dụng phụ

 Tác dụng phụ

Hình 1: Cơ chế tác động của LDOPA
Levodopa là tiền chất Dopamin, sau
khi vào cơ thể chỉ 1% qua hàng rào máu
não, chuyển thành Dopamin → điều trị
Parkinson, còn lại 99% bị khử thành
carboxyl ở ngoại biên và được đào thải
ra ngoài.

Dopamine

 Carbidopa

Hình 2: Cơ chế tác động của
Carpidopa và L - DOPA
Carbidopa là chất ức chế enzyme
Decarboxylase (enzyme khử carboxyl)
→ ngăn cản khử Levodopa ở ngoại biên
→ tăng nồng độ Levodopa trong máu
→ tăng nồng độ Levodopa qua hàng rào
máu não → tăng tác dụng điều trị
Parkinson.

1


Sử dụng: Dùng chung 2 thuốc ở liều thấp nhưng đạt hiệu quả điều trị cao hơn sử
dụng riêng lẻ Levodopa, đồng thời còn giảm tác dụng phụ của Levodopa.

2. Morphin >< naloxone
Naloxone vs morphin
- Mức Độ: vừa phải, Tương tác chỉ xảy ra khi naloxone dùng ở dạng tiêm
- Cơ Chế: Naloxon hydroclorid là chất đối kháng opiat đặc hiệu có tác dụng cạnh
tranh tại các thụ thể opiat trong hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân được chỉ định
dùng Naloxone khi sử dụng morphin bị ngộ độc ở liều cao (naloxone không phải là
chất cai nghiện, chỉ là chất giải độc morphin).
+ Ở Người ko dùng hoặc ít dùng thường xuyên morphim: ít hoặc không có tác
dụng dược lý. Ngay cả liều rất cao (10 lần liều điều trị thường dùng) gây giảm đau
không đáng kể, chỉ gây ngủ lơ mơ, và không gây những tác dụng như ức chế hô
hấp, rối loạn tâm thần, thay đổi về tuần hoàn, hoặc co đồng tử.

+ Ở người đã dùng liều lớn morphin hoặc thuốc giảm đau khác có tác dụng giống
morphin: naloxon đối kháng phần lớn những tác dụng của opiat. Tăng tần số thở và
tăng thể tích thở ra trong một phút, phân áp CO2 động mạch giảm xuống mức bình
thường, và huyết áp (nếu giảm) trở về bình thường. Vì thời gian tác dụng của
naloxon thường ngắn hơn của opiat, nên tác dụng của opiat có thể trở lại khi tác
dụng của naloxon hết. việc sử dụng naloxone hydro-chloride sẽ giảm các triệu
chứng lệ thuộc về thể xác. Khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng dược lý của naloxone
hydrochloride thông thường sẽ biểu hiện trong vòng 2 phút.
- Xử Lý: Khi bị ngộ độc Morphin thì tiêm Naloxone thì tiêm lượng vừa đủ,
hoặc nếu trường hợp cơ chế ngộ độc vẫn còn thì tiêm một lượng tiếp theo
vừa đủ lượng thiếu để giải độc Morphin (có thể canh phút sau 2-3 phút so
với liều tiêm trước đó).

3. Asipirin vs bisoprolol:
+ Mức độ: ít hoặc không có tác dụng gây hại
Cơ Chế:
+ Aspirin liều thấp: không có bất kỳ ảnh hưởng gì liên quan tới huyết ấp
+ Aspirin liều cao: Làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc chẹn beta, ngoài
thuốc chẹn beta có thể làm tăng hấp thu aspirin trong huyết tương
Xử Lí: nên đườc theo dõi thường xuyên, bất cứ có dấu hiệu nào thì ngừng sử
dụng thuốc hoặc hạ liều sử dụng aspirin

4. Prednisolone >< Celecoxib


- Prednisolone ức chế Cox do kém bất hoạt phospholipid A2  ức chế 2 Cox.
- Celecoxib : ức chế Cox 2.
-  khi kết hợp 2 thuốc, tăng nguy cơ viêm loét dạ dày, tá tràng do yếu tố bảo
vệ dạ dày PG giảm.
+ Mức độ: vừa phải

+ Xử trí: có thể chia liều như sau.
- Sử dụng Prednisolone lúc 8h sáng và sử dụng celecoxib lúc 13-16h.

5. Alcohol >< Paracetamol.

- Mức độ: Vừa phải.
- Cơ chế chuyển hóa: Paracetamol --> chuyển hóa qua Cyp450 (Cyp2E1,
Cyp3A)--> N-acetyl benzoquinoimin (NABQI) gắn với glutathion--> thành
chất không còn hoạt tính
+ Cảm ứng của enzyme gan do dùng rượu mãn tính tạo nhiều chất gây độc
với gan , kết hợp với acetaminophen gây độc gan khi acetaminophen được
sử dụng cùng với người uống rượu trong một khoảng thời gian dài ==> tăng


nguy cơ gây độc với gan
+ Tuy nhiên, nhiều người cho rằng các bằng chứng không chứng minh được
có sự gia tăng trong paracetamol độc hại gan ở người nghiện rượu
- Xử trí: những bệnh nhân nghiện rượu được khuyến cáo tránh hoặc giảm sử
dụng Paracetamo. Tốt nhât, khuyến cáo bệnh nhân đi gặp bác sĩ để có chỉ
dẫn chính xác và liều dùng hợp lí.

6. Sulfamethoxazol + Trimethoprim
Sulfamethoxazol : kháng sinh thuộc nhóm Sulfamid→ điều trị nhiễm khuẩn
đường tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục.
Trimethoprim: kháng sinh → điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phế
quản mạn tính,…
Tương tác có lợi: tương tác dược lực học - ức chế hai khâu khác nhau trong cùng
một quá trình tổng hợp acid folic hiệp đồng tăng mức.
Sulfamethoxazol + Trimethoprim → Diệt khuẩn ( tỉ lệ 5:1)
(Kiềm khuẩn) (Kiềm khuẩn)

Cơ chế :
+ Do cấu trúc hóa học tương tự PABA nên Sulfamethoxazol ức chế cạnh tranh
với chất này nhờ ái lực cao với dihydropteroat synthetase trong giai đoạn I của quá
trình tổng hợp Acid folic.
+ Trimethoprim ức chế tổng hợp acid folic bằng cách ức chế enzym
dihydrofolat reductase trong giai đoạn II của quá trình tổng hợp acid folic.
 ức chế quá trình tổng hợp AND tạo tế bào mới của vi khuẩn.
→ Sulfamethazol kết hợp với Trimethoprim theo tỉ lệ 5:1có tác động hiệp đồng
tăng mức.
Kết hợp 2 kháng sinh Kiềm khuẩn → Diệt khuẩn.


Acid amino benzoic (PABA)

Dehydropteroat synthetase

Sulfamethoxazol cạnh tranh
với PABA

Acid dehydrofolic

Trimethoprim
(ngăn biến dihydrofolat → tetrahydrofolic)

Dehydrofolat reductase

Acid tetrahydrofolic

Purin

AND (VK)

Hình 3: Cơ chế tác động Sunfamethoxazol và Trimethoprim
Sử dụng:
+ Nhiễm trùng do Vi Khuẩn khác nhau
+ Điều trị viêm phổi do Pneumocystis, nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu.

7. Levofloxacin + Prednisolon
Levofloxacin: là một fluoroquinolon kháng khuẩn tổng hợp → trị nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, đường hô hấp,..
Prednisolon: là một glucocorticoid → tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế
miễn dịch
Tương tác bất lợi: tương tác dược lực học – phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính.
(mức độ nghiêm trọng).
Cơ chế:
Levofloxacin và Prednisolon đều tác dụng lên cơ quan đích là gân và xương.
* Levoloxacin: tạo phức với một số ion kim loại (Ca2+, Mg2+,…) gây ra độc
tính trực tiếp trong tổng hợp Collagen, thúc đẩy quá trình thoái hóa Collagen, gây
hoại tử tế bào sụn, hình thành các vết nứt ở bề mặt khớp.
* Prednisolon tăng thải trừ Ca2+ qua thận, giảm tái hấp thu Ca2+ ở ruột giảm
Ca2+ trong máu kéo Ca2+ từ xương ra để bù trừ lại lượng Ca2+ mất đi dẫn tới
xốp xương lượng Ca2+ trong máu gặp Levofloxacin trong máu sẽ tạo phức gây
độc trong quá trình tổng hợp Collagen Tổn thương tế bào sụn gân  gây teo cơ,
xốp xương, hạ Canxi huyết và làm cho các tổ chức kém bền.


* Prednisolon che đậy phản ứng viêm,ức chế thành lập Collagen (thành phần
chính của gân).mà Levofloxacin lại thúc đẩy quá trình thoái hóa Collagen đồng
thời tác động lên gân gân co dãn khó khăn  viêm gân, bị Prednisolon che đậy
triệu chứng nên khó phát hiện để lâu dẫn tới tình trạng vỡ gân (Đặc biệt là gân

gót chân).
Xử trí: tránh dùng phối hợp ở những bệnh nhân có tiền sử nhược cơ.
Tiếp tục dùng chung nhưng phải thường xuyên theo dõi chức năng xương, gân, cơ,
bổ sung thực phẩm giàu Canxi.
Đổi Levofloxacin thành một kháng sinh nhóm khác.

8. Clopidogrel + Diclofenac
Clopidogrel : Nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu → giảm nguy cơ tim mạch và
đột quỵ.
Diclofenac: Nhóm thuốc NSAID có tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm.
Tương tác bất lợi: tương tác dược lực học – xảy ra trên hai receptor khác nhau
nhưng cùng đích tác động hiệp lực bổ sung ức chế kết tập tiểu cầu quá mức
chảy máu.
Cơ chế:
Phospholipid màng tế bào
Phospholipase A2
Acid Arachidonic

Prostaglandin I2
(Thận)
Prostaglandin
(PG)

PG

COX 2

Prostaglandin E2
(dạ dày)

Thromboxan A2

Viêm

Cyclooxygenase
(COX)

NSAIDs

Hình 4: Cơ chế tác động của NSAIDs
+ Clopidogrel chuyển hóa tại gan bởi enzyme CYP 2C19 tạo sản phẩm có hoạt
tính. Sản phẩm chuyển hóa này tạo liên kết disulfur (không thuận nghịch) với
receptor ADP của tiểu cầu → gây ức chế ngưng tập tiểu cầu.


+ Diclofenac ức chế không thuận nghịch enzyme Cyclooxygenase, nên ức chế
tạo thành Thromboxane A2 → ức chế ngưng tập tiểu cầu.
dẫn tới tình trạng chảy máu.
Xử trí: Thay thế Diclofenac bằng thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib,…

9. Amlodipin + Clopidogrel:
 Tương tác có hại: mức độ không có cảnh báo. Nguồn drugs.com
 Cơ chế: tương tác dược động, quá trình chuyển hóa.
 Sơ đồ tương tác Amlodipin + Clopidogrel:

 Giải thích:
 Clopidogrel chuyển hóa chủ yếu qua CYP450 3A4, 2B6, 2C19 tạo thành
dẫn xuất thiol (2-oxyclopidogrel)  ức chế không hồi phục thụ thể P2γ12
 chống kết tập tiểu cầu.
 Amlodipin ức chế CYP450 3A4  Amlodipin làm giảm chuyển hóa

Clopidogrel  làm giảm tác dụng kết tập tiểu cầu của Clopidogrel.
 Xử trí: uống hai thuốc cách xa: amlodipin uống 1 lần/ngày vào buổi sáng,
clopidorel dùng 1 lần vào buổi chiều tối.

10.Vitamin E + Vitamin C:
 Tương tác có lợi.

 Cơ chế: dược động.


 Giải thích:
 Vitamin E chống oxy hóa bằng cách bắt các gốc tự do  chất chuyển hoá
không có hoạt tính được đào thải.
 Vitamin C tham gia phản ứng hoàn nguyên chất chuyển hóa không có hạt
tính của Vitamin E về dạng có hoạt tính bằng cách cho electron.
Bên cạnh đó, vitamin C là chất rẻ tiền hơn, dùng kết hợp giúp tiết kiệm
vitamin E, tăng hiệu quả bắt các gốc tự do.
 Vận dụng: Dùng chung vitamin E và vitamin C làm tăng hiệu quả chống lại
gốc tự do  bảo vệ da và tăng cường sức khoẻ. Ngăn chặn nguy cơ mắc
Alzheimer, đặc biệt ở giai đoạn sớm.

11. Digoxin + Spironolacton:
 Tương tác có hại: mức độ vừa phải. Nguồn: Drugs.com
 Cơ chế: dược động, quá trình chuyển hóa.
 Sơ đồ tương tác Digoxin + Spironolacton:

 Giải thích: Digoxin được P.glycoprotein vận chuyển đến gan để chuyển hóa
và được đào thải qua thận. Tuy nhiên Spironolacton cạnh tranh với Digoxin
để gắn vào P.glycoprotein  Digoxin không được vận chuyển đến gan để
chuyển hóa và đào thải  nồng độ Digoxin trong huyết tương tăng hơn bình

thường dẫn đến ngộ độc Digoxin.
 Xử trí: Giám sát nồng độ Digoxin trong máu.

12. Thuốc chẹn kênh Calci + Nước bưởi chùm
 Tương tác có hại: mức độ nhẹ. Nguồn: Vusta.vn (Liên hiệp các hội khoa học
kĩ thuật Việt Nam); Medscape.com.


 Cơ chế: tương tác dược động, quá trình chuyển hóa.
 Sơ đồ chuyển hoá CCB trong cơ thể:

 Giải thích: thuốc được chuyển hoá ở ruột gan, khi dùng nước bưởi chùm
nồng độ CYP3A4 trong ruột giảm 47% kéo dài từ 24-72h quá trình chuyển
hoá thuốc chậm lại  nồng độ thuốc trong máu tăng từ đó tăng tác dụng hạ
áp và có triệu chứng như dùng quá liều.
 Xử trí: không uống nước bưởi chùm trong thời gian dùng thuốc CCB.

13.Tetracylin + Sữa
- Tương tác có hại mức độ vừa (Trung bình) (nguồn Drugs.com)
- Tương tác dược động học, xảy ra tại giai đoạn hấp thu khi uống tetracylin với
sữa.
- Cơ chế: Tetracyclin được hấp thu qua đường tiêu hóa (chủ yếu tại ruột non), hiệu
quả nhất là uống lúc đói (khoảng 80% tetracyclin được hấp thu). Tetracyclin sẽ bị
giảm hấp thu (70-80%) nếu có mặt ion kim loại hóa trị 2 hoặc 3 như: Al 3+, Ca2+,
Fe3+, Fe2+ (chủ yếu là Ca2+ có trong sữa) dẫn đến tạo phức chelate không tan bền
vững. Phức chelat lắng đọng trong sữa dẫn đến cả Ca 2+ của sữa và Tetracyclin đều
không được hấp thu tốt vào cơ thể, giảm hay mất hẳn khả năng điều trị của thuốc.
Phức này có thời gian bán thải dài khoảng 3-4 tháng.
* Tetracylin khi được hấp thu vào cơ thể sẽ theo máu vận chuyển đến các mô
(trong đó có xương và răng ), phần còn lại sẽ được đào thải qua phân, nước tiểu và

nước bọt. Mà tetracylin có ái lực với Canxi, nên khi vào cơ thể sẽ có xu hướng dến
các mô có Canxi để tạo thành phức chelate gây ra tình trạng xốp xương và vàng
răng.
- Xử trí: Tránh dùng chung, nếu phải dùng chung thì phái uống cách xa nhau

14.Clarithromycin + Domperidon
- Mức độ: Nặng (theo nguồn thongtinthuoc.com)
- Đây là tương tác có hại, theo cơ chế dược động học (giai đoạn chuyển hóa) gây
biến đổi dược lực.
- Cơ chế:


+ Domperidon là một chất kháng thụ thể Dopamine qua con đường chuyển hóa
chính là qua hệ emzym CYP450 ( 2A19, 3A4…) ở gan.
+ Clarithromycin là kháng sinh nhóm Macrolid và là chất ức chế enzyme CYP450
mạnh.

Sơ đồ 1: Sử dụng phối hợp Clarithromycin và Domperidon
+ Khi sử dụng phối hợp Clarithromycin và Domperidon → Clarithromycin làm
tăng nồng độ của Domperidon trong máu so với bình thường, làm tăng nguy cơ
xảy ra tác dụng không mong muốn của Domperidon như: khô miệng, nhứt đầu, rối
loạn tiêu hóa,... Sự kết hợp cả 2 thuốc này đáng lưu ý khi cùng làm kéo dài khoảng
QT/ có nguy cơ gây xoắn đỉnh.
- Xử trí: Không được sử dụng dùng chung 2 thuốc này. Thay thế thuốc khác (chú ý
tốt nhất tránh kết hợp nhóm Macrolid với Domperidon)
+ Trường hợp sử dụng kháng sinh Clarithromycin trong điều trị với phác đồ viêm
loét dạ dày – tá tráng có HP, có thể ngưng sử dụng Domperidon do trong phác đồ
có PPI – thuốc có tác dụng chống trào ngược dạ dày. Nên trong trường hợp này thì
ngưng dùng Domperidon.
+ Trường hợp sử dụng kháng sinh Clarithromycin trong điều trị với nhiễm trùng do

vi khuẩn đồng thời có điều trị chống trào ngược dạ dày, thì nên tiếp tục thay đổi
Clarithromycin thành 1 loại thuốc khác nhóm Macrolid ( Aminosid,
Fluoquinolon…) phù hợp nhất, và tiếp tục dùng Domperidon trong điều trị.

15. Captoril và Furosemid
- Mức độ: mức độ 2, cần thận trọng (nguồn: Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định)
- Đây là tương tác có lợi hay hại là do cách sử dụng thuốc của Bác sĩ, theo cơ chế
dược lực hiệp đồng.
- Cơ chế:
+ Furosemid là nhóm thuốc lợi tiểu Quai, theo cơ chế ức chế tái hấp thu Na + K+ Cl–
ở phần dày nhánh lên quai Henle → Hạ huyết áp
+ Captopril ức chế men chuyển ACE, theo cơ chế giảm chất co mạch angiotensin
và giảm tiết aldosteron (giữ muối và nước) → Gây giãn mạch ( giảm áp lực lên
thành mạch) và tăng thải muối nước ra ngoài ( giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể
tích lòng mạch) → Hạ huyết áp, theo cơ chế sau:


Sơ đồ 2: Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone
+ Trong lâm sàng, nếu sử dụng Furosemid và Captopril hợp lý, sự kết hợp này làm
tăng tác dụng hạ huyết áp trong điều trị tăng huyết áp và suy tim có phù do hai
thuốc kết hợp sẽ ngăn tái hấp thu ion Na + ở thận, tăng thải muối, nước và giãn
mạch ⇒ giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích lòng mạch, giảm áp lực lên thành
mạch ⇒ giảm huyết áp, giảm phù.
+ Nếu sử dụng Furosemid và Captopril không hợp lý, do đều ngăn tái hấp thu ion
Na+ở thận ⇒ giảm Na+ huyết quá mức ⇒ giảm trương lực co thắt mạch máu ⇒ hạ
huyết áp tư thế ⇒ cần thận trọng
- Ứng dụng: dùng kết hợp trong 2 thuốc này để kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn
hoặc kiểm soát suy tim có phù hiệu quả hơn.
- Xử trí: có thể điều chỉnh liều thích hợp, đặc biệt liều đầu phải sử dụng liều thấp
(phải chú ý với bệnh nhân nên đứng lên nhẹ nhàng vì có thể gây hạ áp). Nên theo

dõi huyết áp của bênh nhân chặt chẽ, thăm dò chức năng thận,… trong khi dùng
chung. Liên lạc với bác sĩ nếu bị giảm nhịp tim, chóng mặt, ngất xỉu hoặc đau đầu.
(Nguồn drugs.com)

16. Clopidogrel và Esomeprazole
- Mức độ: Nặng (nguồn Drugs.com)
- Tương tác bất lợi: dược động học (giai đoạn chuyển hóa).
- Cơ chế: Clopidogrel là tiền chất cần chuyển hóa thành dẫn chất thiol để có được
tác dụng dược lí
- Sơ đồ tương tác:
+ Esomeprazol: ức chế các enzym CYP 450 của tế bào gan
+ Clopidogrel: là một tiền thuốc và cần chuyển hóa thành dẫn xuất thiol để phát
huy tác dụng chống kết tập tiểu cầu, dạng chuyển hóa là dạng có hoạt tính, chuyển
hóa chủ yếu ở gan qua hệ thống enzym CYP 450


+ Khi phối hợp hai thuốc Clopidogrel và Esomeprazole thì Esomeprazole làm
giảm chuyển hóa Clopidogrel → tăng nồng độ Clopidogrel trong máu hơn so với
bình thường → giảm hiệu quả chống kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ huyết khối,
giảm hiệu quả của Clopidogrel trong việc ngăn ngừa cơn đau tim và đột quỵ

Sơ đồ 3: phối hợp hai thuốc Clopidogrel và Esomeprazole
- Cách xử trí:
+ Uống 2 thuốc cách xa nhau (14-18h): Esomeprazole 1h trước ăn sáng,
Clopidogrel uống trước khi đi ngủ
+ Lựa chọn nhóm thuốc tiêu hóa khác như: thuốc trung hòa axit dạ dày (nhôm
hydroxit, magie hydroxit…), bảo vệ niêm mạc dạ dày (bismuth, sucralfate,…)

17.Aspirin>< Perindopril
 Mức độ vừa phải (Nguồn Drugs.com)

 Tương tác dược lực
 Cơ chế: đối kháng tác dụng dược lý, thông thường phối hợp perindopril và
aspirin (80-320mg/ngày) (chống kết tập tiểu cầu)
TH1: Aspirin đóng vai trò là một kháng viêm non-steroid được dùng trong kháng
viêm, giảm đau, hạ sốt
Aspirin liều 1-2 g/ngày tác dụng giảm đau, hạ sốt (vẫn có tác dụng chống kết tập
tiểu cầu)
Aspirin 2- 4g/ngày giảm đau, kháng viêm, điều trị thấp khớp (vẫn có tác dụng
chống kết tập tiểu cầu)
Aspirin ức chế COX2 và COX1 (enzym tổng hợp prostaglandin I 2 gây dãn mạch
thận) làm tăng sức bền cơ trơn động mạch thận, tăng tác dụng giữ muối nước 
tăng huyết áp


Perindopril là thuốc hạ huyết áp thuộc nhóm ức chế men chuyển Angiotensin I
thành Angiotensin II (một chất gây co mạch đồng thời kích thích bài tiết Aldosterol
ở vỏ thượng thận).
Kết quả là:
- Giảm sức cản ngoại biên
- Giảm giữ muối nước (do giảm bài tiết Aldosterol).
 HẠ HUYẾT ÁP
 Aspirin gây tăng huyết áp đối kháng tác dụng dược lý hạ huyết áp của
perindopril tương tác bất lợi.
 Cách xử trí: Tránh kết hợp hoặc thay thế aspirin bằng một NSAID khác ức
chế chọn lọc trên COX 2 như celecoxib
TH2: Aspirin liều thấp (80 – 320 mg/ngày) dùng để chống kết tập tiểu cầu phòng
ngừa huyết khối. Liều thấp Aspirin vẫn tác động lên COX1 và COX2 nhưng ở mức
độ thấp hơn nên ít ảnh hưởng lên tác dụng hạ huyêt áp của Perindopril, quan tâm
tùy đối tượng bệnh nhân
 Cách xử trí:

- Có thể kết hợp nhưng phải theo dõi huyết áp của bệnh nhân
- Thay Aspirin bằng clopidogrel

18.

Sắt >< Nước cam

 Tương tác dược động học (hiệp đồng) ở quá trình hấp thu; tương tác có lợi.
(Nguồn Pubmed.com)


 Cơ chế: Fe được hấp thu tốt nhất qua ruột non dưới dạng Fe 2+.. Khi uống
Vitamin C sẽ khử Fe3+ → Fe2+ dễ hấp thu vào ruột non.
Arcorbate
+ Fe3+ →
Dehydroxycorbate + Fe2+
 Cách sử dụng: khi uống hoặc ăn các lọai thuốc uống hay thực phẩm có chứa
sắt thì nên uống chung với nước cam hoặc các loại trái cây chứa nhiều
vitamin C như quả dâu tây, ổi, bông cải xanh, đu đủ… (ngoại trừ chanh vì
trong chanh có nhiều acid citric).

19.Than hoạt >< Alkaloid, muối kim loại
 Tương tác dược động học ở quá trình hấp thu
 Cơ chế: tương kỵ hóa học
Than hoạt có diện tích bề mặt lớn nên có khả năng hấp phụ và kết tủa các
alkaloid (Quinin, Atropin) và muối kim loại (Mg2+, Pb2+, Hg2+) qua đường
uống.
 Là 1 tương tác có lợi: Dùng để giải độc khi ngộ độc muối kim loại, Alkaloid.
 Lưu ý: Chỉ dùng để giải độc khi ngộ độc <= 4 giờ đầu lúc chất độc chưa hấp
thu vào hệ tuần hoàn). Khi uống than hoạt sẽ hấp phụ chất độc ở ruột và thải

qua phân nên sẽ làm phân có màu đen.
 Nguồn tài liệu tham khảo: Dược lực học, Độc chất học (Nhà xuất bản y học
Hà Nội).

20.Diazepam >< Terpin codein:
 Tương tác: Tương tác dược lực, tăng tác dụng có hại
 Mức độ: Nặng (Nguồn Drugs.com)
 Cơ chế:
- Diazepam là thuốc hướng thần nhóm Benzodiazepam có tác dụng kéo dài
 ức chế thần kinh trung ương dùng được để an thần, giảm đau, giảm
chứng căng thẳng, lo âu, tiền mê, chống co giật, ức chế hô hấp.
- Codein ( Terpin Codein): thuốc gây ghiện nhóm Opioid, có tác dụng giảm
ho, ức chế trung tâm ho ở hành não, 10% Codein chuyển hóa tại gan tạo
Morphin  Ức chế thần kinh trung ương , giảm đau nhẹ và vừa.
- Việc kết hợp 2 thuốc trên làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương
 làm tăng tác dụng phụ như suy hô hấp,mệt mỏi, chóng mặt, ngủ gà, có
thể dẫn đến tử vong.
 Đề xuất:
Dùng thuốc ho có tác dụng ngoại biên như Camphor, Mentol, Tinh dầu Tràm, nếu
bệnh nhân ho có đàm nhiều nên dùng thuốc long đàm.


II. Bài tập tương tác thuốc:
1. Trong tài liệu Dược thư Quốc Gia có ghi CCĐ của Metformin gồm:
a. Giảm chức năng thận
b. Nhiễm toan chuyển hóa
c. Suy tim, Nhồi máu cơ tim cấp
Giải thích cơ chế của CCĐ trên
Bài làm
Metformin là nhóm thuốc điều trị bệnh đái tháo đường nhóm Biguanid

Các chống chỉ định của Metformin:
Giảm chức năng thận: 90% Metformin được lọc qua cầu thận và thải trừ qua
ống thận trong 24h đầu ở dạng không chuyển hóa nên làm tăng áp lực lên thận. vì
vậy với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận (Clcr<60 ml/ phút) hoặc suy
thận sẽ gây tích tụ Metformin làm nặng thêm các nguyên nhân nhiễm toan lactic.
Nhiễm toan chuyển hóa:
+ Hiếm gặp những nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao
+ Nguyên nhân:
Metformin có vai trò chủ là ức chế quá trình tân tạo đường từ nhiều nguồn
trong đó có acid lactic -> Acid lactic bị dư-> nhiễm toan lactic
Metformin được đào thải chủ yếu tại ống thận ( nơi bài tiết cation) ->
Metformin cùng tồn tại với cation-> Cạnh tranh đào thải-> nếu metformin bị giữ
lại sẽ tăng nồng độ metformin trong huyết tương-> Làm tăng nguy cơ nhiễm toan
chuyển hóa.
Ở những người bị Đái tháo đường, lượng Ceton trong cơ thể tăng hơn so với
người bình thường do tăng thoái hóa Lipid dễn đến nhiễm toan chuyển hóa. Nếu
dùng Metformin sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.
Do đó, không sử dụng Metformin cho người bị nhiễm toan chuyển hóa.
Suy tim, nhồi máu cơ tim cấp:
+ Suy tim, NMCT cấp sẽ làm giảm khả năng co bóp cơ tim-> tim không thể
bơm máu giàu oxi từ phổi bơm đi khắp cơ thể-> tế bào bị thiế oxi để tạo năng
lượng cung cấp cho hoạt động của cơ thể -> làm tăng hô hấp kị khí theo con
đường HDP tạo ra lactat -> Nhiễm toan chuyển hóa
+ Sử dụng Metformin làm tăng sử dụng glucose ở tế bào -> nhiễm toan chuyển
hóa
Sử dụng Metformin ở bênh nhân suy tim, NMCT cấp sẽ làm cho bệnh nhân bị
nhiễm toan chuyển hóa nặng hơn, dễ dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp
thời.

2. Tìm nghiên cứu về áp dụng lâm sàng của cặp tương tác thuốc ức chế
bơm Proton (PPI) và Clopidogrel
Clopidogrel là thuốc chống kết tập tiểu cầu → giảm nguy cơ tim mạch và đột
quỵ. Được sử dụng dự phòng thay thế cho Aspirin ở bệnh nhân mắc bệnh ngoại
biên mãn tính hoặc các tình trạng xơ vữa động mạch khác làm tăng nguy cơ mắc
bệnh huyết khối, như nhồi máu cơ tim, nhồi máu cơ tim ngoại biên và đột quỵ.
PPIs (Proton Pump Inhibitor) là viết tắt của nhóm thuốc ức chế bơm proton.
Có tác dụng chính làm giảm sản xuất dịch vị dạ dày kéo dài. Gồm các thuốc:
Omeprazole, Esomeprazole, Rabeprazole, Pantoprazole,...
Mức độ tương tác: Nặng (Theo Drugs.com)
Cơ chế tương tác:
+ Clopidogrel ban đầu chỉ ở dạng tiền chất phải nhờ hệ thống Cytocrom P450
(chủ yếu là CYP2C19 và CYP3A4) hoạt hóa mới chuyển thành dạng hoạt động là
Thiol Metabolite.
+ Mà các PPI cũng được chuyển hóa bởi các isoenzyme này.
+ Do đó, các PPI có thể ức chế CYP2C19 ở các mức độ khác nhau dẫn đến ức
chế sự kích hoạt chuyển hóa của Clopidogrel.
Tuy nhiên, đa số trên lâm sàng chưa có kết luận bất lợi khi sử dụng chung PPIs
và Clopidogrel. Ngoài ra, các dữ liệu về Pantoprazole và Esomeprazole cho thấy
tác dụng trung lập. Pantoprazole là chất ức chế yếu chất với CYP2C19 và không
cho thấy tương tác rõ rệt với Clopidogrel.
→ Pantoprazole là lựa chọn tốt nhất đối với bệnh nhân dùng Clopidogrel cần
phải sử dụng ức chế bơm proton.
Nghiên cứu lâm sàng:
1. Ngày 21 tháng 9 năm 2010, một nghiên cứu khác của bệnh viện đại học
Copenhagen ở Đan-mạch đăng trên báo Annals of Internal Medicine bảo dùng
đồng thời thuốc chống bơm proton với clopidogrel không liên quan với bất cứ rủi
ro nào về sự cố tim mạch so với những bệnh nhân chỉ dùng thuốc chống bơm
proton.
Trong nghiên cứu này các nhà điều tra tìm nguy cơ kết quả nghịch về tim mạch

liên quan với việc dùng chung PPI và clopidogrel so với dùng PPI một mình ở
một số lớn bệnh nhân không chọn lọc nằm bệnh viện do nhồi máu cơ tim lần đầu.
Họ dùng ngân hàng dữ liệu của Đan-mạch để tìm tất cả bệnh nhân từ 30 tuổi
trở lên và đã nằm bệnh viện vì nhồi máu cơ tim cấp giữa năm 2000 và 2006 và
sống sót ít nhất 30 ngày.
Kết quả nghiên cứu chính là tập hợp nhập viện trở lại do nhồi máu cơ tim hay
đột quỵ hay chết vì tim mạch. Bệnh nhân được khám mỗi tuần các ngày 7,14,21
và 30 sau nhồi máu cơ tim và 1 năm sau.
Kết quả nghiên cứu chính là tập hợp nhập viện trở lại do nhồi máu cơ tim hay
đột quỵ hay chết vì tim mạch. Bệnh nhân được khám mỗi tuần các ngày 7,14,21
và 30 sau nhồi máu cơ tim và 1 năm sau.


Trong số 56 406 bệnh nhân được phân tích, 9137 (16.2%) chết vì nguyên nhân
tim mạch hay nằm bệnh viện trở lại do nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Clopidogrel
liên quan với tỷ suất sự cố thấp hơn và PPI với tỷ suất cao hơn. Tỷ suất này cao
nhất ở những bệnh nhân chỉ dùng PPI chứ không có clopidogrel (26.3%).
Nhìn chung, 43.8% bệnh nhân trong nghiên cứu dùng clopidogrel, 27.3% dùng
thêm PPI. Tỷ số nguy cơ người dùng clopidogrel + PPI ngày 30 sau khi xuất viện
là 1.29, trong khi tỷ số nguy cơ người dùng PPI không có clopidogrel là 1.29.
Trên mặt thống kê, không thấy tương tác đáng kể giữa PPI và clopidogrel.
Tuy nhiên, với những người thông tim (PCI) người ta thấy có tương tác đáng
kể giữa PPI và clopidogrel.
Tóm lại, trong nhóm PPI (thuốc chống bơm proton), pantoprazol ít có tương
tác với clopidogrel. Trên mặt lâm sàng, tương tác chỉ đáng kể ở người được thông
tim (PCI).
2. Juurlink và cộng sự đã xem xét tài liệu của họ trong khoảng thời gian
khoảng 6 năm từ ngày 1 tháng 4 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2007.
Trong thời gian này, các tác giả đã sử dụng Clopidogrel cho 13.636 bệnh nhân sau
nhồi máu. Cuối cùng, họ ghi nhận 734 bệnh nhân nhập viện do tái nhiễm, trong

khi nhóm chứng gồm 2.057 người. Tỷ lệ mắc MACE được xác định vào ngày 90
và 1 năm sau khi điều trị bằng Clopidogrel. Tỷ lệ tái nhiễm được tìm thấy cao hơn
ở những bệnh nhân phơi nhiễm PPIs ở cả hai thời điểm, với OR là 1,27. Không
thấy tăng tỷ lệ tái nhiễm ở nhóm còn lại dùng PPIs, và trong số những bệnh nhân
không được điều trị bằng Clopidogrel sau nhồi máu cơ tim. Hơn nữa, ở những
bệnh nhân đang điều trị chống axit không ảnh hưởng đến CYP2C19, ví dụ như
thuốc chẹn H2 và Pantoprazole, tỷ lệ tái nhiễm cũng không tăng - với OR cho
Pantoprazole là 1,02. Ngược lại, những bệnh nhân được điều trị bằng
Omeprazole, Lansoprazole hoặc Rabeprazole có nguy cơ tái nhiễm cao hơn một
cách rõ rệt, với OR là 1,40.
3. Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) gần đây đã công
bố kết quả của một nghiên cứu khẳng định một lần nữa ảnh hưởng của Omeprazol
lên tác dụng chống kết tập tiểu cầu của Clopidogrel. Nghiên cứu này so sánh tác
dụng chống kết tập tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân dùng Clopidogrel liều khởi phát là
300mg, sau đó dùng liều 75 mg/ngày trong 4 ngày và với nhóm bệnh nhân dùng
phối hợp với 80 mg Omeprazol/ngày trong 5 ngày đồng thời hay 12 giờ sau khi
dùng Clopidogrel. Tác dụng ức chế tiểu cầu của Clopidogrel bị giảm không nhiều
bởi Omeprazol vào khoảng từ 38% xuống 30% và từ 54% xuống 47% lần lượt khi
2 thuốc được dùng cùng thời điểm và khi 2 thuốc được dùng cách nhau 12 giờ.
Nghiên cứu này không đánh giá khả năng các PPI làm giảm tác dụng của
Clopidogrel trên lâm sàng. Dựa vào những dữ liệu này, FDA lưu ý rằng: “Dùng
Clopidogrel và Omeprazol cách xa nhau trong ngày sẽ không giúp kiểm soát được
tương tác”.


3. Chị A mang thai ở tuần thứ 14 bị ốm nghén nặng, không ăn uống được
gì, lúc nào cũng mệt mỏi, ngoài ra còn cảm thấy đau nhức người, chảy máu
chân răng, sợ bị thiếu máu, thiếu Ca2+, nhất là sợ em bé kém phát triển. Chị
A khám Bác sĩ, tại đây Bác sĩ sản thăm khám và kê 1 loại thuốc bổ là NextG
Cal

Giải thích về việc sử dụng thuốc
Bài làm
Chị A đang mang thai tuần thứ 14 nên cơ thể người mẹ sản xuất nhiều hormone
mới và tạo ra nhiều thay đổi để chuẩn bị cho sự phát triển của thai nhi, dẫn đến
các tình trạng sau:
+ Ốm nghén: cảm thấy buồn nôn hoặc nôn, ăn uống không được → do nồng
độ HCG tăng mạnh, dạ dày nhạy cảm hơn, nồng độ hoocmon thay đổi
+ Chảy máu chân răng: do thiếu sắt, thiếu yếu tố đông máu vitamin K và sự
thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ . Tiết tố Progesterol làm cho nướu trở nên nhạy
cảm hơn khi có sự xâm nhập của các vi khuẩn bám chân răng, điều này khiến các
mao mạch ở răng lợi bị phình to ra, khả năng đàn hồi bị yếu đi, dẫn đến ứ đọng và
gây chảy máu chân răng, giảm sức đề kháng. Estrogen tăng mạch máu mở rộng
lưu thông nhiều hơn làm giảm khả năng chống mảng bám nên dễ hình thành mảng
bám và vi khuẩn -> gây sưng đỏ.
+Nướu chảy máu → thiếu sắt do nhu cầu của phụ nữ có thai tăng gấp đôi. Nếu
không được điều trị, có thể dẫn đến bệnh nha chu (viêm nướu), vốn được cho có
thể là nguy cơ tiềm ẩn đối với trẻ sơ sinh nhẹ cân theo một số nghiên cứu. Bên
cạnh đó, có thể do thiếu vitamin K hỗ trợ đông máu dẫn đến việc thường xuyên
chảy máu. Tiết tố progesterol làm cho nướu trở nên nhạy cảm
+ Mệt mỏi, đau nhức người: -> là dấu hiệu thiếu Ca2+, sắt. Nguyên nhân có
thể do cân nặng của mẹ đang thay đổi, thai nhi ngày càng lớn khiến lưng phải chịu
sức nặng nhiều hơn. Trong giai đoạn này, thai nhi đang hình thành khung xương,
não, răng nên cần được cung cấp một lượng calci nhất định. -> Nhu cầu calci ở
phụ nữ có thai cũng tăng cao hơn so với bình thường, nếu không được bổ sung
đầy đủ sẽ dễ dẫn đến tình trạng thiếu, lúc ấy buộc cơ thể phải rút canxi từ hệ
xương của mẹ để cung cấp cho con, dẫn đến mẹ sẽ bị đau lưng và nhức mỏi
xương khớp.
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng trên, bác sĩ kê cho chị A thuốc bổ NextG
Cal, có thành phần gồm: Calci, Phospho, vitamin D3, vitamin K1; nhằm:
+ Calci: Dự phòng và bổ sung Calci cho bà mẹ và trong quá trình hình thành

hệ xương của thai nhi.
+ Phospho: Giúp răng và xương luôn được chắc khỏe. Phospho cũng cần thiết
để duy trì sự cân bằng các dưỡng chất dưới dạng lỏng trong cơ thể và hỗ trợ cho
sự co giãn các cơ, quá trình đông máu và đảm bảo nhịp tim bình thường. Thiếu
phospho có thể gây chán ăn, mệt mỏi và khiến xương bị thiếu calci.
+ Vitamin K1: giúp cải thiện tình trạng đông máu, ngăn ngừa xuất huyết giúp
điều trị bệnh loãng xương và mất xương. Vitamin K cũng giúp làm lành vết
thương, đặc biệt trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Tăng cường chức năng của


tế bào nội mô mạch máu, chống xơ vữa động mạch, chống tắc nghẽn mạch, tránh
nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực. Kích hoạt protein osteocalcin, giúp gắn ion calci
vào khung xương, ngăn ngừa loãng xương.
+ Vitamin D3 : Giúp Calci và Phospho hấp thu tối đa vào trong xương tránh bị
còi xương ngay trong bụng mẹ.
Tương tác thuốc – thức ăn:
+ Hạn chế thức ăn và đồ uống chứa nhiều acid phosphoric (nước uống có gas,
nước đóng chai, đóng hộp, thanh ngũ cốc ăn sáng,...) → thừa phosphor làm ảnh
hưởng đến khả năng hấp thu các chất khoáng khác như sắt, calci, magie, kẽm.
+ Hạn chế thuốc lá, rượu bia để tránh khó hấp thu Ca2+.
Tương tác thuốc – thuốc:
+ Calci và Vitamin D3:Vitamin D3 làm tăng kích thích hấp thu Calci ở ruột lên
nhiều lần.
+ Phospho và Vitamin D3: Vitamin D3 làm tăng cường hấp thu Phospho ở
đường ruột.
+ Calci và Phospho: muối Calci phosphat giúp làm cứng xương, ngăn chặn
loãng xương, suy tuyến cận giáp,..
+ Vitamin K1 và Calci: Vitamin K1 giúp gắn ion Calci vào khung xương.